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sábado, 10 de septiembre de 2016

Otra nueva etapa televisiva

El pasado 29 de septiembre, hace casi un año, escribí una entrada en la que anunciaba que dejaba la medicina. En realidad, bajo ese titular sensacionalista comentaba mi incursión en el mundo de la televisión y vertí mi experiencia en otra entrada unos meses después. Como el tiempo es limitado, uno tiene que saber en qué va a emplearlo. Hasta el presente, mi desarrollo profesional ha sido eminentemente asistencial y docente en el mundo de la medicina y algo, en menor medida, en investigación. En los últimos tres años he dedicado tiempo a la atención de la redes sociales, participación en plataformas de divulgación sanitaria como Saluspot o Doctoralia con más de 10.000 preguntas respondidas y más de seis millones de visitas, o con la confección de las entradas de este blog que supera ya las 300.000 visitas y los 2.000 comentarios con respuestas. En definitiva, una muestra de mi compromiso con la tarea de divulgación médica, tanto a estudiantes de medicina (estoy elaborado la documentación del un Máster) como de los pacientes o simples lectores que desean aclarar sus dudas acerca de la medicina.

El afán de divulgación debe contrapesarse con una permanente actualización de los conocimientos lo cual se consigue en gran medida con mantener la asistencia sanitaria, tanto en consultas como con ecografías o en la realización de endoscopias. Asimismo deseo mantener mi asistencia congresos y los compromisos con dar algunas clases que siempre precisan revisión de los temas que se van a exponer. Nuevamente me han ofrecido participar en un proyecto de la televisión pública española en TVE1, en un programa que precisamente tiene como objetivo divulgar de manera amena y clara aspectos de la vida relacionados con la salud, su cuidado y promoción. Por ello no he podido negarme si bien es evidente, por lo expuesto antes de que el tiempo no se estira, que he tenido que recortar esas otras tareas modificando las agendas asistenciales en los sitios en los que estaba atendiendo pacientes, incluso en la Clínica de Segovia, pero sin dejar de atender a los que me buscan. Muchos de mis pacientes se han visto afectados por este recorte de horarios y deseo pedirles disculpas públicamente por más que a algunos se lo he manifestado personalmente, La mayoría lo entiende porque cree que a través de los medios de comunicación puedo llegar a más gente y que lo que supuestamente encuentran de beneficio en mi consulta, pueda servir para los telespectadores a gran escala. Desde luego, con esa motivación lo hacemos. Y este programa también admite consultas, bien por llamadas de teléfono o por redes telemáticas como twitter que son recibidas y contestadas por los médicos.

Se trata, en definitiva, de buscar la manera de llegar a más y más gente para ayudarles a quitarse preocupaciones, reales o figuradas, acerca de su salud y la de los que les rodean. La medicina no es una ciencia matemática pero tratamos de despejar miedos de una forma amena. Para conseguirlo vamos a necesitar de vuestro apoyo, de vuestra participación, de las críticas y las orientaciones que nos deis. No dejéis de participar.

lunes, 22 de agosto de 2016

Me duele el estómago...

Cuando un paciente dice que le duele el estómago, ¿es realmente el estómago lo que le duele?. Suele tocarse en la zona abdominal supraumbilical: esa es la zona que le duele. Luego queda una ardua tarea de investigación sobre las características de ese dolor. Si es constante o aparece en relación con movimientos, con la ingesta de líquidos o determinadas comidas, si es de intensidad constante o fluctúa, si está fijo o irradia, si es de carácter sordo, mantenido o tiene exacerbaciones, si es difuso o localizado a punta de dedo,... Desde cuándo tiene esas molestias o si se asocian a náuseas con o sin vómitos, si es de carácter urente, quemante, como ardor o es más bien dolorimiento o flatulencia, si alivia con los eructos o cambios posturales, si calma con la toma de determinados fármacos, etc.

Ante esta diversidad de molestias referidas todas a la misma zona del cuerpo, la mayor parte de los médicos concluyen con un diagnóstico genérico: tiene usted gastritis. No obstante, el diagnóstico preciso y exacto de gastritis exige la comprobación microscópica de que el tejido gástrico está inflamado, luego sin una gastroscopia con toma de biopsias que lo confirmen, el diagnóstico es meramente de presunción. En la práctica clínica el diagnóstico de gastritis es muy socorrido: todo lo que caiga mal al estómago le va a dar gastritis. O gastroenteritis, que es todavía más amplio. La afectación gastrointestinal por procesos inflamatorios es muy frecuente: nadie se salva y a lo largo de su vida todo el mundo va a sufrir estos procesos con mayor o menor frecuencia e intensidad. ¿Son todos lo mismo? Evidentemente no, pero los médicos tendemos a simplificar estos procesos genéricos bajo las siglas de GEA (gastroenteritis aguda) cuando el proceso es menor de dos semanas de duración y como se suele resolver solo, no hay ni necesidad ni tiempo de hacer estudios para saber qué pasa: algo que sentó mal, decimos. Si persiste más tiempo, generalmente ya no es una GEA y merece la pena hacer estudios para saber qué pasa. Como el intestino es muy largo y las entradas de este blog pretenden ser breves, vamos a ceñirnos exclusivamente al estómago, esa dilatación en el tramo alto del tracto gastrointestinal que sirve de cámara de recepción de los alimentos para comenzar su digestión.

Gastritis es inflamación del estómago. Sin biopsias que lo corrobore, el diagnóstico es de presunción. ¿Qué causa gastritis? Pues muchas cosas pero no todas con igual frecuencia. Sin duda, durante el verano y comienzo del otoño, los procesos agudos por ingesta de alimentos en mal estado en los que se ha roto la cadena del frío o han estado mal conservado dan lugar a las toxi-infecciones alimentarias que provocan cuadros de gastritis aguda al igual que factores víricos o bacterianos. Con frecuencia se apela a la presencia del Helicobacter pylori como agente causal de las gastritis. Y sin duda lo es y de primer orden. Pero si tenemos en cuenta que en la población española adulta Helicobacter está presente en el 50% de las personas, ¿la mitad de la población tiene gastritis? De esto hablamos ya sobre el significado del  Helicobacter en el estómago. Pero no todo es Helicobacter y de hecho no pocos pacientes vienen a consulta quejosos de haber ido con molestias gástricas, haberle erradicado el Helicobacter...y persistir sus molestias. Porque hay otras causas de gastritis. Puede ser por factores irritantes de alimentos, de fármacos (los antiinflamatorios y otros muchos medicamentos que perjudican al estómago), el alcohol, el tabaco,... fenómenos autoinmunes, irritación por reflujo biliar (las llamadas gastritis alcalinas), gastritis eosinofílicas y granulomatosas, gastritis por Anisakis,... y muy importantes por su frecuencia, gastritis por estrés. Por tanto, el pastel de las gastritis es muy amplio. Y la información que da una gastroscopia es mucha. No solo descarta úlceras o cánceres sino que informa sobre la motilidad del estómago, su dinámica. Y además nos permite tomar biopsias que, además de corroborar la gastritis o la presencia de helicobacter, también puede orientar sobre la posible existencia de alergias o intolerancias alimentarias con las biopsias del duodeno.

Quizás existe una tentación extrema a reducir todo el malestar gástrico a la presencia de Helicobacter y veo con frecuencia pacientes con varios intentos de erradicación de la bacteria, incluso en niños, a los que el perjuicio de tanta batería de antibióticos les destroza la flora intestinal... y cuando al fin les erradicas el germen, siguen con sus molestias: porque sus molestias nada tenían que ver con la presencia de la bacteria. Así que cuidado con la falacia post hoc ergo propter hoc sobre la presencia de Helicobacter y las molestias de los pacientes.

Durante la realización de una gastroscopia debemos aprovechar no solo para ver que no existen lesiones ulcerosas o hernias de hiato o si el cardias cierra o no cierra bien. Debemos aprovechar para ver si la dinámica, el movimiento autónomo del estómago, el peristaltismo es adecuado o no. Una lentitud de ondas o la ausencia de las mismas orienta a una gastroparesia, que sugiere un enlentecimiento del vaciamiento gástrico, digestiones lentas y pesadas. La afluencia de bilis a través del píloro evidencia un reflujo biliar y hace presuponer una gastritis alcalina. Igual que si vemos que la entrada al estómago no cierra bien, tanto si no está desplazado y sólo es un cardias incompetente como si lo está y hay una hernia de hiato: tendemos a pensar que hay una condición anatómica que favorece el reflujo gastroesofágico. Pero no quiere decir que realmente lo haya: lo hay seguro si vemos en el esófago quemaduras por el ácido que refluye, lo que se llama esofagitis por reflujo, pero la no existencia de esas lesiones...tampoco excluyen que no haya reflujo ocasional. Un paciente puede quejarse de ardor o pirosis, quemazón retroesternal...y podemos evidenciar o no signos de reflujo, situaciones anatómicas que apuntan a ese posible reflujo, o no.

Como vemos, llegar a un diagnóstico preciso de lo que le sucede a un paciente al que le "duele el estómago" puede ser complicado. A veces es muy claro y sencillo pero otras veces su sintomatología y sus hallazgos no son claros o congruentes. Desde el descubrimiento del Helicobacter en los años 80 y su vinculación con la úlcera gástrica y duodenal, los operados de estómago por úlcera han disminuido drásticamente y actualmente es excepcional que alguien se tenga que operar por úlcera péptica, siendo así que en la generación anterior era una cirugía muy común y frecuente. Pero las molestias digestivas han ido en aumento. Quizás sean los nervios y las preocupaciones los que alteran el funcionamiento de las tripas, los que tienen la mayor parte en el pastel de la gastritis.

jueves, 28 de julio de 2016

Intolerancia a gluten. ¿O celiaquía?

Hace unas semanas recibí un encargo de escribir un artículo que aclarase, o al menos lo intentase, la diferencia entre celiaquía e intolerancia a gluten. Lo que salió fue algo resumido y adaptado al espacio de una revista de divulgación elemental entre población eminentemente femenina. Pero cuando recibí el encargo tuve ocasión de documentarme en diferentes foros de opinión sobre el parecer de la opinión pública acerca de este tema. Y debo reconocer que recapitulé una gran disparidad de opiniones, desde algunas muy sensatas a muchas asombrosamente descabelladas. Enseguida me di cuenta de la gran confusión que existe sobre esta materia y responder a todos los dislates que encontré sería imposible en espacio que dedico a las entradas de este blog pero voy a intentar comentar lo más destacado.

En primer lugar la confusión surge porque, efectivamente como apuntan algunas críticas, los médicos no tienen un criterio uniforme para referirse a este espectro. Hay médicos que nunca ven celiaquía por ningún lado y otros para quienes todo es celiaquía. ¿Hay criterios diagnósticos claros?. Vamos por lo elemental, lo que dice cualquier escrito sobre celiaquía. Se trata de una enfermedad con base genética (no del todo conocida) y probable patogenia autoinmune en la que el propio sistema inmunológico ataca y rechaza la fracción alfa de la gliadina, una proteína presente en el gluten de cereales (trigo, cebada y centeno, principalmente pero también en avena y otros donde está menos presente). Este hecho (un alergeno que interacciona con un sistema inmunológico que no lo tolera) desencadena una inflamación crónica en el intestino principalmente donde, aparte de producir anticuerpos los llamados antitransglutaminasa (ATG) (o no) puede provocar una atrofia de las vellosidades duodenales (o no) y producir diferentes manifestaciones clínicas (o no).

Para los más laxos a la hora de señalar este diagnóstico, basta que un paciente refiera hinchazón abdominal al comer pan para que enseguida sospeche (y hasta lo etiquete de) celiaquía. Los más rigurosos para sentar ese diagnóstico exigen que se den todas las condiciones anteriormente reseñadas. Y, por supuesto, que las molestias desaparezcan por completo al llevar a cabo una dieta sin gluten (DSG) que es el tratamiento eficaz y de por vida para los pacientes con celiaquía. Así que ya tenemos delante el primer escollo para crear unanimidad: el criterio más o menos riguroso del médico para diagnosticar la celiaquía. Luego hay que comprender que el "espectro celíaco", por llamarlo de alguna manera, es muy amplio, pues como hemos apuntado hay pacientes que tienen todas las papeletas y otros acaso una o ninguna. Cuando los pediatras ven un niño irritable, con retraso de crecimiento, panzón por la flatulencia a la vez que enclenque, con anemia, transaminasas elevadas, dermatitis herpetiforme (llamada de Duhring-Brocq), anemia con ferropenia, con diarrea crónica,...al que le piden determinación de anticuerpos antitransglutaminasa (la llamada serología) y salen por las nubes, con algún familiar (padres, hermanos o primos) con celiaquía, con una determinación de genes HLA DQ2 y DQ8 positivos (las mal llamadas "pruebas genéticas"),.. bueno, la necesidad de hacer biopsias del duodeno es casi superflua (aunque imprescindible) para completar un diagnóstico cantado: el paciente es celíaco. Y si toda la sintomatología del paciente empieza a desaparecer al comenzar la DSG, entonces estamos ante un caso de celiaquía de libro. Pero esto sucede en muy pocos casos de los que acuden al médico con sospecha de celiaquía. Pueden darse más o menos cartas y, cuantas más se den, más probable es que sea un caso de verdadera celiaquía. Pero ¿existe alguna prueba que de forma inequívoca nos diga si un paciente es o no celíaco? Hasta ahora se cree que el mayor valor diagnóstico está en los hallazgos de las biopsias del duodeno, otrora tomada por la cápsula de Crosby, actualmente por endoscopia digestiva alta. Pero luego veremos sus limitaciones.

En el otro extremo del espectro podemos tener a aquellos pacientes adultos, fornidos y bien desarrollados, que no recuerdan haber tenido desarreglos intestinales en toda su vida ni alteraciones analítica de ningún tipo y que, bien por una elevación esporádica de transaminasas o por la aparición ocasional de vesículas pequeñas en la piel, a alguien se le ocurre "Oye, a ver si vas a ser celíaco" Pero sin familiares a la redonda, con serología negativa y sin queja de tripas, se le hace una toma de biopsias duodenales y ¡oh! atrofia de vellosidades o presencia de linfocitos intraepiteliales (LIE) que, según los criterios de Marsh sirven para decirle al paciente: es usted celíaco. Y el ojiplático paciente te comenta. "¡No me diga! ¡Y yo sin saberlo! ¿Desde cuándo?" "Pues... con arreglo a lo que sabemos de la celiaquía... desde los 34 años últimos que son los que usted tiene". Y el paciente sin salir de su asombro, empieza a peregrinar en busca de confirmación o ratificación de ese diagnóstico nuevo que a la vuelta de 34 años le pilla como de sorpresa. Porque claro, el médico que le da ese diagnóstico le aboca a una DSG...de por vida, un cambio de alimentación, y sobre todo social, muy importante.

Porque ¿qué sucede a una persona celíaca que no lo sabe y sigue tomando gluten? Pues que si tiene manifestaciones clínicas como las reseñadas por ser celíaco, las seguirá teniendo y su salud se deteriorará con un cuadro de malabsorción e incremento de riesgo de complicaciones intestinales como el linfoma. Y ¿si no tiene ninguna manifestación clínica ni desnutrición? Algunos opinan ¡pues peor porque al no saberlo, la presencia del gluten en su dieta sigue dañando su organismo y aumentan los riesgos de que en un futuro le pase "algo".

Este temor al gluten ha derivado en fobia, miedo irracional. Hay opiniones en los foros que he revisado que consideran el gluten como un tóxico o veneno para todo el mundo. Esto es absolutamente falso: es malo para quienes no pueden tolerar el gluten, sobre todo si son celíacos pero también para los intolerantes (que no son "celiacos-light", simplemente que les cae mal el gluten igual que a mí me repiten los pimientos). El argumento más genuino de que el gluten es malo lo esgrime un contertulio que asegura que el gluten está excluido en la dieta de los atletas de alto rendimiento. Por algo será, dice. Y yo veo atletas que corren lo mismo con gluten que sin él, pues sus marcas no dependen del gluten (salvo que sean atletas celíacos, que también los hay). La Sociedad Española de Patología Digestiva ha avisado contra esta moda de excluir por sistema y ante cualquier problema digestivo del tipo que sea el gluten de la dieta ya que es una medida que, aparte de cara, carece de fundamento científico.

Muchas preguntas en los foros. "¿Se puede ser celíaco con serología negativa?" Por supuesto. "¿Se puede NO ser celíaco con serología positiva?" Posible, pero más raro. "¿La genética positiva (esto es, tener positivo los HLA DQ2 o DQ8) es imprescindible para ser celiaco?" No pero lo hace sospechoso. "Y ¿si no tengo DQ2+ ni DQ8+, entonces es imposible que sea celíaco?" Tampoco, puede usted serlo pero es menos probable. "Pero entonces si no soy celíaco, ¿esta hinchazón y esta anemia de dónde me vienen?" Pues hay más causas de anemia y de intolerancias alimentarias. "Pues a mí se me pasan las molestias si como sin gluten y me dicen que no soy celiaco" Es que a lo mejor es usted intolerante pero ciertamente no es celíaco. Y mil preguntas más que siembran la confusión donde se busca certeza. Y entre tanta discrepancia, el valor de la biopsia, hoy por hoy lo más aprovechable para un diagnóstico.

Históricamente el diagnóstico de la celiaquía se establecía tras la realización de TRES biopsias del duodeno. La PRIMERA, en un paciente con sospecha de celiaquía, se observaba atrofia de vellosidades. Tras ello el paciente debía seguir una estricta DSG y se veía si los síntomas desaparecían llevando a cabo la SEGUNDA toma de biopsias duodenales que corroboraba la recuperación de la atrofia de las vellosidades, la normalización de la barrera de absorción. Y al paciente se le reexponía nuevamente a una dieta normal, no exenta de gluten. Se veía si la sintomatología volvía y se llevaba a cabo una TERCERA toma de biopsias duodenales que volvían a mostrar el aplanamiento de las vellosidades, su atrofia. Tras esta comprobación el diagnóstico era certero y el tratamiento inamovible: es usted celíaco, DSG de por vida.

Desde hace ya unos años la reexposición al gluten no se concibe como práctica habitual. Si las manifestaciones clínicas mejoran al dejar el gluten, acaso la comprobación de las vellosidades duodenales se estiman de poco valor (curiosamente se ha visto que en algunos caso no hay cambios respecto a las primeras) porque se da prioridad a la situación clínica, a cómo se encuentra el paciente. Pero en este caso, podemos estar simplemente ante una persona con intolerancia al gluten, una persona a quien ingerir gluten le da molestias...pero no le causa un daño orgánico. Como hacía hincapié en el artículo, la diferencia no es baladí.

La práctica clínica me ha hecho reflexionar mucho sobre la enfermedad celíaca. Veo que los estudiosos del tema hablan de "la punta del iceberg" señalando que acaso hay muchos celiacos que lo son y no lo saben, pendientes de diagnosticar. Yo creo que son mucho más numerosos los intolerantes al gluten que los verdaderamente celíacos. Y debo reconocer que mi mayor perplejidad surgía ante aquellos pacientes celíacos desde la infancia que, en un arrebato de rebeldía se les ocurre hacer transgresión deliberada a su DSG y acuden a consulta....porque no se encuentran nada mal y quieren biopsias de su duodeno porque dudan que sean celíacos...y las biopsias están rigurosamente normales (bien orientadas e informadas por anatomopatólogos bien avezados). Y entonces surgen sus preguntas. ¿Era o no era yo celíaco? ¿La celiaquía se cura? ¿Es posible que toda mi vida haya estado con una DSG sin necesitarla? ¿Soy celíaco o me haré celíaco en el futuro? ¿El celíaco nace o se hace?

Y junto a esto declaro que en mi vida profesional he visto sólo dos pacientes con linfoma intestinal. En ambos casos se analizó si eran celíacos no conocidos: uno sí y otro no.

Es irresponsable no llamar a la rigurosa observancia de una DSG de por vida a un paciente claramente celíaco. Pero creo que antes de colgar el sambenito de un diagnóstico de proceso crónico hay que ser muy riguroso a la hora de cerciorarse que el paciente realmente es celiaco. No pasa nada por que haya que hacer alguna prueba más, o repetirla, antes de dar por sentado el diagnóstico. Porque ni siquiera la biopsia sugestiva de celiaquía es patognomónica. Proceso gastrointestinales pasajeros como una gastroenteritis vírica  o un esprúe tropical pueden remedar celiaquía.

sábado, 9 de julio de 2016

¿Está usted seguro?

Es una pregunta que se oye con frecuencia. Se escucha en boca de los pacientes que se dirigen a su doctor pero también se escucha en los labios de quienes quieren vendernos un seguro de cualquier cosa. Interpelar por la seguridad enseguida levanta la duda de que, efectivamente, quizás no se esté tan seguro como uno creía. Y no te digo nada si la pregunta te la repiten o incluso hasta te la vuelven a decir por tercera vez, como cuando Jesucristo le preguntó a Pedro "¿me amas?" (Cfr. Jn 21, 17). Sin duda, repetir la pregunta te hace dudar de tanta seguridad.

Los pacientes acuden al médico con sus temores y desean ver seguridad, firmeza. Para muchos ese aplomo por parte del médico ya es terapéutico: "lo ha dicho con tal seguridad que ya hasta me siento bien". Y lo contrario, el titubeo, la duda por parte del médico suele generar desconfianza en el ánimo del paciente. Al menos esta era la postura clásica, porque más modernamente, el paciente ya acude a la consulta documentado y, quien más quien menos, ya se ha puesto al día de cómo están las cosas en el asunto que le preocupa. Cuanto más ha indagado en ello ha podido comprobar que existe controversia al respecto, que unos afamados médicos opinan una cosa y otros, también afamados, sostienen casi lo contrario. Por eso, el paciente que acude al médico en esta tesitura puede recelar de la postura firme y contundente de su médico: "este se posiciona, es rígido, inamovible, quizás hasta obstinado y presuntuoso... ¿no habrá leído que hay colegas suyos que opinan lo contrario?".

Entonces ¿dónde está la justa medida de nuestra seguridad ante el paciente? Hay que ser honestos: no lo sabemos todo. Reconocer, como decía un viejo profesor, que "en medicina cada cosa al menos son dos" (que es una forma de abrir posibilidades a que lo que creemos que es una cosa sea en realidad otra) es humildad. Puede ser que mine el ánimo de algunos pacientes que necesitan de esa seguridad, sobre todo aquellos con ánimo más hipocondríaco a quienes las sombras de duda por parte del médico alimentan su ansiedad. Pero al mismo tiempo denota que uno no es infalible ni tiene la obligación de acertar.

Si la pregunta viene de un anuncio, de publicidad, eso es que quieren vendernos algo. Lo más probable, algún seguro para nosotros o para nuestros allegados: seguros de vida, seguros de salud, seguros de hogar, seguros de coche, seguro de responsabilidad civil, seguro de pensiones, etc. Hay que tener todo asegurado. Y es que en el siglo XXI se ha desbordado lo que ya empezó a crecer a finales del XX: el pánico a la incertidumbre. Venimos despertando del sueño de la magia hacia la ciencia que todo lo sabe y predice. Los riesgos, esa cuota de imponderables que han estado presentes a lo largo de la historia de la humanidad, se han ido acotando y calculando. Se han elaborado sofisticadas fórmulas y algoritmos que predicen que tal o cual cosa sucedan. Ya no nos sorprenden los eclipses ni hasta el paso de cometas. Las predicciones meteorológicas ya aciertan más que fallan. Los médicos hacen pronósticos que cada vez son más precisos, aunque evidentemente hay situaciones en las que es mejor no aventurar nada. Pero a todo el mundo desconciertan los resultados de algo fuera de todo pronóstico: un evento deportivo que acabó en tragedia, interpelan sobre las medidas de seguridad; unos resultados electorales que no obedecen a como habían pronosticado las encuestas hacen dudar del método de sondeo e incluso algunos prefieren trasladar la causa a un pucherazo. El que invierte en un fondo que tiene todas las de ganar, se enoja si pierde. Y si usted no quiere llevarse sobresaltos con su pensión, hágase un plan de jubilación. A lo mejor cuando lo rescate...se verá igualmente sorprendido porque no le queda una pensión con el poder adquisitivo que preveía. Y la simple sombra de que eso pueda ser así, ahora desde ya le genera angustia, intranquilidad.

Cuando le venden a usted un seguro de salud, le ponen delante la posibilidad, casi la certeza, de que usted va a enfermar. Lógicamente, si tuviese el pleno convencimiento de que nunca se va a poner enfermo, pagar por algo que no va a necesitar es absurdo. Los seguros intentan paliar con dinero la incertidumbre. Para algunos es como el tributo que se paga a los dioses para que te conserven la salud, es como un talismán, como el air-bag que dicen que lleva escondido tu coche en el volante pero que es mejor que no lo tengas que ver.

¡Cuántos pacientes vienen a mi consulta pidiendo seguridad! Algunos, antes de una exploración endoscópica para la que han firmado el habitual "consentimiento informado" me insisten atemorizados: "Pero seguro que no me va a pasar nada, ¿verdad doctor?" Yo, aunque sé que a alguno no le deja satisfecho, les digo lo que creo más cercano a la realidad: "Verá, no está en mi ánimo que a usted le pase nada malo". En esos momentos el paciente lo que esperaría escuchar del médico es un contundente "¡Ni hablar!, ¿qué le va a pasar a usted nada? Para eso estoy yo aquí...". Pero cuando en el quehacer médico surgen complicaciones, aunque se hayan puesto todas las medidas necesarias ordinarias o extraordinarias, para evitarlo, está claro que nadie se siente satisfecho. Ni el paciente, ni sus familiares, ni el médico, ni el equipo,... todos se arrepienten de haber dado ese paso o haber tomado esa decisión. A tiro pasado, claro, a la vista del resultado. Pero es que nadie se sube a un avión que sabe que se va a estrellar, nadie. Y el torero no sale al ruedo si sabe que el toro le va a coger. Cuando el médico o el equipo atisba un riesgo alto de que pase algo con una medicación, con una prueba o con una intervención, advierte reiteradamente de ese riesgo al paciente y no sin antes haber ponderado mucho si el médico y su equipo lo asumen o no.

Seguridad, estar seguros. necesitamos que nos hagan sentirnos seguros. Seguros y firmes en este terruño, en esta temporalidad que es lo único que creemos tener y que debemos conservar a ultranza. Alguno pagaría un millón de euros por cada año que le añadiesen a su vida. Pero la calidad de vida es más fuerte que la seguridad. Y muchos invierten en seguridad que lo que hace, paradójicamente, es reducir la calidad por incremento de ansiedad. ¡Qué mal negocian algunos la incertidumbre!

sábado, 18 de junio de 2016

Lo que nos espera

Casi es un tópico decir que las cosas avanzan vertiginosamente en el campo de la ciencia. Y la medicina no es un terreno que pueda permanecer al margen. Todas las profesiones han sufrido grandes transformaciones con la llegada de las nuevas tecnologías. Algunos oficios desaparecieron por completo, como los prestigiosos linotipistas o los preciados maquinistas de las locomotoras de vapor. Desde la irrupción de internet y de las tecnologías de la comunicación, la actividad profesional se ha modificado mucho y, lo que es peor, no tiene visos de "estabilizarse". Antes al contrario, ya no cabe pensar que uno se jubile haciendo lo mismo que hacía cuando empezó su vida laboral. Imposible. En el plazo de treinta años se han creado empresas y multinacionales que han desaparecido.

Puede parecer que el ejercicio profesional de la medicina se encuentre más protegido de estos vaivenes. Es cierto que el curriculo profesional de un médico le tiene tan metido en saber de patología que un recién licenciado o incluso un médico ya especialista no ha tenido más tiempo que aprender a sentarse a un lado de un pupitre para escuchar las quejas de los pacientes. Bueno, eso y algo de publicaciones científicas, el inglés u otro idioma y si acaso un máster. Con eso ya se le van unos doce años de su vida moza y ya piensa en sentar cabeza. Pero en esos doce años...la tecnología ha seguido su curso. En comunicaciones, en telefonía, en redes sociales, en legislación laboral,...

Un joven que empieza ahora su carrera de medicina me comentaba a raíz de mi vocación que le aventurase qué tipo de ejercicio profesional se va a encontrar dentro de doce años, cuando por fin sea responsable de un paciente. Simplemente echando una ojeada a los tratados de farmacología clínica podemos ver el gran giro que ha presentado la farmacopea. De lo que estudiábamos en la facultad hace 20 años a lo que se usa ahora, poco. En terapia biológica, entendiendo como tal los anticuerpos monoclonales, desde la irrupción de infliximab a finales de los 90 hasta ahora se han desarrollado más de treinta "-mabs" y cuantiosos "-inib", terminaciones que suelen ser comunes para estos fármacos. La quimioterapia en oncología es un festín de factores reguladores de este tipo, fármacos que no se caracterizan por ser baratos. Para un médico, asistir veinte años después a una clase de farmacología es casi como viajar a otra galaxia. La revolución terapéutica en el SIDA o en la hepatitis C, muestra los logros de la ciencia para sustraernos a la muerte. Algunos creen que podremos ser inmortales en pocas décadas.

Pero la imagen de ese médico que viaja con su maletín y su recetario, con su fonendo y algunas pastillas o inyecciones; la imagen de médico de bata blanca que se sienta mesa por medio con cara más o menos afable o cansada, boli en mano ante una hoja en blanco o ante un teclado de ordenador que impide que te vea la cara; la estampa del médico que entra deprisa en la habitación del hospital donde yace un paciente, rodeado de enfermeras y un cortejo de estudiantes... estos estereotipos están llamados a ser historia. Hace poco asistí a la presentación de un libro "La oportunidad digital de la sanidad" de José Antonio Martín. Las formas de desarrollo profesional que van a prevalecer serán aquellas que sean más rentables económicamente. Ya vemos cómo también la banca, un sector de cierta rigidez, ha ido virando hacia el cierre de sucursales (reducción de personal) y promoción de las operaciones online (por la que, por supuesto, también cobra comisiones). En el ámbito académico y docente, la explotación de las redes sociales y la comunicación rápida y visualmente atractiva se preferirán a las clases académicas, las charlas o congresos presenciales. La transformación de la docencia está llegando de la mano de plataformas de docencia online. Los MOOC (que en inglés es Massive Open Online Course) traducido parcialmente al español como Curso Online Masivo Abierto (COMA), van a suponer la más que necesaria reforma del modelo docente universitario apolillado por la endogamia. Pero además la relación médico-paciente va a realizarse de manera diferente donde hay que prestar especial cuidado a la privacidad de los datos transferidos, por más que algunos, sin pudor alguno, comentan todos sus males en foros abiertos. Y lo digo también por este blog, ojo, que no debe ser un consultorio.

Todos los escollos presentes para que la relación médico-paciente se lleve a cabo en el terreno digital se irán limando. También el duro tema de custodia de documentos o privacidad de la Historia Clínica (que quizás quede reducida a un chip que el paciente portará subcutáneamente). Incluso el que más atrasado parece que está que es el del pago por los servicios. ¿Llegará a prescindirse de la visita personal? ¿Puede ser atendido el paciente por una máquina tras la cual supuestamente hay un médico que te diagnostica y prescribe tratamiento a distancia? Se están desarrollando dispositivos de registro de datos que pueden ser transmitidos a distancia en tiempo real. El médico desde hace años ya puede ver a distancia un registro electrocardiográfico, incluso "auscultar" al paciente y también hasta operarlo con la robótica que proporcionan equipos como el Da Vinci.

La docencia a través de cursos online (se acabaron las vacaciones en los congresos de las especialidades), las videoconferencias que hace que no tengamos que viajar para oír a los grandes gurús, el análisis de los datos que el paciente nos aporta vía internet (muchas segundas opiniones se resuelven así), el ajuste de las medicaciones en tiempo real a través de aplicaciones de iPAD o de telefonía móvil que hacen innecesaria la presencia del médico,... esto es lo que hace presagiar que el estudiante de medicina que hoy comienza quizás deba aprender a trabajar desde casa. Desde luego, yo después de haber realizado más de treinta mil endoscopias digestivas a otros tantos pacientes...no sé si acabaré mi vida profesional en este terreno o divulgando ciencia médica en las plataformas de medicina online. Reconozco que me gustaría simultanear ambas tareas. Porque aunque a menudo acabemos hartos de ver tantos pacientes, creo que sin verles les echaría de menos.

Indudablemente todo esto va a contribuir a engordar el Big Data: la información es poder. ¿Nos hará más longevos o más felices? Pues ya lo veremos, pero es lo que va a haber... Y estaremos en ese tren, en la evolución que nos depare la asistencia sanitaria del futuro, algo que hoy está muy lejos de lo que se enseña en las facultades de medicina.

sábado, 4 de junio de 2016

Ponga un triptófano en su vida

¿Qué me falta para funcionar bien? ¿Por qué no estoy satisfecho en mi vida? ¿Dónde se encuentra embotellada la ilusión y los ánimos? Necesito una enfermedad que me justifique mi estado anímico decaído. O una explicación. O varias y elijo entre todas la que más me satisfaga. Y por eso surgen las diferentes hipótesis y teorías sobre la depresión, esa tenaza que llega sin saber de dónde y, sin causa aparente empieza a sembrar tu horizonte de tristezas y temores. No me refiero, lógicamente, a quienes tienen realmente a la vista un mal trago que pasar, a lo que se llama depresión reactiva o exógena, a la tristeza que aflige el alma cuando hay una causa externa que evidentemente hace que uno se encuentre decaído. Sobre eso que son lo temores fundados o el duelo deberíamos hablar en otra ocasión. Esta vez quiero referirme a las vidas grises de quienes andan mustios sin tener un motivo suficientemente razonable para ello.

En cierta ocasión un joven recriminaba a una persona mayor su tacañería a la hora de contribuir a un regalo en el que todos ponían por igual y el mayor, sobradamente solvente, alegaba: "jovencito, es que cuando uno se hace mayor tiene miedo a ser generoso, a ver si al final se queda uno en la miseria". La respuesta era obvia: la miseria de la que huía era en medio de la que vivía. Algo similar le sucede al hipocondríaco: sin tener una enfermedad, cree tenerlas todas o alguna insospechada, y eso es lo que le mina su salud. El abordaje de la depresión no debe ser motivo de chanza pues es un tema serio. Y una epidemia sel siglo XXI, pero que parece afectar sólo al mundo desarrollado. Quizás porque en el mundo más desfavorecido en cuanto a lo económico andan más ocupados con llenar la tripa o luchar contra infecciones. A ellos no les llega ni la depresión ni el cáncer, no saben lo que es, tienen otras preocupaciones,

Para explicar ese estado de ánimo depresivo se han invocado diferentes hipótesis. En todas encontramos datos que parece que se cumplen, pero al mismo tiempo, otros que no encajan. Son modelos explicativos y los más comentados giran en torno a la serotonina (5-hidroxitriptamina), una molécula que se encuentra en muchos puntos del sistema nervioso central y periférico y que actúa de neurotransmisor de impulsos nervioso. ¿Y por qué un gastroenterólogo habla de esta amina? Porque se encuentra muy abundantemente en el aparato digestivo y regula el apetito, el sueño, la saciedad, los temores, el impulso sexual, emociones, temperatura, la percepción sensitiva,... y también el miedo, la ansiedad y la agresividad en relación con otros dos neurotransmisores como son dopamina y noradrenalina. Hay muchos estudios que ponen en relación su papel en este control desde su descubrimiento allá por 1948. Y en el intrincado mecanismo de regulación que tiene este neurotransmisor se le señala como la molécula de la felicidad, asociando niveles altos de la misma con estados placenteros y niveles bajos con angustias y temores. Esto no es tan simple, pero ha servido para que entre las diferentes terapias para la depresión hayan triunfado los llamados fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): aquellos fármacos que se supone que actúan en el organismo inhibiendo la retirada de la serotonina del espacio sináptico una vez que se libera, dejando que actúe durante más tiempo. Se trata de facilitar que esa molécula "de la felicidad" permanezca más tiempo, prolongue el estado de satisfacción,... o al menos esa es la teoría. Es el triunfo de los fármacos como Prozac (fluoxetina) que tanto da que hablar como si fuese la solución de todas las preocupaciones. Antes -ahora también pero menos- las preocupaciones se ahogaban en el abuso de alcohol. O eso se creía porque evidentemente las penas saben nadar y siguen ahí a flote, mientras uno acaba con el hígado cirrótico. Ni el alcohol era la solución, ni Prozac tampoco. De hecho ambas conductas abren la puerta a las tentativas de suicidio. Quizás porque ahondan en el sinsentido de la vida. Por esta reflexión también triunfó aquel libro de "Más Platón y menos Prozac" de Lou Marinoff y, de su mano, todo un conjunto de libros de autoayuda.

Ante los no pocos efectos secundarios que pueden surgir y el peligro de considerar los ISRS como la panacea a los problemas, surgen los naturistas que abogan por que si lo que falta es serotonina, aportemos el precursor de esa molécula, un aminoácido que se llama triptófano. Y es lo que está de moda: todas las ventajas del aporte de la molécula de la felicidad...pero sin nada de "química" artificial, de medicamentos que en el fondo sólo sirven para que se lucren los laboratorios a expensas de los males de los pacientes. Como si el triptófano fuese barato. Pero es que además es como recetar polivitamínicos a quien no tiene ninguna deficiencia de vitaminas. Queda muy bien cuando no sabes qué prescribir pero ¿realmente necesita ese suplemento? Bueno, por si acaso, es natural y, mal no le va a hacer. Es el otro razonamiento superficial, Y eso cuando no es que se pliega uno al deseo del paciente que acude "porque mi vecino también lo toma y siempre está optimista y sonriente, con vitalidad desbordante". A lo mejor es que esnifa cocaína.

Desde mi punto de vista, una vez más, el problema de la serotonina en relación con la depresión está una vez más en el...equilibrio. El equilibrio...emocional. Porque hay deprimidos que tienen bien sus niveles de serotonina; cuando se invoca a la deficiencia de serotonina en la depresión se hace en términos estadísticos, en general y es que los que realmente tienen una depresión mayor sí tienen niveles significativamente bajos de este neurotransmisor y probablemente son los únicos que realmente se benefician de incrementar estos niveles, bien con ISRS o bien con aportes de triptófano o como sea, pues también el orgasmo o el electroshock incrementan esos niveles. Cuando lo que el paciente tiene es un cuadro de ansiedad, de hipocondria, probablemente el problema no está en la falta de serotonina sino en algo más fino que requiere ajuste emocional y no se larga de un plumazo diciendo que al paciente le falta un tornillo. El ajuste emocional implica en primera instancia saber de dónde parte el paciente, el análisis de sus fobias y temores, de sus expectativas de vida, de su pasado y de su presente, de su cosmovisión (weltanschauung, que dicen los alemanes),...muchas veces es un problema existencial, y eso no se lleva a cabo en una consulta estándar. La consulta médica al uso rara vez dura más de diez minutos (¿quien aguanta diez minutos escuchando las penurias lastimeras del paciente?) y lo cómodo es cerrar la visita extendiendo una receta de un ISRS, porque ya están los demás pacientes esperando. Los médicos no sabemos manejar bien los trastornos de conducta. Pero digo los médicos e incluyo a la mayoría de los colegas psiquiatras (lo siento, colegas, pero lo digo basado en mi experiencia particular, aunque hay honrosas excepciones), pero porque el manejo de este tipo de problemas compete al Psicólogo Clínico. El Psicólogo dispone en su agenda de una mayor cantidad de tiempo para analizar estos problemas. El hecho de que le atienda su problema un Psicólogo no garantiza que le lleve a buen puerto, pero es una manera adecuada de comenzar. Puede ser que la terapia que aplique no surta su efecto, no haya buen entendimiento o no logre los resultados apetecidos. Pero es que hay psicólogos y psicólogos. Igual que hay médicos y médicos. Las herramientas que cada cual aplique serán las que su experiencia le dicte como más adecuadas. En general hay que llevar a cabo una modificación de conducta tras el análisis de la situación que en ocasiones requieren varias sesiones, variables en duración y en número, dependiendo de la capacidad de introspección del paciente. Cuando el problema de la hipocondría y las fobias no se abordan desde esta perspectiva, está uno condenado a peregrinar de médico en médico con sus fobias y temores, a acumular desencuentros y enfados con médicos que no nos entienden, a ir probando diferentes medicamentos de moda, de farmacias o de herboristería, que tendrán una eficacia más o menos acusada o duradera, pero el problema no se habrá resuelto: hay que amueblar la cabeza o nos volverá a doler el estómago. "Y eso que hasta me quitaron el Helicobacter..."

jueves, 26 de mayo de 2016

La depresión es contagiosa, vaya mierda.

Un diario español recogía la noticia no hace mucho de que los microbios de tu estómago afectan a tu salud mental. En realidad el ámbito era mayor pues no se refería sólo a los microorganismos del estómago sino de todo el tubo digestivo, la llamada microbiota, algo que los estudiosos han dado en calcular que pesa alrededor de 1 kg. Entre otras cosas curiosas, se afirmaba que trasplantar heces de personas con depresión a los ratones, hacía enfermar a los ratones (supongo que de "depresión"). Y también que las mitad de las personas con ansiedad o depresión tenía problemas del aparato digestivo.

A medida que iba leyendo el artículo, a mi juicio mal elaborado en su conjunto porque daba lugar a conjeturas demasiado precipitadas y absurdas, me daba cuenta del interés que existe por potenciar la apertura de un campo exótico a la vez que abonado (permítaseme la escatológica metáfora) para que empiecen a prodigarse remedios por doquier, con probióticos, prebióticos, infusiones, dietas, yogures, levaduras, filtrados y ultrafiltrados fecales... con el único fundamento de que a alguno le fue bien. La asociación de fenómenos no determina necesariamente una relación causal. Sabemos que los trastornos de comportamiento o de conducta suelen asociarse a trastornos digestivos. Una persona ansiosa come deprisa y se hincha; si es nerviosa, se le aceleran las tripas y tiene diarrea. Uno que está deprimido se le quita el apetito. Sugerir de la noticia de la prensa lo que dice este titular, es poco serio: la depresión no se transmite por los excrementos, por más que una persona agobiada por los "marrones" tenga más tendencia a deprimirse.

La ciencia está también amenazada de veleidades, de modas. Por más que intentemos llevar el rigor científico a las investigaciones, siempre tenemos que estar ojo avizor por numerosas injerencias. Pero en la aplicación concreta de la doctrina científica, tampoco salimos bien parados. Vamos a verlo con un ejemplo en relación con la siguiente pregunta, muy escuchada en las consultas de Aparato Digestivo: "Entonces, doctor, ¿cada cuánto tiempo me tengo que hacer la colonoscopia?" Suele ser una pregunta que te hacen nada más acabar de hacerle una. Los médicos nos reunimos en congresos. Hacemos simposios no sólo para juntarnos a beber (que de ahí viene la palabra sym-posis) sino para tratar de establecer unas directrices racionales basadas en las pruebas que tenemos. Cuando hablé de la prevención del cáncer de colon me refería en parte a ello, Teniendo en cuenta que la inmensa mayoría de los tumores de colon siguen la secuencia adenoma-carcinoma, es decir, comienzan siendo pequeños pólipos de milímetros que van creciendo y en ese crecimiento alteran su desarrollo y se vuelven malos, cancerígenos, nuestra principal tarea preventiva consiste en eliminarlos mientras todavía son pequeños. La colonoscopia de cribado del cáncer de colon va en busca y captura de esos pólipos.

Con estas premisas, el lector podrá hacer las siguientes preguntas, igual que nos las hacemos nosotros. Pero ¿cuánto tarda un pólipo desde que nace hasta que se vuelve un cáncer? ¿Todas las personas forman pólipos? ¿Por qué se forman pólipos? Nuestros conocimientos apuntan a que la mayoría de los pólipos que crecen con potencial maligno adquieren esa transformación maligna en unos 4-6 años desde su inicio, un tiempo que parece amplio para poder actuar. Pero el análisis de los pólipos quitados en ocasiones muestra un componente "serrado" que orientan a que su biología es mucho más rápida y a lo mejor alcanzan su malignización en 2-3 años. Ya va intuyendo el lector las variables que influyen a la hora de contestar a la pregunta que hacíamos en negrita. Voy a enumerar algunas de estas variables:
- Número de pólipos que le hayamos encontrado: a más pólipos encontrados y resecados, menor tiempo para la siguiente revisión.
- Naturaleza o tipo de pólipos extirpados: no es igual que sean hiperplásicos (benignos) que adenomatosos o vellosos o serrados.
- Tamaño y forma de los pólipos: los pólipos sin pedículo, con amplia base, son más difíciles de extirpar y pueden ser infiltrantes más precozmente.
- Edad del paciente: no es igual encontrar pólipos con ochenta años que con cuarenta: al de cuarenta hay que vigilarle más de cerca.
- Grado de preparación del colon: si el colon no estaba suficientemente bien preparado (lo cual puede suceder aunque el paciente haya seguido escrupulosamente las normas de preparación) es posible que alguna lesión polipoidea haya quedado escondida. Por eso, con preparación escasa, el periodo de revisión se acorta.
- Nivel de exploración alcanzado: a veces no se consigue explorar todo el colon, por mala preparación o por dificultades técnicas. En estos casos...la revisión será en breve plazo, pues hubo una parte más o menos amplia de colon que no se vio.
- Número de familiares afectados por tumores o pólipo de colon: cuando el componente genético se estima mayor, las revisiones tienen que ser más precoces.
- Pericia del endoscopista: es algo de lo que cuesta hablar porque se supone que todos tenemos la misma formación. Pero puede suceder que se nos escapen lesiones premalignas sin ver. A veces por mala preparación, a veces por un colon muy tortuoso y con recovecos o con divertículos, a veces por ir con demasiada prisa (se habla de que el tiempo de retirada del endoscopio no debe ser inferior a 6 minutos).

Ante todas estas variables y alguna más, es fácil darse cuenta de que la respuesta a la pregunta es: depende. Y depende, además, de un factor más extramédico: el paciente. En ocasiones es difícil convencer al paciente de que, con las guías en la mano, su caso no requiere revisión hasta dentro de cuatro años. Negocia contigo que sea en dos. Y los más hipocondríacos, en uno. "¿Por qué no me revisa cada año?", te dicen. Son los que han oído hablar de lo que llamamos "cáncer intervalo". Se considera tal al cáncer de colon que se encuentra a un paciente en programa de vigilancia y seguimiento antes de la siguiente prueba prevista. Digamos que es aquel que nos encontramos con sorpresa (para los médicos y por supuesto para el paciente) porque según nuestras previsiones no tenía por qué estar ahí. Se apela en estos casos a que puede haber lesiones tumorales de crecimiento infiltrativo (hacia adentro en lugar de en forma de pólipo) o rápido. Pero siempre surge la duda de si la lesión que ahora vemos como un cáncer ya estaba presente en la anterior endoscopia como un pólipo que no se vio (por mala preparación, colon tortuoso, impericia,...). Ante estos miedos, la tendencia es a extremar la vigilancia: hala, todo el mundo a mirarse una vez al año, y no se nos pasa nada. Una cosa es seguimiento y otra persecución. Esa pauta simplificada y generalizada es abusiva e irracional, además de cara y peligrosa. No hay que perder de vista el riesgo que cada exploración endoscópica presupone. A veces concretar, personalizar el riesgo y adecuar las revisiones a las necesidades es más complejo que concluir que la mierda contagia la depresión.