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viernes, 22 de diciembre de 2017

Falta de fe


No sé si será porque se acerca la Navidad pero estos días se han dado una serie de circunstancias que han despertado mi sensibilidad. Las cuento de forma escueta y luego voy al grano de esta entrada.

Leía en la prensa hace unos días que los iberoamericanos desconfían en gran medida de su policía. No creen que sean de fiar porque los consideran corruptos en gran medida y cuando ven un delito temen llamar a la policía porque creen que será peor. De esta noticia saltaba a otra que analizaba con encuestas (lo que dan de sí esos resultados...) el grado de confianza de los españoles en las diferentes formaciones políticas que concurren a las próximas elecciones, regionales, sí, pero con marcado carácter nacionalista. Los resultados venían a poner de manifiesto la poca fe que los ciudadanos tenemos en nuestros gobernantes y en sus capacidades para buscar eso que se dio en llamar "bien común".

Luego tuve noticia a través de mi hermana de la escasa empatía con que un amigo había sido atendido en un centro médico privado en el que había estado ingresado seis días. Se quejaba de la frialdad de la atención por parte del equipo médico, que al parecer se había limitado a hacer lo mínimo imprescindible pero sin derrochar empatía. Y me lo contaba mientras salía yo de visitar a un conocido en un gran hospital de la Seguridad Social que venía a decir lo mismo: muchos médicos y residentes universitarios que pasan para aprender medicina pero que suspenden en amabilidad, cariño, capacidad de comunicación.

A continuación escucho por la radio el lamento de un juez al que le acusan de prevaricar y en su defensa dice que él no busca la justicia, que se limita a aplicar la ley. Probablemente es lo justo, pero quizá a los ojos de la gente profana, el comentario nos deja un poco tristes pensando que debería pretender algo más.

De camino al metro dos jóvenes se quejan que su profesor sea un amargado y no tenga vocación docente. Aseguran que suspende a diestro y siniestro, sin motivo ni razón, porque está frustrado en su vida personal. Y ya por arremeter con todas las profesiones, humanas y divinas, escucho en el metro las conversaciones de gentes indignadas por los curas pederastas y una señora anciana que lamenta que los curas no sean como antes, ante la mirada furibunda de un joven con rastas que sostiene que "los de antes" eran aún peores.

Todas estas situaciones que he vivido en apenas una semana han sido el germen de esta entrada. Todas las profesiones, todas, no sólo la de juez, político, profesor, médico, policía o sacerdote, nos deben evocar el carácter vocacional y de servicio a lo demás. Nuestra sociedad se ahoga en el descrédito, la desconfianza. No se presta un servicio para ayudar a una persona sino para aseguraros una nómina con la que satisfacer nuestras necesidades materiales. Aquello de "la satisfacción por el deber cumplido" es retórica pasada, como cuando nos hablaban de la ética profesional.

Nuestro mundo se muere por falta de fe. La desconfianza y el recelo agostan las relaciones humanas y la sociedad se disgrega en individuos aislados. Nadie es quien dice ser en las redes sociales y llenamos las calles de luces absurdas y músicas altas y sinsentido para alentar al consumo, a las compras irracionales con las que tapar la esencia de la Navidad. Si la Navidad no es más que gasto y desearse con gesto bobalicón unas "felices fiestas" se comprende perfectamente el hastío y tedio de quienes ven en estas tristes fechas un incentivo al consumismo, sin más. Y razón tienen para estar rebotados contra esta farsa comercial. Si la Navidad no es la conmemoración de que un día en la historia de la humanidad se juntó lo humano con lo divino... esto es una estafa. Pero es lo lógico y coherente desde el prisma de quien cree que Dios y su cortejo es un invento humano con muchas posibilidades de merchandising.

Sin embargo, aquellos que realmente creen y esperan en el Hijo de Dios hecho Hombre, tienen motivos reales para la alegría y la felicidad. Pero para eso hace falta fe. Y la fe escasea, falta, para que se cumpla lo que dijo: Cuando vuelva el Hijo del Hombre, ¿encontrará fe en la tierra? (Lc 18, 8). A quienes viven la Navidad, feliz Navidad. Y quienes sólo la soportan porque no queda otra, que se pase rápido y no os amarguéis demasiado ni gastéis en exceso, que luego viene la cuesta de enero con sus rebajas.

¡Feliz y Próspero año 2018!


viernes, 1 de diciembre de 2017

Abstenerse de lo imposible

Ya pasan de 600.000 las visitas a este blog, cada vez más consultado. El pasado día 3 de noviembre por la tarde asistí a una entrevista que me hicieron desde una organización de pacientes con celiaquía. En principio iba a ser de media hora pero en el vídeo se ve que estuve más del doble, unos 70 minutos (desde el minuto 40 a la 1h 50 minutos). Ahí anticipé que iba a colgar esta entrada que llevaba tiempo pensando que debía hacerlo, aunque hay mucho riesgo en que el contenido no siente demasiado bien. Confío que los lectores lo entiendan.

Muy conocido resulta por todos el axioma atribuido a Hipócrates primum, no nocere, lo primero no hacer daño. El segundo axioma es quizás menos conocido: abstenerse de lo imposible, referido a no actuar cuando la enfermedad era mortal por necesidad. Alguna precisión se podría hacer a esta segunda aseveración. Porque no se trata de denostar los cuidados paliativos o dejar de lado al paciente moribundo ni tampoco de incentivar el inmovilismo porque sin afrontar nuevos retos la ciencia no avanzaría. A propósito de esto me gustó la expresión esa de "lo hicimos porque no sabíamos que era imposible". Está claro que ante lo etiquetado como imposible, muchos abandonan sin intentarlo. Otros creen que sólo seguirá siendo imposible mientras no haya quien lo intente superar.

Pero el título que he elegido para esta entrada obedece al creciente compromiso en que me encuentro y debo sincerarme con el creciente número de lectores y seguidores de este blog. A pesar de que he dejado constancia de muchas respuestas que este blog no es un consultorio, cada vez son más numerosas las peticiones de ayuda para enfocar de una manera satisfactoria los problemas médicos personales. Es cierto que en algunas ocasiones he ofrecido soluciones concretas, no sin advertir de que el foro es público y abierto. Pero itero y reitero que no es correcto hacer medicina así. La finalidad de este blog es incentivar el pensamiento crítico, pensar en alternativas, a la vez que procurar aclarar conceptos generales, mostrando que tenemos muchos conocimientos prendidos con alfileres. Es evidente que también tiene un fin didáctico y de ayuda para los lectores. Y muchos lo reconocen así en sus comentarios. Pero debo llamar formalmente la atención de los lectores de que, mientras no evolucionen los métodos actuales de registro de datos sanitarios, no se debe hacer medicina por internet. Cada vez hay más lectores en la red preocupados por temas médicos y desde este foro queremos aportar algunos destellos de luz en el controvertido mundo de la sanidad. Quizás sea un indicador de su éxito el hecho de que cada vez me llegan más consultas personales y complejas. Por diferentes medios. A veces son personas que se encuentran con muchas molestias pero que no sale reflejado en las diferentes pruebas que les han practicado, de esos pacientes que no tienen nada pero están muy molestos. Otras veces son de pacientes en los que hay numerosas alteraciones, a veces graves, y los distintos médicos a los que han consultado no dan con lo que les pasa ni encuentran remedio satisfactorio.

Tanto en un caso como en el otro, más grave acaso en el segundo, las consultas por internet tienen varias consideraciones que quiero dejar constar:
1.- En el acto médico, aparte de una anamnesis dirigida por el médico, hay una exploración física que ofrece muchos datos y en ocasiones la clave, de lo que le sucede al paciente. En mi opinión de gastroenterólogo (y tan sólo es una opinión, respeto las contrarias), no se debe tratar a un paciente al que no se le ha tocado la tripa, no es de recibo la medicina por teléfono o por carta. Cosa diferente pueden ser ajustes de medicación a un paciente ya conocido y explorado, pero incluso así, con reservas.
2.- Las consultas médicas siempre deben tener garantizada la privacidad. Un blog abierto es un foro público y a nadie le interesa saber cómo andan las transaminasas de un apurado lector. En algunas ocasiones hemos llevado al conversación a correo privado, pero en estos casos siempre ha sido para dar alguna precisión u orientación pero no con el ánimo de establecer relaciones de médico-paciente.
3.- Aunque el atribulado lector vierta datos sobre análisis o su situación, no hay diálogo sino que la información fluye sólo en una dirección. Sólo es el paciente el que dice qué le pasa o siente pero yo, como médico, no puedo hacer preguntas o solicitar precisión de algunos síntomas o qué se esconde tras de "la analítica, todo normal". Porque no sé si en "todo" solo se incluye glucosa o colesterol o hay un perfil de autoinmunidad o un proteinograma.

Y cuarto y último, y por ser lo que más deseo destacar va en párrafo aparte: muchos pacientes han sido o están siendo tratados por colegas míos. Mis opiniones a veces son expuestas como argumentos de valor frente a colegas que no tienen, como yo, meras conjeturas sino pruebas, resultados, datos. Y esto sucede sobre todo en aquellos casos complejos que han visitado a numerosos médicos, centros y hospitales, sin encontrar alivio a sus males. Ni que decir tiene que entre mis colegas, ya de suyo atribulados por no encontrar remedio a estos pacientes, no reciben con agrado las opiniones de un gurú que a distancia y por internet les siembra dudas peregrinas, algunas que ya han entrado en su consideración y han descartado y otras que ven sin fundamento o visionarias. Efectivamente, es una situación desagradable y tensa, porque con esta actitud desde la deontología se me puede recordar lo que ya he dicho en negrita: no se debe tratar pacientes por internet, sin haberlos visto.

Se puede producir una disparidad de criterios, una divergencia en el enfoque que genera conflictos. Y desde estas páginas deseo dejar constancia de que en caso de presentarse discrepancia entre los médicos que asisten a sus pacientes y mis opiniones al respecto, prevalece siempre la opinión de los médicos que tratan a sus pacientes. La mera posibilidad de que tal enfrentamiento se produjese hace más aconsejable que evite en lo posible entrar a resolver las consultas personales. Esto es muy diferente a la actividad que realizo por otros medios de ofrecer segundas opiniones, con remisión de informes y diálogo directo y privado con los que consultan. El desarrollo de los medios de comunicación permiten que hoy en día viajen los informes y no los pacientes. En mucho más rápido, cómodo y eficiente porque nos permite contrastar opiniones divergentes, analizar casos difíciles de resolver.

No estoy molesto por las consultas o incluso por las llamadas que recibo (en ocasiones de madrugada porque el mundo tiene muchos husos horarios), pero apelo al sentido común del compromiso que supone "acertar" con lo que tiene un paciente a miles de kilómetros después de haber sido valorado por otros colegas. Seguiré con la modesta actividad de divulgación sanitaria a través de este blog porque creo que sirve de ayuda a muchos lectores. Lamento que a otros les parezca insuficiente pero me sirve de acicate para mejorar los contenidos y acercarme en lo posible a sus expectativas. espero que puedan encontrar las respuestas a sus preocupaciones entre las más de 8600 preguntas que he contestado en Doctoralia, donde pueden hacer también sus preguntas... que están abiertas a que las contesten más médicos aparte de mí.

De todos modos, una noticia alentadora: cada vez se desarrollan más las plataformas de consulta online o por videoconferencia, se van mejorando los protocolos de privacidad que permite que médico y paciente se comuniquen con discreción en el espacio cibernético. Son muchas las compañías interesadas en el desarrollo de estas plataformas porque seguramente el futuro de una gran parte de la asistencia sanitaria se desarrolle por este cauce, por su rapidez, eficacia y eficiencia. En este sentido animo a los cibernéticos pacientes a estar al tanto de este desarrollo. Compañías como Sanitas están trabajando muy deprisa y muy bien en poder ofrecer esta asistencia a sus asegurados: ágil, segura y resolutiva.

lunes, 23 de octubre de 2017

Mi corazón late al compás... cuando te veo en el autobús

Así comenzaba el twist del autobús de Clavel y Jazmín en los años 80 del siglo pasado, del milenio pasado. Qué viejos somos los que ahora leemos lo que antes nos hizo sonreír. En los últimos 40 años nuestro corazón ha latido unos 1500 millones de veces y ha bombeado unos 110 millones de litros de sangre. Si vives 80 años, será el doble de estas cantidades que ya de suyo son astronómicas si tenemos en cuenta el pequeño tamaño de esa extraordinaria bomba que es el corazón. Y lo hace sin que tengamos percepción de ello, mientras trabajamos, mientras comemos, mientras nos divertimos o mientras dormimos. No deja de trabajar hasta que lo hace finalmente.

Pero algunas personas en determinados momentos de su vida sí perciben ese trabajo del corazón. Los latidos de este músculo pueden ser más o menos vigorosos o apagados. Los latidos percibidos se denominan palpitaciones y generalmente nos alarman porque da la impresión de que el ritmo que lleva es irregular, aunque pueden ser ciertamente irregulares. Notar que el corazón late no es malo en sí mismo. Cuando no late es mucho peor. La percepción de ese latido es lo que nos alarma e inquieta y hace que vayamos al médico para indagar sobre la gravedad que eso entraña. El corazón tiene un ritmo de bombeo autónomo, no consciente ni dirigido voluntariamente, aunque está influenciado por claros fenómenos hasta cierto punto fisiológicos y normales.

El ritmo del corazón se acelera, ha de ser así en condiciones normales, cuando corremos o hacemos deporte, cuando nos sube la fiebre o cuando nos dan un susto o sobresalto. Es la respuesta a unas necesidades aumentadas de sangre para el organismo. Pero otras veces el ritmo del corazón sufre variaciones que no responden a esas necesidades fisiológicas o precisamente no hay ese cambio adaptativo del ritmo cuando debería producirse. Una arritmia es una alteración del ritmo normal. El ritmo normal de funcionamiento del corazón se genera de manera automática por un impulso eléctrico en el nódulo sinoauricular (NSA) que es el marcapasos fisiológico del corazón ubicado en la aurícula derecha y que emite impulsos que se propagan hacia el nodo auriculoventricular (NAV) (un segundo marcapasos de disparo más lento si no le llega señal de "más arriba") desde donde se distribuye por el haz de His hacia los ventrículos que al recibir el estímulo eléctrico se contraen y bombean la sangre por el organismo. Cuando hay alteración en este circuito eléctrico se producen alteraciones del ritmo cardiaco, una arritmia, que suele ser fuente de preocupación. Hay que hacer un estudio de ese tipo de arritmia pero curiosamente, las arritmias que más preocupan al paciente no suelen ser las que más preocupan a los médicos. Y viceversa, en ocasiones vemos pacientes que viven despreocupados por su arritmia sin ser conscientes de que pueden suponer un riesgo vital.

Efectivamente, los pacientes van al médico porque el corazón les dan un vuelco o parece que se les va a salir del pecho o notan que late haciendo pausas, en un ritmo no regular. Después de los correspondientes estudios (al menos auscultación y electrocardiograma de 12 derivaciones, con o sin tira) y con la colocación del un Holter que monitorice durante 24-48 horas el ritmo del corazón (porque en algunas arritmias se "entra" y se "sale" de manera caprichosa) podemos saber si hay realmente una alteración del ritmo cardiaco y si esa alteración reviste gravedad. Entre los pacientes que acuden asustados y no tienen nada que se puedan considerar importante hay bigeminismos, extrasístoles (que como su nombre mal indica, no es un latido extra sino un latido adelantado) o la más frecuente de las arritmias que es una fibrilación auricular. Si el médico lo considera oportuno, pondrá tratamiento y hará un seguimiento del paciente, de su arritmia y de sus molestias. Puede indicar fármacos antiagregantes (la archiconocida aspirina infantil), anticoagulación o fármacos propiamente antiarrítmicos, sin perder de vista que los fármacos antiarrítmicos son potencialmente arritmogénicos, productores de arritmias.

La clasificación de las arritmias es algo que hacen exhaustivamente los cardiólogos. Para el común de la gente lo más práctico es dividir las arritmias en malas y buenas. Y podemos dejar un espacio para las entreveradas: no malas pero que sí conviene vigilar. Entre las buenas y que no revisten importancia están las derivadas de la ansiedad, la falta de sueño, la vida desordenada,... Malas serían las arritmias que pueden comprometer la función del corazón como bomba, que provocan mareos o pérdidas de conocimiento porque no hay un bombeo adecuado de sangre y los tejidos, sobre todo el cerebro, se quedan a dos velas. La presencia de vías de conducción eléctrica aberrantes, de focos de emisión de señales eléctricas anómalas (focos aberrantes) que interfieren a las que genera el NSA, el deterioro del sistema de conducción por bloqueos o el mal funcionamiento del miocardio tras un infarto de importancia, pueden hacer fracasar al corazón como bomba. Cada vez con más frecuencia, tras los pertinentes estudios electrofisiológicos, se planifican tratamientos con ablación, pequeñas cirugías a través de un catéter que secciona con electricidad o radiofrecuencia los haces aberrantes de conducción o que destruyen los focos atípicos de disparo de señales. Otras veces, la colocación de un marcapasos, un generador de impulsos eléctricos externo que supla la tarea deteriorada del NSA, puede ser el remedio adecuado. Pero cuando ni esta medida es suficiente porque el tejido del corazón está dañado y no se contrae con eficacia, el trasplante cardiaco suele ser la única posibilidad de seguir con vida.

Y cuando bajen del autobús, por muy enamorados que estén, no sigan las indicaciones del twist: fumar es malo para la salud.

viernes, 29 de septiembre de 2017

Problemas con el páncreas (II)

Siendo el páncreas una glándula mixta, de secreción endocrina y exocrina, su daño puede suponer un importante deterioro para el organismo e incluso la muerte. Apuntábamos en la entrada anterior lo peligroso que puede ser que se atasque el colédoco, ese conducto que lleva la bilis al duodeno. La llamada ictericia obstructiva es precisamente ese "ponerse amarillo" tanto los ojos como la piel como consecuencia de que la bilis no llega al duodeno porque hay un atasco. La ictericia obstructiva se acompaña de otros tres fenómenos llamativos: acolia (heces blancas), coluria (orina color coñac) y prurito intenso (picor de piel generalizado que provoca gran desazón y lesiones de rascado). Efectivamente, cuando la bilis no sale donde debe, deja de pigmentar las heces, se deriva hacia la orina y se deposita en la piel y mucosas irritándolas.

Las causas de una ictericia obstructiva pueden ser benignas (por salida de piedras de la vesícula o por bilis espesa, el llamado barro biliar) o malignas (tumores de la vía biliar llamados colangiocarcinomas o ampulomas en su parte dístal, de la cabeza del páncreas que comprime el colédoco y otros). Lo cierto es que todo lo que perjudique la secreción del colédoco al duodeno suscita rápida intervención para dar con la causa y poner remedio lo antes posible.

Respondo a la cuestión pendiente en la última entrada: las vesículas con litiasis se operan si son sintomáticas o pueden ser o han sido fuente de problemas. Parece claro que si molestan es procedente quitarlas pero ¿cómo evaluamos el riesgo de que puedan ser causa de problemas? ¿Debemos todos operarnos del apéndice para evitar que nos dé una apendicitis? Hay que individualizar el riesgo (edad, avisos previos, comorbilidad, tamaño de las piedras, etc. En general es mucho más probable que la mayor parte de las personas con piedras en la vesícula pasen toda su vida sin tener ningún problema por ellas.

El páncreas puede inflamarse de forma aguda y brusca, siendo un cuadro urgente y grave. Las causas más frecuentes de pancreatitis aguda son 40% por cálculos biliares, 40% por alcohol y 20% por otras causas, destacando en este grupo las secundarias a algunos medicamentos, por hipertrigliceridemia y otras menos frecuentes como causas autoinmunes o la presencia del llamado páncreas divisum, sin olvidar que en algunos casos no se descubre una causa. Eso sí, suele haber en casi todos los casos un desencadenante como una ingesta excesiva de alcohol o una comida rica en grasas.

El paciente típico con una pancreatitis aguda acude a urgencias con un intenso dolor en el estómago, como si algo le quisiera explotar dentro. Trae cara de afectación, sudoroso, respirando deprisa, pálido, deseando vomitar pero no puede. Ha comido o bebido hace un par de horas. Nota que "le están comiendo por dentro" y no le falta razón porque su glándula pancreática se está disolviendo por sus propios fermentos. Como si a través de un pequeño orificio por encima del ombligo le hubiesen echado dentro un chorro de lejía. La actuación médica debe ser urgente, con reposición líquida intravenosa abundante y empleando a veces drogas vasoactivas para hacer frente al shock. En ocasiones, hasta un 10% de los pacientes, fallece a pesar del manejo en unidades de Cuidados Intensivos. Afortunadamente, los que se reponen, que son la mayoría, hacen vida prácticamente normal tras el episodio, si bien se cuidan de hacer excesos y, si es el caso, se operan de la vesícula si se piensa que fue la causa.

Puede suceder que como consecuencia de pancreatitis de repetición se vaya produciendo una anulación progresiva de la función exocrina, dando lugar a una insuficiencia pancreática exocrina: no se producen las enzimas necesarias para hacer la digestión y los alimentos transitan por el tubo digestivo sin ser adecuadamente disueltos, lo cual conlleva una deficiente absorción de nutrientes y un adelgazamiento progresivo de la persona que, aunque come de manera adecuada, no asimila lo que come. Hay malabsorción porque hay maldigestión previa. En estos casos se suele asociar esteatorrea (heces más grasientas, amarillentas, que flotan, de olor rancio por la excesiva presencia de grasa que no se absorbe porque no actúan las lipasas sobre ella) o presencia de algunos residuos sólidos que sugieren que no se han procesado adecuadamente, si bien esto suele estar asociado a una deficiente masticación de los alimentos. Además de este adelgazamiento tiende a haber rechazo a comer porque el paciente nota que cuando come le aumentan las molestias y el dolor abdominal, acaso porque el páncreas se "queja" porque le llega un sustrato que no puede digerir, una tarea que no sabe cómo resolver.

Más preocupa, no obstante, los tumores del páncreas. Aunque esta glándula, como dijimos, alberga muchas estirpes celulares que pueden ser origen de diferentes tumores (insulinomas, glucagonomas, gastrinomas, etc) el cáncer de páncreas por antonomasia es el adenocarcinoma de páncreas, derivado de las células de los acinos pancreáticos. Este tumor es, afortunadamente, infrecuente. Se suele presentar a partir de la cuarta década de la vida siendo más frecuente en la quinta y sexta. Su pronóstico es malo dado que cuando da síntomas generalmente está muy avanzado localmente para poder planificar una resección quirúrgica. Apenas un 10% son abordables por cirugía, y generalmente han sido fruto de hallazgos casuales, porque ya la presencia de dolor suele ser manifestación de afectación del plexo solar, invadiendo la pared del tronco celíaco o de la arteria mesentérica superior. Dada su baja incidencia y pese a su mal pronóstico, no se ha estandarizado ningún método de cribado razonable. Tan sólo en algunos casos aislados donde los factores genéticos pueden ser importantes se establece un plan de seguimiento no muy bien consensuado donde la ecografía, TAC o RNM se emplean en un intento de "pillar" precozmente este tumor del que tan poco sabemos. Por si acaso, no fume.

sábado, 23 de septiembre de 2017

El páncreas y sus problemas (I)

El páncreas es un víscera que suscita mucho respeto a los pacientes hipocondriacos. Se trata de un órgano que se localiza justo en el medio del abdomen por lo que rápidamente cualquier dolor abdominal nos sugiere que puede tratarse de esta pieza. Si a esto se añade que lo que se comenta de las afecciones de esta glándula (pancreatitis y cáncer de páncreas principalmente) pone los pelos de punta, he considerado oportuno dedicar un par de entradas a  procurar aclarar la función de este órgano, qué significa que enferme y qué podemos hacer para que no lo haga. Dedicaré esta entrada a explicar lo que es y para lo que vale el páncreas y en la siguiente abordaré las formas en que enferma.

Páncreas es una palabra que viene del griego y significa "todo carne". Se localiza en el medio de la cavidad abdominal, por encima del ombligo, mide unos 20 cm de longitud y viene a pesar apenas unos 130 gramos en el adulto. Solemos dividir la pieza en tres partes, la cabeza que se aloja en el marco duodenal, el cuerpo que pasa por encima de los grandes vasos y la aorta, y la cola del páncreas que viene casi a tocar el riñón izquierdo alojándose hacia el hilio del bazo. Por su localización profunda no logramos palparlo ni en las personas delgadas. Casi todo el órgano está compuesto de acúmulos de células agrupados en acinos que se encargan de producir fermentos variados para digerir bien los alimentos, los azúcares con la amilasa, los lípidos con la lipasa y las proteínas con diferentes tripsinas, elastasas, quimotripsinas. Toda esta secreción de los ácidos va convergiendo como los afluentes de un río hacia el cauce principal que se llama conducto de Wirsung que cuando sale del páncreas ya se denomina conducto pancreático y que converge con el colédoco que trae la bilis desde el hígado en dirección hacia el duodeno. Allí, en la segunda porción del duodeno se vierte la secreción biliar y pancreática conjuntamente en la llamada ampolla de Vater, para contribuir a disgregar los alimentos ya parcialmente triturados y digeridos por el estómago.

Una pequeña parte del páncreas, apenas un 5%, está formado por pequeños núcleos de células heterogéneas agrupadas en formas de islotes repartidos, los llamados islotes de Langerhans. Están compuestos de células que se encargan de producir hormonas, insulina y glucagón principalmente (pero también grelina, somatostatina, gastrina, etc), que se vierten directamente a la sangre e intervienen en la importante regulación de la glucemia.

Por esta doble capacidad secretora del páncreas, con fermentos digestivos que van al tracto gastrointestinal (secreción exocrina) y hormonas que van directamente a la sangre (secreción endocrina) el páncreas es una glándula mixta cuya importancia viene derivada de las funciones que realiza. Cuando el páncreas falla en la producción de insulina acontece una diabetes mellitus, y cuando el páncreas no cumple bien su función exocrina, la insuficiencia pancreática se traduce en maldigestión de los alimentos lo cual puede llevar asociado o no una malabsorción de los mismos pero, se dé o no malabsorción (algunos hablan de intestino permeable...), suele haber problemas nutricionales importantes.

El estudio del páncreas, de su aspecto, se hace por técnicas de imagen que muestran su contorno y textura. La técnica más empleada es la ecografía abdominal por ser barata e inocua que permite ver la cabeza del páncreas pero en ocasiones no logra ver el cuerpo y mucho menos la cola ya que con frecuencia se interponen asas intestinales o el propio estómago que impiden el paso de los ultrasonidos. Por ello, una forma de soslayar esta limitación es hacer una ecografía...desde dentro del estómago ya que el páncreas está pared con pared, junto al estómago. Para poder llevar el transductor de ultrasonidos hasta el estómago se emplea un endoscopio que lo lleva incorporado y que se llama por ello ecoendoscopio. La ecoendoscopia se considera hoy por hoy la prueba más útil para explorar el páncreas pues no sólo permite "ver" la glándula sino llevar a cabo punciones o intervenciones sobre ella. La ecoendoscopia es, por tanto, una herramienta diagnóstica y terapéutica esencial en los problemas relacionados con el páncreas. Pero claro, un endoscopio... es un tubo por la boca y eso sin sedación es muy molesto y desagradable, luego se trata de una prueba invasiva a diferencia de la ecografía abdominal simple. Por supuesto, cuanto más prestaciones tiene una prueba generalmente más riesgos se asume.

Dentro de las pruebas endoscópicas intervencionistas también disponemos de la CPRE que es la abreviatura de colangiopancretografía retrógrada endoscópica. De nuevo por endoscopia y a través de la boca empleamos un endoscopio especial, el duodenoscopio, que permite ve la papila por donde desemboca el colédoco en la segunda porción duodenal y acceder de manera retrógrada abriendo la ampolla de Vater hacia el colédoco cuando está atascado por piedras, barro biliar o tumores e intentar desobstruirlo.

Otras pruebas de imagen como TAC abdominal o resonancia magnética (global o dirigida a la vía biliar, la colangioresonancia) completan las principales pruebas de imagen de exploración del páncreas y la vía biliar con la que está íntima e inexorablemente conectado, ya que su secreción llega al intestino, como decíamos, conjuntamente con la bilis. Por tanto un atasco en la vía biliar distal al punto donde lo hace el conducto pancreático, dificultará que el páncreas pueda expulsar su secreción de manera que la acción de las enzimas proteolíticas empiezan a hacer efecto en el propio páncreas disolviendo el tejido y los tejidos circundantes lo cual se aplica a las importantes arterias de la zona y provocando una pancreatitis aguda necrohemorrágica que puede ser mortal en la mitad de los casos.

De aquí que sea frecuente en la consulta que los pacientes acudan a preguntar si se operan o no de la vesícula, ya que les han visto piedras, cálculos o barro biliar por ecografía, y les han dicho que si esas piedras salen y atascan el colédoco puede provocarles una pancreatitis. ¿Es esto así? Hay que tener en cuenta que la pancreatitis aguda es un cuadro grave que requiere ingreso hospitalario y puede tener hasta un 10% de mortalidad. Entonces, si tengo colelitiasis ¿me debo operar de la vesícula o no? Lo veremos en el siguiente capítulo.

martes, 22 de agosto de 2017

Diez millones en cuatro años

Que el interés de la gente por su salud va en aumento es algo que se refleja en los indicadores de desarrollo de los países. Cuanto más avanzada y desarrollada tecnológicamente es una sociedad, la salud y los cuidados por el cuerpo, la alimentación y la vida ocupan una mayor parte de nuestro tiempo. De un modo paradójico, también estos cuidados son una parte importante en las llamadas tribus primitivas: tienen mucho tiempo para el ocio porque ocupan muy poco tiempo del día en tareas de supervivencia. Sin embargo, la mayor parte de la población mundial vive para trabajar, ocupa la mayor parte de su tiempo en tareas laborales, en el negocio. Es la esclavitud del modernismo: vivimos currando para otros.

A medida que el progreso nos libra -o nos parece que nos libra- de esa esclavitud y podemos librarnos del negocio (nec-otium, la negación del ocio) para dedicarnos al ocio, llenamos ese tiempo en...mirarnos al ombligo, en preocuparnos por nuestra salud. Y un poco está bien pero si te pasas... preocupaciones las justas. Veíamos no hace mucho cómo evolucionan en internet las consultas de los usuarios por temas de salud. Cada vez son más numerosos los ciudadanos que recurren a internet para informarse sobre temas de salud. Así lo confiesan el 25% de los búlgaros, el 50% de los españoles o el 71% de los luxemburgueses. Hay mucha información sobre salud en la red, medicina y pseudomedicinas, porque el público está ávido de noticias.y porque cada vez se preocupa más por su salud.

En este sentido, no hace mucho celebrábamos el primer medio millón de visitas a este blog. Y la entrada de hoy es para referirnos a otro hito. Hace ahora cuatro años que comencé a colaborar con la plataforma de Doctoralia, una de las más visitadas por los pacientes en busca de información de médicos o de respuestas a sus preguntas. Y en este periodo de tiempo he respondido más de ocho mil preguntas que los usuarios formulan al azar buscando un médico que las conteste. Los usuarios ven estas respuestas y pueden "clickar" un "gracias" con el que se refleja que la contestación les parece interesante o útil. Y cuando se cumplen cuatro años de empezar esta colaboración veo en las estadísticas (perdón por la foto, está sacada a la pantalla del ordenador) que mis respuestas han sido vistas más de diez millones de veces, lo cual da para pensar en el alcance y la difusión de lo que uno escribe.



Y a la par que la cifra, lo interesante es la progresión de esas consultas, porque el primer año la cifra mensual media de visitas a las respuestas era muy baja (también es verdad que había menos preguntas respondidas) pero actualmente se superan las 400.000 veces que se leen, siendo así que de los 10 millones de visitas celebrados casi 4 millones han sido en los últimos 12 meses.

Son unos cuantos datos extraídos de las estadísticas recogidas en cuatro años. Agradecer a los seguidores de este blog su difusión al igual que confío que las respuestas que encontréis en Doctoralia os sean de utilidad y también colaboréis a distribuir la información que consideréis útil. Pero no debemos olvidar nunca, lo digo a menudo, que este tipo de herramientas que nos ofrece la informática no pueden ni deben suplir nunca lo que es la auténtica consulta médica en la que paciente y médico hablan cara a cara y de forma individual de su caso particular. Lo demás pretende ser ayuda, orientación, aproximaciones, porque un ser humano se merece que le trate otro ser humano. La tecnología cada vez nos ayudará más, la robotización suplirá procedimientos rutinarios, pero el espíritu no se toca, se siente.

domingo, 30 de julio de 2017

Esto explica lo que a usted le pasa

"Necesito verificación". Así decía de manera tensa el operario al que se le pedía que lanzase fuera de los silos los misiles nucleares porque estaban sufriendo un ataque desde Rusia al comienzo de la película "Juegos de guerra". Ante una medida que puede tener consecuencias drásticas e importantes, uno quiere estar seguro, cerciorarse.

Cuando es importante lo que está en juego, no vale cualquier respuesta, cualquier medida. La decisiones deben tomarse con mayor grado de reflexión. Vamos a ver en qué se traduce esto en la práctica clínica.

Hay un interés creciente por conocer la causa de las cosas, por qué pasa lo que pasa. Es algo natural en la especie humana y en cada individuo de ella conforme crece. A los niños les vale cualquier argumento para creerse lo que les cuentas, incluso no necesitan ninguno. Conforme crecemos nos preguntamos por el por qué de las cosas. Llegamos a creer que si somos capaces de conocer y controlar todas las variables, estaremos en la posición propia del ser humano racional evolucionado en su máximo exponente. Y como hemos dicho recientemente, este deseo de controlar todas las variables, tener todos los datos para poder operar, sin dejar resquicio a la incertidumbre ha generado un nivel de preocupación excesivo y propiciado tanto la crisis existencial del siglo XXI como unas secuelas de decepción que en el ámbito médico se mascan cada día en consulta.

Lo que vamos a debatir son los hallazgos en las pruebas médicas y su correlación con lo que le pasa al paciente. Las dos entradas anteriores a esta, sirven de ejemplo para ilustrar a lo que me refiero: ¿qué sentido o repercusión tiene en mi vida el que me hayan visto gastritis en una endoscopia? ¿Es el origen de mis molestias, algo que está ahí pero no tiene que ver con ellas o acaso una manifestación más de un problema de mayor envergadura?

Para continuar adelante tomo pie del comentario de un paciente al que le vieron "gastritis" y al que ya aludí en las dos entradas que preceden a esta. Decía así en el comentario de otra entrada, copio tal cual:


3) Yo tengo síntomas que creo sugestivos de mala digestión y que mi estómago no funciona bien; tengo poco apetito, sensación de estómago revuelto, no me apetece lo que comía antes de tratarme, pizzas, ..., tengo muchos gases de madrugada lo que me parece puede ser indicativo que la digestión no es buena, aunque mi digestivo lo achaca a SII 
4) lo cierto es que parte de la mucosa sigue "tocada". En pleno siglo XXI, y con el hombre planteándose colonizar Marte, no existe nada, pero nada, que pueda mejorar un estómago resentido, ningún regenerador de mucosas. ¿No hay ningún estudio cientifico en curso en este sentido?


Síntomas de mala digestión... síntoma ya es subjetivo, nuestro lector sospecha que su estómago no le funciona bien. Y no cree que sea cuestión de los alimentos -todo un mundo el de las alergias o intolerancias alimentarias- sino de que algo ha cambiado dentro de él. Además le han dicho que las biopsias de su estómago muestran gastritis, un daño estructural. Pues bien, ese daño estructural encontrado ¿es el origen y la causa de las molestias que refiere? Tendemos a pensar que sí pero vemos que al interpretar sus males algunos colegas lo han echado al saco del intestino irritable, ese misterioso síndrome que vale para todo. Es probable que en este caso los hallazgos tengan mucho que ver con las molestias. Mucho. Pero ¿todo?. Cuántas veces hemos encontrado piedras en la vesícula o Helicobacter pylori en el estómago y, después de haberlo erradicado (piedras por colecistectomía o Helicobacter con antibióticos) las molestias del paciente han permanecido invariables (cuando no ha surgido alguna más a raíz de la actuación terapéutica).

Cautela. No siempre podemos encontrar la causa de los males de los pacientes. Muchas cosas permanecen escondidas a nuestro conocimiento y como vienen se van. Y para muchos males ofrecemos tratamiento sintomático porque no conocemos la causa o, conociéndola, no tenemos un remedio del todo eficaz. Es preferible reconocer esta limitación a lanzarse a la piscina con explicaciones peregrinas, sin demasiado fundamento o calado científico. La falacia clásica del post hoc ergo propter hoc queda patente en el título de esta entrada. 

Las molestias digestivas pueden tener diferentes orígenes, por supuesto. Algunas veces lo vemos claro y la causa es única, pero otras veces el problema puede ser multifactorial. Pero tan reduccionista sería limitar todos los males a esa mucosa gástrica deteriorada como decir que todo es por estrés (quizás el lector se encuentra en medio de un periodo de su vida estresante y con insomnio prolongado, que también influye). Incluso buscando, buscando, igual tiene un hipotiroidismo y se cierne sobre él un problema autoinmune... Pero amigo, la comunidad científica parece que invierte más en buscar una amenaza que nos venga desde la nebulosa de Orión que de los problemas internos. Aunque sí, algo se hace por buscar cómo reparar la mucosa gástrica, algo ya va saliendo.

En definitiva, en la consulta hemos de vencer la tentación de caer en interpretaciones demasiado sencillas ante casos complejos. Y eso no impide que la causa de un abigarrado cuadro de molestias como irritabilidad, eructos, malas digestiones, diarrea alternando con estreñimiento, ruidos intestinales, flatulencia, inapetencia y atracones sea fruto exclusivamente del estrés. Pero cuando el problema es multifactorial, debemos atender a ver qué porcentaje de culpa tiene cada factor agente implicado. Porque cuando no se puede tratar todo, algunas medidas son más rentables que otras.