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lunes, 15 de mayo de 2017

Igualdad, ni posible ni deseable

Si alguno queda que no se haya enterado, desde hace lustros voto en blanco. No participo en las críticas a este o aquel partido porque todos me parecen faltos de ética. Todos, en el panorama actual. Pero porque el sistema político está montado así, corrupción sobre corrupción. Y esto no significa que no me preocupe la política, en absoluto: antes al contrario, la política me importa demasiado. Como padre de familia numerosa, como trabajador que cotiza, como ciudadano que ve ciudadanos menesterosos, como formador de futuros profesionales,... y por supuesto también como médico. De hecho, como médico hace tiempo que escribí que un auténtico médico, preocupado por la salud corporal y mental de sus pacientes, no debía estar al margen de la política, pues sin lugar a dudas, las medida que se adopten legalmente forjarán cabezas mejor o peor amuebladas. Leyes para menores, para botellones, para educación, para conducción, para finanzas, para protección social, para repartos presupuestarios,... Todas las medida políticas tienen repercusiones sociales. Y el ser humano vive en sociedad, ahí es donde se construye su carácter, su persona. La sociedad sana propiciará individuos sanos. La sociedad desequilibrada y sin valores, tenderá a producir ciudadanos para un "sálvese quien pueda", egoístas y sin capacidad de cooperación. Lo dejo como apunte para reflexionar sobre la deriva de brutalidad social que cada día da una vuelta de tuerca más: algo estamos haciendo mal.

Perdón por este párrafo preámbulo que necesitaba para entrar en materia. Lo ha dicho una persona de la vida política española y la prensa lo destaca en titulares: "pide un modelo territorial que garantice la igualdad". Lo ha dicho un persona concreta, pero podía ser de cualquier partido. Porque hoy no hay discurso político en el que no salga por todas partes la igualdad como un objetivo irrenunciable, una bandera a la que todos se pegan. Y no. No hay igualdad posible. Pero es que ni la hay, ni es deseable. Con esto entró en materia echando leña a mi pira.

Es absurdo hablar de igualdad, señores políticos. ¿Dónde ven ustedes que seamos iguales? ¿En estatura o peso? ¿En el color de los ojos o el acento al hablar? ¿En el saldo de la cuenta bancaria o el coche que conducimos? ¿En los hábitos alimentarios o la procedencia geográfica? ¿En el acceso a la sanidad o el el trato ante la ley? ¿En la cultura, erudición o educación? ¿En los destinos turísticos o las jornadas laborales? ¿Dónde somos iguales, si es que somos iguales en algo? Repetiré esta pregunta al final, pero a simple vista,... poco iguales somos.

Pero, ¿sería deseable que fuésemos iguales? ¿Sería posible? Creo que la respuesta a ambas preguntas es que no. La variabilidad garantiza la supervivencia de la especie, debemos ser distintos porque de esa forma nos complementamos y lo que no se le ocurre a uno se le ocurre a otro. Señores, no se engañen ni permitan que los que pretenden gobernar o gobiernan les hablen de "igualdad" de ningún tipo como algo a defender y conseguir o como algo de hecho logrado. No hay igualdad de oportunidades, ni de género, ni ante la ley, ni en el trato fiscal, ni de acceso a la sanidad,... No, no la hay ni la puede haber. Y, por extraño y duro que parezca -más leña para mí pira- ni conviene que la haya. Evidentemente (por quitar algo de leña...de mi pira) no estoy declarándome partidario de fomentar desigualdades: simplemente las asumo como algo inevitable, que están ahí y contra las que hay que elaborar medidas para que esas desigualdades no sean clamorosas, sean las menos posibles, sobre todo evitando diferencias notables entre los más y los menos favorecidos por esas desigualdades. Pero de la diferencia surge el estímulo para mejorar.

Afortunadamente no somos iguales. Yo lo reconozco y lo celebro. Como usted, lector, también lo reconoce, le guste o no. E incluso hasta el político desde su pedestal llena su discurso con estas y otras frases en las que no cree en absoluto: "lucho por la igualdad", "quiero garantizar la igualdad". Y lo peor no es que lo digan, es que hay gente que se emociona con este mensaje, totalmente falso e imposible, y les dan su voto de confianza.

Podría usted entender de genes y saber que cada uno tiene su código genético (*), análogo entre individuos de la misma especie, pero distinto y único en cada individuo. Pero mucho más importante que el código genético, lo que marca la mayor o menor posibilidad de supervivencia en España es el código postal: no se tiene igual acceso a los recursos sanitarios dependiendo de la región o comunidad autónoma donde vivas.

¿Dónde somos iguales los seres humanos para que tanto hablemos de igualdad? Yo tengo la respuesta. Por eso procuro tratar como iguales a todos mis pacientes (siendo todos diferentes), aplicando por igual mis conocimientos (o la falta de ellos) y recursos. Y a algunos de mis pacientes les digo la respuesta. Se la diría a todos, pero no todos la entienden. Es fruto de la desigualdad que rige el mundo. Por cierto, alguno ha preguntado por qué desde Rusia leen tanto este blog... ¿alguien que viva en Rusia podría dar alguna explicación?.

(*) A instancias de mi amigo Luis Francisco, preciso biólogo, debo aclarar que el código genético es igual para todos los seres vivos, lo que nos distingue es el genoma y epigenomas. Me he permitido esta licencia, que no es académicamente correcta, para jugar con la analogía entre código genético y código postal.

sábado, 6 de mayo de 2017

Medio millón



En verano de 2012, no hace aún cinco años, colgaba la primera entrada de este blog. No sabía si le daría mucho juego o tendría mucho o poco seguimiento. El blog era un experimento que quería seguir con la filosofía de aquel ensayo, un pequeño opúsculo, que escribí hace diez años con este mismo título.

La aventura comenzó discreta y en silencio con entradas quincenales, irregulares, y seguimiento lento. Por entonces, ochenta lectores al mes me parecían muchos. Hoy, tras más de cien entradas publicadas y más de 20.000 visitas al mes, escribo esta entrada para celebrar que el blog ha recibido más de medio millón de visitas. Para los curiosos diré que alrededor de la mitad vienen de España, pero un 10% de los lectores son de Estados Unidos, un 8% de Argentina y de muchos países latinoamericanos, y de Europa... sin perder de vista que alrededor del 5% de las visitas han sido desde Rusia (curioso si tenemos en cuenta la diferencia de idioma), siendo consultado por gente de más de 80 países, desde India o China a Islandia o Australia. Y para mí es una satisfacción ver que se han realizado más de 2000 comentarios a estas entradas, como reflejo de que muchos lectores encontraron un contenido útil y habéis contribuido por ello a su difusión a otras personas, familiares o amigos con apuros. Todo esto me hace ver que el esfuerzo ha merecido la pena. En este recorrido, también ha dado pie a comentar las veces que los pacientes no han quedado satisfechos con la forma de atenderles. Nadie es perfecto pero hemos tomado nota de las críticas para intentar mejorar: todos los comentarios han sido útiles.

La divulgación científica y el interés por los asuntos sanitarios está en auge. Cada vez más gente consulta sus preocupaciones de salud por internet. Sólo en la plataforma de Doctoralia (colaboro además con otras similares) he contestado en cuatro años casi 8000 preguntas cuyas respuestas han sido vistas 9 millones de veces. Estas cifras dan una idea de la magnitud del interés de la gente por cuestiones de salud.

Las plataformas de salud, los blogs, los artículos en revistas y también la participación en medios de comunicación como la radio o la televisión, forma parte del mismo afán por divulgar en cuestiones médicas. La accesibilidad de este medio a mucha información permite comunicar rápidamente, de forma eficiente. Pero como es sabido, la información útil, clara y eficaz se diluye entre mucha otra que no es rigurosa, adecuada,... que constituye lo que llamamos "ruido". En el título corrido de este blog queremos significar precisamente eso: distinguir lo que vale de lo que no vale tanto, cribar, discernir, separar el grano de la paja, es una tarea que el público agradece. Poder ofrecer información concisa, clara, contrastada y útil ha sido y es uno de los principales motores de cada una de estas entradas, de manera que quien accede a ellas considere que su lectura, el tiempo empleado en leerlas, ha merecido la pena.

Con la experiencia acumulada en estos años con la participación en diferentes foros con otros especialistas y, más recientemente, con la lectura de los libros que hemos ido presentando en televisión en el programa de Saber Vivir, hemos ido forjando nuevas conclusiones que creemos que pueden ser útiles, síntesis esclarecedora de lo que se dice por ahí. Fruto de todo esto, tengo previsto a lo largo de este año escribir al menos dos libros, si tengo tiempo para ello, a petición de sendas editoriales. Se trataría de plasmar de forma amena y concisa y clara lo que más preocupa a los lectores, a mis pacientes y a los telespectadores. Evidentemente esto no impedirá que siga ofreciendo entradas de actualidad en este blog, pues son formatos de divulgación diferentes. La experiencia que vamos recabando, tanto del trabajo en consulta como el que llevo a cabo en los medios de comunicación, ofrecen materia suficiente para nutrir estos y otros modos de divulgación. Espero que cada cual lo encuentre adecuado sea el que se sea el cauce que elija. Y a ver lo que tardamos en llegar al millón de lectores.

domingo, 16 de abril de 2017

Quiero ser feliz

Cuando un profano en física contempla la ecuación más conocida de Einstein E=mcy la ve así, tan simple y a la vez tan rotunda y elegante, ignora todo el desarrollo que hay para llegar a ella, plagado de ecuaciones diferenciales e integrales. Contempla la conclusión sin conocer el enorme trabajo que ha costado sintetizarla. Algo análogo suele suceder para explicar lo más simple. A menudo hace falta emplear un complejo entramado de circunloquios, argumentos y ejemplos. Tras un concepto tan universal como "felicidad" sobre el que nos pronunciamos todos los seres humanos, se esconden profundos debates. Todo el mundo quiere ser feliz y al mismo tiempo no todo el mundo entiende lo mismo por qué es ser feliz.

En mi profesión he tenido pacientes de muy diferentes categorías sociales, de culturas y razas muy diversas, de condición cultural o económica muy dispar. El análisis de las aspiraciones de cada persona que ha pasado por mi consulta me ha permitido extraer algunos conceptos comunes para tratar de esclarecer qué es lo que los seres humanos entendemos por felicidad. En ocasiones resulta más sencillo aproximarse al término diciendo lo que no es (como hacen los teólogos cuando tratan de hablar de lo que es Dios diciendo lo que no es), pero con esta estrategia no he visto que se llegue a conclusiones provechosas.

Con el deseo de ser práctico en este pantanoso terreno sobre el que han corrido ríos de tinta voy a esquematizar:

- sobre la idea de que el dinero no hace la felicidad pero ayuda a conseguirla, pulula el sentimiento mayoritario de que quien tiene sus necesidades materiales cubiertas tiene menos preocupaciones y puede ser más feliz. Claro, las penas con pan son menos. Pero apelando de nuevo a mi consulta, debo manifestar que los más infelices que han pasado por ella han sido gente muy pero que muy adinerada. Y uno falto de recursos económicos se escandaliza y piensa cómo una persona henchida de dinero puede ser infeliz. Le resulta tan absurdo como dar crédito a la depresión endógena de otro.

- vemos individuos sencillos y a veces primarios, que se nos antojan simplones, y van sonrientes y despreocupados por la vida. Podemos pensar que viven ajenos a los "verdaderos problemas", que son muy superficiales o tienen una vida escasamente complicada. Y mientras les despreciamos culturalmente queda en nuestro interior pululando la idea de si de verdad merece la pena preocuparse por los "verdaderos problemas". Es la Oda de Homero a la vida retirada, Beatus ille... Sí, quizás nuestro mundo moderno nos ha complicado un poco eso de la felicidad.

- la modernidad ciertamente ha traído numerosos avances técnicos pero ha hipertrofiado la existencia biológica de manera que algo que parecía claro e indiscutible al ser humano, su carácter finito y mortal, y se vivía como una parte inherente a la existencia, ahora es algo que repugna, antinatural. La vejez y la decrepitud son males contra los que el hombre moderno debe rebelarse. Hay que combatir el envejecimiento y buscar la eterna juventud. Esta lucha por la persistencia biológica genera una angustia y agonía permanente, no sólo en el ocaso de la vida sino siempre que se ve remotamente amenazada: es imposible ser feliz en la enfermedad. Ni tampoco en la hipocondria.

Con el horizonte de la muerte tarde o temprano, ¿se puede ser realmente feliz? Pues si cabe ser feliz ha de ser precisamente en este periodo porque para serlo luego, o aspirar a serlo luego, hay que tener fe. Fe en la vida eterna. Pero eso es algo que no todo el mundo tiene. Creer o no creer en que haya algo o alguien más allá de la muerte es una cuestión de fe. Alguno dirá en plan práctico: "vale pues como quiero ser feliz y eso sólo lo consigo sabiendo que hay un más allá del acá, hago petición de principio y me lo creo, porque si no voy a vivir angustiado". La fe no es una opción psicológica. Pero con independencia de que haya o no algo más allá, prescindiendo de ello ¿en esta vida se puede ser feliz? "Dime que sí porque si es que no, me deprimo". Pues sí, cabe ser feliz, muy feliz,...siempre y cuando definamos dos términos. Y me hallaba yo escribiendo esto cuando surgió un profesional de Google, Mo Gawdat, que, fruto de una tragedia familiar y de un gran sufrimiento expresó una ecuación de felicidad que se parece mucho a la que estaba yo pergeñando. Su reflexión es la siguiente:

La felicidad es la diferencia entre la manera en que un individuo ve los acontecimientos de su vida y su expectativa de cómo debería ser su vida.

Coincido en pensar que la felicidad es una adecuación entre lo que recibe y lo que espera de la vida. Si una persona espera más (dinero, seguridad, amor, afecto, reconocimiento,...) y recibe menos, se siente defraudado. Por el contrario si sus expectativas son más modestas, todo lo que reciba le parecerá extraordinario, nada le parecerá demasiado. Entonces ¿es que hemos de ser poco ambiciosos? La ambición puede ser acicate para la superación pero muchas veces se convierte en un pozo sin fondo que no satisface por mucho que se llene. En medio de la pasión nos consume el deseo. Y por más seguridad que nos den, al final quedan muchos cabos sin atar. La felicidad está en colmar la medida de lo que uno es y aceptar de buen grado que no se llega a todo. No preocuparse por lo que uno no puede controlar. Lo que la sociedad actual incentiva no es lo que uno es realmente sino lo que te hacen creer que debes ser... porque de lo contrario eres un ser fracasado. En la génesis de este pensamiento se fraguan depresiones y amarguras que impiden ver lo que uno es en realidad. El nosce te ipsum está más de moda que nunca. Y el equilibrio vuelve a ser la tónica que regula la vida.

miércoles, 22 de marzo de 2017

¿Preocupaciones? Las justas

Nos estamos volviendo locos. Tanta tecnología, tantos avances,... tanto consumismo, nos está robando el poco seso que nos queda. Hay tanta superficialidad en la vida que nos olvidamos de lo esencial. Ya es el colmo con eso que se ha dado en llamar ortorexia, que, en buena etimología, sería nada más que nutrirse adecuadamente, algo que todo el mundo procura desde siempre como mero instinto de supervivencia, sin preocuparse jamás de si eso tiene un nombre. Se llamaba "pues a vivir que son dos días" pero los listillos que viven de generar fobias y enfermedades le han buscado un término rotundo y biensonante que evoca lo que debe ser (orto) pero es creación de una necesidad llevado a la obsesión.

Protesto enérgicamente contra todas esas modas pseudocientíficas de generar necesidades. Crear preocupación en la gente con cuestiones nutricionales peregrinas tiene un trasfondo de malicia. Cuanto más tratamos de fomentar hábitos saludables, parece que lo que vamos logrando es un mayor número de hipocondríacos. Porque quienes tienen que hacer frente a esas modificaciones en sus hábitos poco saludables no nos hacen ni caso y persisten en sus excesos, mientras que aquellos que ya pecan de excesiva preocupación dan una vuelta de tuerca más a sus restricciones nutricionales.

Preocuparse en exceso por la salud no es nada recomendable. De ahí que la ortorexia no sea mejor que la anorexia. Ni que la bulimia. Son todo trastornos de la conducta alimentaria: trastornos. No son conductas sanas. Sano es comer de manera saludable sin preocuparse de lo que uno come. Sano es hacer las revisiones médicas que tocan sin hacer de eso un drama o un rito. Preocuparse excesivamente por la salud es perder calidad de vida. Mirar si la báscula nos pesa hoy 400 g más o menos que ayer, no es malo. Pero elaborar calenturientas teorías acerca de la razón de esa subida o bajada de peso puede ser un indicio de que andamos demasiado preocupados por la salud.

Si nos notamos ganglios en el cuello, a ver si va a ser un linfoma. Porque nos han hablado tanto de los "bultos del pecho" que igual es que tenemos un cáncer encima. Y como nos hablan de que el sistema inmunológico es vital para yugular precozmente los conatos de cáncer que a diario acontecen en nuestro organismo, pues a leer en revistas domésticas los cien mil remedios que refuerzan su estado inmunológico.

Y mientras nos preocupamos por vivir, la vida pasa. Abstenerse de lo imposible, decían los padres de la medicina. Hoy que soñamos más cerca que nunca con llegar a ser inmortales, los remedios proliferan a golpe de talonario.


Si echamos un vistazo a la historia y a lo largo de generaciones sobre toda la superficie del planeta...el ser humano se ha alimentado de todo lo que tenía a su alcance. Y el aparato digestivo se ha ido adaptando a eso que transitaba por él. Ahora, cada semana los medios de comunicación sacan en titulares que esto es lo que realmente es saludable (productos exóticos y a veces impronunciables y que aquello es un completo veneno. Y si no te gusta, aguarda un poco que a la semana siguiente lo cambiamos: ¡cuántas noticias de "dietas" acaban en timo!. Nos falta perspectiva para evaluar los cambios. Creemos que las cosas cambian de un día para otro y la evolución en términos biológicos va más lento, mucho más lento.

Pero como decía no hace mucho, tener a la gente preocupada por su salud se traducirá en que invierta en más tiempo, más dinero, para cuidarse: la crisis del siglo XXI abre las puertas a una nueva dimensión, una reconsideración (reconsideración porque...no será que no se ha hablado largo y tendido de ello a lo largo de historia) acerca de la felicidad. Pero eso, como diría Michael Ende, es otra historia que será contada en otra ocasión y que o haré a petición de Alberto. Pero como anticipo diré que se trata de buscar un equilibrio entre pretensiones y posibilidades.

domingo, 12 de marzo de 2017

La crisis existencial del siglo XXI

Vaya que me despacho a gusto con el título. Pero se debe al reciente bombardeo de pacientes que acuden a la consulta angustiados con mil procesos "orgánicos" que le repercute en las tripas e incrementan su hipocondria. Pacientes que después de contar innumerables síntomas, que no guardan apenas relación fisiopatológica unos con otros, te acaban cogiendo la mano y angustiados te preguntan "Pero ¿me voy a morir?" O los más optimistas lo dicen en plan positivo "Pero no me voy a morir ¿verdad?"

Pocas cosas hay en la vida tan ciertas como la muerte. Al segundo de nacer ya estamos envejeciendo y cada minuto que pasa somos más viejos. El tiempo presente tiene valor precisamente porque no volverá: si lo que podemos hacer hoy pudiésemos hacerlo igualmente mañana o pasado, lo de hoy no cobraría demasiado sentido. ¿Para qué quieres el tiempo si no es para disfrutarlo? Vivir angustiado no es vivir con calidad. El que se preocupa excesivamente por su salud para evitar la enfermedad...no se da cuenta de que vive precisamente en medio de ella, de su hipocondria. Llevo años analizando la personalidad de los pacientes con hipocondria buscando algún factor común, algo que esté presente en ellos de forma invariable. Cada uno es muy diferente pero en todos ellos está presente la cuestión existencial: a todos les preocupa morirse, lo cual parece evidente. Y digo que parece evidente porque nos preocupa a todos, incluso a los que no nos consideramos hipocondriacos. Lo que pasa es que al que padece este trastorno, es su preocupación excesiva, su intento por huir de la enfermedad, lo que se sitúa permanentemente dentro de ella.

Por más que se desarrollen técnicas exploratorias y de vigilancia de la salud, por más que las pruebas diagnósticas afinen su sensibilidad y especificidad, siempre habrá un margen para la incertidumbre, lo cual es el calvario del hipocondriaco: se haga lo que se haga, no encontrará las garantías al 100% de que está sano. Y si consigue esa seguridad...le durará poco porque el paso del tiempo, cada segundo que pasa, modifica sus condiciones fisiopatológicas y...lo mismo estaba "perfectamente" sano después de ese completísimo chequeo que a la semana que viene le surge una anemia. Desde mi punto de vista lo primero que tiene que aceptar una persona con excesiva preocupación por su salud es algo de perogrullo: que somos mortales. Y sobre esto no hay mucho más que decir. O acaso sí pero al final. Lo segundo es asumir que la ciencia médica y los médicos no lo saben todo respecto a la salud: hay investigaciones permanentes, hay aproximación a la verdad desde un punto de vista estadístico (es "verdad" lo que es más probable que sea verdad) que no dejan de estar amenazadas por intereses comerciales y económicos al fin y al cabo. Y, en tercer lugar asumiendo lo anterior, que se trata de llegar a un equilibrio entre lo que desearía y lo que se puede conseguir. Porque ya se ve que si hay una excesiva preocupación, un excesivo gasto (de tiempo y recursos) en buscar un mínimo incremento de seguridad de estar sano, la relación no compensa. Pero en este análisis nos acercamos al meollo de la cuestión: el hipocondríaco da por bien empleado cualquier esfuerzo porque suele tener hipertrofiada la vida como bien absoluto. No siempre es así pero muchas veces hay un excesivo apego a algo que inevitablemente se nos escapa como el agua entre las manos.

Estar demasiado pendiente de uno mismo nos lleva a sobresaltarnos cada vez que nuestro organismo emite una "señal" que se nos antoja diferente: ahora el corazón me late distinto, ahora noto que las tripas me hacen más ruido o voy de diarrea, ahora he visto esto o lo otro en las heces, ha cambiado mi modo de hacer la digestión, se me cae el pelo, ahora me noto un bulto o un lunar en la piel, ahora una arruga y me hago mayor... Asumir que el paso del tiempo va modificando nuestro organismo, que no somos igual con 18 que con 58 años o que procesamos los alimentos de manera diferente, es tener asumido lo que es evolucionar. La cuestión es ¿cuál de esos cambios que va sufriendo el organismo ya no es fisiológico sino patológico? ¿Qué signos me tienen que alarmar de que "no son normales" o pueden suponer un riesgo para la salud? Un riesgo, entiéndase, que la medicina pueda neutralizar. Si sale sangre por el recto pueden ser por una causa poco peligrosa como las hemorroides o por una potencialmente letal como es un cáncer de colon y lo que hay que hacer es mirar. Pero, por ejemplo, hacer pruebas para anticiparse a saber por pruebas genéticas si uno tiene riesgo de padecer alzheimer cuando no existen a día de hoy tratamiento preventivo ni curativo, si no podemos hacer nada eficaz por yugular ese marcador de riesgo, no le veo demasiado sentido.

Preocúpese, en su justa medida, por lo evitable y asuma lo inevitable. Con un talante estoico, con un espíritu sintoísta o de acercamiento a la naturaleza y al cosmos (a lo Schopenhauer), con un carácter existencialista o con resignación cristiana u otro sentimiento religioso. En un país como España de tradición cristina y costumbres religiosas, minada en el siglo XX por los sufridos existencialismos de Ortega y Gasset, de Unamuno, la transformación del pensamiento ha derivado en una epidemia de angustias y hay mucho debate para el ocaso de la vida. Unos creen que no podemos elegir destino. Otros que sí. Algunos se apuntan al caballo ganador de Blaise Pascal y otros se apuntan al nihilismo. ¡Qué mal lo han hecho los vendedores de eternidad! A veces las consultas médicas dan para hablar de ello con alguno de los pacientes pero evidentemente, no son cuestiones para tratarlas por intenet.

lunes, 27 de febrero de 2017

Recorte de tripas

En realidad se trata de hablar de las resecciones intestinales, de ese conjunto de operaciones en las que hay que cortar el tubo digestivo y resecar algún segmento para después volver a unir los extremos, cuando es posible. Porque el tracto gastrointestinal es un tubo, una tubería continua desde la boca hasta el ano y por eso se considera que lo que transita a través de ese tubo realmente va por "fuera" del organismo. De forma natural ingresamos la comida por la boca y, tras pasar por diferentes tramos del tubo y ser fermentado de diferente manera, esos nutrientes son absorbidos, pasan a la sangre, y contribuyen a nutrirnos. Lo que no se aprovecha se va camino para abajo hasta que encuentra su salida natural por el ano en un acto generalmente voluntario al que llamamos defecación.

Pero hay situaciones en las que hay que operar ese tubo digestivo, cortar y pegar. La resección y posterior anatomosis (el empalme) conlleva un cambio de ritmo, una modificación del tránsito intestinal. A veces esa resección se hace con fines de adelgazamiento (quitando intestino hacemos que haya menos absorción de nutrientes) en las llamadas cirugías bariátricas. Pero la mayor parte de las resecciones intestinales tienen su razón de ser en procesos infecciosos, inflamatorios, isquémicos y más frecuentemente tumorales que afectan al tubo digestivo en sus diferentes segmentos. Y dentro del tracto gastrointestinal, el tramo que más frecuentemente requiere resecciones intestinales es el colon o intestino grueso.

El colon, por tanto, es el tramo del intestino que es objeto del mayor número de intervenciones quirúrgicas y esto es debido principalmente a la alta incidencia del cáncer de colon, seguido a distancia de problemas inflamatorios como las diverticulitis o la inflamatoria intestinal o a las causas isquémicas, por falta de riego sanguíneo. Las resecciones de intestino pueden ser más o menos amplias y procuran ser siempre conservadoras, pues cuanto menos tripa se quite en principio mejor. Cuando hay resecciones amplias puede quedar el llamado síndrome de intestino corto: igual no queda intestino suficiente para hacer adecuadamente su función, sobre todo si se reseca mucho intestino delgado que es donde se absorben los nutrientes.

En las resecciones del colon se intenta igualmente ser conservador: lo menos posible. A veces es necesario hacer una ostomía a pared abdominal, es decir, abocar el intestino para que elimine el contenido a través de un ano artificial en la zona periumbilical. En estos casos, hay que adaptar un dispositivo para que las heces vayan recogiéndose conforme van saliendo de manera involuntaria, la temida y denostada "bolsa". Las ostomías pueden ser de intestino delgado (ileostomía) o de intestino grueso (colostomía). Y pueden ser temporales si son transitorias hasta una posterior reconstrucción del tránsito o definitivas, cuando no hay intención o posibilidad de quitar la bolsa, generalmente por haber tenido que extirpar el recto y el ano.

Al realizar una ostomía puede ser que el tramo de intestino distal a la misma esté separado de esa ostomía y aislado, quedando por tanto un tramo intestino "ciego" con un único orificio hacia el ano, o bien puede en parte estar unido ese segmento a la ostomía que entonces se denomina "en cañón de escopeta" porque de hecho en la ostomía hay dos orificios, uno por el que vienen las heces y otro por el que las heces deberían continuar hacia el ano...pero que no lo hacen porque se recogen en la bolsa, salvo que se vuelvan a "colar". El tramo de intestino excluido del tránsito suele dejarse en reposo, a veces porque en el momento de la cirugía de resección no se encuentra adecuado o propicio llevar a cabo la anastomosis término-terminal de los segmentos del intestino, dejando este acto para un segundo tiempo quirúrgico que se suele demorar no menos de tres meses. Durante este periodo el paciente defeca a la bolsa y circunstancialmente también puede expulsar por el ano algunos residuos fecales, generalmente secos y como bolas y que curiosamente no huelen apenas ya que no son verdaderos restos fecales sino detritus celulares que provienen de la descamación y renovación del epitelio mucoso del colon. Evidentemente suelen ser muy escasos aunque en volumen directamente proporcional a la longitud del colon que está excluido del tránsito. Si lo que se expulsa por ano es líquido, moco o contenido maloliente hay que pensar que puede haber inflamación o un foco irritante en el colon.

Ante una intervención abdominal el paciente siempre es informado de que puede ser necesario "poner una bolsa" por hacer frente a los imprevistos que puedan desarrollarse a lo largo de la intervención. Es algo que siempre asusta a todo el que va a ser operado, incluso de apendicitis o colecistitis o de hernia. Cuando el cirujano opta por dejar una colostomía, no es por capricho sino porque considera que llevar a cabo un empalme intestinal sobre la marcha puede ser arriesgado o tiene muchas posibilidades de que se infecte o que se suelten las suturas. A todos nos gustaría resolver el problema "todo de una vez" pero en ocasiones no es posible.

Nota: este artículo está dedicado a mi colega la doctora Erika Silva, del Ecuador.

lunes, 20 de febrero de 2017

Medicina por internet

En otros lugares hemos tenido ocasión de aventurar qué nos depara la medicina del siglo XXI, lo que la tecnología nos va a cambiar el escenario de actuación entre el médico y el paciente. El desarrollo tecnológico nos permite que las comunicaciones sean más rápidas y fluidas, pero ¿serán mejores?

La práctica médica, el ejercicio clínico concreto de tratar a un paciente, se ve favorecida por numerosos avances que facilitan la comunicación de información, de datos. Aun así surge la duda de si en algún momento el médico se podrá sustituir por una poderosa computadora capaz de manejar miles de algoritmos y datos en un segundo y ofrecer diagnósticos o tratamientos certeros. Incluso los quirúrgicos, llevados a cabo por precisos robots a los que no les tiembla el pulso y con sofisticados y personalizados programas de actuación quirúrgica, capaces incluso de ir reprogramando la intervención al hilo de los datos de cómo se vaya desarrollando ésta. No tardará mucho tiempo en compararse la actividad manual de los cirujanos con la que lleva a cabo un sofisticado robot, nieto del DaVinci que ahora inicia su andadura. Se medirán los tiempos de intervención (quién lo hace antes) y los resultados de la misma (cómo quedó la cosa). Hombre y máquina se pondrán frente a frente para ver quién es más rentable, quién hace más y mejor al menor coste. Esto ha sido así siempre a lo largo de la historia y cuando la mecanización ha ofrecido mayor rapidez y abaratamiento de costes,...la manufactura ha desaparecido o ha quedado reducida a lo testimonial, porque la artesanía se resiste a morir.

Mientras esto llega, nos vemos en los preámbulos de la modernización de la medicina. Porque por mucho que se estén produciendo constantes avances en el ámbito de las herramientas diagnósticas y de la terapéutica, lo cierto es que el modo de ejercer la medicina sigue siendo eminentemente igual que hace más un siglo. Médico y paciente se ponen frente a frente e intercambian información en ese proceso que se llama anamnesis, la recogida de los datos que nos suministra el paciente a través de un interrogatorio que empieza siendo libre y luego dirigido por el médico en función de lo que va contando el paciente. Este primer paso del acto médico, la consulta médica, ha sufrido pocas transformaciones (salvo acotación del tiempo) y tan sólo ha incorporado, si acaso una pantalla de ordenador que se interpone entre médico y paciente y donde el médico va reflejando lo que el paciente le cuenta, a veces sin llegar a mirar su cara.

Se decía que el 80% de los diagnósticos se pueden llevar a cabo con una buena anamnesis, escuchando lo que el paciente cuenta y haciendo las oportunas preguntas de cara a saber más acerca de su dolencia. Pero hoy esta fase se hace contra reloj: entre 5 y 10 minutos en el mejor de los casos hay que despachar al paciente. Un paciente me decía: "hay médicos que antes que se siente el paciente ya tienen en su mano el formulario de lo que sí o sí le van a pedir a continuación: bien un análisis, bien una radiografía, bien un electro... Da igual porque el objetivo no parece saber qué tiene que contar el paciente sino quitárselo de encima". Fue el que motivó que hablase hace poco sobre el Helicobacter pylori. La medicina requiere tiempo. Y vamos demasiado deprisa.

Este blog, por ejemplo, se toma por muchos lectores como un consultorio, por más que repito una y otra vez que no lo es ni puede serlo, ni estaría bien que lo fuese. Leyendo los comentarios y las respuestas que doy en algunos casos, alguno puede creer que pretendo hacer medicina y no son más que meras opiniones. Y todavía, el amplio espacio de en estos comentarios permite explicar con detalle (a veces excesivo detalle) las cuitas de la gente. Insisto en que no es adecuado desnudarse en público ni desde aquí se pueden ofrecer soluciones personalizadas. Pero todavía más descabellado es enfrentarse a dar respuesta a las preguntas que desde algunas plataformas como Doctoralia o Saluspot hacen los pacientes. Disponen de un espacio muy limitado y en ocasiones las preguntas son del tipo: "Me duele mucho la tripa y tengo retortijones ¿qué puede ser?", "Hace tres días que no hago de vientre y tengo tos y fiebre ¿será apendicitis?", "Cuando eructo me duele detrás de la oreja y veo borroso ¿tendría que ir al médico? Soy mujer de 32 años y no estoy embarazada", "Tengo un dolor abdominal en el lado izquierdo que me empezó hace horas, y todavía no se me fue. Son como calambres, puntadas. ¿Qué puede ser?"

Más que consultas, parecen adivinanzas, datos claramente insuficientes para un buen diagnóstico. En estas circunstancias, acertar es más fruto de la suerte y del azar que de la ciencia. Sin la posibilidad de establecer un diálogo con el paciente, poder interrogarle con detalle sobre las molestias o qué significa el "me duele aquí", sobre sus antecedentes, sus hábitos, sus alergias, su edad,... no hay verdadero contacto médico. Hace poco formaba parte de una mesa en un programa de televisión en el que se debatía sobre la atención médica que ofreció un colega de urgencias por teléfono. Según el parecer del paciente al que atendió, su actitud fue del todo insuficiente e incluso negligente. Excusándome de corporativismo, y sin negar que pudiera haber existido falta de la atención debida, quise remarcar lo difícil que resulta, por no decir imposible, poder evaluar realmente cómo se encuentra un paciente que llama por teléfono o que lo hace un familiar porque el paciente no puede. En ocasiones he recibido este tipo de llamadas y... "chico, ve a urgencias a que te valore un médico, porque así, por teléfono,...no sé", le digo si veo que la situación puede ser apurada.

Sin tacto no hay contacto: sin explorar al paciente no podemos considerar que la visita médica haya sido plena. Puede suceder que no haga falta exploración: hay pacientes que sólo vienen a enseñarte unos análisis o a recoger una receta. Pero ante una dolencia, el cuerpo nos habla y hay que mirar, palpar, auscultar, percutir,... Lo que nos falta es tiempo para hacerlo adecuadamente y más proximidad. Mientras esto no se hace, cualquier otra cosa será un consejo, una opinión, una presunción diagnóstica más o menos acertada.