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jueves, 5 de enero de 2017

Importancia de la alimentación en la salud


Mirando unos antiguos jeroglíficos egipcios me percaté de un hecho que llamó mi atención hasta el punto de que descargué más y más imágenes de jeroglíficos para cerciorarme. Entre todas las imágenes había centrado mi atención en las figuras humanas y vi que ninguna de ellas llevaba gafas. Enseguida supe que entre los egipcios de hace cuatro mil años no había alteraciones en la refracción de la vista, eran emétropes y no necesitaban lentes para ver bien. De hecho, siendo una civilización capaz de construir pirámides, construcciones inexplicables actualmente con la tecnología moderna, es impensable que no hubiesen sido capaces de hacer unas simples gafas de haberlas necesitado. Partiendo de este hecho irrefutable de que no constan personajes con gafas en el antiguo Egipto, nos preguntamos cuándo comenzaron los seres humanos a necesitar gafas. Las primeras lentes graduadas de las que tenemos constancia (fuera de los anecdóticos cristales de colores que ocasionalmente utilizaba Nerón) son originarias de Venecia y Florencia allá por el siglo XIII, si bien parece que ya en China se pulían lentes para monturas desde el siglo X. Comenzamos a tener noticia, por tanto, de personas que necesitaban dispositivos para corregir el enfoque natural de su vista en los tiempos anteriores a la imprenta, al final de la Edad Media. Aunque antiparras y quevedos ya se empezaron a ver (sólo entre la gente que sabía leer, que no eran muchos) su verdadero incremento surgió pocos años después del descubrimiento de América. Precisamente fue este hecho, junto con el encuentro de los alimentos que en Europa no se conocían (pimiento, patata, tomate,...) el que dirigió mis sospechas hacia la importancia de la alimentación en el alarmante incremento de necesidad de llevar gafas para corregir problemas de visión. Como este incremento fue mayor a partir de la mitad del siglo XIX, coincidiendo con una mayor popularización del consumo de tomate (costó que la sociedad viese en el tomate algo diferente a una manzana pocha), sospecho que el incremento alarmante de miopes e hipermétropes es culpa del tomate. Incluso he podido corroborar que una importante empresa de fabricación de gafas y lentes de contacto está promoviendo el consumo de tomate porque dicen que es bueno para la vista. Seguramente porque a ellos bien les va el negocio si convencemos a todo el mundo de que consuman algo tan perjudicial para la vista como es el tomate.


Hasta aquí el dislate y el disparate. El párrafo anterior ha servido para ilustrar lo que puede ser una investigación poco seria, mezclando churras con merinas. Se muestran algunos datos reales y aceptados por todo el mundo (sin demasiada crítica) como la ausencia de gafas entre los constructores de pirámides, el descubrimiento de América y llegada de nuevos alimentos y el creciente consumo de gafas. Pero falla, como a menudo sucede, la relación causal entre los datos suministrados, pues sólo se señala la asociación, pero no que de una cosa se siga la otra (la falacia post hoc ergo propter hoc). Se sabe que los egipcios no veraneaban en Benidorm. Veranear en Benidorm les podría haber hecho miopes, porque ahora mucha gente con miopía veranea en Benidorm...


Todo esto viene a cuento porque a menudo se oye: es que antes no había tantas enfermedades como ahora, o no había tanto cáncer, o tantas alergias, o tantas enfermedades autoinmunes como se diagnostican ahora. Claro, ni egipcios miopes. Es que antes se comía mejor, más sano. Y uno se pregunta si es que ha comido los guisos que se hacía no hace 4000 años sino tan sólo hace 200 años. Es que antes no se comía tanta leche, o tanta carne o grasa,...bueno, a veces es que ni se comía. Es que el trigo de entonces no tenía nada que ver con el de ahora. Pues...aunque haya diferentes variedades, el trigo es trigo y cuando se muele es harina, con diferentes concentraciones de su componentes, pero como pasa con las variedades de vino o de aceite..


Es verdad que los hábitos alimentarios, al igual que los productos manufacturados han cambiado en el último siglo (ojo que hablamos de tan sólo 100 años frente a los 10000 que lleva sobre el planeta el hombre civilizado). Y a un ritmo vertiginoso. ¿Pueden ser estos cambios relativamente recientes los que expliquen la razón de las enfermedad modernas? Sin duda alguna, están influyendo. El tabaco es un factor incuestionable en el origen de mucha patología tumoral e inflamatoria, no sólo en el pulmón. También la ingesta de alcohol. O el empleo abusivo y creciente de azúcares refinados o ácidos grasos saturados en bollería industrial. Pero también otros desarrollos tecnológicos que han devenido en accidentes a causa de la velocidad (los medios de transporte, avión, tren, coche,...). Resulta improcedente concluir que existe un complot entre las funerarias y la industria de automoción: ¡en el siglo XIX no había tanto muerto en accidente de tráfico!



En lo que nos ocupa, parece que lo que ingerimos y pasa por nuestro cuerpo incide en mayor o menor medida en nuestra salud. ¡Qué duda cabe! Y los más radicales con esto abogan por unos alimentos "como los de antes" en referencia a una agricultura o ganadería que llaman ecológica. O a unos modos de alimentarse como los de antaño (cuando nuestro "antaño" con dificultad puede ir más allá de 100 ó 200 años). Y atisban sospechosos intereses comerciales para que comamos basura y así enfermar y contribuir al lucro del aparato sanitario. Podemos aceptar, no sin debate, que la calidad de los alimentos actuales es peor o al menos cuestionable, pero lo cierto es que ahora vivimos más que hace un siglo, la esperanza de vida ha aumentado. Vivimos más, sin duda, pero ¿vivimos mejor? ¿Acaso no es la población longeva, achacosa y menesterosa la que más beneficio da a las multinacionales farmacéuticas? ¿No será que lo que quiere el sistema sanitario es cronificar como sucedáneo de curar?



Procuremos ser serios y correctos a la hora de hacer inferencias que pretendan ser científicas. Que no se trata de prohibir el tomate porque conozco el caso de un miope que dejó de serlo al dejar de consumir tomate. Espectacular. La dieta influye, claro. Y hay pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal a los que les funciona de forma maravillosa la dieta SCD (basada en carbohidratos) propuesta por el Dr. Suskind, como a otros les mejoran otras dietas que se proponen para manejar esa enfermedad. Y cuando digo dietas en plural es porque se ofrecen numerosa dietas y cuando para tratar algo se proponen diferentes tratamientos... es porque eficaz en todos los casos al 100% no es ninguno, pues si tal remedio existiese sobrarían los demás. En enfermedades autoinmunes no todo es la dieta. Porque hay pacientes que siguen las dietas más variopintas y no controlan su cuadro. Quizás no han dado todavía con LA dieta.

martes, 20 de diciembre de 2016

El enfermo del siglo XXI

La batalla contra la enfermedad cada vez se libra en diferentes frentes con muchas escaramuzas. El objetivo parece ser incrementar la esperanza de vida del ser humano. Incluso hay quien sueña con hacerlo inmortal. Pensemos que esto sea posible y hagamos una reflexión al respecto. Lo más próximo al ser inmortal que tenemos en mente son los pacientes longevos, los que pasan de los cien años. De entrada, esa "inmortalidad" se nos antoja agridulce porque se asocia a la decrepitud. El ser humano ¿qué prefiere? ¿Vivir en extensión? ¿O vivir con intensidad? Y algunos dirán, ¿y por qué esa disyuntiva? ¿No se puede aspirar a vivir muchos años sin que decaiga el vigor, la intensidad en la vida?

Para este proyecto hace falta un reajuste: podemos añadir años a la vida, según nos demuestra la evolución de la esperanza de vida pero ¿somos capaces de hacer que no decaigan las ilusiones? Hay quien sostiene que el envejecimiento es cosa de cabeza, de mentalidad. Es cierto que el paso del tiempo produce un desgaste fisiológico, pero fenómenos como las arrugas, la artrosis o incluso el deterioro de la red neuronal que conduce a la demencia, pueden llegar a ser dominados por la ciencia. Vamos más lejos e imaginemos a un individuo de 120 años con apariencia de tener 40. De forma aislada es evidente que dicha persona se sentiría desplazada de su sociedad porque con frecuencia las generaciones se crían juntas y el llamado salto generacional sigue vigente, al menos de momento. Muchas personas centenarias se ven solas. Evidentemente, porque todos sus amigos y conocidos ya se murieron. O porque la sociedad actual ha evolucionado a un ritmo vertiginoso y ya no hay sitio para ellos, no encuentran conversación posible, se habla otro idioma. Los ancianos a vece se quejan de que su vida es muy larga, de qué pintan ya aquí, en medio de un mundo con gentes a las que no entienden: "Tolle me, Domine" que decía el santo Job. Igual que habría que cuidar el cutis para no presentar arrugas, habría que ir reciclando el cerebro para que incorporase las nuevas tecnologías y les adiestrase en un nuevo lenguaje de comunicación social. Pesemos que alguien de principios del siglo XX vuelve a la vida y se incorpora de sopetón en nuestra sociedad: el impacto puede ser demoledor.

Pero vayamos aún más lejos: ya no hay individuos aislados de 120 años sino un porcentaje importante de personas que alcanzan esas edades y pueden interaccionar entre ellas. Su bagaje cultural y su vida, haber presenciado lo acontecido en dos o tres siglos, al ritmo que evoluciona todo, les puede otorgar una experiencia muy sobresaliente sobre los "jovenzuelos" cincuentones. El modelo de tributación fiscal o la vida laboral debería reformarse de manera sustancial porque es evidente...y ya se está viendo: una vida laboral de cotización de 35 años no da para mantener otros 100 sin trabajar. Con todo, el panorama laboral que nos espera está siendo objeto de una transformación sin precedente, y nadie se atreve a perfilar lo que nos espera. Quizás porque en el horizonte pulula la sombra de que hace falta un reajuste poblacional importante a escala planetaria, quizás a través de alguna catástrofe mundial.

No vamos a seguir la elucubraciones por este terreno: pensemos en la medicina. Ya aventurábamos no hace mucho lo que nos espera, y ahora vamos a ir más lejos. Dentro de poco miraremos como un absurdo el hecho que suponía ayunar una mañana para ir a hacernos unos análisis de sangre, soportar un pinchazo y tener que perder otro día para ir a recoger los resultados. Unos resultados que tendremos que perder otro día para llevárselos al médico que los pidió, nos ajuste la medicación, si procede, y nos diga "hasta el año que viene". Existen dispositivos subcutáneos que pueden informarte en tiempo real (a ti o a tu médico en Honolulú) de cómo está la glucemia, el colesterol, las hormonas del tiroides,...incluso si se está elevando algún marcador tumoral, sí de esos que tanto respeto nos dan cuando vemos que salen elevados en unos análisis ("¡¡y el año pasado eran normales!!"). Con dispositivos subcutáneos se pueden tener monitorizados en tiempo real más de trescientos parámetros clínicos y analíticos sin molestias y sin más malestar que...no saber qué significado pueden tener las fluctuaciones de esos parámetros. Pero ese cuidado lo dejaremos en manos de un afamado médico que, como técnico de una central nuclear que mira cientos de indicadores a la vez para ver que no saltan alarmas en ningún sitio, llevará control de nuestro medio interno y rápidamente nos corregirá los trastornos que considere relevantes atajar. Eso sí, por una cuota anual de "conexión a su salud". Los servicios médicos de esta índole serán ofrecidos igual que se ofrecen ahora los de tal o cual servidor de telefonía móvil. Y además de tenerte monitorizado, estarás geolocalizado permanentemente. Imposible delinquir fuera de la institución que controle el delito.

Nos darán la pastilla nutricional para que no tengamos que perder tiempo en comer o en descomer, como aludíamos al final de la entrada anterior, y se diseñarán actividades sociales atractivas para ese colectivo de longevos saludables que quizás no encuentres su integración en las generaciones que controlan el cotarro, esos jovenzuelos que se mueven entre los 30 y los 60 años. O quizás 70. Porque lo que a día de hoy todavía es sorprendente es cómo pasa un todopoderoso catedrático o magistrado del Supremo a no ser nadie al día siguiente de su jubilación.

Vivir 100 ó 200 años... tampoco es la inmortalidad. Vamos a controlar mejor las enfermedades, a cronificar como sucedáneo de curar, porque en eso radica un incentivo muy importante de la industria farmacéutica, pero se trata de ver cómo llenamos el día con ilusiones en este preludio de lo eterno que los humanos llamamos tiempo.

lunes, 12 de diciembre de 2016

Salir por la tangente puede ser peligroso

La medicina no es una ciencia exacta. Acertar o no con el remedio para el paciente puede ser cuestión de ciencia, de experiencia, de atención, de tiempo, y hasta de suerte. Los problemas médicos a los que nos enfrentamos pueden ser muy sencillos y claros y con soluciones evidentes o, por el contrario, enrevesados, de evolución tórpida y con sintomatología errática y poco acorde con lo que dicen los libros. De ordinario los médicos preferimos los casos claros, sencillos y evidentes porque nos lleva poco tiempo dar con el diagnóstico y podemos ofrecer un tratamiento en general eficaz y agradecido.

Pero cuando entra en consulta un paciente que como carta de presentación ya te avisa que sobre ese problema le han visto docenas de médicos sin encontrar solución; cuando te advierte que ha probado numerosos remedios infructuosos, o peor aún, con respuestas adversas; cuando te muestra un grueso archivador con los resultados de innumerables pruebas analíticas, radiológicas o endoscópicas que no han servido para esclarecer el origen de sus males,... en estas circunstancias es muy difícil encontrar un médico que quiera hacerse cargo del problema. Primero porque uno piensa: ¿acaso yo voy a ser más listo que mis predecesores? Por otro lado, se presume que si la dolencia lleva tantos años amargando la existencia al paciente pero no ha acabado con él... letal no debe ser. Si la ganancia económica de enfrentarse al problema no está acorde con el tiempo que necesitaremos para aclarar el cuadro... Y si además el cúmulo de pruebas que presenta ofrece resultados invariablemente normales, todo induce a pensar que el problema del paciente es de orden psíquico. Pero no siempre es así.



Puede suceder que, efectivamente todos los colegas precedentes pensaron que podía tratarse de tal o cual entidad y, con arreglo a ello pidiesen las pruebas correspondientes para confirmar o descartar tal sospecha. Los resultados obtenidos podían ser positivos (verdaderos positivos pero también falsos positivos) o negativos (verdaderos negativos o falsos negativos, quizás porque la enfermedad aún estaba en sus comienzos, en los pródromos) y todavía no había dado la cara abiertamente). Pero también puede suceder que entre las posibilidades diagnósticas que se movieron por las mentes de los colegas hubo alguna que se les escapó. Con frecuencia en los casos de los pacientes con problemas enrevesados conviene hacer recapitulación de lo que se ha investigado, qué se ha descartado, por ver si conviene volver a mirarlo o por si se ocurre alguna otra posible causa que se pasó por alto. Y esta es una de las principales funciones de las reuniones que celebramos los médicos en los hospitales cuando llevamos los casos complejos a la llamada sesión clínica: queremos exponer ante los colegas la situación de un paciente que no acabamos de saber qué tiene o cómo podemos solucionarle su problema. Por parte del paciente existe el convencimiento de que el médico, o el conjunto de médicos reunidos, tiene la obligación de acertar.


Pero en la asistencia sanitaria en las consultas médicas el médico está "solo ante el peligro", con sus conocimientos más o menos limitados pero sobre todo, y es lo más importante, con un tiempo muy, pero que muy escaso. Si en una consulta entra por primera vez un paciente de estos con su archivador bajo el brazo o con un "déjeme que le cuente, todo empezó hace ocho años", ya sabes que en los diez minutos de promedio máximo que se asigna a una consulta va a ser materialmente imposible hacerse cargo de todo el periplo del paciente. La mayor parte de los médicos optan por quitarse rápido al paciente de encima pidiendo alguna exploración tipo analítica o radiología, sin mirar si trae unas recientes, con la esperanza de que cuando vuelva con los resultados el marrón le toque a otro colega.


Si esto es poco ético, peor es agarrarse a la percepción entre las pruebas que trae de un resultado colateral y hacer de ello el objeto y causa de todos los males. La presencia de un hallazgo no necesariamente es la causa de los males, origen de la falacia post hoc ergo propter hoc. A veces pasa con la presencia de "piedras en la vesícula" que ofrece al médico el resquicio de librarse del paciente dirigiéndole hacia el cirujano para que le haga una colecistectomía, haya o no haya clara sintomatología biliar. Pero todavía más a menudo está pasando algo de esto con la socorrida prueba de aliento (UBT) para detección de Helicobacter pylori. Sabiendo que en España la prevalencia está alrededor del 50%, ante cualquier síntoma dispéptico se pide un UBT que es bien aceptado por el paciente porque no duele, y se despacha al paciente rápido. Si es positivo se da un tratamiento erradicador y nuevo UBT para ver si el germen se fue y si persiste, se da un segundo, o un tercer intento erradicador,... Y lo malo es si las molestias persisten (o se han agravado, porque no todo en patología digestiva es Helicobacter) tanto si el germen se fue como, aún peor, si persiste. Así te llegan a consulta muchos pacientes desesperados, con molestias digestivas crecientes y cada vez más ansiosos ante la persistencia de un germen que resulta resistente a todos los intentos pensando que efectivamente el origen de sus males es el maldito Helicobacter que, como es resistente, les está comiendo por dentro y no aciertan a pensar que el incremento de sus molestias acaso se ha debido a la toma de numerosos antibióticos por intentar erradicar un germen...que no tenía por qué ser erradicado. Pero a esas alturas resulta muy difícil convencer al paciente de que no hay que empecinarse en erradicar el germen, que igual no está ni provocando gastritis como muchas veces revela la endoscopia y biopsia que se les hace. El especialista puede entrar en esa reflexión o proseguir con la "huida hacia adelante" que hace válido el empeño de los predecesores. Se va generando una fobia cuanto más recalcitrante es el germen: "¡Y no se va!!!!". Pero el problema original puede persistir incluso después de haber conseguido erradicar el Helicobacter... porque quizás Helicobacter no tenía nada que ver con el problema. Sólo estaba ahí... Pero era socorrido tirar de él. Aunque el daño provocado por intentar erradicarle, haya sido peor.

Hay que tener cuidado con los reduccionismos: no todo es Helicobacter, ni todo es alergia alimentaria, ni todo es intolerancia a gluten o celiaquía, ni todo es intestino irritable, ni todo es alopatía ni homeopatía u otras formas de explicar las enfermedades mirando el iris o los pies.

miércoles, 7 de diciembre de 2016

Adelgazar como sea

Acabábamos la entrada anterior con algo de ironía pero...la realidad supera la ficción. El corolario anterior era que si usted quiere adelgazar, no coma. Y ahora vamos a ver hasta qué extremos se llega en algunos casos para seguir esta doctrina tan deletérea.

Corren rumores, leyendas urbanas, que en algunos centros de adelgazamiento emplean dosis altas de hormonas tiroideas para estimular el catabolismo, la "quema" de calorías. Y que en algunos centros de esos, hasta te proporcionan unas cápsulas con las que estás ingiriendo (sabiéndolo o no) huevos de tenia. Infectarse por la solitaria, la tenia (solium o saginata) puede contribuir a que el parásito albergado en el intestino se apropie de los nutrientes que circulan por le tubo digestivo impidiendo su absorción intestinal y con ello disminuyendo nuestra capacidad de nutrición y engorde. De hecho es conocido que ante personas que comen mucho y sin embargo no engordan se suele decir "mira, chico, parece que tienes la solitaria". Yo no me he encontrado nunca una parasitación así, provocada, pero es posible que haya habido casos...

En el fondo, las técnicas de cirugía bariátrica con el llamado by-pass intestinal, pretenden algo por el estilo reducir la superficie de absorción intestinal, recortar la zona de intestino donde se llevan a cabo los procesos de absorción de nutrientes. Pero no es una cirugía exenta de riesgos. Seguro que algunos prefieren incluso dejarse parasitar, que de todo hay.

Con un mínimo abordaje hemos dado con otra técnica de "adelgazamiento" que nos acerca a los vomitorios romanos. Se cuenta que en las bacanales ya heredadas de los griegos, donde se bebía sin freno y se comía igualmente hasta reventar, había que ir con frecuencia a los vomitorios para provocarse el vómito y de esa forma dejar espacio...para poder seguir comiendo. Como eso de vomitar es algo feo y desagradable (por más que en problemas de anorexia se llega a realizar con total "naturalidad"), a alguien se le ha ocurrido la feliz idea de utilizar la gastrostomía percutánea (orificio que hacemos en el estómago para poder nutrir a los pacientes que no se alimentan adecuadamente por la boca) para "descomer" o aliviar al estómago precozmente de lo que momentos antes se ha ingerido por la boca. Vamos, un aliviadero rápido que impida que lo que hemos comido navegue rápidamente hacia el intestino y desde allí contribuya a nuestra grosura. Así se me antoja que el paciente bulímico estaría permanentemente comiendo por boca y echando el contenido en una bolsa por el orificio abdominal. Inaudito.

El análisis del problema hay que llevarlo más arriba: la compulsión, el deseo de comer, lo gratificante que resulta y que hasta lo hace adictivo. La gente con sobrepeso se admira de la austeridad de esas personas que son capaces de pasar el día con apenas un café y un canapé si experimentar ningún signo de ansiedad o ataque de nervios. Pero no sólo un día sino día tras día, de manera que el alimento no parece ser un atractivo especial de su vida. ¿Cómo consiguen esas personas la aparente indiferencia hacia el alimento?. Pues vamos a ver.

Algunos centros han propuesto la narcolepsia inducida durante una semana: sí, dejar al paciente dormido, sedado durante una semana, sólo con suero y por supuesto sondado, a ver si se pasa el "mono" de comer y durante esa semanita dormido ya pierde algo de peso y cuando despierte ya no tiene tanta ansia. Claro, esta idea surgió a raíz de ver qué sucede con los pacientes encamados cuando están en coma. Una idea peregrina.

Mi difunta madre decía eso de que "de comer poquito se me ha hecho pequeño el estómago". En realidad no he apreciado en las endoscopias que llevo realizada que existan propiamente estómagos pequeños...salvo los reducidos quirúrgicamente. Creo que es más bien una forma de hablar que hace referencia al concepto de "saciedad precoz": me lleno con poco que como. Para muchos pacientes con sobrepeso eso sería su ideal para dejar de comer y por eso recurren a técnicas restrictivas del estómago (balón intragástrico, la manga gástrica quirúrgica o endoscópica, etc) porque les gustaría poder saciarse antes, no seguir comiendo tanto. Aunque muchas veces, cuando tienen un balón hinchado dentro del estómago que les impide seguir comiendo...se enfadan porque el dichoso balón no les deja comer como antes, y piden a gritos que se lo retiren. Pues ¿no se trataba de eso? No. Se trata de convencernos de que tenemos que comer menos cantidad de lo que comemos.

La manera más natural de perder peso es comer menos. Vamos a fijarnos en los monjes que viven con austeridad su enclaustramiento. Pienso en los cartujos pero también en los del Tibet. La alimentación es frugal. Apenas uno comprende cómo se puede vivir con tan poca ingesta. Pero nuestro mundo occidental no está por la ascesis, No nos levantamos a maitines pero madrugamos más que el sol para hacer footing. Eso de educarse en la austeridad parece que va en contra del consumismo. Por eso hemos de recurrir a medios que ayuden a comer menos. Y ya que no hay un valor espiritual que mueva a ello, ni la mortificación ni la purificación del espíritu... pues hacemos algo de psicoterapia con modificación de conducta. La psicología puede enseñarnos a corregir esos trastornos de la conducta alimentaria. Igual que nos puede parecer ridícula la postura ascética de un cartujo, seguro que al él le parece igualmente absurdo tener que recurrir a la psicoterapia para tener un hábito nutricional normal. La psicoterapia de hecho, debe estar presente en todos los programas de adelgazamiento que se precien, empleen el método que empleen, En definitiva, se trata de aprender a comer racionalmente, sin perjuicio para la salud, comer para vivir y no vivir para comer, como señalaba don Quijote a su escudero.

La química también tiene su papel en este propósito. Si el problema es que nos entran ganas de comer, pues las quitamos y ya está. Se ha visto con la estimulación cerebral de determinados núcleos del hipotálamo reducen el apetito. Y liraglutida, por ejemplo, es un medicamento inyectado que se emplea en diabetes y que, entre otros efectos, quita las ganas de comer. El desarrollo de fármacos que actúan sobre el centro hipotalámico regulador del apetito nos volverá indiferentes hacia la comida hasta el punto de que muy probablemente -lo siento por los restaurantes, agricultores y ganaderos- llegaremos a un punto donde la nutrición se resuelva con la toma de un comprimido al día de un producto que, aparte de quitarte el hambre, te aportará los nutrientes que el cuerpo necesita para el desgaste de ese día. Es la pastilla esa que presentaba el comerciante al Principito, que "te tomas una y te quita la sed durante una semana". Con esas pastillas se ahorra mucho tiempo, todo el que perdemos en comer, beber,...hacer la compra, la comida,...hasta gastaríamos menos en cenas de empresa y en papel higiénico. Basta con que el placer de comer se supla y derive hacia otros placeres.

miércoles, 5 de octubre de 2016

Una cuestión de peso

No es una cuestión de estética. Por más que las revistas de modas hagan ostentación de modelos más que enjutas, en los países desarrollados nos sobra peso. Probablemente tampoco hay que llegar a los extremos de imagen que nos muestran las revistas porque rozan con lo patológico. Se trata de estar sano y de mantenerse en un peso que favorezca la salud y minimice el desgaste que el tiempo provoca inexorablemente sobre los organismos vivos. Todos envejecemos. A todos se nos desgasta el cuerpo con el paso del tiempo y, tarde o temprano, surgen los achaques, esas arrugas dentro. Hay que saber envejecer. Porque envejecer también es vivir.

En esta nueva etapa de mi vida en la que he vuelto a la pequeña pantalla, estoy involucrado en un proyecto para fomentar salud que se llama "Saber Vivir". A diario y en directo vamos comentando diferentes aspectos relacionados con la medicina. Corazón, cerebro, articulaciones, aparato digestivo, problemas de orina,...todo va pasando por las cámaras. Cada programa es diferente pero en casi todos ellos y de manera reiterativa es difícil que no se haga mención del sobrepeso. Los kilos de más favorecen el incremento de numerosas enfermedades: cardiovasculares, cerebrales, tumorales, del aparato locomotor, endocrinas,...

Dentro del los vaivenes de las noticias de salud, en las que ahora el chocolate es bueno y ahora es malo, o que el vino es saludable o que es un veneno, o de si el pan es vital o es mortal,...hay una certeza que nadie duda: estar gordo es perjudicial. Otra cosa es que el que padece sobrepeso lo lleve con mejor o peor ánimo pero lo que nadie discute es que es preferible no tener esos kilos de más. Estas modas alimentarias tan proclives a ensalzar alimentos tan prodigiosos como en ocasiones exóticos (que si la guanábana. los arándanos o la moringa, que si las bayas de goji o las semillas de chía) como a demonizar los alimentos "de siempre", como el pan y el vino, la leche o los cereales, el cacao o el café y el azúcar, son eso, modas, algo que está sujeto a que ahora opinamos así y mañana será de otro modo. Estos altibajos en la cotización de la estima también ha sucedido con medicamentos como la aspirina o el paracetamol. Hasta el agua se le antoja alguno que es nociva si no es "alcalina" (como las pilas) o "imantada" (supongo que aprovechado que es una molécula polar ¿?). Tras todos estos artículos, por supuesto "científicos" que recomiendan el uso o la prohibición de determinados alimentos o complementos nutricionales, hay muchos intereses y poco sentido común. Todas las revistas publican recetas milagrosas y dietas saludables, siendo lo más buscado aquello que hace adelgazar. Y por fin me he decidido a desvelar el secreto, el verdadero secreto de adelgazar. Y funciona siempre: el remedio para adelgazar es no comer. Diréis que eso lo sabe todo el mundo, que es de cajón. Entonces, si es tan elemental ¿por qué apenas nadie hace promoción de ello? ¿Acaso porque es una medida barata con la que no se hace negocio? ¿Acaso porque puede derivar en un tufillo de ayuno y abstinencia que huele a sacristía? Pues sé de algunos que se machacan en los gimnasios con más rigor que mil cilicios y disciplinas o que no se levantarían a maitines para elevar su espíritu pero se van a correr de madrugada para cultivar su cuerpo.

No comer adelgaza. Siempre. Otras situaciones también pueden adelgazar pero el que no come, siempre adelgaza. El problema de este simple planteamiento es doble y de perogrullo: primero que se suele pasar hambre, mucha hambre, por lo menos inicialmente. Y segundo, que puede conllevar una desnutrición, una falta de elementos necesarios, imprescindibles, que puede llevarnos a situaciones peligrosas. Por eso siempre se recomienda la supervisión médica cuando se pretende pérdidas de peso importantes, para estar al quite de eventuales disbalances nutricionales que pueden ser arriesgados. No obstante los dos problemas de un simple "no comer", han sido enumerados en su orden de aparición: antes surge el hambre y el malestar por no comer que los problemas de desnutrición. Hasta la desnutrición suele haber margen, mientras que el hambre... no pasa el día sin que arañe las tripas.

Podemos, por tanto, afrontar la solución del sobrepeso desde una perspectiva sencilla y barata: no comer. Pero ¿cómo podemos "engañar" al hambre? Diferentes remedios que van desde las medidas ascéticas a las químicas que llegan hasta proponer la sedación profunda de los pacientes durante días, como una inducción del coma. unas medidas polémicas y en ocasiones verdaderas salvajadas. Pero de todo ello hablaremos en otra ocasión que esta entrada ya se alarga. Cómo engañar al hambre, cómo conseguir no necesitar comer,...(¿es posible?) será nuestro próximo reto.

sábado, 10 de septiembre de 2016

Otra nueva etapa televisiva

El pasado 29 de septiembre, hace casi un año, escribí una entrada en la que anunciaba que dejaba la medicina. En realidad, bajo ese titular sensacionalista comentaba mi incursión en el mundo de la televisión y vertí mi experiencia en otra entrada unos meses después. Como el tiempo es limitado, uno tiene que saber en qué va a emplearlo. Hasta el presente, mi desarrollo profesional ha sido eminentemente asistencial y docente en el mundo de la medicina y algo, en menor medida, en investigación. En los últimos tres años he dedicado tiempo a la atención de la redes sociales, participación en plataformas de divulgación sanitaria como Saluspot o Doctoralia con más de 10.000 preguntas respondidas y más de seis millones de visitas, o con la confección de las entradas de este blog que supera ya las 300.000 visitas y los 2.000 comentarios con respuestas. En definitiva, una muestra de mi compromiso con la tarea de divulgación médica, tanto a estudiantes de medicina (estoy elaborado la documentación del un Máster) como de los pacientes o simples lectores que desean aclarar sus dudas acerca de la medicina.

El afán de divulgación debe contrapesarse con una permanente actualización de los conocimientos lo cual se consigue en gran medida con mantener la asistencia sanitaria, tanto en consultas como con ecografías o en la realización de endoscopias. Asimismo deseo mantener mi asistencia congresos y los compromisos con dar algunas clases que siempre precisan revisión de los temas que se van a exponer. Nuevamente me han ofrecido participar en un proyecto de la televisión pública española en TVE1, en un programa que precisamente tiene como objetivo divulgar de manera amena y clara aspectos de la vida relacionados con la salud, su cuidado y promoción. Por ello no he podido negarme si bien es evidente, por lo expuesto antes de que el tiempo no se estira, que he tenido que recortar esas otras tareas modificando las agendas asistenciales en los sitios en los que estaba atendiendo pacientes, incluso en la Clínica de Segovia, pero sin dejar de atender a los que me buscan. Muchos de mis pacientes se han visto afectados por este recorte de horarios y deseo pedirles disculpas públicamente por más que a algunos se lo he manifestado personalmente, La mayoría lo entiende porque cree que a través de los medios de comunicación puedo llegar a más gente y que lo que supuestamente encuentran de beneficio en mi consulta, pueda servir para los telespectadores a gran escala. Desde luego, con esa motivación lo hacemos. Y este programa también admite consultas, bien por llamadas de teléfono o por redes telemáticas como twitter que son recibidas y contestadas por los médicos.

Se trata, en definitiva, de buscar la manera de llegar a más y más gente para ayudarles a quitarse preocupaciones, reales o figuradas, acerca de su salud y la de los que les rodean. La medicina no es una ciencia matemática pero tratamos de despejar miedos de una forma amena. Para conseguirlo vamos a necesitar de vuestro apoyo, de vuestra participación, de las críticas y las orientaciones que nos deis. No dejéis de participar.

lunes, 22 de agosto de 2016

Me duele el estómago...

Cuando un paciente dice que le duele el estómago, ¿es realmente el estómago lo que le duele?. Suele tocarse en la zona abdominal supraumbilical: esa es la zona que le duele. Luego queda una ardua tarea de investigación sobre las características de ese dolor. Si es constante o aparece en relación con movimientos, con la ingesta de líquidos o determinadas comidas, si es de intensidad constante o fluctúa, si está fijo o irradia, si es de carácter sordo, mantenido o tiene exacerbaciones, si es difuso o localizado a punta de dedo,... Desde cuándo tiene esas molestias o si se asocian a náuseas con o sin vómitos, si es de carácter urente, quemante, como ardor o es más bien dolorimiento o flatulencia, si alivia con los eructos o cambios posturales, si calma con la toma de determinados fármacos, etc.

Ante esta diversidad de molestias referidas todas a la misma zona del cuerpo, la mayor parte de los médicos concluyen con un diagnóstico genérico: tiene usted gastritis. No obstante, el diagnóstico preciso y exacto de gastritis exige la comprobación microscópica de que el tejido gástrico está inflamado, luego sin una gastroscopia con toma de biopsias que lo confirmen, el diagnóstico es meramente de presunción. En la práctica clínica el diagnóstico de gastritis es muy socorrido: todo lo que caiga mal al estómago le va a dar gastritis. O gastroenteritis, que es todavía más amplio. La afectación gastrointestinal por procesos inflamatorios es muy frecuente: nadie se salva y a lo largo de su vida todo el mundo va a sufrir estos procesos con mayor o menor frecuencia e intensidad. ¿Son todos lo mismo? Evidentemente no, pero los médicos tendemos a simplificar estos procesos genéricos bajo las siglas de GEA (gastroenteritis aguda) cuando el proceso es menor de dos semanas de duración y como se suele resolver solo, no hay ni necesidad ni tiempo de hacer estudios para saber qué pasa: algo que sentó mal, decimos. Si persiste más tiempo, generalmente ya no es una GEA y merece la pena hacer estudios para saber qué pasa. Como el intestino es muy largo y las entradas de este blog pretenden ser breves, vamos a ceñirnos exclusivamente al estómago, esa dilatación en el tramo alto del tracto gastrointestinal que sirve de cámara de recepción de los alimentos para comenzar su digestión.

Gastritis es inflamación del estómago. Sin biopsias que lo corrobore, el diagnóstico es de presunción. ¿Qué causa gastritis? Pues muchas cosas pero no todas con igual frecuencia. Sin duda, durante el verano y comienzo del otoño, los procesos agudos por ingesta de alimentos en mal estado en los que se ha roto la cadena del frío o han estado mal conservado dan lugar a las toxi-infecciones alimentarias que provocan cuadros de gastritis aguda al igual que factores víricos o bacterianos. Con frecuencia se apela a la presencia del Helicobacter pylori como agente causal de las gastritis. Y sin duda lo es y de primer orden. Pero si tenemos en cuenta que en la población española adulta Helicobacter está presente en el 50% de las personas, ¿la mitad de la población tiene gastritis? De esto hablamos ya sobre el significado del  Helicobacter en el estómago. Pero no todo es Helicobacter y de hecho no pocos pacientes vienen a consulta quejosos de haber ido con molestias gástricas, haberle erradicado el Helicobacter...y persistir sus molestias. Porque hay otras causas de gastritis. Puede ser por factores irritantes de alimentos, de fármacos (los antiinflamatorios y otros muchos medicamentos que perjudican al estómago), el alcohol, el tabaco,... fenómenos autoinmunes, irritación por reflujo biliar (las llamadas gastritis alcalinas), gastritis eosinofílicas y granulomatosas, gastritis por Anisakis,... y muy importantes por su frecuencia, gastritis por estrés. Por tanto, el pastel de las gastritis es muy amplio. Y la información que da una gastroscopia es mucha. No solo descarta úlceras o cánceres sino que informa sobre la motilidad del estómago, su dinámica. Y además nos permite tomar biopsias que, además de corroborar la gastritis o la presencia de helicobacter, también puede orientar sobre la posible existencia de alergias o intolerancias alimentarias con las biopsias del duodeno.

Quizás existe una tentación extrema a reducir todo el malestar gástrico a la presencia de Helicobacter y veo con frecuencia pacientes con varios intentos de erradicación de la bacteria, incluso en niños, a los que el perjuicio de tanta batería de antibióticos les destroza la flora intestinal... y cuando al fin les erradicas el germen, siguen con sus molestias: porque sus molestias nada tenían que ver con la presencia de la bacteria. Así que cuidado con la falacia post hoc ergo propter hoc sobre la presencia de Helicobacter y las molestias de los pacientes.

Durante la realización de una gastroscopia debemos aprovechar no solo para ver que no existen lesiones ulcerosas o hernias de hiato o si el cardias cierra o no cierra bien. Debemos aprovechar para ver si la dinámica, el movimiento autónomo del estómago, el peristaltismo es adecuado o no. Una lentitud de ondas o la ausencia de las mismas orienta a una gastroparesia, que sugiere un enlentecimiento del vaciamiento gástrico, digestiones lentas y pesadas. La afluencia de bilis a través del píloro evidencia un reflujo biliar y hace presuponer una gastritis alcalina. Igual que si vemos que la entrada al estómago no cierra bien, tanto si no está desplazado y sólo es un cardias incompetente como si lo está y hay una hernia de hiato: tendemos a pensar que hay una condición anatómica que favorece el reflujo gastroesofágico. Pero no quiere decir que realmente lo haya: lo hay seguro si vemos en el esófago quemaduras por el ácido que refluye, lo que se llama esofagitis por reflujo, pero la no existencia de esas lesiones...tampoco excluyen que no haya reflujo ocasional. Un paciente puede quejarse de ardor o pirosis, quemazón retroesternal...y podemos evidenciar o no signos de reflujo, situaciones anatómicas que apuntan a ese posible reflujo, o no.

Como vemos, llegar a un diagnóstico preciso de lo que le sucede a un paciente al que le "duele el estómago" puede ser complicado. A veces es muy claro y sencillo pero otras veces su sintomatología y sus hallazgos no son claros o congruentes. Desde el descubrimiento del Helicobacter en los años 80 y su vinculación con la úlcera gástrica y duodenal, los operados de estómago por úlcera han disminuido drásticamente y actualmente es excepcional que alguien se tenga que operar por úlcera péptica, siendo así que en la generación anterior era una cirugía muy común y frecuente. Pero las molestias digestivas han ido en aumento. Quizás sean los nervios y las preocupaciones los que alteran el funcionamiento de las tripas, los que tienen la mayor parte en el pastel de la gastritis.