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miércoles, 22 de marzo de 2017

¿Preocupaciones? Las justas

Nos estamos volviendo locos. Tanta tecnología, tantos avances,... tanto consumismo, nos está robando el poco seso que nos queda. Hay tanta superficialidad en la vida que nos olvidamos de lo esencial. Ya es el colmo con eso que se ha dado en llamar ortorexia, que, en buena etimología, sería nada más que nutrirse adecuadamente, algo que todo el mundo procura desde siempre como mero instinto de supervivencia, sin preocuparse jamás de si eso tiene un nombre. Se llamaba "pues a vivir que son dos días" pero los listillos que viven de generar fobias y enfermedades le han buscado un término rotundo y biensonante que evoca lo que debe ser (orto) pero es creación de una necesidad llevado a la obsesión.

Protesto enérgicamente contra todas esas modas pseudocientíficas de generar necesidades. Crear preocupación en la gente con cuestiones nutricionales peregrinas tiene un trasfondo de malicia. Cuanto más tratamos de fomentar hábitos saludables, parece que lo que vamos logrando es un mayor número de hipocondríacos. Porque quienes tienen que hacer frente a esas modificaciones en sus hábitos poco saludables no nos hacen ni caso y persisten en sus excesos, mientras que aquellos que ya pecan de excesiva preocupación dan una vuelta de tuerca más a sus restricciones nutricionales.

Preocuparse en exceso por la salud no es nada recomendable. De ahí que la ortorexia no sea mejor que la anorexia. Ni que la bulimia. Son todo trastornos de la conducta alimentaria: trastornos. No son conductas sanas. Sano es comer de manera saludable sin preocuparse de lo que uno come. Sano es hacer las revisiones médicas que tocan sin hacer de eso un drama o un rito. Preocuparse excesivamente por la salud es perder calidad de vida. Mirar si la báscula nos pesa hoy 400 g más o menos que ayer, no es malo. Pero elaborar calenturientas teorías acerca de la razón de esa subida o bajada de peso puede ser un indicio de que andamos demasiado preocupados por la salud.

Si nos notamos ganglios en el cuello, a ver si va a ser un linfoma. Porque nos han hablado tanto de los "bultos del pecho" que igual es que tenemos un cáncer encima. Y como nos hablan de que el sistema inmunológico es vital para yugular precozmente los conatos de cáncer que a diario acontecen en nuestro organismo, pues a leer en revistas domésticas los cien mil remedios que refuerzan su estado inmunológico.

Y mientras nos preocupamos por vivir, la vida pasa. Abstenerse de lo imposible, decían los padres de la medicina. Hoy que soñamos más cerca que nunca con llegar a ser inmortales, los remedios proliferan a golpe de talonario.


Si echamos un vistazo a la historia y a lo largo de generaciones sobre toda la superficie del planeta...el ser humano se ha alimentado de todo lo que tenía a su alcance. Y el aparato digestivo se ha ido adaptando a eso que transitaba por él. Ahora, cada semana los medios de comunicación sacan en titulares que esto es lo que realmente es saludable (productos exóticos y a veces impronunciables y que aquello es un completo veneno. Y si no te gusta, aguarda un poco que a la semana siguiente lo cambiamos: ¡cuántas noticias de "dietas" acaban en timo!. Nos falta perspectiva para evaluar los cambios. Creemos que las cosas cambian de un día para otro y la evolución en términos biológicos va más lento, mucho más lento.

Pero como decía no hace mucho, tener a la gente preocupada por su salud se traducirá en que invierta en más tiempo, más dinero, para cuidarse: la crisis del siglo XXI abre las puertas a una nueva dimensión, una reconsideración (reconsideración porque...no será que no se ha hablado largo y tendido de ello a lo largo de historia) acerca de la felicidad. Pero eso, como diría Michael Ende, es otra historia que será contada en otra ocasión y que o haré a petición de Alberto. Pero como anticipo diré que se trata de buscar un equilibrio entre pretensiones y posibilidades.

domingo, 12 de marzo de 2017

La crisis existencial del siglo XXI

Vaya que me despacho a gusto con el título. Pero se debe al reciente bombardeo de pacientes que acuden a la consulta angustiados con mil procesos "orgánicos" que le repercute en las tripas e incrementan su hipocondria. Pacientes que después de contar innumerables síntomas, que no guardan apenas relación fisiopatológica unos con otros, te acaban cogiendo la mano y angustiados te preguntan "Pero ¿me voy a morir?" O los más optimistas lo dicen en plan positivo "Pero no me voy a morir ¿verdad?"

Pocas cosas hay en la vida tan ciertas como la muerte. Al segundo de nacer ya estamos envejeciendo y cada minuto que pasa somos más viejos. El tiempo presente tiene valor precisamente porque no volverá: si lo que podemos hacer hoy pudiésemos hacerlo igualmente mañana o pasado, lo de hoy no cobraría demasiado sentido. ¿Para qué quieres el tiempo si no es para disfrutarlo? Vivir angustiado no es vivir con calidad. El que se preocupa excesivamente por su salud para evitar la enfermedad...no se da cuenta de que vive precisamente en medio de ella, de su hipocondria. Llevo años analizando la personalidad de los pacientes con hipocondria buscando algún factor común, algo que esté presente en ellos de forma invariable. Cada uno es muy diferente pero en todos ellos está presente la cuestión existencial: a todos les preocupa morirse, lo cual parece evidente. Y digo que parece evidente porque nos preocupa a todos, incluso a los que no nos consideramos hipocondriacos. Lo que pasa es que al que padece este trastorno, es su preocupación excesiva, su intento por huir de la enfermedad, lo que se sitúa permanentemente dentro de ella.

Por más que se desarrollen técnicas exploratorias y de vigilancia de la salud, por más que las pruebas diagnósticas afinen su sensibilidad y especificidad, siempre habrá un margen para la incertidumbre, lo cual es el calvario del hipocondriaco: se haga lo que se haga, no encontrará las garantías al 100% de que está sano. Y si consigue esa seguridad...le durará poco porque el paso del tiempo, cada segundo que pasa, modifica sus condiciones fisiopatológicas y...lo mismo estaba "perfectamente" sano después de ese completísimo chequeo que a la semana que viene le surge una anemia. Desde mi punto de vista lo primero que tiene que aceptar una persona con excesiva preocupación por su salud es algo de perogrullo: que somos mortales. Y sobre esto no hay mucho más que decir. O acaso sí pero al final. Lo segundo es asumir que la ciencia médica y los médicos no lo saben todo respecto a la salud: hay investigaciones permanentes, hay aproximación a la verdad desde un punto de vista estadístico (es "verdad" lo que es más probable que sea verdad) que no dejan de estar amenazadas por intereses comerciales y económicos al fin y al cabo. Y, en tercer lugar asumiendo lo anterior, que se trata de llegar a un equilibrio entre lo que desearía y lo que se puede conseguir. Porque ya se ve que si hay una excesiva preocupación, un excesivo gasto (de tiempo y recursos) en buscar un mínimo incremento de seguridad de estar sano, la relación no compensa. Pero en este análisis nos acercamos al meollo de la cuestión: el hipocondríaco da por bien empleado cualquier esfuerzo porque suele tener hipertrofiada la vida como bien absoluto. No siempre es así pero muchas veces hay un excesivo apego a algo que inevitablemente se nos escapa como el agua entre las manos.

Estar demasiado pendiente de uno mismo nos lleva a sobresaltarnos cada vez que nuestro organismo emite una "señal" que se nos antoja diferente: ahora el corazón me late distinto, ahora noto que las tripas me hacen más ruido o voy de diarrea, ahora he visto esto o lo otro en las heces, ha cambiado mi modo de hacer la digestión, se me cae el pelo, ahora me noto un bulto o un lunar en la piel, ahora una arruga y me hago mayor... Asumir que el paso del tiempo va modificando nuestro organismo, que no somos igual con 18 que con 58 años o que procesamos los alimentos de manera diferente, es tener asumido lo que es evolucionar. La cuestión es ¿cuál de esos cambios que va sufriendo el organismo ya no es fisiológico sino patológico? ¿Qué signos me tienen que alarmar de que "no son normales" o pueden suponer un riesgo para la salud? Un riesgo, entiéndase, que la medicina pueda neutralizar. Si sale sangre por el recto pueden ser por una causa poco peligrosa como las hemorroides o por una potencialmente letal como es un cáncer de colon y lo que hay que hacer es mirar. Pero, por ejemplo, hacer pruebas para anticiparse a saber por pruebas genéticas si uno tiene riesgo de padecer alzheimer cuando no existen a día de hoy tratamiento preventivo ni curativo, si no podemos hacer nada eficaz por yugular ese marcador de riesgo, no le veo demasiado sentido.

Preocúpese, en su justa medida, por lo evitable y asuma lo inevitable. Con un talante estoico, con un espíritu sintoísta o de acercamiento a la naturaleza y al cosmos (a lo Schopenhauer), con un carácter existencialista o con resignación cristiana u otro sentimiento religioso. En un país como España de tradición cristina y costumbres religiosas, minada en el siglo XX por los sufridos existencialismos de Ortega y Gasset, de Unamuno, la transformación del pensamiento ha derivado en una epidemia de angustias y hay mucho debate para el ocaso de la vida. Unos creen que no podemos elegir destino. Otros que sí. Algunos se apuntan al caballo ganador de Blaise Pascal y otros se apuntan al nihilismo. ¡Qué mal lo han hecho los vendedores de eternidad! A veces las consultas médicas dan para hablar de ello con alguno de los pacientes pero evidentemente, no son cuestiones para tratarlas por intenet.

lunes, 27 de febrero de 2017

Recorte de tripas

En realidad se trata de hablar de las resecciones intestinales, de ese conjunto de operaciones en las que hay que cortar el tubo digestivo y resecar algún segmento para después volver a unir los extremos, cuando es posible. Porque el tracto gastrointestinal es un tubo, una tubería continua desde la boca hasta el ano y por eso se considera que lo que transita a través de ese tubo realmente va por "fuera" del organismo. De forma natural ingresamos la comida por la boca y, tras pasar por diferentes tramos del tubo y ser fermentado de diferente manera, esos nutrientes son absorbidos, pasan a la sangre, y contribuyen a nutrirnos. Lo que no se aprovecha se va camino para abajo hasta que encuentra su salida natural por el ano en un acto generalmente voluntario al que llamamos defecación.

Pero hay situaciones en las que hay que operar ese tubo digestivo, cortar y pegar. La resección y posterior anatomosis (el empalme) conlleva un cambio de ritmo, una modificación del tránsito intestinal. A veces esa resección se hace con fines de adelgazamiento (quitando intestino hacemos que haya menos absorción de nutrientes) en las llamadas cirugías bariátricas. Pero la mayor parte de las resecciones intestinales tienen su razón de ser en procesos infecciosos, inflamatorios, isquémicos y más frecuentemente tumorales que afectan al tubo digestivo en sus diferentes segmentos. Y dentro del tracto gastrointestinal, el tramo que más frecuentemente requiere resecciones intestinales es el colon o intestino grueso.

El colon, por tanto, es el tramo del intestino que es objeto del mayor número de intervenciones quirúrgicas y esto es debido principalmente a la alta incidencia del cáncer de colon, seguido a distancia de problemas inflamatorios como las diverticulitis o la inflamatoria intestinal o a las causas isquémicas, por falta de riego sanguíneo. Las resecciones de intestino pueden ser más o menos amplias y procuran ser siempre conservadoras, pues cuanto menos tripa se quite en principio mejor. Cuando hay resecciones amplias puede quedar el llamado síndrome de intestino corto: igual no queda intestino suficiente para hacer adecuadamente su función, sobre todo si se reseca mucho intestino delgado que es donde se absorben los nutrientes.

En las resecciones del colon se intenta igualmente ser conservador: lo menos posible. A veces es necesario hacer una ostomía a pared abdominal, es decir, abocar el intestino para que elimine el contenido a través de un ano artificial en la zona periumbilical. En estos casos, hay que adaptar un dispositivo para que las heces vayan recogiéndose conforme van saliendo de manera involuntaria, la temida y denostada "bolsa". Las ostomías pueden ser de intestino delgado (ileostomía) o de intestino grueso (colostomía). Y pueden ser temporales si son transitorias hasta una posterior reconstrucción del tránsito o definitivas, cuando no hay intención o posibilidad de quitar la bolsa, generalmente por haber tenido que extirpar el recto y el ano.

Al realizar una ostomía puede ser que el tramo de intestino distal a la misma esté separado de esa ostomía y aislado, quedando por tanto un tramo intestino "ciego" con un único orificio hacia el ano, o bien puede en parte estar unido ese segmento a la ostomía que entonces se denomina "en cañón de escopeta" porque de hecho en la ostomía hay dos orificios, uno por el que vienen las heces y otro por el que las heces deberían continuar hacia el ano...pero que no lo hacen porque se recogen en la bolsa, salvo que se vuelvan a "colar". El tramo de intestino excluido del tránsito suele dejarse en reposo, a veces porque en el momento de la cirugía de resección no se encuentra adecuado o propicio llevar a cabo la anastomosis término-terminal de los segmentos del intestino, dejando este acto para un segundo tiempo quirúrgico que se suele demorar no menos de tres meses. Durante este periodo el paciente defeca a la bolsa y circunstancialmente también puede expulsar por el ano algunos residuos fecales, generalmente secos y como bolas y que curiosamente no huelen apenas ya que no son verdaderos restos fecales sino detritus celulares que provienen de la descamación y renovación del epitelio mucoso del colon. Evidentemente suelen ser muy escasos aunque en volumen directamente proporcional a la longitud del colon que está excluido del tránsito. Si lo que se expulsa por ano es líquido, moco o contenido maloliente hay que pensar que puede haber inflamación o un foco irritante en el colon.

Ante una intervención abdominal el paciente siempre es informado de que puede ser necesario "poner una bolsa" por hacer frente a los imprevistos que puedan desarrollarse a lo largo de la intervención. Es algo que siempre asusta a todo el que va a ser operado, incluso de apendicitis o colecistitis o de hernia. Cuando el cirujano opta por dejar una colostomía, no es por capricho sino porque considera que llevar a cabo un empalme intestinal sobre la marcha puede ser arriesgado o tiene muchas posibilidades de que se infecte o que se suelten las suturas. A todos nos gustaría resolver el problema "todo de una vez" pero en ocasiones no es posible.

Nota: este artículo está dedicado a mi colega la doctora Erika Silva, del Ecuador.

lunes, 20 de febrero de 2017

Medicina por internet

En otros lugares hemos tenido ocasión de aventurar qué nos depara la medicina del siglo XXI, lo que la tecnología nos va a cambiar el escenario de actuación entre el médico y el paciente. El desarrollo tecnológico nos permite que las comunicaciones sean más rápidas y fluidas, pero ¿serán mejores?

La práctica médica, el ejercicio clínico concreto de tratar a un paciente, se ve favorecida por numerosos avances que facilitan la comunicación de información, de datos. Aun así surge la duda de si en algún momento el médico se podrá sustituir por una poderosa computadora capaz de manejar miles de algoritmos y datos en un segundo y ofrecer diagnósticos o tratamientos certeros. Incluso los quirúrgicos, llevados a cabo por precisos robots a los que no les tiembla el pulso y con sofisticados y personalizados programas de actuación quirúrgica, capaces incluso de ir reprogramando la intervención al hilo de los datos de cómo se vaya desarrollando ésta. No tardará mucho tiempo en compararse la actividad manual de los cirujanos con la que lleva a cabo un sofisticado robot, nieto del DaVinci que ahora inicia su andadura. Se medirán los tiempos de intervención (quién lo hace antes) y los resultados de la misma (cómo quedó la cosa). Hombre y máquina se pondrán frente a frente para ver quién es más rentable, quién hace más y mejor al menor coste. Esto ha sido así siempre a lo largo de la historia y cuando la mecanización ha ofrecido mayor rapidez y abaratamiento de costes,...la manufactura ha desaparecido o ha quedado reducida a lo testimonial, porque la artesanía se resiste a morir.

Mientras esto llega, nos vemos en los preámbulos de la modernización de la medicina. Porque por mucho que se estén produciendo constantes avances en el ámbito de las herramientas diagnósticas y de la terapéutica, lo cierto es que el modo de ejercer la medicina sigue siendo eminentemente igual que hace más un siglo. Médico y paciente se ponen frente a frente e intercambian información en ese proceso que se llama anamnesis, la recogida de los datos que nos suministra el paciente a través de un interrogatorio que empieza siendo libre y luego dirigido por el médico en función de lo que va contando el paciente. Este primer paso del acto médico, la consulta médica, ha sufrido pocas transformaciones (salvo acotación del tiempo) y tan sólo ha incorporado, si acaso una pantalla de ordenador que se interpone entre médico y paciente y donde el médico va reflejando lo que el paciente le cuenta, a veces sin llegar a mirar su cara.

Se decía que el 80% de los diagnósticos se pueden llevar a cabo con una buena anamnesis, escuchando lo que el paciente cuenta y haciendo las oportunas preguntas de cara a saber más acerca de su dolencia. Pero hoy esta fase se hace contra reloj: entre 5 y 10 minutos en el mejor de los casos hay que despachar al paciente. Un paciente me decía: "hay médicos que antes que se siente el paciente ya tienen en su mano el formulario de lo que sí o sí le van a pedir a continuación: bien un análisis, bien una radiografía, bien un electro... Da igual porque el objetivo no parece saber qué tiene que contar el paciente sino quitárselo de encima". Fue el que motivó que hablase hace poco sobre el Helicobacter pylori. La medicina requiere tiempo. Y vamos demasiado deprisa.

Este blog, por ejemplo, se toma por muchos lectores como un consultorio, por más que repito una y otra vez que no lo es ni puede serlo, ni estaría bien que lo fuese. Leyendo los comentarios y las respuestas que doy en algunos casos, alguno puede creer que pretendo hacer medicina y no son más que meras opiniones. Y todavía, el amplio espacio de en estos comentarios permite explicar con detalle (a veces excesivo detalle) las cuitas de la gente. Insisto en que no es adecuado desnudarse en público ni desde aquí se pueden ofrecer soluciones personalizadas. Pero todavía más descabellado es enfrentarse a dar respuesta a las preguntas que desde algunas plataformas como Doctoralia o Saluspot hacen los pacientes. Disponen de un espacio muy limitado y en ocasiones las preguntas son del tipo: "Me duele mucho la tripa y tengo retortijones ¿qué puede ser?", "Hace tres días que no hago de vientre y tengo tos y fiebre ¿será apendicitis?", "Cuando eructo me duele detrás de la oreja y veo borroso ¿tendría que ir al médico? Soy mujer de 32 años y no estoy embarazada", "Tengo un dolor abdominal en el lado izquierdo que me empezó hace horas, y todavía no se me fue. Son como calambres, puntadas. ¿Qué puede ser?"

Más que consultas, parecen adivinanzas, datos claramente insuficientes para un buen diagnóstico. En estas circunstancias, acertar es más fruto de la suerte y del azar que de la ciencia. Sin la posibilidad de establecer un diálogo con el paciente, poder interrogarle con detalle sobre las molestias o qué significa el "me duele aquí", sobre sus antecedentes, sus hábitos, sus alergias, su edad,... no hay verdadero contacto médico. Hace poco formaba parte de una mesa en un programa de televisión en el que se debatía sobre la atención médica que ofreció un colega de urgencias por teléfono. Según el parecer del paciente al que atendió, su actitud fue del todo insuficiente e incluso negligente. Excusándome de corporativismo, y sin negar que pudiera haber existido falta de la atención debida, quise remarcar lo difícil que resulta, por no decir imposible, poder evaluar realmente cómo se encuentra un paciente que llama por teléfono o que lo hace un familiar porque el paciente no puede. En ocasiones he recibido este tipo de llamadas y... "chico, ve a urgencias a que te valore un médico, porque así, por teléfono,...no sé", le digo si veo que la situación puede ser apurada.

Sin tacto no hay contacto: sin explorar al paciente no podemos considerar que la visita médica haya sido plena. Puede suceder que no haga falta exploración: hay pacientes que sólo vienen a enseñarte unos análisis o a recoger una receta. Pero ante una dolencia, el cuerpo nos habla y hay que mirar, palpar, auscultar, percutir,... Lo que nos falta es tiempo para hacerlo adecuadamente y más proximidad. Mientras esto no se hace, cualquier otra cosa será un consejo, una opinión, una presunción diagnóstica más o menos acertada.

jueves, 5 de enero de 2017

Importancia de la alimentación en la salud


Mirando unos antiguos jeroglíficos egipcios me percaté de un hecho que llamó mi atención hasta el punto de que descargué más y más imágenes de jeroglíficos para cerciorarme. Entre todas las imágenes había centrado mi atención en las figuras humanas y vi que ninguna de ellas llevaba gafas. Enseguida supe que entre los egipcios de hace cuatro mil años no había alteraciones en la refracción de la vista, eran emétropes y no necesitaban lentes para ver bien. De hecho, siendo una civilización capaz de construir pirámides, construcciones inexplicables actualmente con la tecnología moderna, es impensable que no hubiesen sido capaces de hacer unas simples gafas de haberlas necesitado. Partiendo de este hecho irrefutable de que no constan personajes con gafas en el antiguo Egipto, nos preguntamos cuándo comenzaron los seres humanos a necesitar gafas. Las primeras lentes graduadas de las que tenemos constancia (fuera de los anecdóticos cristales de colores que ocasionalmente utilizaba Nerón) son originarias de Venecia y Florencia allá por el siglo XIII, si bien parece que ya en China se pulían lentes para monturas desde el siglo X. Comenzamos a tener noticia, por tanto, de personas que necesitaban dispositivos para corregir el enfoque natural de su vista en los tiempos anteriores a la imprenta, al final de la Edad Media. Aunque antiparras y quevedos ya se empezaron a ver (sólo entre la gente que sabía leer, que no eran muchos) su verdadero incremento surgió pocos años después del descubrimiento de América. Precisamente fue este hecho, junto con el encuentro de los alimentos que en Europa no se conocían (pimiento, patata, tomate,...) el que dirigió mis sospechas hacia la importancia de la alimentación en el alarmante incremento de necesidad de llevar gafas para corregir problemas de visión. Como este incremento fue mayor a partir de la mitad del siglo XIX, coincidiendo con una mayor popularización del consumo de tomate (costó que la sociedad viese en el tomate algo diferente a una manzana pocha), sospecho que el incremento alarmante de miopes e hipermétropes es culpa del tomate. Incluso he podido corroborar que una importante empresa de fabricación de gafas y lentes de contacto está promoviendo el consumo de tomate porque dicen que es bueno para la vista. Seguramente porque a ellos bien les va el negocio si convencemos a todo el mundo de que consuman algo tan perjudicial para la vista como es el tomate.


Hasta aquí el dislate y el disparate. El párrafo anterior ha servido para ilustrar lo que puede ser una investigación poco seria, mezclando churras con merinas. Se muestran algunos datos reales y aceptados por todo el mundo (sin demasiada crítica) como la ausencia de gafas entre los constructores de pirámides, el descubrimiento de América y llegada de nuevos alimentos y el creciente consumo de gafas. Pero falla, como a menudo sucede, la relación causal entre los datos suministrados, pues sólo se señala la asociación, pero no que de una cosa se siga la otra (la falacia post hoc ergo propter hoc). Se sabe que los egipcios no veraneaban en Benidorm. Veranear en Benidorm les podría haber hecho miopes, porque ahora mucha gente con miopía veranea en Benidorm...


Todo esto viene a cuento porque a menudo se oye: es que antes no había tantas enfermedades como ahora, o no había tanto cáncer, o tantas alergias, o tantas enfermedades autoinmunes como se diagnostican ahora. Claro, ni egipcios miopes. Es que antes se comía mejor, más sano. Y uno se pregunta si es que ha comido los guisos que se hacía no hace 4000 años sino tan sólo hace 200 años. Es que antes no se comía tanta leche, o tanta carne o grasa,...bueno, a veces es que ni se comía. Es que el trigo de entonces no tenía nada que ver con el de ahora. Pues...aunque haya diferentes variedades, el trigo es trigo y cuando se muele es harina, con diferentes concentraciones de su componentes, pero como pasa con las variedades de vino o de aceite..


Es verdad que los hábitos alimentarios, al igual que los productos manufacturados han cambiado en el último siglo (ojo que hablamos de tan sólo 100 años frente a los 10000 que lleva sobre el planeta el hombre civilizado). Y a un ritmo vertiginoso. ¿Pueden ser estos cambios relativamente recientes los que expliquen la razón de las enfermedad modernas? Sin duda alguna, están influyendo. El tabaco es un factor incuestionable en el origen de mucha patología tumoral e inflamatoria, no sólo en el pulmón. También la ingesta de alcohol. O el empleo abusivo y creciente de azúcares refinados o ácidos grasos saturados en bollería industrial. Pero también otros desarrollos tecnológicos que han devenido en accidentes a causa de la velocidad (los medios de transporte, avión, tren, coche,...). Resulta improcedente concluir que existe un complot entre las funerarias y la industria de automoción: ¡en el siglo XIX no había tanto muerto en accidente de tráfico!



En lo que nos ocupa, parece que lo que ingerimos y pasa por nuestro cuerpo incide en mayor o menor medida en nuestra salud. ¡Qué duda cabe! Y los más radicales con esto abogan por unos alimentos "como los de antes" en referencia a una agricultura o ganadería que llaman ecológica. O a unos modos de alimentarse como los de antaño (cuando nuestro "antaño" con dificultad puede ir más allá de 100 ó 200 años). Y atisban sospechosos intereses comerciales para que comamos basura y así enfermar y contribuir al lucro del aparato sanitario. Podemos aceptar, no sin debate, que la calidad de los alimentos actuales es peor o al menos cuestionable, pero lo cierto es que ahora vivimos más que hace un siglo, la esperanza de vida ha aumentado. Vivimos más, sin duda, pero ¿vivimos mejor? ¿Acaso no es la población longeva, achacosa y menesterosa la que más beneficio da a las multinacionales farmacéuticas? ¿No será que lo que quiere el sistema sanitario es cronificar como sucedáneo de curar?



Procuremos ser serios y correctos a la hora de hacer inferencias que pretendan ser científicas. Que no se trata de prohibir el tomate porque conozco el caso de un miope que dejó de serlo al dejar de consumir tomate. Espectacular. La dieta influye, claro. Y hay pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal a los que les funciona de forma maravillosa la dieta SCD (basada en carbohidratos) propuesta por el Dr. Suskind, como a otros les mejoran otras dietas que se proponen para manejar esa enfermedad. Y cuando digo dietas en plural es porque se ofrecen numerosa dietas y cuando para tratar algo se proponen diferentes tratamientos... es porque eficaz en todos los casos al 100% no es ninguno, pues si tal remedio existiese sobrarían los demás. En enfermedades autoinmunes no todo es la dieta. Porque hay pacientes que siguen las dietas más variopintas y no controlan su cuadro. Quizás no han dado todavía con LA dieta.

martes, 20 de diciembre de 2016

El enfermo del siglo XXI

La batalla contra la enfermedad cada vez se libra en diferentes frentes con muchas escaramuzas. El objetivo parece ser incrementar la esperanza de vida del ser humano. Incluso hay quien sueña con hacerlo inmortal. Pensemos que esto sea posible y hagamos una reflexión al respecto. Lo más próximo al ser inmortal que tenemos en mente son los pacientes longevos, los que pasan de los cien años. De entrada, esa "inmortalidad" se nos antoja agridulce porque se asocia a la decrepitud. El ser humano ¿qué prefiere? ¿Vivir en extensión? ¿O vivir con intensidad? Y algunos dirán, ¿y por qué esa disyuntiva? ¿No se puede aspirar a vivir muchos años sin que decaiga el vigor, la intensidad en la vida?

Para este proyecto hace falta un reajuste: podemos añadir años a la vida, según nos demuestra la evolución de la esperanza de vida pero ¿somos capaces de hacer que no decaigan las ilusiones? Hay quien sostiene que el envejecimiento es cosa de cabeza, de mentalidad. Es cierto que el paso del tiempo produce un desgaste fisiológico, pero fenómenos como las arrugas, la artrosis o incluso el deterioro de la red neuronal que conduce a la demencia, pueden llegar a ser dominados por la ciencia. Vamos más lejos e imaginemos a un individuo de 120 años con apariencia de tener 40. De forma aislada es evidente que dicha persona se sentiría desplazada de su sociedad porque con frecuencia las generaciones se crían juntas y el llamado salto generacional sigue vigente, al menos de momento. Muchas personas centenarias se ven solas. Evidentemente, porque todos sus amigos y conocidos ya se murieron. O porque la sociedad actual ha evolucionado a un ritmo vertiginoso y ya no hay sitio para ellos, no encuentran conversación posible, se habla otro idioma. Los ancianos a vece se quejan de que su vida es muy larga, de qué pintan ya aquí, en medio de un mundo con gentes a las que no entienden: "Tolle me, Domine" que decía el santo Job. Igual que habría que cuidar el cutis para no presentar arrugas, habría que ir reciclando el cerebro para que incorporase las nuevas tecnologías y les adiestrase en un nuevo lenguaje de comunicación social. Pesemos que alguien de principios del siglo XX vuelve a la vida y se incorpora de sopetón en nuestra sociedad: el impacto puede ser demoledor.

Pero vayamos aún más lejos: ya no hay individuos aislados de 120 años sino un porcentaje importante de personas que alcanzan esas edades y pueden interaccionar entre ellas. Su bagaje cultural y su vida, haber presenciado lo acontecido en dos o tres siglos, al ritmo que evoluciona todo, les puede otorgar una experiencia muy sobresaliente sobre los "jovenzuelos" cincuentones. El modelo de tributación fiscal o la vida laboral debería reformarse de manera sustancial porque es evidente...y ya se está viendo: una vida laboral de cotización de 35 años no da para mantener otros 100 sin trabajar. Con todo, el panorama laboral que nos espera está siendo objeto de una transformación sin precedente, y nadie se atreve a perfilar lo que nos espera. Quizás porque en el horizonte pulula la sombra de que hace falta un reajuste poblacional importante a escala planetaria, quizás a través de alguna catástrofe mundial.

No vamos a seguir la elucubraciones por este terreno: pensemos en la medicina. Ya aventurábamos no hace mucho lo que nos espera, y ahora vamos a ir más lejos. Dentro de poco miraremos como un absurdo el hecho que suponía ayunar una mañana para ir a hacernos unos análisis de sangre, soportar un pinchazo y tener que perder otro día para ir a recoger los resultados. Unos resultados que tendremos que perder otro día para llevárselos al médico que los pidió, nos ajuste la medicación, si procede, y nos diga "hasta el año que viene". Existen dispositivos subcutáneos que pueden informarte en tiempo real (a ti o a tu médico en Honolulú) de cómo está la glucemia, el colesterol, las hormonas del tiroides,...incluso si se está elevando algún marcador tumoral, sí de esos que tanto respeto nos dan cuando vemos que salen elevados en unos análisis ("¡¡y el año pasado eran normales!!"). Con dispositivos subcutáneos se pueden tener monitorizados en tiempo real más de trescientos parámetros clínicos y analíticos sin molestias y sin más malestar que...no saber qué significado pueden tener las fluctuaciones de esos parámetros. Pero ese cuidado lo dejaremos en manos de un afamado médico que, como técnico de una central nuclear que mira cientos de indicadores a la vez para ver que no saltan alarmas en ningún sitio, llevará control de nuestro medio interno y rápidamente nos corregirá los trastornos que considere relevantes atajar. Eso sí, por una cuota anual de "conexión a su salud". Los servicios médicos de esta índole serán ofrecidos igual que se ofrecen ahora los de tal o cual servidor de telefonía móvil. Y además de tenerte monitorizado, estarás geolocalizado permanentemente. Imposible delinquir fuera de la institución que controle el delito.

Nos darán la pastilla nutricional para que no tengamos que perder tiempo en comer o en descomer, como aludíamos al final de la entrada anterior, y se diseñarán actividades sociales atractivas para ese colectivo de longevos saludables que quizás no encuentres su integración en las generaciones que controlan el cotarro, esos jovenzuelos que se mueven entre los 30 y los 60 años. O quizás 70. Porque lo que a día de hoy todavía es sorprendente es cómo pasa un todopoderoso catedrático o magistrado del Supremo a no ser nadie al día siguiente de su jubilación.

Vivir 100 ó 200 años... tampoco es la inmortalidad. Vamos a controlar mejor las enfermedades, a cronificar como sucedáneo de curar, porque en eso radica un incentivo muy importante de la industria farmacéutica, pero se trata de ver cómo llenamos el día con ilusiones en este preludio de lo eterno que los humanos llamamos tiempo.

lunes, 12 de diciembre de 2016

Salir por la tangente puede ser peligroso

La medicina no es una ciencia exacta. Acertar o no con el remedio para el paciente puede ser cuestión de ciencia, de experiencia, de atención, de tiempo, y hasta de suerte. Los problemas médicos a los que nos enfrentamos pueden ser muy sencillos y claros y con soluciones evidentes o, por el contrario, enrevesados, de evolución tórpida y con sintomatología errática y poco acorde con lo que dicen los libros. De ordinario los médicos preferimos los casos claros, sencillos y evidentes porque nos lleva poco tiempo dar con el diagnóstico y podemos ofrecer un tratamiento en general eficaz y agradecido.

Pero cuando entra en consulta un paciente que como carta de presentación ya te avisa que sobre ese problema le han visto docenas de médicos sin encontrar solución; cuando te advierte que ha probado numerosos remedios infructuosos, o peor aún, con respuestas adversas; cuando te muestra un grueso archivador con los resultados de innumerables pruebas analíticas, radiológicas o endoscópicas que no han servido para esclarecer el origen de sus males,... en estas circunstancias es muy difícil encontrar un médico que quiera hacerse cargo del problema. Primero porque uno piensa: ¿acaso yo voy a ser más listo que mis predecesores? Por otro lado, se presume que si la dolencia lleva tantos años amargando la existencia al paciente pero no ha acabado con él... letal no debe ser. Si la ganancia económica de enfrentarse al problema no está acorde con el tiempo que necesitaremos para aclarar el cuadro... Y si además el cúmulo de pruebas que presenta ofrece resultados invariablemente normales, todo induce a pensar que el problema del paciente es de orden psíquico. Pero no siempre es así.



Puede suceder que, efectivamente todos los colegas precedentes pensaron que podía tratarse de tal o cual entidad y, con arreglo a ello pidiesen las pruebas correspondientes para confirmar o descartar tal sospecha. Los resultados obtenidos podían ser positivos (verdaderos positivos pero también falsos positivos) o negativos (verdaderos negativos o falsos negativos, quizás porque la enfermedad aún estaba en sus comienzos, en los pródromos) y todavía no había dado la cara abiertamente). Pero también puede suceder que entre las posibilidades diagnósticas que se movieron por las mentes de los colegas hubo alguna que se les escapó. Con frecuencia en los casos de los pacientes con problemas enrevesados conviene hacer recapitulación de lo que se ha investigado, qué se ha descartado, por ver si conviene volver a mirarlo o por si se ocurre alguna otra posible causa que se pasó por alto. Y esta es una de las principales funciones de las reuniones que celebramos los médicos en los hospitales cuando llevamos los casos complejos a la llamada sesión clínica: queremos exponer ante los colegas la situación de un paciente que no acabamos de saber qué tiene o cómo podemos solucionarle su problema. Por parte del paciente existe el convencimiento de que el médico, o el conjunto de médicos reunidos, tiene la obligación de acertar.


Pero en la asistencia sanitaria en las consultas médicas el médico está "solo ante el peligro", con sus conocimientos más o menos limitados pero sobre todo, y es lo más importante, con un tiempo muy, pero que muy escaso. Si en una consulta entra por primera vez un paciente de estos con su archivador bajo el brazo o con un "déjeme que le cuente, todo empezó hace ocho años", ya sabes que en los diez minutos de promedio máximo que se asigna a una consulta va a ser materialmente imposible hacerse cargo de todo el periplo del paciente. La mayor parte de los médicos optan por quitarse rápido al paciente de encima pidiendo alguna exploración tipo analítica o radiología, sin mirar si trae unas recientes, con la esperanza de que cuando vuelva con los resultados el marrón le toque a otro colega.


Si esto es poco ético, peor es agarrarse a la percepción entre las pruebas que trae de un resultado colateral y hacer de ello el objeto y causa de todos los males. La presencia de un hallazgo no necesariamente es la causa de los males, origen de la falacia post hoc ergo propter hoc. A veces pasa con la presencia de "piedras en la vesícula" que ofrece al médico el resquicio de librarse del paciente dirigiéndole hacia el cirujano para que le haga una colecistectomía, haya o no haya clara sintomatología biliar. Pero todavía más a menudo está pasando algo de esto con la socorrida prueba de aliento (UBT) para detección de Helicobacter pylori. Sabiendo que en España la prevalencia está alrededor del 50%, ante cualquier síntoma dispéptico se pide un UBT que es bien aceptado por el paciente porque no duele, y se despacha al paciente rápido. Si es positivo se da un tratamiento erradicador y nuevo UBT para ver si el germen se fue y si persiste, se da un segundo, o un tercer intento erradicador,... Y lo malo es si las molestias persisten (o se han agravado, porque no todo en patología digestiva es Helicobacter) tanto si el germen se fue como, aún peor, si persiste. Así te llegan a consulta muchos pacientes desesperados, con molestias digestivas crecientes y cada vez más ansiosos ante la persistencia de un germen que resulta resistente a todos los intentos pensando que efectivamente el origen de sus males es el maldito Helicobacter que, como es resistente, les está comiendo por dentro y no aciertan a pensar que el incremento de sus molestias acaso se ha debido a la toma de numerosos antibióticos por intentar erradicar un germen...que no tenía por qué ser erradicado. Pero a esas alturas resulta muy difícil convencer al paciente de que no hay que empecinarse en erradicar el germen, que igual no está ni provocando gastritis como muchas veces revela la endoscopia y biopsia que se les hace. El especialista puede entrar en esa reflexión o proseguir con la "huida hacia adelante" que hace válido el empeño de los predecesores. Se va generando una fobia cuanto más recalcitrante es el germen: "¡Y no se va!!!!". Pero el problema original puede persistir incluso después de haber conseguido erradicar el Helicobacter... porque quizás Helicobacter no tenía nada que ver con el problema. Sólo estaba ahí... Pero era socorrido tirar de él. Aunque el daño provocado por intentar erradicarle, haya sido peor.

Hay que tener cuidado con los reduccionismos: no todo es Helicobacter, ni todo es alergia alimentaria, ni todo es intolerancia a gluten o celiaquía, ni todo es intestino irritable, ni todo es alopatía ni homeopatía u otras formas de explicar las enfermedades mirando el iris o los pies.