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domingo, 2 de junio de 2019

¿Y si me vuelvo dependiente de las drogas?

Ayer volví a escuchar esta pregunta de los labios de un paciente temeroso. ¿Y si me engancho a las drogas? No hablaba de los fármacos estupefacientes al uso, de los derivados mórficos que uno vincula al caballo y la heroína sino de algo mucho más vulgar y suave que eso.

Son tantas las veces que las Autoridades Sanitarias alertan de la prescripción y consumo de medicamentos sin necesidad que efectivamente hemos llegado a crear conciencia de que hay un abuso de medicación en nuestra sociedad. Voy a contaros algunos casos relacionados con mi práctica clínica. Porque yo también creo que sin lugar a dudas hay un excesivo consumo de medicamentos y, en concreto, de antibióticos y analgésicos. El abuso de analgésicos apunta a un incremento de "dolores" en nuestra sociedad que ocupa los gimnasios, llena las calles de bicis y corredores como nunca se ha hecho. No sabemos si nos duele más el cuerpo que el alma o que quizás nos estamos volviendo unos flojos, unos quejicas que a la mínima molestia tiramos del sobrecito de ibuprofeno. Muchos dolores del cuerpo y del alma derivan de la mala política laboral que nos labramos: cada pecado tiene su penitencia. Y aunque el uso y abuso de analgésicos señala más dolores y menos capacidad de aguante, aparte de los efectos secundarios de su abuso, que cada palo aguante su vela. Pero en el abuso de consumo de antibióticos... las consecuencias pueden ser mucho más severas ante el incremento de resistencias bacterianas que hacen prever que en pocos años las muertes por infecciones de gérmenes multirresistentes superarán a las que provoca el cáncer. Usar de manera inadecuada e improcedente los antibióticos hace proliferar la aparición de resistencias, lo cual va a ser un problema de salud de enorme magnitud. De hecho, para la erradicación del Helicobacter pylori ya no se aceptan terapias triples: han de ser cuádruples! Yo, por si acaso, iría resucitando el cloranfenicol...

Uno de los indicadores que le hacen pensar a una persona que quizás ya no es tan joven como creía es la necesidad creciente de acudir a los médicos o la irrupción de medicación crónica. Uno hace alarde de ser un chaval y en una revisión rutinaria le informan que tiene la tensión alta. Bueno, será el efecto bata blanca, pero ya pone al sujeto sobre la sospecha. Se le quita la sal de la comida, se recomienda ejercicio,... y algunos normalizan su tensión pero en otros casos se confirma la sospecha: usted es hipertenso. Y el médico comienza a prescribir medicación para regular esa tensión, un medicación de la que nunca ya te apartarás, será tu compañera de viaje, con cambios de marca, modelos o añadidos al gusto o al albur de la respuesta. Pero ya tendrás una medicación crónica, de esas que tienes que pasar por farmacia para recoger antes de irte de vacaciones. Quien lo dice de la tensión arterial, lo dice igual con el colesterol o los triglicéridos (la dislipemia) o de la diabetes, los tres problemas crónicos metabólicos más prevalentes junto con la disfunción hormonal, principalmente tiroidea.

Socialmente uno tiene asumido que eso son patologías crónicas que realmente no se curan sino que se controlan con medicación: cronificar como sucedáneo de curar. Lo que quizás no está tan calado en el mundo es la necesidad de medicación crónica para enfermedades del aparato digestivo. Quizá porque tiende a pensarse que los trastornos que le afectan se pueden manejar simplemente con medidas higiénico-dietéticas, que es cuestión de poner voluntad y con es esfuerzo de uno mismo el malestar o el daño se corrige. Aunque puede haber algo de cierto en ello, no siempre es así. Hay muchos trastornos crónicos del aparato digestivo que no se logran controlar por mucha fuerza de voluntad o esfuerzo que uno ponga. Por ejemplo, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) un trastorno muy frecuente y que la mayor parte de las veces se controla - que no se cura- con medicación crónica. La mayor parte de la gente con ERGE, a pesar de que se cuide con la dieta, va a precisar medicación, generalmente IBP, que realmente no quitan el reflujo sino que inhibe el ácido del estómago de manera que el reflujo al no ser ácido ni molesta ni lesiona. Pero tan pronto se deja de tomar... las molestias vuelven. Igual que la tensión arterial se dispara si uno deja su medicación antihipertensiva.

Otro problema es digestivo son los gases los cuales frecuentemente se originan por comer deprisa, de manera que el remedio más lógico es comer despacio. Pero no a todo el mundo le sale... y alguno acumulan gases aunque coman despacio, con lo cual pueden encontrar remedio en la medicación procinética, un comprimido de cinitaprida o domperidona antes de las comidas, puede aliviar el malestar. Ante estos procesos intestinales de gases o de reflujo ácido, uno escucha eso de "es que no me quiero enganchar a las pastillas". Vale, pues aplica en lo que puedas medidas higiénico-dietéticas... pero si aun así tienes síntomas, ¿qué hay de malo tener que recurrir a las pastillas? Para eso están.

Algunos han advertido, por ejemplo, de los riesgos de tomar omeprazol a largo plazo. Bueno, los incrementos de riesgos notificados son ínfimos... y si tenemos en cuenta los daños que podría haber causado, por ejemplo en una ERGE severa, el no haber tomado los IBP por miedo, todos los gastroenterólogos convenimos en afirmar que dejar los IBP ha sido claramente contraproducente: por evitar un probable riesgo futuro se han expuesto a un seguro daño presente.

Quizás más controversia surge con la medicación que en ocasiones empleamos para tratar trastornos sensitivos y motores del intestino, problemas neurointestinales, muy vinculados a la esfera psíquica.  Son pacientes que han sido diagnosticados de no tener nada, de cuadros "funcionales", de intestino irritable. Muchos trastorno mejoran espectacularmente con benzodiacepinas del tipo clonazepam o bromazepam, o con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) por la relajación que ejercen sobre el músculo liso del intestino, quitando espasticidad o disminuyendo las aferencias sensoriales al cerebro de procesos intestinales. Frente al uso de estos medicamentos para tratar unos síntomas invalidantes, alguno consideran que es nocivo "engancharse" a estas pastillas. De ordinario, opera la máxima de que la principal contraindicación es la falta de indicación. El paciente ¿lo necesita? ¿Puede hacer su vida normal sin el efecto de estas medicinas? En ocasiones a duras penas. Y por eso los prescribimos, porque se trata de aliviar, de controlar las molestias. ¿Que esas molestias que ceden con ese tipo de medicación apuntan a problemas de la esfera psicológica? Pues efectivamente, en la mayoría de los casos es así: hay conflictos emocionales que están repercutiendo sobre las tripas, exceso de trabajo, preocupaciones domésticas, falta de sueño, prisas en la vida cotidiana,... Es verdad que esta medicación no resuelve esos problemas, tan sólo ayudan a que el efecto de esos problemas no repercutan sobre el intestino. Las personas que encuentran alivio a sus molestias con este tipo de medicación ¿llegan a hacerse dependientes de ella? Pues si no resuelven los conflictos que generan esa tensión, llevan camino de necesitar esa medicación por largas temporadas. ¿Siempre? Por lo menos en tanto en cuento no solventen los problemas, lo cual a muchos les lleva toda la vida.

¿Es peligroso depender de esta medicación para tener un bienestar intestinal? Mi experiencia al respecto es que no, en absoluto. Son medicaciones con un elevado índice terapéutico, eficaces y baratas. El verdadero problema es que la mejora de los síntomas impidan afrontar el origen de los problemas, los traumas psicosociales que "se cogen a las tripas", olvidando cuál es el tratamiento etiológico que hay que perseguir, la modificación de conducta, para que esas situaciones tensas no repercutan sobre la sensibilidad y la motilidad de nuestros intestinos. Tan fácil decirlo como difícil hacerlo.

domingo, 26 de mayo de 2019

No confundas... La confusión cada vez es más confusa

Se ha hecho célebre en las salas de espera de muchas consultas el cartel que reza:

"No confundas tu búsqueda en Google con mi título en medicina"

La frase puede aparecer en inglés y se ha colocado como decoración en camisetas o en tazas de desayuno. Hace alusión a la proliferación de información en la red que está al alcance de las personas para que usuarios con más o menos criterios médicos (o sin ninguno) elaboren su diagnóstico o encuentren el tratamiento a sus males. Mucha información pero... lo difícil es saber hilarla, saber si tiene o no relevancia para el problema que les atañe. La desesperación es un ingrediente que lleva a buscar soluciones, las que sea, tengan o no tenga fundamento. Hay quien opina que todo está en la red y que sólo es cuestión de encontrar el algoritmo básico para encontrarlo.

A veces el problema para dar con el éxito de la empresa no es meramente cuantitativo sino cualitativo. Cien mil necios no hacen lo que hace un sabio, ni percutiendo al azar. Por eso en las consultas cada vez vemos más pacientes que nos abordan en las consultas con información que han sacado de internet para ver no sólo si en ella está la solución a sus cuitas sino si estamos o no al corriente de ellas. Reconozco que aunque hago alarde de estar a la última, al menos en mi especialidad, en ocasiones alguno llega con información que desconozco... pero rápidamente voy a ver en qué consiste o qué hay de cierto o de tendencioso en ello.

La frase ha sido utilizada en los ámbitos médicos como escudo defensivo frente a las supuestas impertinencias de los pacientes en una consulta que debe desarrollarse en un tiempo récord de 3-5 minutos. "Por favor, no me venga usted con milongas ni ideas peregrinas, que no estamos para ciencia ficción", le decimos al paciente que esgrime todas sus últimas búsquedas en Google. Hay otra frase similar que corre por las redes que también hace alusión al mismo fenómeno y que dice:

"Si buscas una segunda opinión al diagnóstico que te dio el Dr. Google, pregunta al Dr. Yahoo"

Se diría que los médicos tratando con desdén el valor de la información que la red ofrece para los pacientes, pretendemos mantener nuestra profesión alejada de las profecías que avisan del cambio tecnológico que se está operando en la sociedad y de cómo este cambio va a modificar las profesiones del futuro, acaso del presente. Yo siempre he creído que el ejercicio de la medicina es más que hacer diagnósticos brillantes o administrar remedios eficaces para las dolencias. Por supuesto que si esto se consigue ya pasa uno la valoración de los pacientes con una nota alta, pero los pacientes van buscando en el médico alguien que de verdad se interese por su caso, por su salud, por su persona, incluso más allá de su cuerpo, valorando también su situación social. Curiosamente en este mundo con tanto desarrollo tecnológico que aboca a la ostentosa "medicina de precisión", precisamente erramos en el trato humano. Pero es que no nos examinan de eso en la carrera.

Rompo una lanza ahora por la tecnología y voy a inquietar a mis colegas parapetados tras su bolígrafo, su ordenador, su sello, su recetario,... incluso sus guantes estériles de quirófano. Lo he dicho otras veces y cada día que pasa lo digo con más convicción: la tecnología nos va a suplantar en las tareas más rutinarias del ejercicio de la medicina. Las máquinas son capaces de hacer mucho mejor que nosotros diagnósticos y también de elegir tratamiento. Los algoritmos diagnósticos que puede manejar un ordenador cuántico con aplicación de inteligencia artificial (IA) son billones de veces más ricos que los que pueda emplear el médico con mejor expediente del mundo. Cada día salen nuevos artículos que así lo refrendan: son capaces de analizar con mayor precisión el fondo de ojo de un paciente que cualquier catedrático de oftalmología. Y un ordenador con una base de datos rica en imágenes de tumores pulmonares será capaz de verlo en las imágenes de una TAC mucho más precozmente que cualquier equipo de radiólogos. Simplemente porque el ojo de la máquina no se fatiga y su nivel de discriminación de grises está por encima del ojo humano. En numerosas tareas del ejercicio de la medicina las máquinas nos van a facilitar la tarea.

Quiero hacer énfasis en que yo personalmente no veo como una amenaza para mi trabajo el que la IA me quite de tareas. De hecho me alegra mucho que haya ingenios tecnológicos que puedan hacer, por ejemplo, endoscopias digestivas con más rapidez, precisión y seguridad de lo que lo hago yo. Hay muchas personas que viven con angustia el que las máquinas aprendan a hacer algo mejor que ellos... y se vayan al paro. Ejemplos de desaparición de profesiones motivadas por el desarrollo de la tecnología no faltan a lo largo de la historia. Pero este hecho, no es una amenaza, es una oportunidad de cambio. Antaño podía ser una ventaja saberse la lista de los reyes godos, o memorizar 300 temas para pasar una oposición. Hoy en día eso no reporta una ventaja significativa porque toda esa información está en la red. Igual que ya no es una ventaja tener un trillo en la era porque hay cosechadoras. Otra cosa es que arrastremos la inercia de que el acceso a los puestos de trabajo sea por la capacidad de aprenderse de papagayo un temario o superar un examen tipo test, como el MIR, que sólo sirve para discriminar sobre lo absurdo. Los curriculums abultados están de capa caída: como decía una de las mayores fortunas del planeta y líder de los negocios, un currículum sólo muestra cuánto se ha gastado uno en su formación. Lo sustancial cabe en una hoja, lo demás en paja.

La proliferación de titulaciones universitarias deja entrever lo incierto que es el futuro profesional. Va a dar un poco igual en lo que uno esté titulado, porque de cara a la empresa lo que más va a contar son aspectos no mensurables por exámenes al uso. Será la plasticidad, la capacidad de trabajo en equipo, de liderazgo, de sacrificio, de generación de empatía, de creatividad, de ingenio para salir adelante frente a los imprevistos,... precisamente porque esto es lo que las máquinas harán mucho más torpemente que nosotros. Es lo más complicado de "robotizar", lo que es propiamente humano. La subsistencia laboral está en el nicho que las máquinas no puedan cubrir, porque todo lo que ellas sepan hacer mejor que nosotros... no es terreno para nosotros, nos desplazarán. Es como si uno se entrenase en correr cada día más rápido... habiendo coches: nunca sobresaldrás en velocidad respecto a esos artilugios. Son las aptitudes más que el curriculum profesional lo que harán de nosotros una persona del montón o una persona excepcional.

Un terreno peligroso puede ser delegar la decisión en la máquinas: las herramientas diagnósticas nos ayudarán en el diagnóstico pero el "intro", vistobueno, la decisión, la ha de dar un ser humano. Un individuo que además será el responsable de esa decisión. Un ordenador me podrá decir que el paciente cuyos datos he metido tiene una tuberculosis con una probabilidad cercana al 100%, pero quien tiene que asumir que eso es así, que validar esa impresión diagnóstica, soy yo.

Volvía de un curso donde nuevamente se hablaba de conceptos que están transformando nuestro ejercicio profesional: BigData, IA, ordenadores cuánticos, 5G,... parecía ciencia ficción pero no lo es. La capacidad predictiva de esos sistema es abrumadora y se pueden depurar mucho más, porque a los ordenadores es cuestión de darles cada vez más y más casuística, mucha más de la que puede albergar cualquier cerebro humano. Al volver, he vertido esos conocimientos sobre colegas, traumatólogos, médicos de familia, cardiólogos,... unos más incrédulos, otros más temerosos. Muchos lo ven lejano. Otros creen que se jubilarán en su consulta de pueblo con un sistema de gestión que se cuelga cada dos por tres. Un trauma no ve cómo un Da Vinci puede apartar todo el panículo adiposo de un paciente de 130 Kg al que hay que llegar al acetábulo para recambiar la cadera... Ya no son los simuladores que se empleaban hace 10 años para cirugía de espalda. Cada versión que sale supone una mejora notable sobre la precedente, mucho más versátil y que afronta las limitaciones de la anterior. Esto va muy rápido y sólo nos queda tiempo para reflexionar sobre lo que nosotros podemos hacer mucho mejor que las máquinas. El problema es que la reflexión sobre ello... se ha cuajado y está anquilosada detrás de una tablet. Hay atrofia de ingenio.

domingo, 7 de abril de 2019

Cuestión de confianza

Ingenuo. Un paciente a que además considero amigo (si es que esto es posible o ético) me ha llamado ingenuo. Yo hacía alarde de voltear las letras de la palabra y tildarme de genuino. Porque genuino es un adjetivo positivo e ingenuo suena a pardillo, incauto, que se deja engañar fácilmente.

Pero hete aquí que lo que la Real Academia de la Lengua define como ingenuo es algo sorprendente

Ingenuo: Que es sincero, candoroso y sin doblez y actúa sin tener en cuenta la posible maldad de una persona o la complejidad de una situación.

De esa definición, para mi apetencia, me sobra lo de candoroso y me molesta el final a partir de "o". Enmendada la definición en esos términos, no me parece mal que me califiquen de ingenuo, vamos, me quedo con lo subrayado. En los tiempos que corren, casi identifico ingenuo y genuino, porque con la doblez que se estila ir con la verdad por delante es iconoclasta.

A diario se viven situaciones en las que se echa en falta esa formalidad en las relaciones sociales que antes eran norma de vida. Desde saludar al entrar en una estancia y despedirse al salir de ella, los buenos modos y la formalidad: si uno decía que iba es que iba, y si no podía ir, procuraba avisar de que no iba a ir. Hoy parece que lo corriente es "la callada por respuesta", el "silencio administrativo" esa no-respuesta que denota indiferencia, frialdad, distanciamiento,... incluso desprecio.

A lo largo de mi vida he mantenido contacto con muchos miles de personas. La relación puede ser más o menos estable o duradera. Muchas veces se limita a una sola transacción de información. Pero en lo que yo recuerdo, nunca he dejado de contestar a nadie que se haya dirigido a mí, siquiera con un simple acuse de recibo. El mero hecho de no notificar que una información me ha llegado me provoca una repulsa natural. No soy ni he sido tan famoso como para que los "miles" de mensajes me impidiesen cumplir con esta elemental norma de cortesía. Y quien de ordinario hace oídos sordos a los mensajes o llamadas, está revelando mucho de su interés por las personas. Alguno dirá, y no sin razón, que en ocasiones se reciben mensajes que no interesan. Por supuesto, en esta sociedad prolifera la publicidad y los spam, pero no me estoy refiriendo evidentemente a estos mensajes. Es lamentable, que un gestor, ocupe el puesto que ocupe, no tenga la deferencia de atender a una persona que le busca para consultar una cuestión, a fortiori cuanto más personal es esa cuestión. Quizás sea porque en mi ámbito de actividad la mayor parte de los mensajes que me llegan son peticiones de ayuda para enfocar temas de salud. La salud entronca de cerca con un bien tan preciado como es la vida. Y parece que en estas cuestiones hay que tener mayor sensibilidad... Y digo yo ¿por qué?

¿Por qué en materia de salud hay que ser más "sensible" o atento con las cuitas de las personas que en otros ámbitos? Mi abogado siempre dice que porque en la medicina si no ayudas estás jugando con la vida de las personas. ¿Y un abogado o un juez, no juegan con la vida de las personas? ¿Y un taxista? ¿Y un profesor? ¿Jugar es interaccionar? ¿Acaso tiene el médico más obligación de acertar? Cada cual en su profesión tiene su cuota de mando, de poder. El médico debe estar solícito y atento a los cambios en la salud de sus pacientes y de todos aquellos que le preguntan por su opinión acerca de su enfermedad. Dejar de responder puede ser una muestra de indiferencia como puede serlo el silencio de un gerente que no contesta a una carta. Pero en el caso del médico, además, parece inhumano mientras que en el caso del gestor, es "lógico" porque está muy ocupado.

A lo largo de mi vida he podido enviar cartas, documentos, propuestas,... a diferentes personas e instituciones. Muchas veces la respuesta ha sido un simple acuse de recibo, a veces con un elegante, "muy interesante pero no estamos por ello". Pero también ha habido muchas no-respuestas, algo que me parece poco elegante. Y debo reconocer... que es la actitud que más está creciendo en nuestra sociedad, como expresión de la indiferencia hacia las personas. Evidentemente no soy el único que recibe esa frialdad: proliferan las quejas de los cincuentones que buscan trabajo y dejan sus curricula por doquier, sin obtener respuesta. ¡Qué sociedad más fría y descarnada!

Hace días que espero respuesta a un escrito, y no llega. Silencio. Al comentar mi sorpresa a los  conocidos, efectivamente algunos me calificaban como comencé esta entrada: eres muy ingenuo. Quizás es porque en mi profesión nunca he dejado caer en saco roto lo que los pacientes me han contado. Y he oído muchas, muchísimas tonterías. Hasta la fecha, me he fiado de las personas porque creo que la relación médico-paciente se basa en la confianza: sin confianza no puede haber buen resultado. En ocasiones no lo hay ni siquiera habiendo confianza porque la medicina no lo puede todo. Pero lo que nunca he hecho ha sido recelar de lo que el paciente me cuenta o desoír sus quejas. Nunca. Eso no quiere decir que en algunas ocasiones haya tenido pacientes que han abusado de esa confianza y me hayan engañado deliberadamente. Porque mucha gente entiende que en el mundo actual todo es farsa, engaño, apariencia,...y trasladan esa frivolidad a las cuestiones médicas. Es posible que haya colegas que han caído en esa trampa, que se mueven exclusivamente por temor a los imperativos legales, pero para mí las cuestiones de salud son mucho más que eso, siempre son serias. Si usted no se fía de la persona en la que deposita su vida, su salud, es preferible que cambie de persona, porque hay mucho en juego.

Educación es lo que falta. Respeto por las personas. Convencimiento de que su tiempo es cuando menos tan valioso como el de uno mismo, aunque lo hagan rentar menos en términos económicos. Más frío que un no es la indiferencia. Gracias, Fernando, por hacerme pensar si merece la pena seguir siendo ingenuo.

jueves, 4 de abril de 2019

Morirse sin saber de qué

Y de la manera más tonta, oye. Antaño, hasta era frecuente en los pueblos (también en las ciudades) que la gente se muriese sin que se supiese bien de qué se había muerto. "Pues parece que le falló el riñón, dejó de orinar...". "Echaba el hígado por la boca". "Se puso amarillo y perdió peso y se fue en tres días". O bien mucho menos dramático "Se quedó dormido en el sillón y no se levantó, debió fallarle el corazón...". Son comentarios que todos hemos oído de los antepasados nuestros que se murieron. Personalmente me los refieren a diario los pacientes a quienes hago una historia clínica y pregunto por antecedentes familiares.

Pensamos que esa ignorancia es cosa del pasado: ahora ya no puede darse eso de que uno se muera sin saber por qué. Sabemos que ante la duda, podemos tirar de una autopsia, clínica o judicial, para abrir el cadáver y ver de qué murió. En la práctica no se hacen tantas autopsias como uno cree. Las judiciales, las muertes violentas, porque han de hacerse por ley, pero en el ámbito clínico, pocas veces se solicita a los médicos que le hagan la autopsia a un familiar fallecido sin saber muy bien de qué. A pesar de los avances técnicos de la medicina... sorpréndase: mucha gente se nos muere sin saber por qué o de qué. Los más mosqueados empiezan a ser esos que recelan de que los certificados de defunción que expedimos los médicos pongan como causa de muerte "parada cardiorespiratoria": es evidente que el que muere deja de respirar y el corazón le deja de latir... aunque hay cadáveres con respiración asistida y función cardiaca vigente, situaciones que se mantienen en ocasiones por ver si el finado es objeto de donación de órganos, habiendo constatación de la muerte cerebral, irreversible. Con parada cardiorrespiratoria se muere todo el mundo. De parada cardiorrespiratoria... no todos.

Hablar de la muerte no suele ser agradable. En algunos ambientes hasta es de mal gusto. Pero es un runrún que todos los vivos llevamos tras la oreja, sobre todo cuando vemos que conocidos y coetáneos van siendo protagonistas en los velatorios. Pensamos que la muerte "avisa" mostrando previamente algunas alteraciones en los análisis y pruebas diagnósticas que hacemos los médicos. Pero sabemos de gente que se murió con unos análisis impecables. Así que ante cualquier signo de mal funcionamiento en el cuerpo, buscamos hacernos pruebas en busca de algo que debamos remediar lo antes posible para retrasar la caja de pino. Este es el negocio del siglo XXI en el ámbito de la medicina: la exacerbación de la prevención y el fomento de la hipocondria. Como lo más preciado que tenemos es la vida, se trata de prolongarla hasta el infinito y más allá. El otro día un compañero biólogo me mandaba la foto de un libro recién salido que lleva un título atractivo "La muerte de la muerte". No lo he leído pero creo que analiza desde un punto de vista de la biología la posibilidad de prolongar la vida indefinidamente. A mí como médico, me resulta un poco indiferente: en nuestro negociado lo importante es tener "material" sobre el que trabajar y se sospecha que cuanto más añoso esté un cuerpo, más achaques ha de tener, más pasto para la medicina (perdón por la cruda ironía).

Es cierto que el desarrollo tecnológico permite solucionar muchos problemas de salud que antes eran letales, o anticiparse en la resolución de problemas médicos. O por lo menos, gracias a todos estos avances "lo vemos venir" aunque nuestros recursos para curar o reparar el mal sean limitados. Más o menos limitados pero cada vez, eso sí, más costosos. Ahí es donde está el negocio.

A pesar de estos avances, no se crea usted que siempre sabemos de qué se nos muere un paciente. Evitando términos vagos en imprecisos ("tenía un pinfostio por ahí dentro..."), empleamos otros acaso más finos pero que igualmente muestran nuestra ignorancia: fue un fallo multisistémico por sepsis de origen no filiado, se piensa que fue un coágulo que se le fue a los pulmones, acaso una arritmia que no revertió a la cardioversión eléctrica, seguramente se le rompió un aneurisma en el polígono de Willis por una subida de tensión,...

No sé si es mayor el miedo a la muerte o a morirse sin saber de qué, de la manera más tonta. Ante la proliferación de casos de gente que se mira mucho e igualmente se muere, comenzamos a recelar de los médicos, la medicina y la capacidad preventiva o diagnóstica. Que me hagan un análisis de todo, un escáner de cabeza hasta los pies, una resonancia de todo el cuerpo,... Los problemas médicos que aquejan a los pacientes se exacerban en aquellos que tras numerosas pruebas... no tienen nada. O no sale nada en las pruebas. Y ahí estamos: incrementando la ansiedad de los pacientes con todos los procedimientos diagnósticos a nuestro alcance, no se nos escape algo. Que sí, colegas míos de la medicina, que sí: que al final se nos escapa algo. Por muy bien que hagamos las cosas, incluso ajustándonos a derecho para evitar las demandas judiciales, al final el paciente se nos muere. Se muere más o menos sano, pero se muere. Siempre perdemos la batalla final.

Hay pacientes que se nos mueren sin que sepamos a ciencia cierta de qué se han muerto. Yo he visto a algunos morirse de angustia, de pena, de tristeza,... eso no salía en los análisis. Mucha gente vive apenada, entristecida, derrumbada,... siente que si se muere sale ganando. Y se muere por dejadez, por tirar la toalla. Venimos al mundo sin pelo, sin dientes y sin ilusiones.... y algunos se van del mundo sin pelo, sin dientes y sin ilusiones. Cuando los médicos constatamos que las diferentes pruebas son normales a la vez que el paciente se va apagando, comprobamos que la ilusión de vivir no se refleja en las pruebas diagnósticas, va por otra vía. A menudo el paciente o sus familiares pensaran que "algo se nos escapa" al juicio diagnóstico. Lo que se nos escapa es la vida. No obstante, miremos las cosas con optimismo: aunque algún día hemos de morir, el resto de los días no.

sábado, 23 de marzo de 2019

Reflujo alcalino: cuando nada responde al reflujo

Una de las cosas que requiere más arte en medicina es saber entender al paciente en las cosas que te cuenta. Saber lo que el paciente quiere decir, y traducir ese mensaje a información médica es una tarea que se aprende con paciencia y con el paso del tiempo. Pero hace falta escuchar al paciente, dejarle que te cuente las cosas conforme él las siente. Y eso requiere tiempo, algo de lo que no andamos muy sobrados en las consultas de hoy en día. Ni en la medicina pública ni en la privada. Pero es imprescindible dedicar tiempo al paciente para saber cómo se siente. El proceso de reinterpretación de esos mensajes para traducirlos en información médica útil es lo que requiere maestría. Me viene a la cabeza, por ejemplo, la frecuencia con que la gente confunde los términos de inflamación e hinchazón. El que nota distensión abdominal con frecuencia dice que está "inflamado" cuando en realidad se encuentra distendido, se nota hinchado. El término de inflamación en medicina normalmente se emplea cuando hay participación del sistema inmunológico con mayor aporte de células sanguíneas inflamatorias.

Durante años me he dedicado a hacer recopilación de las maneras de expresarse el paciente en las diferentes regiones en las que he trabajado. Enseguida me di cuenta de que una manera muy útil de acceder a la información que atesora el paciente es adquirir su lenguaje, su jerga, su modo de expresarse. En ocasiones esto se suele interpretar como que el médico tiene que "abajarse" a la manera de expresarse el paciente, pero no es necesariamente así: del lenguaje vulgar se extraen muchas enseñanzas. El médico no siempre está "por encima" del paciente, ni en cultura ni en educación, porque en el menos esperado se encierra una gran sabiduría. Hay que estar atento. Y respetuosos, siempre.

Refluir significa volver lo fluidos hacia atrás. Cuando no lo matizamos más, en gastroenterología hablar de reflujo es hacer referencia a la enfermedad de por reflujo gastroesofágico (ERGE), una cuestión muy común entre la población general. Se trata de un trastorno crónico que requiere a menudo un tratamiento indefinido con omeprazol, lo cual suscita no pocos temores, siendo subsidiario en algunos casos de cirugía antirreflujo. Pero ojo, que no todos los que no responden al tratamiento médico son por ello subsidiarios de cirugía. De hecho con frecuencia, cuando estos pacientes que no responden a medicación buscan refugio en la cirugía como último recurso... suelen equivocarse. Y su equivocación pueden lamentarla durante toda su vida. Se trata de llamar la atención sobre los que refieren un reflujo atípico, complejo. Y lo primero que ha de ponernos sobre alerta es que su reflujo no encuentre alivio con omeprazol. Otros creen que es una cuestión de que primero hay que erradicar Helicobacter pylori... pero la bacteria no guarda relación causal ni demostrada con la ERGE.

Escuchar al paciente nos va a dar la clave de lo que le pasa. El paciente nota "ardores" que no calman con IBP (omeprazoles). Aún más importante si, no solo no mejor sino que incluso empeora. Razón de más para sospechar que igual lo que hay en el estómago no es ácido sino una sustancia básica, alcalina, que igualmente está provocando irritación. El estómago tiene una pared cuyas células están adaptadas para soportar ácido, no sustancias alcalinas, bases. Las sustancias básicas pueden igualmente ser perjudiciales para el estómago de manera que si el interior del estómago, normalmente un medio ácido, se transforma en un medio básico, podemos agravar la situación si encima inhibimos la producción de ácido con los IBP.

La sustancia que suele transformar el medio ácido gástrico en básico de manera habitual es la bilis. La bilis se produce en el hígado y se almacena en la vesícula desde la que se libera en forma de pulsos en los procesos digestivos para actuar en el duodeno con los alimentos, sobre todo las grasas. En los pacientes operados de vesícula, la liberación de bilis en el intestino es continua. Pero en ocasiones esa bilis que se libera en duodeno, en lugar de irse en dirección descendente, refluye al estómago alcalinizando el medio de manera nociva. Cuando sospecho que un paciente puede tener una mayor presencia de bilis en el estómago que le puede estar provocando una gastritis alcalina, la mejor manera de corroborar esa sospecha es asomándose al estómago por endoscopia alta y ver si hay o no un lago de bilis en el estómago. La presencia de un lago biliar le hace pensar a uno qué hace aquello allí. Y tras aspirar ese líquido bilioso, se suele ver una mucosa gástrica enrojecida que, al biopsiarse bajo la sospecha de gastritis alcalina, suele ser confirmado por el patólogo con unos términos que corroboran la sospecha clínica o simplemente se refieren a ella como "gastritis reactiva".

En estos casos, por tanto, estamos ante un reflujo, sí, pero no el clásico de la enfermedad gastroesofágica en la que el dolor y el sufrimientos es del esófago porque refluye el ácido gástrico, sino ante un reflujo duodeno-gástrico en el que el sufrimiento es del estómago por una sustancia básica. Se trata, por tanto, de dos tipos bien diferentes de reflujo. En ocasiones, el contenido bilioso del estómago también puede refluir al esófago y estaríamos ante un caso de ERGE atípica, una ERGE que no suele mejorar con IBP.

Por tanto aquellos pacientes con reflujo que no calma con IBP, que incluso empeora, y más si estáis colecistectomizados, deberíais echarle un vistazo a este breve vídeo en el que contamos qué se puede hacer.


Si lo sospechas, acude a tu médico. Pero sobre todo... ¡no te operes!

viernes, 8 de febrero de 2019

Sensibilidad intestinal, ¿algo nuevo o más de lo mismo?

En todas las disciplinas y, por supuesto también en la medicina, existen cosas muy claras, otras muy turbias y otras en tierra de penumbra. Acostumbramos a no debatir demasiado sobre lo evidente porque es perder el tiempo, aunque de vez en cuando merece un repaso por ver si se pueden hacer las cosas mejor. Tendemos a rehuir de lo que está turbio porque al no existir una doctrina clara de lo que puede ser, tampoco sabemos muy bien cómo actuar y es molesto caminar por terreno pantanoso. Pero a veces no queda más remedio, si no le puedes endosar arteramente el caso clínico a otro colega más avezado.

Y sobre lo que queda entreverado,... todo un mundo. Es esos cuadros clínicos en los que impera la incertidumbre, donde ninguna teoría fisiopatológica encaja para explicar el problema, los médicos y también los no médicos proponen diferentes teorías con tintes de mayor o menor verosimilitud. Para ese tipo de dolencias intestinales que no teníamos hallazgos ni morfológicos ni analíticos nos inventamos hace años lo que se llamaba el colon espástico y que luego tomó más cuerpo como intestino irritable. Sobre el intestino irritable hemos hablado en muchos congresos y ha dado lugar incluso al establecimiento de criterios diagnósticos, por supuesto siempre basados en sintomatología clínica del paciente: desde el se me hincha la tripa y tengo gases, hasta que tengo diarrea y a veces estreñimiento, o que me hacen ruido las tripas, o que mis heces están deshechas, en puré o en bolas. Eructos, dolores erráticos, pinchazos, ardores, retortijones, urgencia por hacer deposición, dolor anal en pinchazos, tenesmo,... A los pacientes se les empieza a sugerir si pueden ser alergias a alimentos, a proponer que hagan diferentes dietas de exclusión, que se quiten el pan y cereales, la leche, el huevo, los frutos secos,... o que coman alimentos de moda, fibra, vegetales exóticos, que refuercen sus dietas con ácidos grasos omega 3, con semillas, con infusiones variadas,... Proliferan las pruebas de intolerancia a alimentos de esas que en varias hojas te ofrecen una relación extensa de alimentos en rojo, amarillo y verde, con la curiosa observación de que a veces te prohíben algunos que nunca en tu vida has probado ni sabías que existían (y a los que la prueba te dice que eres altamente alérgico). Se suceden los intentos por eliminar lo que puede ser la causa del malestar abdominal, con dietas restrictivas como la FODMAPS y no se da con la causa ni tampoco alivian significativamente las molestias.

En este vacío de conocimiento se abren luces esperanzadoras que ofrecen nuevas perspectivas. Superando, aunque a veces aglutinando, diferentes concepciones más rupestres como la histaminosis o la candidiasis intestinal crónica, se comienza a fijar la vista en el papel de la microbiota intestinal. Se habla del síndrome de intestino agujereado o perforado, achacando las alteraciones del proceso digestivo a una pérdida de la capacidad selectiva del intestino para absorber los nutrientes. Se diría que "todo se cuela" de una manera desordenada en el torrente circulatorio y altera al sistema inmunológico.

Recientemente se ha vuelto a poner en titulares el papel de dos cepas de bacterias Dialister y Coprococcus que parecen relacionadas con la depresión. Según parece están muy reducidas en los pacientes con depresión. Habrá que investigar si es causa o consecuencia. Parece que las bacterias que modifican la presencia de butirato en el intestino pueden afectar a su función, algo que ya se había puesto bajo sospecha en la patogenia de la enfermedad de Crohn. La relación de las bacterias con el estado mental ya ha sido puesto de manifiesto en numerosos estudios que vinculan el llamado neurointestino. Seguramente iremos conociendo progresivamente cómo ese equilibrio intestinal de billones de bacterias intestinales está contribuyendo a nuestro estado de salud. No sólo afectan al funcionamiento de las tripas sino también a la sensibilidad, de manera que tener un "desequilibrio" en las bacterias puede hacer que haya mayor sensibilidad en el intestino, que la percepción de los fenómenos fisiológicos sea considerada como patológica en el cerebro.

Nos espera una revolución importante en el terreno de la interacción de nuestro cuerpo con las bacterias que lo pueblan. Mientras se desarrollan y obtienen ideas claras al respecto, proliferarán las terapias o pseudoterapias que, partiendo de una pretendida visión holística, se propondrán como la panacea para todos nuestros males. Pero cuidado, somos más que intestino, somos más que bacterias, somos más complejos y en la mierda hay muchas respuestas a nuestras preguntas.


sábado, 26 de enero de 2019

No, no somos iguales

Por si alguno todavía se lo creía, definitivamente no, no somos iguales. ¿O sí?. No somos iguales en prácticamente nada en lo que podamos comparar a dos seres humanos. Basta con mirar alrededor: somos todos bien diferentes. Nuestra estatura es diferente, nuestro peso, nuestros gustos, nuestros conocimientos, nuestras aficiones e intereses, nuestras creencias,... nuestras ambiciones, nuestro poder adquisitivo... Ni siquiera somos iguales ante la ley, por más que los políticos nos intenten convencer de que sí, que la justicia es igual para todos. Eso bien lo saben los propios jueces que imparten justicia: no hay igualdad ante la ley. Como tampoco la hay en el acceso a la educación o a la sanidad. La igualdad en las prestaciones sociales es un desiderátum, una palabra vacía de contenido que se esgrime en boca de los políticos que intentan mover las conciencias de los votantes. Hay una necedad mayor que la de predicar la igualdad y es creérsela.

Una de las mayores necedades que copan ahora la prensa española es intentar dar pábulo a eso que desean llamar igualdad de género. Se han inventado una guerra de sexos tan absurda como cargante, como muestra del ocio de los políticos que no saben aplicar sus neuronas a tareas que de verdad son necesarias acometer. Un representante político de la nación no debe (poder ya se ve que puede) perder el tiempo generando polémica donde no la hay. Bastantes problemas reales existen como para inventarse molinos de viento como gigantes a los que acometer. Pero es una señal que sirve a los ciudadanos avezados para saber dónde están los que deben ser elegidos como representantes y desechar a aquellos que viven de inventarse problemas para justificar su puesto.

He tenido la suerte de moverme profesionalmente como médico por muchas regiones de España. Este país tiene diecisiete modelos sanitarios diferentes porque así se ha establecido desde que comenzó este milenio aunque algunas Comunidades Autónomas tienen transferidas las competencias en materia de sanidad desde mucho antes. Se decía que al tener cada comunidad sus competencias podrían tener mejor conocimiento de sus necesidades y gestionar mejor sus recursos. Sin entrar a considerar si esto se ha logrado o no, aunque mi opinión personal es que se está despilfarrando mucho más, lo cierto y lo que nadie duda (otra cosa es que se atreva a decirlo) es que los diferentes modelos autonómicos han propiciado diferentes prestaciones asistenciales a los ciudadanos de la nación, dependiendo de la Comunidad Autónoma en la que residan. Eso lo sabe todo el mundo: la supervivencia de un paciente no depende de su código genético sino de su código postal.

La veleidad de los políticos ha llevado a organizar los sistemas sanitarios de cada región de España según criterios que difieren enormemente unos de otros. Esto da lugar, inexorablemente a desigualdades en el acceso de los ciudadanos a las prestaciones sanitarias dependiendo de la región en que habiten. De esto doy fe como médico y también como padre que ha paseado su familia por diferentes comunidades y que ha comprobado que, fuese donde fuese, llevaba a los hijos mal vacunados porque se habían vacunado conforme al calendario vacunal ("vacunal" no está en el diccionario de la RAE pero se acepta como término médico) de la comunidad de donde veníamos. Pero daba igual, tras ponerlos en orden, al cambiar de comunidad, volvían a estar mal vacunados... porque no hay ni siquiera un calendario vacunal homogéneo para todo el territorio nacional.

Creo que todas esas personas que dedican su vida a "luchar contra la desigualdad", tienen que cambiar de bandera. Es como tratar de frenar el viento. No se trata de luchar contra lo inevitable sino quizás de reconducirlo en pro de un servicio que beneficie a la mayoría, de orientar las velas para que el viento arrastre la embarcación hacia un destino favorable. La desigualdad es inherente a la vida misma. De hecho nadie quiere ser igual a nadie: todo el mundo busca singularizarse, se diferente a los demás. Incluso los pacientes te advierten que a ellos los medicamentos no les caen como a los demás, que les singularices la pauta. La desigualdad es necesaria y fuente de incorporación en lo propio de conductas o modos de ver la vida diferentes. La diversidad es la fuente de la vida. Eso de ser todos iguales, ni es posible ni es deseable. Y seguir alentando ese discurso es dar alas a un mensaje muerto: los voceros de la igualdad se irán quedando solos, sin los aplausos de los asistentes a los mítines, al comprender lo vacío y absurdo de tal lenguaje (si es que llegan a darse cuenta).

Bajo la arenga de la pretendida igualdad se han cometido y se cometen muchas tropelías. Probablemente quienes más apología hacen de ella son quienes más ignoran dónde reside realmente la igualdad de los seres humanos. Pero sacar provecho político aun a costa de vender humo, es lo que caracteriza a una sociedad sin capacidad crítica.

El despilfarro que en materia de sanidad se ha llevado a cabo en España ha estado en gran medida favorecido por las transferencias de sanidad a las Comunidades Autónomas. Como médico lo sé. Como usuario también. Y que ha sido y sigue siendo fuente de desigualdades, que ya más que desigualdades son injusticias, también es patente, lo sabe cualquier ciudadano que se ha movido por España. Fijaos que por un lado digo que la desigualdad es inherente a la vida y por otro lado parece que estoy en contra de ella al pedir igual sanidad. No es así exactamente: no pido igual sanidad porque eso es imposible sino que pido igual oportunidad y acceso a los servicios sanitarios de cualquier ciudadano del país. Desde hace años vengo reivindicando, insisto que como médico, la devolución de las transferencias en materia de Sanidad al Estado porque con la salud no se juega. Ninguna opción política contemplaba esta posibilidad porque de un modo u otro todos sus aparatos políticos reciben pingües beneficios del reparto de estas transferencias. ¡A ver quién le quita el caramelo al niño! No ha habido voluntad política de devolver al Estado el mando sobre la sanidad para que todos los habitantes del país tengan acceso a cualquier servicio en cualquier parte de España (no hablo de igualdad, que eso no existe ni centralizando las competencias). No ha habido ningún político que hablase de esta posibilidad. Hasta ahora. Ahora sí que alguien lo propone. Quizás la sanidad en España vuelva a ser un derecho con igual contenido para todos.