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sábado, 12 de mayo de 2018

Lo humano y la robótica

Es inevitable. Igual que desde que nacemos se pone en marcha el reloj de la cuenta atrás de nuestra existencia, el ser humano, la humanidad como especie, avanza inexorablemente hacia una presencia cada vez mayor de la tecnología en nuestras vidas. No se trata de analizar si será mejor o peor, simplemente será. O por mejor decir, está siendo. Pues esa acción de la tecnología en nuestra vida diaria ya está produciendo erosiones y el ser humano necesita estar apercibido para adaptarse al cambio. Entre otras razones, porque habrá poco tiempo para adaptarse.

Habrá poco tiempo de adaptación porque la tecnología avanza muy deprisa. Podemos echar la vista atrás y ver que hace veinte años nadie imaginaba los que los móviles, internet o los ordenadores iban a suponer en nuestras vidas. Hoy no sabríamos vivir sin ellos. Y una nueva revolución, en realidad la misma, llama a nuestras puertas de la mano de términos que nos parecen futuristas como Big Data, Blockchain o inteligencia artificial (IA). Son nuevas herramientas pero tienen de diferente que su implantación en la sociedad, su presencia y utilización probablemente no requerirán de los 20 años que necesitaron las anteriores, probablemente en cinco años serán ya de uso común. Se está produciendo una enorme transformación social a pasos agigantados. Cambios siempre los ha habido (mire hacia atrás en la Historia) pero la velocidad actual es vertiginosa, exponencial. Se habla de profesiones que están llamadas a desaparecer, profesiones y actividades que en su día se consideraron elitistas o imprescindibles, desde los maquinistas de tren en locomotoras de vapor a los linotipistas. Hoy hay otras en el ojo del huracán a las que se les augura próxima extinción, desde taxista o chófer a empleado de Correos o técnicos de impresión o trabajadores del mundo de la automoción (construcción de automóviles y gasolineras). Las oficinas bancarias están llamadas a desaparecer como han ido desapareciendo las cabinas de teléfonos. Igual que la agricultura ha sufrido una enorme mecanización que ha hecho prescindibles tantos trabajadores, los demás sectores de producción tendrán que reinventarse o desaparecer.

Puede haber aspectos de la vida social que nos parezcan inamovibles o resistentes al cambio: la judicatura, la política, la medicina,... Pero no hay nada seguro y estable, todo está sujeto a cambio y grandes empresas han desaparecido cuando ha irrumpido en su terreno otro paradigma. El gigante del papel fotográfico Kodak entró en crisis con la irrupción y mejora de la fotografía digital y en 2012 entró en concurso de acreedores. Algunos creen que IA, blockchain o big-data sólo son términos futuristas pero están cambiando la manera de ejercer las profesiones más tradicionales. Poder elaborar algoritmos predictivos en función de los millones de datos que se pueden manejar por potentes ordenadores (y lógicamente, que esas predicciones se cumplan) va a instaurarse en la sociedad en los próximos años. Porque es más eficiente y la eficiencia se impone.

De entrada, parece que nos repugna que un fallo judicial o un diagnóstico médico salga de un ordenador. Pero si resulta que de forma reiterada esos fallos judiciales han sido fruto de analizar los millones de precedentes que existen junto con los contenidos de las leyes generales y particulares que atañen a ese caso, contemplando incluso posibles influencias colaterales con el derecho internacional u otros campos afines (un análisis que escapa a cualquier juez)... y en apenas unos minutos, quizás empecemos a considerar al juez como un elemento prescindible. Si todos los ciudadanos convenimos que depositamos la administración de la justicia a los algoritmos de un ordenador que se muestra "justo", acaso más justo que la justicia de los jueces, ¿sobrarán los jueces? Y si blockchain se consolida, ¿sobran las notarías y registros? ¿Somos capaces de imaginarnos una sociedad sin jueces y sin notarios?

De forma análoga, podemos pensar si sobrarán los médicos cuando se vaya desarrollando el proceso de integración de los datos médicos, billones de datos médicos, que llegan hasta el genoma. Quizás no del todo pero desde luego nuestra tarea va a sufrir una importantísima transformación. Es probable que quedaremos como consultores o correctores de procesos automatizados y con autoridad para validarlos.  Hoy día en las facultades de medicina se sigue enseñando la medicina como hace más de veinte años. Los que salgan a ejercerla se encontrarán con que aquello ya no es así.

Estos cambios ya están afectando a la poderosa industria farmacéutica y las multinacionales ya dirigen sus investigaciones y buscan sus patentes con la ayuda de la inteligencia artificial porque es mucho más rentable, predice de forma más certera dónde se encuentran las posibles dianas terapéuticas.

El ejercicio de la medicina, lo avanzaba en otra entrada, camina hacia la medicalización permanente, una forma estresante de control permanente del estado de salud basado en el análisis en tiempo real de miles de variables. Un campo abonado para los hipocondríacos. Y por eso, para todos en general y para ellos en particular, creo que hay que irse vacunando. Los que ahora tienen cinco años, que no se preocupen de sacarse el carnet de conducir porque no sólo no lo necesitarán sino que probablemente será ilegal tenerlo o estará prohibido conducir. E igual que ahora el mayor proveedor de transportes no tiene vehículos y el mayor servidor de alojamientos turísticos no tiene una sola casa, el mayor servidor de servicios médicos probablemente no tendrá ni un solo hospital.

martes, 10 de abril de 2018

Ahora más que nunca... ¿Qué es verdad en medicina?

Ya no es sólo el impresionante avance tecnológico que a ritmo exponencial nos está propiciando sociedades que hablan jergas diferentes. Incluso dentro de un mismo país. Existen los ciudadanos que viven a la última, en contacto con cualquier avance tecnológico, y los que se detuvieron en las cabinas de teléfonos de monedas, por no decir de aquellas culturas que no conocen ni las cabinas ni las monedas que se echaban. Acaso en parte estos son los más "avanzados" pues vamos hacia un mundo sin monedas, donde las transacciones se medirán por otros parámetros pues, como los economistas dicen, el dinero no es más que una ficción, lo que importa son los apuntes contables, dónde y cómo queda registrada esa deuda.

Una deuda que se cobrará...en servicios sociales, en prestaciones de salud o a cambio de minutos de vida o de bienestar. Que nadie se escandalice si a cambio de un servicio, uno "pierde" tres minutos o dos días de su tiempo restante de vida que van al "bolsillo" del prestador de servicios. Como en el parchís: me como una ficha de un contrincante y avanzo veinte. En el fondo hoy es así: el tiempo que trabajo para ganar dinero con el que adquirir otro bien,...es tiempo de mi vida. Transformo parte de mi tiempo de vida en dinero. Puede que en breve el puente del dinero se suprima para llegar al punto más sangrante de la transacción, como en "El Mercader de Venecia": yo te curo esta neumonía a cambio de cuatro minutos de vida que te quito y me los pongo yo. Porque en el fondo lo que todo el mundo estima es vivir. Y vivir bien, en ese controvertido terreno que se denomina "calidad de vida", a veces fría y egoísta que de cálida tiene poco (nota: la cualidad de cálido es calidez, no calidad. Es un juego de palabras).

Quizá esta ficción -que no se crean que lo es tanto- nos ayude a pensar un poco más y profundizar en el sentido de la vida. En mi caso, he llegado a esta necesidad de reflexionar en ello por dos rutas principalmente. Por un lado, por la gran cantidad de datos que nos puede dar la medicina a través de pruebas cada vez más complejas y sofisticadas. Se hace muy valiosa la capacidad de integración, de saber compendiar el alcance y significado de todos esos datos. En definitiva, poder traducir de manera clara y sencilla al paciente qué significan para él la gran cantidad de datos emanados de las pruebas que le han realizado. Tras todas esas pruebas ¿qué importancia tienen para mi existencia?, te preguntan. ¿Debo tomar alguna medida al respecto? ¿Qué camino seguir? Estas preguntas son tanto más angustiosas cuanto mayor número de pruebas le han hecho al paciente o más información ha recibido. El procesamiento de este "Big Data" de cada paciente es una fuente inagotable de beneficios para quien sea poco escrupuloso.

La otra fuente de reflexión ha sido la crisis existencial del hombre del siglo XXI. Cuando la sociedad ha roto con los ideales trascendentes, -apenas quedan vestigios en las procesiones de Semana Santa-, hay una hipertrofia de lo terrenal. Se busca prolongar la existencia terrena, ganar tiempo al tiempo, vivir más años, ser inmortales,... Eso sí, borrando del horizonte geriátricos y Alzheimer que entonces para qué vivir tanto. En este contexto hay que exprimir cada instante y ganar instantes, ganar tiempo y calidad de vida. Y aquí es donde entra mi reflexión, o el fruto de ella. El enfoque que cada cual da a su vida puede venir, sin duda, condicionado por su origen, su educación, sus vivencias, su patrimonio,... Pero también el ser humano es autor y dueño de su futuro (insisto, condicionado con más o menos fuerza por su pasado y por su presente), puede y debe en su fuero interno decidir qué quiere hacer con su vida. Haga balance.


Resultado de imagen de vida y dinero


Cada instante de la vida es bueno para recomenzar. No hace falta ser joven de edad o esperar a año nuevo. Basta con mirar atrás y ver lo que ha sido la vida de cada cual. Puede que te guste lo que ves y si es así seguramente seguirás en la misma línea, sin grandes giros ni modificaciones. Puede que no te guste y... quieras afrontar un cambio...Y... lo haces o no te atreves porque ya lo intentaste otras veces y no pudiste (no hablo sólo de adelgazar o de dejar de fumar, que también) sino de cambios más esenciales. A veces basta con asumir que nuestro cuerpo tiene un tiempo de caducidad, un deterioro con el paso del tiempo y que a lo que podemos aspirar es a que ese deterioro sea lo más lento posible, más cuidado y controlado, y aprendamos a envejecer con dignidad, sabiendo que el ocaso también forma parte del día. Y que por mucha tecnología que se incorpore a la vida social, lo más reconfortante para un ser humano será el trato con otro ser humano, una necesidad del sentimiento que algunos palían con algún animal doméstico o que otros tratan de emular con androides de compañía. No se puede desahuciar al ser humano en vida.

miércoles, 14 de febrero de 2018

Dormir no equivale a descansar: nuevos enfoques en medicina

Las nuevas formas de acercarse al público cuando se habla de salud difieren mucho de las que se empleaban hace tan sólo unas décadas. Con la popularización del conocimiento, el acceso a numerosa información, ya no tiene interés hablar de enfermedades concretas tal y como las estudiamos en la carrera de medicina (una pedagogía que, por cierto, también tiene que cambiar si quiere sobrevivir). Aunque todavía empleamos impactantes titulares para atraer la atención como "España anduvo cerca de los 42000 casos nuevos de cáncer de colon en 2017" lo cierto es que el desarrollo posterior de la noticia no ha de ir enfocada a explicar la fisiopatología del cáncer, los nuevos tratamientos o el valor de las colonoscopias para su detección precoz, pues al fin y a la postre esto son cuestiones que propiamente atañen a los médicos, ahí los pacientes tienen poco que hacer.

Tras un titular impactante ha de ir una serie de consejos útiles y prácticos que el lector pueda llevar a cabo para prevenir algo malo o favorecer algo bueno. Y sobre todo, tras el jarro de agua fría del dato desgarrador, un mensaje positivo de "¡tú puedes!", "¡está en tu mano!", "¡gana la partida!", "¡tómate ventajas!". Digamos que el resto de la noticia ha de erradicar palabras con connotación negativa o de esas que no gusta oír. Porque lo que triunfa es siempre regalar los oídos de los que nos escuchan.

Sin faltar a la verdad, la noticia puede ser más o menos atractiva. A menudo los investigadores descubren proteínas que bloquean la proliferación de las células tumorales o fármacos que interfieren el desarrollo e invasión de gérmenes letales. Son buenas noticias. Pero el lector dice: mira qué bien, qué bueno es investigar e invertir en investigación. Y a lo sumo cooperan con aportaciones a fundaciones de investigación o con sus firmas en peticiones para que los políticos destinen más fondos a la investigación o eviten la emigración de nuestros investigadores a otros países. Pero como no pueden hacer más que esto, la noticia tiene poco calado o recorrido.

Sin embargo, cuando de la noticia emana una serie de consejos y recomendaciones que el lector puede poner en práctica para que su vida sea más feliz y se mantenga lo más alejada posible de las enfermedades, entonces aquella noticia, si realmente tiene fundamento, se convierte en una directriz, una norma, un nuevo enfoque para incorporar en su vida. Pero sobre todo se refuerza y consolida si, puesta en práctica, se comprueba que efectivamente redunda en una mejoría tangible de la calidad de vida, se entienda o no se entienda el fundamento, resulte más o menos plausible: se refuerza y consolida por empirismo. Si me convencen de que correr todos los días 20 minutos me hará sentirme más saludable y compruebo que así es, me haré aficionado al trote. También muchas bebidas o dietas se proponen para "mejorar su vitalidad": pruébelo y se encontrará usted mejor. Y muchos se animan a probarlo si la apuesta no es demasiado arriesgada con el "total, no puedo perder gran cosa...". Si realmente se experimenta una mejoría importante, ya no se piensa (o sí, pero da igual) que pueda ser fruto de la casualidad o el azar o el efecto placebo. Me funciona y punto.

En la anterior entrada (y también en otras) hemos señalado la estrecha conexión del intestino con el cerebro y que cada vez vemos más interacción entre ambos sistemas, el nervioso central y el digestivo. Deseo llamar la atención en esta entrada sobre un conjunto de molestias digestivas en las que hay síntomas que pueden hacer pensar en una intolerancia a alimentos, una celiaquía, un síndrome de malabsorción intestinal o una diarrea prolongada. Puede haber hinchazón abdominal, dolor y sensación de que lo que uno come no le alimenta. Se hacen pruebas para descartar todas las enfermedades en las que pensamos los médicos (parasitación, tumores, intolerancias, celiaquía, insuficiencia pancreática, hipertiroidismo, inflamatoria intestinal,...) y el paciente... no tiene nada. Además si le interrogamos, suele referir que come deprisa y descansa mal por la noches. Pero no desde hace unos días sino desde hace tiempo. O que, aun creyendo que duerme las horas necesarias y de un tirón, se levanta cansado.

Así como cada vez damos un papel emergente al estudio de la microbiota intestinal (un nuevo enfoque de la medicina) también estamos empezando a ver la influencia que el descanso (o la falta de descanso) puede reportar a nuestro intestino. No hablo solo del empleo de dispositivos electrónicos que con sus injuriosas pantallas nos deslumbran hasta altas hora de la madrugada impidiendo la marcha correcta del ritmo circadiano en la producción de hormonas. El rendimiento de los escolares que se desconectan después de la medianoche de sus tablets y teléfonos móviles es notablemente inferior a quienes no lo llevan más allá de las 22 horas de la noche.

Durante la noche se producen fenómenos de reparación tisular y de regeneración de neurotransmisores que influyen no solo en la transmisión de impulsos nerviosos entre las neuronas del cerebro sino también en la regulación intestinal. Una persona puede estar varias semanas sin comer hasta morir. Y sin beber agua puede aguantar incluso siete días o más dependiendo de dónde esté y de su actividad. Pero más de cinco días sin dormir nada puede ser incompatible con la vida para muchos. Del sueño comenzamos a saber muchas cosas y la regeneración de neurotransmisores es vital para un buen funcionamiento intestinal. Para descansar hay que dormir, aunque no siempre dormir equivale a descansar porque puede haber personas que tienen alterada la arquitectura de su patrón de sueño con fases REM raquíticas o inexistentes. Parece que si el sueño no alcanza una determinada profundidad, no se hace reparador.

En mi experiencia profesional, ante muchos de estos pacientes que "no tienen nada" he recurrido a intentar proporcionarles un descanso nocturno más adecuado y... sorprendentemente cuando hemos logrado un sueño reparador mucha de la sintomatología que les traía por mi consulta les remitió. ¿Qué es lo que nos impide dormir bien y descansar? Eso es motivo de análisis profundo en muchos casos complejos. Porque todo el mundo atisba que las razones para no dormir bien pueden ir del cuerpo al alma y viceversa, salpicando en el camino el bolsillo, el vecino y los muertos que guardamos en el armario. Cuando digo que si la cabeza no está bien amueblada... no tiene nada de extraño que las tripas se despeñen de manera anárquica, no estoy ni mucho menos diciendo que los problemas intestinales son todos motivados por un misterioso síndrome de intestino irritable. No todos, pero sí muchos de esos que nos desconciertan. Sin un buen descanso, sin permitir que nuestro cerebro descanse, es raro que las tripas no protesten de alguna manera.

domingo, 21 de enero de 2018

Neurointestino

Hay un cúmulo de dolencias gastrointestinales que peregrinan de consulta en consulta. Son esos pacientes que, como ya hemos contado en otra ocasión, "no tienen nada" pero están muy limitados en su vida diaria por sus dolencias. La medicina tradicional avanza en busca de signos, datos objetivos, de las enfermedades de los pacientes: buscamos algo que se pueda ver, tocar o medir y si no lo encontramos el paciente es un quejica. La evolución de la humanidad apunta a que la raza humana cada vez es menos sufrida, menos resignada, más quejosa y temerosa del devenir. Actualmente con las previsiones que damos sobre las enfermedades, lo más temido con diferencia es el cáncer. Pero le sigue muy de cerca las enfermedades neurodegenerativas y el miedo a los agentes infecciosos cada vez más resistentes a los tratamientos.

Estos son los ingredientes de un artículo de éxito. El público devora los artículos que comienzan con un artículo determinado (Los, las) seguido de un número concreto (tres, cuatro, cinco, seis, siete,...) y de un sustantivo algo más original que "cosas" (medidas, consejos, normas, recomendaciones, avisos, alimentos, hábitos, costumbres, bebidas,...) y algún adjetivo que resulte atractivo para quien desee estar bien informado (esenciales, básicas, imprescindibles, recomendables, importantísimas,...) todo ello destinado a vivir mejor, a no enfermar, a cuidarse, a ser más inmune a las infecciones, para prevenir el cáncer, para dormir mejor, para disfrutar más con el sexo, para no engordar, para una vida de éxito,... Si a estos artículos se les añade en algún punto de su titular un adverbio tajante como "nunca, siempre, jamás, absolutamente" entonces la atención del lector está plenamente captada y la lectura del artículo casi garantizada. Por lo menos la incoación de la lectura ya que apenas empezamos a leer el contenido descubrimos que es más de lo mismo, que no hay nada nuevo bajo el sol. Confieso que yo estaba capturado por este tipo de titulares y ahora directamente paso de la noticia que se así se encabeza. Para mí es un recurso gastado, aunque reconozco que para mucha gente sirve de gancho. Sobre todo si el titular incluye una palabra atractiva que pueden ser tan diametralmente opuestas como "cáncer" o "sexo".

Con esta receta que les doy en el párrafo anterior, elabore usted su propio titular y debajo escriba lo que le venga a la imaginación, sin más fundamento científico de ¨lo he oído por ahí, lo cuenta mucha gente". Y si en el contenido no se va a ser muy rigoroso, por lo menos en el aspecto formal cíñase al titular: si dijo "siete" enumere siete cosas, que si no el lector va a sospechar que eso es un churro. Y si entre las siete cuela tres cosas más o menos consensuadas, otras dos que se se las ha dicho su vecina en el rellano y una que pescó en la sala de espera del hospital, igual puede hasta colar una más de su cosecha peregrina.

Me he extendido en contar esto porque es la bibliografía que me traen los pacientes a la consulta. Pretenden con ella argumentar sobre el origen o causa de sus males, esos que no les han visto mis colegas en las diferentes consultas a las que han acudido. Puede parecer que este asunto se sale fuera de los comentarios de este blog pero todo lo contrario: es de lo más coherente. No se olvide que aquí lo que pretendo es fomentar la visión crítica que nos acerque a la verdad, lo que más a la verdad se parezca, en el ámbito de la ciencia médica. Y si no conseguimos verdades irrefutables... por lo menos atisbar remedios que empíricamente funcionen, nos hagan sentirnos mejor.

La práctica clínica me enfrenta constantemente a pacientes que tienen molestias cada vez más peregrinas, de esas que no tienen espacio en los tratados de medicina, conjunto de síntomas que los médicos escuchamos sin encontrarles ilación posible (máxime cuando hoy la medicina está tan fragmentada en especialidades) sin más conclusión interna que esperar que termine el paciente mientras pensamos que al paciente le falta un hervor. Es, cierto, una tentación de lo más socorrida: este paciente está mal de la cabeza. Y probablemente muchas veces es así porque nuestra sociedad desquiciada cada vez es más fuente de patología orgánica. Cuando menos, de insomnio y eso ya genera muchos otros males.

En el ámbito del aparato digestivo, cada vez veo más pacientes con sintomatología que deriva más de su estilo de vida, de su enfoque social o existencial, de su weltanschauung que es como los alemanes designa la visión que se tiene del mundo. Muchas veces han pasado por médicos que no les han visto nada, otras veces por dietistas que les han sometido a regímenes alimentarios más o menos rígidos, estrictos o caprichosos. Algunos han caído en las turbulentas aguas de las alergias alimentarias y otros en teorías que involucran al microbioma o a la inmunidad, los transgénicos u otras manos negras que nos envenenan. Algunos frisan los diagnósticos esotéricos de candidiasis intestinal, sensibilidad química, histaminosis, intestino irritable...

Mi experiencia en estos casos "extraños" alimenta la sospecha de que efectivamente cerebro e intestino están muy relacionados. ¡Qué importante es asegurar un buen descanso para que las tripas funcionen bien! ¡Cuánto influyen los estados emocionales en el correcto funcionamiento del intestino! ¡Cómo se afecta la digestión cuando las preocupaciones nos comen! Y de eso, de las preocupaciones crecientes, hacía alusión al comienzo de esta entrada y favorece la hipocondria.

Al hilo de todo esto, resulta atractivo elaborar una teoría que sostenga que nos podemos curar sólo con nuestra mente, de manera análoga a como la propia mente nos puede meter en berenjenales que nos quiten calidad de vida. Cuanto más regular y menos desordenada es la vida que se lleva es menos probable que se presenten estos trastornos gastrointestinales para los que no encontramos una respuesta satisfactoria. A todos nos afecta en el intestino los problemas de la vida diaria. Problemas siempre los ha habido y los habrá. Lo que cada vez es menor, pese al desarrollo tecnológico, es la capacidad del ser humano, del individuo, para hacer frente a los reveses de la vida. Y por eso es por lo que yo creo que se somatiza tanto.

viernes, 22 de diciembre de 2017

Falta de fe


No sé si será porque se acerca la Navidad pero estos días se han dado una serie de circunstancias que han despertado mi sensibilidad. Las cuento de forma escueta y luego voy al grano de esta entrada.

Leía en la prensa hace unos días que los iberoamericanos desconfían en gran medida de su policía. No creen que sean de fiar porque los consideran corruptos en gran medida y cuando ven un delito temen llamar a la policía porque creen que será peor. De esta noticia saltaba a otra que analizaba con encuestas (lo que dan de sí esos resultados...) el grado de confianza de los españoles en las diferentes formaciones políticas que concurren a las próximas elecciones, regionales, sí, pero con marcado carácter nacionalista. Los resultados venían a poner de manifiesto la poca fe que los ciudadanos tenemos en nuestros gobernantes y en sus capacidades para buscar eso que se dio en llamar "bien común".

Luego tuve noticia a través de mi hermana de la escasa empatía con que un amigo había sido atendido en un centro médico privado en el que había estado ingresado seis días. Se quejaba de la frialdad de la atención por parte del equipo médico, que al parecer se había limitado a hacer lo mínimo imprescindible pero sin derrochar empatía. Y me lo contaba mientras salía yo de visitar a un conocido en un gran hospital de la Seguridad Social que venía a decir lo mismo: muchos médicos y residentes universitarios que pasan para aprender medicina pero que suspenden en amabilidad, cariño, capacidad de comunicación.

A continuación escucho por la radio el lamento de un juez al que le acusan de prevaricar y en su defensa dice que él no busca la justicia, que se limita a aplicar la ley. Probablemente es lo justo, pero quizá a los ojos de la gente profana, el comentario nos deja un poco tristes pensando que debería pretender algo más.

De camino al metro dos jóvenes se quejan que su profesor sea un amargado y no tenga vocación docente. Aseguran que suspende a diestro y siniestro, sin motivo ni razón, porque está frustrado en su vida personal. Y ya por arremeter con todas las profesiones, humanas y divinas, escucho en el metro las conversaciones de gentes indignadas por los curas pederastas y una señora anciana que lamenta que los curas no sean como antes, ante la mirada furibunda de un joven con rastas que sostiene que "los de antes" eran aún peores.

Todas estas situaciones que he vivido en apenas una semana han sido el germen de esta entrada. Todas las profesiones, todas, no sólo la de juez, político, profesor, médico, policía o sacerdote, nos deben evocar el carácter vocacional y de servicio a lo demás. Nuestra sociedad se ahoga en el descrédito, la desconfianza. No se presta un servicio para ayudar a una persona sino para aseguraros una nómina con la que satisfacer nuestras necesidades materiales. Aquello de "la satisfacción por el deber cumplido" es retórica pasada, como cuando nos hablaban de la ética profesional.

Nuestro mundo se muere por falta de fe. La desconfianza y el recelo agostan las relaciones humanas y la sociedad se disgrega en individuos aislados. Nadie es quien dice ser en las redes sociales y llenamos las calles de luces absurdas y músicas altas y sinsentido para alentar al consumo, a las compras irracionales con las que tapar la esencia de la Navidad. Si la Navidad no es más que gasto y desearse con gesto bobalicón unas "felices fiestas" se comprende perfectamente el hastío y tedio de quienes ven en estas tristes fechas un incentivo al consumismo, sin más. Y razón tienen para estar rebotados contra esta farsa comercial. Si la Navidad no es la conmemoración de que un día en la historia de la humanidad se juntó lo humano con lo divino... esto es una estafa. Pero es lo lógico y coherente desde el prisma de quien cree que Dios y su cortejo es un invento humano con muchas posibilidades de merchandising.

Sin embargo, aquellos que realmente creen y esperan en el Hijo de Dios hecho Hombre, tienen motivos reales para la alegría y la felicidad. Pero para eso hace falta fe. Y la fe escasea, falta, para que se cumpla lo que dijo: Cuando vuelva el Hijo del Hombre, ¿encontrará fe en la tierra? (Lc 18, 8). A quienes viven la Navidad, feliz Navidad. Y quienes sólo la soportan porque no queda otra, que se pase rápido y no os amarguéis demasiado ni gastéis en exceso, que luego viene la cuesta de enero con sus rebajas.

¡Feliz y Próspero año 2018!


viernes, 1 de diciembre de 2017

Abstenerse de lo imposible

Ya pasan de 600.000 las visitas a este blog, cada vez más consultado. El pasado día 3 de noviembre por la tarde asistí a una entrevista que me hicieron desde una organización de pacientes con celiaquía. En principio iba a ser de media hora pero en el vídeo se ve que estuve más del doble, unos 70 minutos (desde el minuto 40 a la 1h 50 minutos). Ahí anticipé que iba a colgar esta entrada que llevaba tiempo pensando que debía hacerlo, aunque hay mucho riesgo en que el contenido no siente demasiado bien. Confío que los lectores lo entiendan.

Muy conocido resulta por todos el axioma atribuido a Hipócrates primum, no nocere, lo primero no hacer daño. El segundo axioma es quizás menos conocido: abstenerse de lo imposible, referido a no actuar cuando la enfermedad era mortal por necesidad. Alguna precisión se podría hacer a esta segunda aseveración. Porque no se trata de denostar los cuidados paliativos o dejar de lado al paciente moribundo ni tampoco de incentivar el inmovilismo porque sin afrontar nuevos retos la ciencia no avanzaría. A propósito de esto me gustó la expresión esa de "lo hicimos porque no sabíamos que era imposible". Está claro que ante lo etiquetado como imposible, muchos abandonan sin intentarlo. Otros creen que sólo seguirá siendo imposible mientras no haya quien lo intente superar.

Pero el título que he elegido para esta entrada obedece al creciente compromiso en que me encuentro y debo sincerarme con el creciente número de lectores y seguidores de este blog. A pesar de que he dejado constancia de muchas respuestas que este blog no es un consultorio, cada vez son más numerosas las peticiones de ayuda para enfocar de una manera satisfactoria los problemas médicos personales. Es cierto que en algunas ocasiones he ofrecido soluciones concretas, no sin advertir de que el foro es público y abierto. Pero itero y reitero que no es correcto hacer medicina así. La finalidad de este blog es incentivar el pensamiento crítico, pensar en alternativas, a la vez que procurar aclarar conceptos generales, mostrando que tenemos muchos conocimientos prendidos con alfileres. Es evidente que también tiene un fin didáctico y de ayuda para los lectores. Y muchos lo reconocen así en sus comentarios. Pero debo llamar formalmente la atención de los lectores de que, mientras no evolucionen los métodos actuales de registro de datos sanitarios, no se debe hacer medicina por internet. Cada vez hay más lectores en la red preocupados por temas médicos y desde este foro queremos aportar algunos destellos de luz en el controvertido mundo de la sanidad. Quizás sea un indicador de su éxito el hecho de que cada vez me llegan más consultas personales y complejas. Por diferentes medios. A veces son personas que se encuentran con muchas molestias pero que no sale reflejado en las diferentes pruebas que les han practicado, de esos pacientes que no tienen nada pero están muy molestos. Otras veces son de pacientes en los que hay numerosas alteraciones, a veces graves, y los distintos médicos a los que han consultado no dan con lo que les pasa ni encuentran remedio satisfactorio.

Tanto en un caso como en el otro, más grave acaso en el segundo, las consultas por internet tienen varias consideraciones que quiero dejar constar:
1.- En el acto médico, aparte de una anamnesis dirigida por el médico, hay una exploración física que ofrece muchos datos y en ocasiones la clave, de lo que le sucede al paciente. En mi opinión de gastroenterólogo (y tan sólo es una opinión, respeto las contrarias), no se debe tratar a un paciente al que no se le ha tocado la tripa, no es de recibo la medicina por teléfono o por carta. Cosa diferente pueden ser ajustes de medicación a un paciente ya conocido y explorado, pero incluso así, con reservas.
2.- Las consultas médicas siempre deben tener garantizada la privacidad. Un blog abierto es un foro público y a nadie le interesa saber cómo andan las transaminasas de un apurado lector. En algunas ocasiones hemos llevado al conversación a correo privado, pero en estos casos siempre ha sido para dar alguna precisión u orientación pero no con el ánimo de establecer relaciones de médico-paciente.
3.- Aunque el atribulado lector vierta datos sobre análisis o su situación, no hay diálogo sino que la información fluye sólo en una dirección. Sólo es el paciente el que dice qué le pasa o siente pero yo, como médico, no puedo hacer preguntas o solicitar precisión de algunos síntomas o qué se esconde tras de "la analítica, todo normal". Porque no sé si en "todo" solo se incluye glucosa o colesterol o hay un perfil de autoinmunidad o un proteinograma.

Y cuarto y último, y por ser lo que más deseo destacar va en párrafo aparte: muchos pacientes han sido o están siendo tratados por colegas míos. Mis opiniones a veces son expuestas como argumentos de valor frente a colegas que no tienen, como yo, meras conjeturas sino pruebas, resultados, datos. Y esto sucede sobre todo en aquellos casos complejos que han visitado a numerosos médicos, centros y hospitales, sin encontrar alivio a sus males. Ni que decir tiene que entre mis colegas, ya de suyo atribulados por no encontrar remedio a estos pacientes, no reciben con agrado las opiniones de un gurú que a distancia y por internet les siembra dudas peregrinas, algunas que ya han entrado en su consideración y han descartado y otras que ven sin fundamento o visionarias. Efectivamente, es una situación desagradable y tensa, porque con esta actitud desde la deontología se me puede recordar lo que ya he dicho en negrita: no se debe tratar pacientes por internet, sin haberlos visto.

Se puede producir una disparidad de criterios, una divergencia en el enfoque que genera conflictos. Y desde estas páginas deseo dejar constancia de que en caso de presentarse discrepancia entre los médicos que asisten a sus pacientes y mis opiniones al respecto, prevalece siempre la opinión de los médicos que tratan a sus pacientes. La mera posibilidad de que tal enfrentamiento se produjese hace más aconsejable que evite en lo posible entrar a resolver las consultas personales. Esto es muy diferente a la actividad que realizo por otros medios de ofrecer segundas opiniones, con remisión de informes y diálogo directo y privado con los que consultan. El desarrollo de los medios de comunicación permiten que hoy en día viajen los informes y no los pacientes. En mucho más rápido, cómodo y eficiente porque nos permite contrastar opiniones divergentes, analizar casos difíciles de resolver.

No estoy molesto por las consultas o incluso por las llamadas que recibo (en ocasiones de madrugada porque el mundo tiene muchos husos horarios), pero apelo al sentido común del compromiso que supone "acertar" con lo que tiene un paciente a miles de kilómetros después de haber sido valorado por otros colegas. Seguiré con la modesta actividad de divulgación sanitaria a través de este blog porque creo que sirve de ayuda a muchos lectores. Lamento que a otros les parezca insuficiente pero me sirve de acicate para mejorar los contenidos y acercarme en lo posible a sus expectativas. espero que puedan encontrar las respuestas a sus preocupaciones entre las más de 8600 preguntas que he contestado en Doctoralia, donde pueden hacer también sus preguntas... que están abiertas a que las contesten más médicos aparte de mí.

De todos modos, una noticia alentadora: cada vez se desarrollan más las plataformas de consulta online o por videoconferencia, se van mejorando los protocolos de privacidad que permite que médico y paciente se comuniquen con discreción en el espacio cibernético. Son muchas las compañías interesadas en el desarrollo de estas plataformas porque seguramente el futuro de una gran parte de la asistencia sanitaria se desarrolle por este cauce, por su rapidez, eficacia y eficiencia. En este sentido animo a los cibernéticos pacientes a estar al tanto de este desarrollo. Compañías como Sanitas están trabajando muy deprisa y muy bien en poder ofrecer esta asistencia a sus asegurados: ágil, segura y resolutiva.

lunes, 23 de octubre de 2017

Mi corazón late al compás... cuando te veo en el autobús

Así comenzaba el twist del autobús de Clavel y Jazmín en los años 80 del siglo pasado, del milenio pasado. Qué viejos somos los que ahora leemos lo que antes nos hizo sonreír. En los últimos 40 años nuestro corazón ha latido unos 1500 millones de veces y ha bombeado unos 110 millones de litros de sangre. Si vives 80 años, será el doble de estas cantidades que ya de suyo son astronómicas si tenemos en cuenta el pequeño tamaño de esa extraordinaria bomba que es el corazón. Y lo hace sin que tengamos percepción de ello, mientras trabajamos, mientras comemos, mientras nos divertimos o mientras dormimos. No deja de trabajar hasta que lo hace finalmente.

Pero algunas personas en determinados momentos de su vida sí perciben ese trabajo del corazón. Los latidos de este músculo pueden ser más o menos vigorosos o apagados. Los latidos percibidos se denominan palpitaciones y generalmente nos alarman porque da la impresión de que el ritmo que lleva es irregular, aunque pueden ser ciertamente irregulares. Notar que el corazón late no es malo en sí mismo. Cuando no late es mucho peor. La percepción de ese latido es lo que nos alarma e inquieta y hace que vayamos al médico para indagar sobre la gravedad que eso entraña. El corazón tiene un ritmo de bombeo autónomo, no consciente ni dirigido voluntariamente, aunque está influenciado por claros fenómenos hasta cierto punto fisiológicos y normales.

El ritmo del corazón se acelera, ha de ser así en condiciones normales, cuando corremos o hacemos deporte, cuando nos sube la fiebre o cuando nos dan un susto o sobresalto. Es la respuesta a unas necesidades aumentadas de sangre para el organismo. Pero otras veces el ritmo del corazón sufre variaciones que no responden a esas necesidades fisiológicas o precisamente no hay ese cambio adaptativo del ritmo cuando debería producirse. Una arritmia es una alteración del ritmo normal. El ritmo normal de funcionamiento del corazón se genera de manera automática por un impulso eléctrico en el nódulo sinoauricular (NSA) que es el marcapasos fisiológico del corazón ubicado en la aurícula derecha y que emite impulsos que se propagan hacia el nodo auriculoventricular (NAV) (un segundo marcapasos de disparo más lento si no le llega señal de "más arriba") desde donde se distribuye por el haz de His hacia los ventrículos que al recibir el estímulo eléctrico se contraen y bombean la sangre por el organismo. Cuando hay alteración en este circuito eléctrico se producen alteraciones del ritmo cardiaco, una arritmia, que suele ser fuente de preocupación. Hay que hacer un estudio de ese tipo de arritmia pero curiosamente, las arritmias que más preocupan al paciente no suelen ser las que más preocupan a los médicos. Y viceversa, en ocasiones vemos pacientes que viven despreocupados por su arritmia sin ser conscientes de que pueden suponer un riesgo vital.

Efectivamente, los pacientes van al médico porque el corazón les dan un vuelco o parece que se les va a salir del pecho o notan que late haciendo pausas, en un ritmo no regular. Después de los correspondientes estudios (al menos auscultación y electrocardiograma de 12 derivaciones, con o sin tira) y con la colocación del un Holter que monitorice durante 24-48 horas el ritmo del corazón (porque en algunas arritmias se "entra" y se "sale" de manera caprichosa) podemos saber si hay realmente una alteración del ritmo cardiaco y si esa alteración reviste gravedad. Entre los pacientes que acuden asustados y no tienen nada que se puedan considerar importante hay bigeminismos, extrasístoles (que como su nombre mal indica, no es un latido extra sino un latido adelantado) o la más frecuente de las arritmias que es una fibrilación auricular. Si el médico lo considera oportuno, pondrá tratamiento y hará un seguimiento del paciente, de su arritmia y de sus molestias. Puede indicar fármacos antiagregantes (la archiconocida aspirina infantil), anticoagulación o fármacos propiamente antiarrítmicos, sin perder de vista que los fármacos antiarrítmicos son potencialmente arritmogénicos, productores de arritmias.

La clasificación de las arritmias es algo que hacen exhaustivamente los cardiólogos. Para el común de la gente lo más práctico es dividir las arritmias en malas y buenas. Y podemos dejar un espacio para las entreveradas: no malas pero que sí conviene vigilar. Entre las buenas y que no revisten importancia están las derivadas de la ansiedad, la falta de sueño, la vida desordenada,... Malas serían las arritmias que pueden comprometer la función del corazón como bomba, que provocan mareos o pérdidas de conocimiento porque no hay un bombeo adecuado de sangre y los tejidos, sobre todo el cerebro, se quedan a dos velas. La presencia de vías de conducción eléctrica aberrantes, de focos de emisión de señales eléctricas anómalas (focos aberrantes) que interfieren a las que genera el NSA, el deterioro del sistema de conducción por bloqueos o el mal funcionamiento del miocardio tras un infarto de importancia, pueden hacer fracasar al corazón como bomba. Cada vez con más frecuencia, tras los pertinentes estudios electrofisiológicos, se planifican tratamientos con ablación, pequeñas cirugías a través de un catéter que secciona con electricidad o radiofrecuencia los haces aberrantes de conducción o que destruyen los focos atípicos de disparo de señales. Otras veces, la colocación de un marcapasos, un generador de impulsos eléctricos externo que supla la tarea deteriorada del NSA, puede ser el remedio adecuado. Pero cuando ni esta medida es suficiente porque el tejido del corazón está dañado y no se contrae con eficacia, el trasplante cardiaco suele ser la única posibilidad de seguir con vida.

Y cuando bajen del autobús, por muy enamorados que estén, no sigan las indicaciones del twist: fumar es malo para la salud.