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jueves, 29 de noviembre de 2018

Tengo Helicobacter. Y yo también ¿y qué? Nueve puntos a tener en cuenta

Es el colmo de la desidia. Basta ya de explotar un filón que no procede. ¡Qué confuso puede ser todo a través de internet! Algunos ejemplos:

"Se me hincha la tripa y tengo Helicobacter".
"Hago mal las digestiones y me da positiva la prueba de aliento para Helicobacter".
"He erradicado Helicobacter y sigo con ardores de estómago"
"¿Por qué tengo nauseas si ya traté el Helicobacter?"
"Tengo insomnio y estreñimiento y han visto que tengo Helicobacter"
"¿Por qué estoy adelgazando si eliminé la bacteria (y mi trabajo me costó)?"
"Si respiro hondo me duelen las costillas ¿será por el Helicobacter?"
"Tengo cólicos y me han dado tratamiento para la bacteria ¿es correcto?"

Y estas son algunas de las más aprovechables de las consultas porque otros quieren vincular la presencia de la bacteria hasta con los juanetes o el mal de ojo. Que no, que salirse por la tangente suele ser peligroso.

A pesar de que ya escribimos sobre el famoso bichito del estómago, no parece que haya quedado claro y el abuso de su importancia y de su tratamiento cuando no procede hace imprescindible aclarar algunos aspectos:

1.- Helicobacter está por todas partes: si no se lo contagia su pareja será cualquier otra persona, por lo que carece de sentido el tratamiento indiscriminado de la familia o de las parejas. En España el 50% de la población convive con el Helicobacter en su estómago, en otros países puede llegar al 90%.
2.- Helicobacter pylori es el agente causal de la mayor parte de las úlceras duodenales y gástricas, causa una importante proporción de las gastritis y es un agente vinculado al desarrollo de cáncer gástrico y del linfoma MALT. Pero el hecho de  tenerlo no implica que se vaya a padecer estos cánceres.
3.- La asociación de Helicobacter con otras entidades fuera de las reseñadas en el punto anterior es más o menos controvertida: la mayor parte de los problemas del aparato digestivo no guardan relación alguna con el Helicobacter.
4.- Tener la bacteria no significa tener que erradicar la bacteria: es un error muy común creer que si está la bacteria en el estómago esa es la causa de mis males o, aunque no lo sea, presagia que algo malo ha de pasar.
5.- La interacción de la bacteria con el estómago del individuo puede ser más o menos (o nada) patógena. Una prueba de aliento sólo nos dice si la bacteria está o no está en el estómago pero no nos informa de si está haciendo daño o no está haciendo daño en el estómago. Esto sólo se sabe con la realización de una gastroscopia y la eventual toma de biopsias.
6.- Hay individuos con Helicobacter que no tienen molestias. Hay individuos sin Helicobacter que no tienen molestias. Hay individuos con Helicobacter que les hace daño. Hay individuos con Helicobacter a los que el germen no les hace daño. Atención al punto 7.
7.- Es distinto daño y molestia: las molestias es lo que un paciente siente, totalmente subjetivo y que puede ser causado por Helicobacter o no. El daño es la lesión que sufre el estómago a consecuencia de una agente que lo ataca: Helicobacter puede causar daño a la mucosa o no causarlo. Y el daño puede provocar molestias... o no.
8.- Se tiende a asociar las molestias a la presencia de Helicobacter pylori por lo que, sin verificar si causa daño o no, se propone la erradicación empírica del germen, lo cual puede seguirse de mejoría o no. Incluso algunos pacientes con pocos síntomas quedan con molestias mucho mayores tras la erradicación por los efectos secundarios del tratamiento y la disbiosis que genera en el intestino.
9.- La experiencia clínica muestra que en general puede ser más peligrosa la presencia de Helicobacter en el estómago CUANDO CAUSA DAÑO PERO NO MOLESTIA:  el germen está provocando una reacción inflamatoria crónica en el estómago sin que el paciente lo note (no tiene molestias) lo cual deviene en el desarrollo de un cáncer gástrico. Los pacientes con cáncer gástrico normalmente hacen alarde de tener un "estómago a prueba de bomba" mientras que casi nunca lo encontramos en aquellas personas que desde siempre se han quejado del estómago.

Por tanto, la verdadera indicación de tratamiento erradicador es cuando la bacteria está presente y está causando daño (o puede causarlo por los antecedente familiares), haya o no haya molestias. No está indicado tratarlo, obviamente, si no hay Helicobacter, o si lo hay pero no está causando ni molestias ni daño. Y es controvertido erradicarlo cuando no hay daño y sin embargo el paciente refiere algunas molestias: puede hacerse intento de erradicación si las molestias se consideran que puede ser debida a la presencia de la bacteria. Pero es en esta indicación donde se alarga más la cuerda... hasta el infinito. Te tratan el Helicobacter a ver si de esa forma se te curan las ojeras o la faringitis, la miopía o un angioma hepático. Y no son exageraciones: estos datos están sacados de las preguntas que me hacen los pacientes en Doctoralia.

No hay que perder de vista que el intento de erradicar la bacteria (que en ocasiones requieren varios intentos) no está exentos de efectos secundarios. Muchos pacientes se arrepienten de haberlo hecho cuando ven en qué situación quedan y cuando igual... no existía necesidad de erradicación.

Y esto es especialmente importante tenerlo en cuenta en los niños: es probable que el primer contagio se produzca en la infancia: no sabemos bien el significado que esto tiene pero me atrevo a postular que es una interacción necesaria para que el sistema inmunológico se eduque correctamente. Fruto de esa interacción muchos niños generan defensas y, o bien erradican el germen (adultos sin Helicobacter) o bien aprende a tolerarlo (adultos que conviven con el germen y no les provoca daño ni molestia) o bien generan una relación tóxica que en el futuro hará recomendable erradicar el germen para prevenir males mayores o tratar las molestias que irá manifestando. Pero erradicar por erradicar y sobre todo en niños... creo que es una equivocación que nos ha de pasar factura.


Y esta entrada se la dedico a María, una persona que en Menorca le dió positiva una prueba de aliento para Helicobacter pylori, para ayudar a aclarar conceptos, si se puede...

miércoles, 7 de noviembre de 2018

El sueño y las tripas

Empieza ya a ser cansino oír eso de que el estómago es nuestro segundo cerebro. Quien lo dijo por primera vez seguramente aludía a la cantidad de neuronas que insospechadamente gobiernan y rigen los movimientos de tracto gastrointestinal. Los plexos nerviosos, tanto el submucoso de Meissner como el mientérico de Auerbach, son dos tupidas redes neuronales que envuelven nuestro intestino y modifican y regulan sus movimientos y funciones. La tubería que es el aparato digestivo desde la boca hasta el ano está regulada tanto en sus capacidades de secreción y de absorción como en su actividad motora y sensitiva por estas fibras nerviosas que mandan y reciben conexiones en el cerebro.

De la mayoría de las funciones intestinales que se llevan a cabo no somos conscientes ni tenemos capacidad voluntaria para regularlas: son autónomas. En ocasiones percibimos sensaciones más o menos desagradables que se originan en nuestras tripas: ruidos o movimientos extraños, contracciones o dolores. Puede haber periodos de la vida en que la información que nos llega de lo que pasa en la fábrica de transformación de alimentos es mayor de lo normal. La mayoría de las personas que no se quejan de molestias digestivas es precisamente porque no le llegan noticias a su consciencia de que algo esté funcionando mal. Las preocupaciones de su día giran en torno a otros temas o cuestiones: las tripas funcionan pero no dan guerra, ni siquiera avisan de que están ahí. Bueno, si acaso protestan algo cuando llevan muchas horas sin comer.

En las consultas de aparato digestivo cada vez vemos más pacientes en los que su queja es que las tripas les dan molestias: se hinchan, hacen ruido, duelen, tienen retortijones, se contraen de manera brusca y punzante, generan gases,... Con frecuencia se les ha realizado numerosos estudios y... no tienen nada. Todas las pruebas practicadas son normales. Ante estos casos los médicos andamos más o menos desconcertados y en el silencio proliferan las hipótesis alternativas, unas con más cuerpo científico y otras más esotéricas. Se señala a los alimentos como culpables (alergias, intolerancias, deterioro de la calidad de los productos, envenenamientos, metales pesados, la mano negra,...), se alude al papel de la microbiota intestinal alterada o distorsionada, se postulan cuadros de candidiasis intestinal crónica, de histaminosis, de sensibilidad química múltiple,... Algunas veces se hipertrofia la responsabilidad de un culpable y se señala al Helicobacter pylori como la causa de todos los males. Otras veces se acuñan nuevas sospechas como el llamado síndrome de permeabilidad intestinal (mal llamado síndrome de permeabilidad intestinal si se deja así, sin más porque el intestino de suyo tiene que ser permeable para ser funcional), una entidad que postula que el intestino pierde su capacidad de ser selectivo para la absorción de los nutrientes y se "cuelan" en el organismo sustancias o elementos por vías anormales, por puertas no controladas, que dan lugar a diferentes cuadros que actualmente no nos explicamos. Que el intestino pierda su selectividad para absorber los nutrientes, realmente puede ser una fuente de muchos problemas y tener gran repercusión sobre la salud. Cuando un filtro está, está por algo, porque no todo puede pasar de manera indiscriminada. Y si pasa sin control ni regulación, el sistema inmunológico va a tener una dura tarea por delante para frenar la penetración y el daño de lo que se ha colado por donde no debía. Es lo que tienen las fronteras, ponen límites.

Pero en el estudio de los cuadros digestivos "inexplicados" cada vez cobra más importancia el papel del sueño en la regulación de las tripas. Parece que el sueño reparador es necesario para que se produzcan neurotransmisores que intervienen en la correcta dinámica del intestino y en su sensibilidad. De manera que probablemente no pasa nada por no dormir bien una noche ni dos, pero si hay déficit de sueño, si las noches de insomnio se repiten o si se produce un reiterado sueño superficial y poco reparador, no se producen los neurotransmisores necesarios para una adecuada función intestinal y las tripas "se quejan" frente al menor estímulo. Digamos que se vuelven más sensibles y quejicas. De momento no hemos conseguido ninguna prueba que detecte este fenómeno y es, por tanto, una mera hipótesis. Pero lo cierto es que las estrategias para disminuir la sensibilidad intestinal en el llamado síndrome de intestino irritable o incluso mejorar estas dolencias tratando de conseguir un sueño más reparador están dando importantes resultados. En definitiva, son muchos los pacientes que refieren una clara mejoría de estos trastornos intestinales a lo que nadie encuentra explicación cuando consiguen dormir más y descansar mejor.

La esfera emocional sin duda repercute sobre el funcionamiento de las tripas. Y quien no lo reconozca, miente. Otra cosa es que se peque de simplista cuando se intenta echar la culpa de todos los males intestinales a "los nervios". Pueden ser nervios o pueden ser más cosas. Para las "más cosas" es para lo que hacemos tantos y tantos estudios que con frecuencia se quedan en agua de borrajas. No obstante, hay que reconocer que muchos pacientes se niegan a creer que todos sus males provengan de un vulgar "cogerse los nervios al estómago", aspiran a un diagnóstico de mayor entidad, con más enjundia. A ver, "¡cómo va a ser solo cosa de nervios! A mi me pasa algo gordo y no dan con ello".  En algunas ocasiones efectivamente puede haber algo más que no hemos dado con ello. Pero es "en algunas ocasiones": la mayoría de las veces hay lo que hay y no hay más. Piense honestamente cómo de regular y organizada es su vida y saque sus conclusiones: viviendo como vive (prisas, sueño, nervios, comidas, ansiedad, estrés,..) ¿cree que sus tripas pueden no quejarse?

jueves, 18 de octubre de 2018

Omeprazol no es para los excesos

Las medicinas están al servicio de la salud. Pero hay mucha gente que piensa que las medicinas pueden ser un remedio para los excesos. Por ejemplo, uno se relaja con la dieta cuando tiene exceso de colesterol porque toma medicinas que lo controlan. Es verdad que muchos pacientes con hipercolesterolemia no mejoran de su problema por mucha dieta que hagan si no añaden estatinas u otros fármacos hipolipemiantes. De igual manera, muchos hipertensos no logran controlar la tensión sólo con ejercicio, bajando la dieta o quitándose la sal. Necesitan recurrir a los medicamentos. Y los pacientes con ERGE (he colgado ahí un nuevo vídeo... al final) son muy subsidiarios de tomar omeprazoles y demás IBP de por vida, lo cual motiva no pocas visitas de pacientes alarmados por las noticias de que el omeprazol es muy peligroso. ¿Lo es realmente?

Pero todavía es más peligroso que la gente crea que los medicamentos están para proteger frente a los excesos. Por eso, y dedicado especialmente a los jóvenes que frecuentan los botellones, os envío este vídeo al que ruego la máxima difusión para hijos, sobrinos, nietos,... porque hay mucho en juego.



Debemos contribuir a la salud promoviendo medidas saludables, no se trata de hacer trampas, porque si nos pasamos abusando del cuerpo, nos va a pasar factura tarde o temprano.

viernes, 5 de octubre de 2018

Un reflujo muy especial

En medicina se entiende por reflujo cuando un fluido corporal se mueve en dirección contraria a la que de ordinario suele llevar. Refluir es volver un fluido hacia atrás. En aparato digestivo, el reflujo por antonomasia, cuando no se especifica otra cosa, es el reflujo gastroesofágico, el paso del contenido gástrico hacia el esófago. Este paso a través del cardias condiciona unas molestias derivadas de la quemadura que sufre el esófago por el ácido gástrico, provocando una esofagitis por reflujo y, en conjunto, lo que llamamos enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

Pero existe otro reflujo menos frecuente pero en general muy dañino y limitante para el que lo padece que es el reflujo biliar: la presencia de bilis en el estómago es una condición que irrita la mucosa gástrica provocando una gastritis alcalina como os cuento en este vídeo


Incluso hay pacientes a los que la bilis ¡¡les sube también por el esófago!! Esta circunstancia es en ocasiones compleja de resolver. Primero porque no se sospecha (de hecho algunos médicos no creen en ella ni saben que existe) y segundo porque los tratamientos de los que disponemos no siempre son del todo eficaces ni tiene demasiada utilidad el remedio más frecuentemente usado para las gastritis, el omeprazol. Y en el peor de los casos, a veces se indican cirugías que ponen la situación mucho más compleja...

La medicina exige siempre escuchar al paciente porque en su relato está escondido lo que le pasa. Y se aprende más escuchando a los pacientes que con lo que viene en los libros de medicina. Y un recuerdo especial para los que nos leen y visitan desde Puebla, México.

sábado, 29 de septiembre de 2018

La fiebre en la historia del ser humano

La fiebre es una reacción del organismo para superar una crisis. De alguna manera, quien no pasa crisis febriles, no crece, no fortalece su organismo. Antaño se decía que la fiebre hacía crecer en estatura a los niños. Parece que es un poco de mito o por lo menos no está del todo demostrado que al subir la temperatura se produzca más hormona de crecimiento. Pero si no es en estatura, por lo menos parece que lo que sirve es para que aprenda el organismo a superar infecciones y afecciones. La fiebre, pese a su carácter aparentemente amigable para el desarrollo, siempre nos ha preocupado porque nos dice que "algo pasa" en el organismo. Pacientes que tengo ahora en mente como Sofía o Carolina, con una diferencia de edad de treinta años, andan preocupadas por sus fiebres recurrentes de meses de evolución.

¿Cuándo una fiebre nos debe hacer ir a urgencias?

Veamos un resumen de las razones más importantes para ir a urgencias por fiebre, porque parece que a menudo cuando vamos a urgencias nos echan la bronca por haber ido sin necesidad.


Desde luego, si nos pasa algo de esto y no vamos... también nos echarán la bronca por no haber ido. Si es que tenemos la suerte de que nos la puedan echar, porque la consecuencia de no ir puede ser letal. Y, por supuesto, si usted tiene dudas... no deje de consultar su situación con un médico. A veces no damos con la causa pero podemos estimar si huele o no a gravedad. La medicina no lo sabe todo....

lunes, 24 de septiembre de 2018

Crisis, situación crítica

Es una palabra que sale a la conversación con frecuencia. Hay crisis, o estamos en crisis, o vaya crisis... resulta casi imposible que volvamos a casa por la noche sin haber oído algo de esto. Además es una palabra que se aplica a numerosos contextos y situaciones. Hay quien la refiere a una crisis laboral o afectiva, a la omnipresente crisis económica, a una situación crítica personal o familiar, a crisis en las instituciones o en la ética profesional, incluso a una crisis existencial. La crisis, dentro de sus muchas acepciones, siempre entraña dos conceptos: brevedad en el tiempo, corto desarrollo espacial, y por otro lado situación de tensión, perplejidad e incertidumbre. La crisis aparece cuando los planteamientos que teníamos para explicar las cosas ya no valen, parecen obsoletos, ha cambiado el escenario social o la estabilidad en la vida y se buscan nuevos modos de adaptarse a las exigencias sociales que irrumpen. Así, en el estudio de la historia podemos analizar las diferentes crisis que la humanidad ha atravesado y cómo las ha afrontado. Porque haya sido más o menos profunda, más o menos duradera o con mayores o menores consecuencias, la humanidad siempre ha seguido adelante. Y en ese estudio de la historia que hacemos retrospectivamente, igual que analizamos las diferentes crisis, podemos analizar los periodos "intercrisis", la humanidad reponiéndose del zambombazo que le generó la crisis en su estabilidad.

La diferencia de nuestra sociedad con las que nos precedieron es que nosotros no tenemos periodos intercrisis: no hay tregua porque una crisis se sucede a otra, es más se superponen, y esto tiene secuelas importantes en la salud de los seres humanos. Vivimos estresados porque constantemente hemos de sobreponernos a un nuevo varapalo social. Los que intentan conseguir unos segundos para la reflexión se dan cuenta de que vivimos a la carrera, en un tren que está acelerando cada vez más y del que es imposible bajarse sin grave riesgo de lesiones. El último grito fue aquel de los hippies de mayo del 68, que se sintetizó en la frase atribuida a Groucho Marx, el "paren el mundo que yo me bajo". A partir de entonces, el ritmo de crecimiento social y tecnológico se ha ido incrementando de manera exponencial. Lo duradero ya no lo es, todo es momentáneo. Una vida da para vivir docenas de escenarios posibles, de relaciones afectivas, de puestos de trabajo, de ruina y éxitos alternados. Un día estás hundido y al día siguiente eres el rey de las redes sociales, para que mañana nadie se acuerde de ti.

En medicina estudiábamos que las enfermedades infecciosas febriles curaban "por crisis o por lisis": o la subida de temperatura acaba por eliminar al germen o te mataba a ti. El resultado era claramente diferente aunque la expresión sea un ripio que invita a creer que es lo mismo. Ahora cada ser humano, al menos la mayoría de los que pasan por mi consulta, viven inmersos en una sucesión constante de crisis que les afecta en mayor o menor medida en lo personal. En sus convicciones, en sus creencias, en su estabilidad emocional y afectiva, y, por supuesto, también en su salud. De ahí que me meta a tratar en esta entrada un tema que parece más una reflexión social que una cuestión médica. Porque todo lo que acontece en el seno de una sociedad repercute en cada uno de sus miembros y de modo especial en su salud. Y si una sociedad en su conjunto está enferma o bajo las tensiones de crisis recurrentes, es prácticamente imposible que los individuos integrados en ella tengan su cabeza serena y bien amueblada. Todo el mundo es capaz de ver que alrededor nuestro hay más gente tomando ansiolíticos, nerviosa, inestable, irascible, insatisfecha, inadaptada,... Hay más griterío en las calles, malos modos, impaciencia, falta de cortesía, agresividad social. La conducción en las carreteras se ha vuelto cada vez más agresiva, tenemos prisa por llegar no se sabe dónde, comemos atropelladamente y nos llenamos de gases, las preocupaciones no nos dejan dormir o alteran el patrón del sueño, nos agobian con las leyes de educación para nuestros hijos, las medidas fiscales que anuncia el gobierno de turno, las políticas desintegrativas, excluyentes o separatistas tanto o más que las permisivas con la inmigración. Nos dicen que nuestros puestos de trabajo van a ser ocupados por máquinas y robots, con lo cual hemos de ponernos al día con la últimas tecnologías para que no nos "bajen" del tren antes de poder ponernos a rebufo, en el remolque ese de las clases pasivas, a pesar de que nadie puede asegurar qué pasará con las pensiones de jubilación.

Hay crisis en las instituciones, y lo leemos constantemente en la prensa: jueces que prevarican, políticos que mienten y plagian, sacerdotes pederastas, universidades que dan títulos y diplomas sin garantías de mérito, militares aliados con los contrabandistas, policías comprados por las mafias y médicos que se enriquecen sin declarar conflictos de intereses. Ante este panorama, también hay contribuyentes que anhelan poder defraudar como si de una virtud se tratase por aquello de que quien roba a un ladrón,... La tergiversación de estos principios ha dado lugar a una sociedad desnortada, sin rumbo. Los pacientes se desploman en la consulta y muchos directamente se acusan de estar somatizando, de que les está pasando factura el estrés en medio del que viven.

Abramos bien los ojos porque no solo hay lo que la prensa se empeña en mostrar. La noticia es que un individuo desdice con su actuación de lo que se espera de él. Seguramente son muchos más los que realizan su función de manera íntegra y no debemos hacer de la excepción la norma. El hecho de que el 1% de la población sea celíaca no debe llevarnos a hacer apología de la dieta sin gluten para todo el mundo, sino para los celiacos (ojo, ser celíaco no es ser un delincuente, que nadie haga lectura aviesa del ejemplo). Lo que quiero decir es que no debemos caer en el derrotismo ni dejarnos arrastrar por los ejemplos de los corrumptos: probablemente son más las personas que todavía conservamos la conciencia de que lo que está mal no tiene justificación moral y no debe ser algo envidiable ni digno de ser imitado. Pero si escribo esto es porque cada vez percibo más el deseo entre los sanos de entrar en el mundo de la corrupción, como si de esa forma, cuando la mayoría al fin opte por delinquir, el delito acabará siendo la norma, y lo aberrante e inapropiado... sería tener un comportamiento ético. Cuando lleguemos a eso, si llegamos,... tampoco tendremos demasiado por lo que preocuparnos porque una sociedad corrompida se destruye sola, por lisis.

jueves, 20 de septiembre de 2018

Dolor torácico: lo primero es lo primero

A uno le puede doler el pecho por muchas razones. A veces se ha dado un golpe o tiene una tos que cuando rompe parece que le rasgan el esternón. Otras veces aparece al tragar o haciendo ejercicio. Mucho más nos asustamos si el dolor aparece estando en reposo. En ocasiones se asocia ardor, quemazón, es urente, pero otras veces es meramente opresivo, atenazante, te coge como con unas pinzas y te generan angustia, angor. Puede estar fijo y localizado a punta de dedo pero también puede irradiarse a otras partes del cuerpo. No digo nada si es hacia el mítico brazo izquierdo.

Son muchas las causas de dolor torácico y hay que interrogar al paciente sobre las circunstancias tipo de dolor. No todas son igual de graves ni todas igual de frecuentes. En la práctica clínica a menudo tenemos que descartar en primera instancia no lo que es más frecuente sino lo que potencialmente es más grave. De ahí que cuando un paciente acude con dolor torácico al médico, las pesquisas iniciales son a ver si esas molestias vienen provocadas por un cuadro anginoso, por una cardiopatía isquémica. Esto es lo que resumo en este vídeo



haciendo valer que en medicina lo prioritario es descartar lo que puede suponer un riesgo vital. Para lo demás, ya dispondremos de más tiempo, podremos organizarlo con más calma. Más calma no es dormirse en los laureles pero vamos, habrá que organizar las pruebas en orden a tratar de averiguar el origen de las molestias. No se crea, a veces lo logramos... y tampoco es siempre por ERGE...