sábado, 29 de septiembre de 2012

Una nueva forma de enfocar el tratamiento del cáncer.



La terapéutica del cáncer se encuentra en un punto de inflexión. Hasta ahora el abordaje de los tumores ya declarados consiste en extirparlos quirúrgicamente, cuando son operables, o en administrar radioterapia o quimioterapia, bien solas, bien de manera conjunta o como complemento a la cirugía. Puesto que según la epidemiología, una de cada tres personas padecerá un cáncer a lo largo de su vida, le ha tocado la lotería si le cae un tumor de los que se curan sólo con operar.

Pero si todo problema oncológico se resolviese únicamente con cirugía, los especialistas en oncología médica y oncología radioterápica estarían de brazos cruzados. Y lo que es más alarmante, la poderosa industria farmacéutica, que consigue gran parte de sus beneficios con la fabricación de fármacos quimioterápicos, sufriría grandes pérdidas. Por ello hay que potenciar desde el punto de vista de la investigación los estudios que "demuestren" los beneficios de la quimioterapia y la radioterapia sobre los tumores. Actualmente, ya no son fármacos quimioterápicos llamados citostáticos (que alteran o modifican el ciclo celular) los que más se prodigan sino modernos anticuerpos monoclonales que presuntamente intervienen en distintos puntos de la biología celular, bloqueando o inhibiendo la expresión de factores formadores de vasos sanguíneos u otros procesos que se estiman vitales para el desarrollo de los tumores. Por lo menos, así nos los presentan. Y el precio de estos modernos fármacos antitumores, los llamados anticuerpos monoclonales, no son en absoluto baratos.

El auge de fármacos de última generación, que se supone que atacan de manera más específica el problema, va acompañado de un nuevo concepto de modelo de investigación que pretende superar, en realidad dejando de lado, el tradicional ensayo clínico aleatorizado (ECA). El ECA ha sido hasta la fecha la herramienta que ha permitido comparar la eficacia de diferentes tratamientos al estudiar sus resultados en grupos de pacientes homogéneos con el mismo problema, tratando estos datos de manera estadística. De esta forma, buscábamos un grado de significación estadística que nos permitiese decir que el tratamiento A era mejor que el B. Para ello había que reunir un grupo más o menos numeroso de pacientes con igual situación clínica, aplicar los diferentes tratamientos y hacer un seguimiento sobre su evolución. Para reunir todos estos casos a menudo se necesitaba el concurso de varios centros hospitalarios (multicéntrico), siendo a veces imprescindible que hubiese colaboración internacional. Evidentemente, este tipo de ECA siempre ha sido muy costoso, siendo sufragado en gran medida por las casas de alguno de los fármacos a testar en el ECA. Y curiosamente, los resultados del ECA habitualmente señalaban que el fármaco nuevo era mejor que el anterior.

Con la aparición de los anticuerpos monoclonales se ha comenzado a abogar por la inutilidad de los ECA, ya que el enfoque de la terapia del cáncer debe ser "individualizada", es decir, personalizada o a la carta, atendiendo al perfil genético del paciente, al peculiar tumor que él y sólo él padece. Haciendo hincapié en la personal idiosincrasia genética de cada individuo y a que estos modernos fármacos actúan sobre dianas terapéuticas concretas de cada paciente, resulta inútil la pretensión de reunir "grupos de pacientes homogéneos" para someterlos a estudios comparativos. De este modo tan elegante, la industria farmacéutica se ahorra el coste del ECA al tiempo que comercializa fármacos mucho más caros con la etiqueta de "personalizados". Menos gasto y más ingreso, negocio en alza. Pero ¿es este modo de proceder más eficaz para los pacientes?

De los resultados de la moderna quimioterapia habría que hablar de manera más extensa y pormenorizada, pues son muy variables según el tipo de cáncer sobre el que se apliquen. El tiempo dirá, y no dentro de mucho.

Mientras tanto, se está revitalizando otra forma de enfocar el problema del cáncer. Al albur de un incremento de casos de cáncer y acaso un peor resultado terapéutico global (por más que se consigan progresos puntuales), la oncología ortodoxa achaca esto en parte a una mayor agresividad intrínseca de los tumores, que ahora se hacen presentes en edades más precoces, atípicas. Pero poca crítica -o autocrítica- hacen de la eficacia intrínseca de los tratamientos que aplican, pues al fin y a la postre viven de ellos. Existen oncólogos que desencantados del proceder tradicional están cambiando el enfoque terapéutico hacia corrientes menos ortodoxas. El Dr. Alberto Martí Boch, por ejemplo, explica el desarrollo del cáncer como fruto de un cambio de condiciones de vida de las células que las obliga a mutar. Así lo explicaba hace poco en una conferencia de apenas 50 minutos que se puede ver en http://www.youtube.com/embed/R33xhKQWwtE en la que se aboga por modificar las condiciones insalubres de la célula con medidas higiénico-dietéticas para tratar el cáncer. El giro del paciente con un problema oncológico hacia la medicina natural a menudo ha estado presente cuando la medicina "ortodoxa" le desahuciaba. Era considerado un recurso más, a la desesperada. Y ciertamente algunos pacientes caían en manos de curanderos que, más por observación de la experiencia que por conocimiento, algo hacían por mejorar en ocasiones su calidad de vida, incluso curaciones tipificada como "milagrosas", aunque otras veces aquella medida no fuese más que un sacacuartos.

Pero sea por la caída de eficacia de los tratamientos convencionales, por las dudas que suscitan, por su agresividad, por su coste, o por la crisis que busca abaratar la medicina pública, la cuestión es que la propia Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) reconoce que al menos un 30% de los pacientes oncológicos recurren a alguna de las llamadas medicinas naturales. Alerta con que esta práctica puede no ser inocua e intenta reconducir lo que de provecho puede haber en ellas, creando dentro de la página web de la SEOM, www.oncosaludable.es, un apartado que se ha denominado Terapias integrativas y que pretende explicar la utilidad (o el riesgo) de algunos remedios naturales.

Mientras la decisión de cómo se debe tratar el cáncer dependa de tantos millones de dólares, oficialmente se hará todo lo posible por que se siga tratando de la manera más ortodoxa posible, persiguiendo incluso legalmente si hace falta, cualquier conato de heterodoxia. La ortodoxia es cara.

viernes, 28 de septiembre de 2012

El doctor Valentín Ruster y la enfermedad coronaria


Sí, no es una errata. Ayer tuve ocasión de acudir a una conferencia del cardiólogo Valentín Fuster que ha desarrollado gran parte de su investigación sobre el síndrome coronario en Estados Unidos. Fue un placer oírle hablar de algo que conoce como muy pocos pero además con gran sentido común y clara mentalidad investigadora y práctica. Me llamaron la atención varias cosas que intentaré resumir.

Durante dos años ha reclutado más de seis mil pacientes para aplicar sobre ellos hasta siete exploraciones cardiológicas no invasivas tratando de descubrir quién tiene un riesgo silente de desarrollar un infarto de miocardio. Para conseguir ese número de pacientes en este tiempo, no llamaron a los pacientes a los hospitales sino que se habilitó un enorme remolque de camión americano que portaba el equipamiento necesario, hasta una resonancia magnética. Se trataba, pues, de una gran unidad móvil de exploración cardiológica, algo así como los dispositivos ambulantes para hacer mamografías pero más sofisticado. Con ello consiguió adherencia de los pacientes para hacerse las pruebas, una tras otra y redujo los costes de la investigación a unos 30 millones de dólares (que ya es dinero, pero que de no haberlo hecho así el coste hubiese sido mayor y el estudio más prolongado en el tiempo).

De aquel estudio se obtuvieron varias conclusiones pero una de las que le parecía más relevantes es que con la realización de una ecografía 3D de las arterias carótidas se puede predecir el riesgo de infarto de miocardio. Este hecho ya había sido recogido por la prensa hace casi un año, anticipando resultados. Ayer el doctor concluía que con una prueba que apenas cuesta 100 dólares se puede llevar a cabo un buen cribado inicial para saber si una persona tiene incrementado el riesgo de enfermedad coronaria. Según este estudio había correlación entre el riesgo coronario real y el estado de las arterias carótidas valoradas por ecografía.

También habló y muy bien de los factores de riesgo cardiovascular, que no son genéticos sino adquiridos y por tanto modificables por el ser humano: obesidad, tabaco y sedentarismo y otros más o menos controlables médicamente como diabetes, hiperlipemia, hipertensión. Prefiere hablar más que de "prevención", que parece poner al paciente a la defensiva, de crear hábitos de vida saludables. Curiosamente, mostrar a los pacientes con riesgo de infarto las imágenes obtenidas por resonancia magnética de sus propias arterias con placas de ateroma al borde de la catástrofe, no motivaban al paciente de manera significativa para modificar sus hábitos.

Pero, inaccesible al desaliento, como quien sabe que lo que importa en la vida no es eso que llaman éxito sino la satisfacción personal, está dirigiendo ahora su atención y su esfuerzo a concienciar del riesgo de la enfermedad coronaria silente al publico más receptivo que son precisamente los niños, y a edades muy precoces, desde los 3-4 años a los 6 años. Para ello está empleando técnicas pedagógicas en diferentes colegios de Madrid y de Barcelona a través de los protagonistas de Barrio Sésamo. Sus promotores, de hecho, han creado un "muppet" que es el propio doctor y se llama Valentín Ruster, una autoridad para los demás muppets que les va dando consejos saludables. La medicina preventiva tiene su principal baza de eficiencia en educar a las siguientes generaciones en conductas de vida sanas. De momento el programa está llegado a unos 20.000 niños y confía que en los próximos años se extienda hasta 100.000.

La enfermedad coronaria es la manifestación de un problema más amplio que es el deterioro del sistema vascular: no sólo son las arterias coronarias las que sufren la agresión de las placas de ateroma sino que el problema de la arteriosclerosis es sistémico y por tanto las oclusiones arteriales no sólo ocurren en el corazón sino también en otros órganos como el cerebro o en territorios periféricos. La diabetes, por ejemplo, tiende a desarrollar microangiopatía, esto es, deteriora el riego de los capilares finales y provoca falta de oxígeno en el cerebro, en los riñones, en los pies, en la retina, etc. Incluso existen deterioros cognitivos variables y que pueden llegar a ser tan extremos como la demencia de Alzheimer y que están provocados por múltiples infartos llamados lacunares en la sustancia blanca del cerebro que impiden o alteran la transmisión nerviosa entre neuronas dando lugar a cuadros confusionales o de demencia.

Sin duda, la mayor esperanza de vida hace cada vez más presentes las enfermedades inherentes al desgaste fisiológico. Y debemos estar preparados para analizar las repercusiones de esto, no sólo en el plano médico y asistencial.

martes, 25 de septiembre de 2012

Querer curar el cáncer

El cáncer es un término genérico que se aplica a un grupo de enfermedades que se caracterizan por la proliferación anómala, desordenada y descontrolada de un conjunto de células. Sobre su origen, por qué se producen, sabemos algunas cosas e ignoramos muchas más. Se han invocado la acción de sustancias tóxicas exógenas, sobre todo el humo del tabaco, abuso de alcohol, alimentos grasos, algunos colorantes o aislantes, derivados del benceno,... pero también fármacos, radiaciones ionizantes, agentes infecciosos. Y cómo no, una especial vulnerabilidad del individuo que lo padece avalado por la genética que determina mutaciones en los sistemas de control de la replicación celular o en la reparación de los genes dañados. Se diría, pues, que de la interacción -puntual o continuada- de una sustancia tóxica con las barreras defensivas del individuo se da o no se da el desarrollo de un cáncer. Importa, por lo tanto, tanto la agresividad del agente extraño para producir un cáncer como la resistencia del individuo para evitar tal desarrollo. Este esquema general rige, mutatis mutandis, para la instauración de enfermedades infecciosas.

Pero además en ocasiones se ha apelado al estado anímico de la persona para el desarrollo de neoplasias. Si bien la forma de ser psicológica del individuo no parece intervenir en el desarrollo de un tumor, sí existen evidencias de la influencia de la actitud del paciente con cáncer sobre su evolución o pronóstico, apuntando a que el estado emocional y anímico del paciente pueden condicionar el curso de la enfermedad. Al amparo de estas evidencias algunos hablan del "poder de la mente" para curar el cáncer. Quizás sea demasiado vehemente expresarse en esos términos sobre todo cuando uno ha conocido gente muy positiva, muy sesuda que a pesar de su entrega emocional para vencer un cáncer no pudo con la enfermedad. Sin embargo, algo existe en la evolución de los tumores que parece ser "sensible" a la actitud emocional de los pacientes. Ya que los médicos solemos ser reticentes a conceder poder terapéutico a la mente (como si nos diese miedo que nos quitasen el mérito a los matasanos), cuando un paciente sobrevive a un tumor contra todo pronóstico, tendemos a justificarlo hablando en términos de "bajo grado histológico", "escasa agresividad intrínseca", "mutación espontánea hacia formas más leves", o cualquier otro circunloquio que signifique lo mismo que decir que "no estaba de Dios" o "no había llegado su hora" solo que con conceptos más científicos y menos escatológicos.

Durante muchos años me dediqué a la investigación básica, esa que se desarrolla en los laboratorios con células o con animales de experimentación. Buscábamos mecanismos de regulación celular que pudiesen servir para aplicarlos a los seres humanos con fines terapéuticos, algo que ahora se ha dado en llamar "investigación traslacional" (traslacional no existe, aún, en el diccionario de la RAE, existe trasnacional pero no viene al caso). En concreto, me dediqué al estudio de la apoptosis o muerte celular programada, un fenómeno descrito por primera vez en 1972 pero que no comenzó a llamar la atención de los investigadores hasta un par de décadas después. Cuando defendí mi tesis doctoral en 1995 existían alrededor de 3000 artículos publicados sobre apoptosis, de ellos los últimos 2500 de los años 1992-1995, un número todavía accesible a la revisión de la que doy fe que hice para seleccionar los 300 que me interesaban para mi tesis. A partir de entonces se cuentan por millares los que se publican cada año de manera que es imposible asimilar todos. Tan sólo en la base de datos PubMed podemos consultar a día de hoy 231085 artículos publicados.

Toda esta proliferación de artículos referido a un aspecto tan concreto como la apoptosis no ha servido para avanzar mucho más en el conocimiento de la patogenia aunque sí ha propiciado la aparición de una lista enorme de proteínas (casi todas con siglas y números) presuntamente implicadas en el desencadenamiento o inhibición del proceso de la apoptosis que, lejos de aclararlo, lo hacen cada vez más enrevesado. Al mismo tiempo los intereses de la industria farmacéutica han forzado la consecución de resultados que podían favorecer la comercialización de algunos productos que se suponían ventajosos para vencer la enfermedad. En otra entrada analizaremos lo que ha supuesto el ensayo clínico en la investigación médica y lo que ahora pretende tomar la alternativa, la medicina genómica personalizada. Si de lo que se trata es de curar pacientes, creo que es más ventajoso y rentable estudiar y analizar por qué se curan esos casos que calificamos de incurables, esto es, tratar de averiguar qué o quién ha curado a los incurables, que de ir tras medidas sospechosas de que lo que pretenden en primera instancia es hacer caja.

Resulta esclarecedor analizar los casos de pacientes desahuciados que se han presentado con el paso de los años vivos y coleando ante el médico que les dio por muertos. A veces, es verdad, se trató de errores diagnósticos y el paciente no padecía una enfermedad tumoral como se creyó. Pero otras veces sí, el diagnóstico era certero y el pronóstico, según los libros más ortodoxos y vanguardistas, infausto a corto plazo. Pero en paciente lo supera. ¿Qué ha hecho el paciente para curarse ya que el conocimiento médico podía tan poco? A la ciencia no le gusta recurrir al término milagro, porque evoca intervención sobrenatural que parece reñida con el positivismo a la vez que abofetea el orgulloso raciocinio humano. A mí, aunque me considero creyente, tampoco me sacia, porque concluir así y claudicar en el empeño por descubrir qué pasó anestesia la razón, el deseo de conocer. Voy haciendo acopio con el paso de los años de los casos clínicos de esta índole, pacientes que fueron desahuciados y recurrieron a diferentes conductas terapéuticas (medicinas alternativas, acupuntura, hidroterapia, homeopatía, dietas, meditación transcendental, etc.) y que obtuvieron resultados favorables e incluso sorprendentes. Al mismo tiempo mantengo la antena abierta para informarme de los sistemas que se anuncian curativos, sin ningún tipo de prejuicio, porque cuando lo que está en juego es la salud de mis pacientes lo que que importa son los resultados. Y la explicación racional de qué fue lo que le benefició vendrá -si llega- más tarde.

domingo, 23 de septiembre de 2012

La sanidad pública: un derecho venido a menos para el paciente

Nos habíamos malacostumbrado. Esta generación (podemos estimar "generación" como lo que dista de los padres a los hijos, unos treinta años) ha vivido al amparo de un Estado que ha facilitado la atención sanitaria universal y gratuita. La Ley General de Sanidad (LGS) de 1986 fue acaso su vértice, el momento en el que se explicita ese derecho que ya se venía percibiendo desde los últimos años del anterior régimen. Pero también la LGS abría la puerta a lo que ha sido el declive de este derecho: la descentración de la sanidad y el reparto de competencias a las diferentes comunidades autónomas. Completadas estas transferencias en 2000 se abrió la puerta a una gestión regional que ha disparado las tasas de ineficiencia y de desigualdad de trato.

Cuando uno vive inmerso en una manera de hacer las cosas que es relativamente cómoda, le resulta difícil plantearse que puedan ser de otra manera. Por eso tendemos a escandalizarnos cuando comparamos nuestro modelo sanitario con otras formas de organizar la sanidad por otros países o en otros tiempos. Mismamente en España hace un siglo el que enfermaba tenía que pagar su médico y su tratamiento, si tenía para ello. La beneficiencia estaba inventada (casa de socorro, de maternidad, de misericordia o centros nosocomiales de convalecientes) pero su actividad era escasa en el conjunto social. Durante los últimos decenios en este país la atención sanitaria pública ha sido universal y gratuita, con una elevada cualificación profesional y unos recursos materiales que suponía que el 20-25% del producto interior bruto (PIB) se destinaba a gasto social. En los países de nuestro entorno este porcentaje ha sido incluso mayor, dando fe de la importancia que tiene para los estados modernos velar por los bienes sociales, y la salud es uno de ellos.

Ignorantes de cómo funciona la sanidad en otros países, hemos acudido a urgencias cuantas veces lo hemos considerado oportuno, para la mayor parte de las veces salir despotricando por la espera sufrida o el trato recibido. Pero hasta la crítica era gratis.

Cuando las comunidades comienzan a notar que no tienen dinero para hacer frente a sus malas gestiones, empiezan a sisar servicios o prestaciones. Primero a los forasteros, siendo tales los ciudadanos españoles no empadronados en la ciudad que cae en el área sanitaria: que le traten a usted en su provincia. Y para soslayar esta traba, la picaresca de empadronarse donde haga falta por lo sencillo que resulta el trámite. Cuántos se han empadronado en el área de influencia de un hospital a la espera de un trasplante.

Pero como los recortes arrecian, ya se excluye a los irregulares (sin papeles) o se eliminan prestaciones que se consideran superfluas; y acaso muchas lo sean y llevan años siéndolo y nos hemos dado cuenta ahora de que estaban de más. Lo que pasa es que en general todos tendemos a refunfuñar cuando no nos dan gratis algo que antes lo era. Y esto tiene que ver con lo de malacostumbrarse que decíamos al principio, si bien existe una justa indignación cuando esos recortes afectan a cuestiones básicas.

Para la gran mayoría de los españoles, la sanidad a la que acceden o pueden acceder es la que se dispensa en los centros de salud y en los hospitales públicos. Aunque se cargase de pesimismo las perspectivas sobre el futuro de este modelo sanitario, la gran mayoría de los ciudadanos no está dispuesto a (y muchos no podrían) suscribirse una póliza de seguro médico privado. Si el Estado se comprometió a dar cobertura sanitaria al ciudadano, éste se siente defraudado si no percibe que hay eficacia en el sistema. Siempre, pero ahora más que nunca hay que buscar que la eficacia esté lo más próximo posible a la eficiencia (ajuste entre lo que se consigue y lo que se gasta para conseguirlo).

El ciudadano bien poco puede hacer por modificar las políticas sanitarias. Ni tan siquiera el médico como agente dispensador de servicios. La voluntad política es la que ordenará según su criterio (acertado o desacertado) los recursos disponibles. Lo que resulte de esto es lo que los demás -médicos y pacientes- evaluaremos, siendo nuestra miserable nota una papeleta en una urna cuando toque.

Acabar así la tetralogía prometida parece que es no haber dicho mucho. La situación es compleja y no pretendo desmenuzarla porque sería muy aburrido y caería fuera de los propósitos de este blog. Si se ha logrado dar unas pinceladas sobre lo que la sanidad pública y privada suponen para médico y paciente, será suficiente como caldo de cultivo para posteriores debates. Mientras eso llega, me dedicaré a cuestiones más médicas y de eso versarán mis próximas entradas. Me agrada más hablar de las dolencias de los pacientes (hablar de ellas, no es que me agraden sus dolencias), porque a diario aprendo mucho de las anécdotas que me cuentan mis pacientes sobre cómo sienten su enfermedad. Y espero lograr que mis lectores también disfruten con ellas.

martes, 18 de septiembre de 2012

La sanidad pública: hogar y pesadilla del médico

La mayoría de los médicos asistenciales que actualmente ejercen en España hemos pasado durante un periodo más o menos largo prestando nuestros servicios en la red pública. El sistema MIR (Médico Interno Residente) ha servido para formar médicos especialista durante los últimos treinta años. Y aunque sólo haya sido durante este periodo, que oscilaba entre tres y cinco años, hemos aprendido a hacer las cosas conforme nuestros veteranos colegas nos enseñaban. Después, una vez obtenido el título de especialista, unos seguían en el sistema público como médicos adjuntos, con plaza en propiedad si superaban alguna de las escasas oposiciones que se celebraban, o bien como interinos, sujetos a renovaciones de contratos. Otros optaban por la medicina privada que ya compaginaban los adjuntos mayores, a veces como único camino porque no quedaban plazas para ejercer en el sistema público.

En cualquier caso, la sanidad pública es donde la mayoría de los médicos hemos dado nuestros primeros pasos asistenciales, el hogar en el que aprendimos la diferencia que hay entre la teoría que se enseña en la facultad de medicina y la práctica de la profesión en el día a día. Y a algunos la suerte les concedió un sillón bien cómodo en el hogar, a otros una silla o un taburete, o de pie, a veces a muchos kilómetros de distancia de donde inicialmente les hubiese gustado. Algunos de estos, pensando en destinos transitorios, acabaron echando raíces lejos de su origen. El buey es de donde pace no de donde nace.

Ejerciendo en la sanidad pública a veces no teníamos conciencia de que se disponía de una amplia potestad para hacer, prescribir, indicar,... Al menos en los más de diez años que pasé por la sanidad pública, en diferentes comunidades autónomas, debo reconocer que no tuve ninguna injerencia ni presión para recortar los servicios que médicamente creía que debía aplicar a mis pacientes. Incluso la mayor parte de mi producción científica surgió como fruto de esa tarea asistencial. Pero ya en 2008 empezaron a hacerse patentes diferentes presiones que laboralmente interferían con lo que consideraba que debía ser una tarea ética. Los intentos por conciliar los intereses de los pacientes con los de mis superiores no resultaron fructíferos y lejos de acercar posturas los enfrentamientos se agravaron, hasta el punto de constituir un permanente debate ético, una pesadilla. Y en un arranque de osadía, con la crisis gestada y aún no reconocida, en febrero de 2009 me bajé del barco de la Seguridad Social porque consideraba que no podía seguir velando por la salud de mis pacientes si no tenía respaldo institucional. Tampoco sabía muy bien qué encontraría fuera de la gran barca de la sanidad pública y en un mar proceloso. Pero sabía, por razones éticas, que no debía seguir prestando una asistencia mediocre.

Al resumir mis razones para dejar la medicina pública no pretendo extender esta percepción al resto de mis colegas que ejercen en ella. He seguido manteniendo contacto con compañeros en diferentes autonomías y, aunque en mayor o menor medida todos reconocen que se han endurecido las condiciones laborales y en algunos casos las presiones por parte de los gerentes, todavía se puede hacer una medicina cómoda y eficaz desde sus puestos de trabajo. Depende del nivel de tolerancia a la frustración que uno tenga. Se entiende por frustración la permanente insatisfacción de una necesidad. Como los grados de satisfacción son variables y lo que se considera necesario puede ser discutible, la experiencia de la frustración puede ser errática en los individuos y a veces subjetiva por estar ligada a estados emocionales. Pero sí que es cierto que los barómetros que publican encuestas sobre el grado de satisfacción laboral de los médicos cada vez incrementan más los porcentajes de médicos quemados (el fenómeno burn-out) con su trabajo.

La sanidad pública, como ya se ha dicho y está fuera de toda duda, dispone del mayor grueso de medios técnicos, materiales y humanos para atender las necesidades sanitarias de los españoles. Al menos hasta ahora. Si fruto de un derrotismo o una mala gestión los profesionales se desmoralizan, no harán falta muchas tentaciones del sector privado para atraerlos a sus filas. Algunos acuden a la medicina privada en busca de un sobresueldo que le recortan en la pública. Otros lo hacen por despecho al comprobar la desidia con la que se trabaja en el sistema público donde cunde como una epidemia el "a ver quién hace menos" con la justificación para ello de que "nos recortan el sueldo". Pocos son los que pese a la adversidad de un ambiente mediocre consiguen mantener un rendimiento profesional que les permite volver a casa prevaleciendo la satisfacción por el deber cumplido por encima del sentimiento de "qué pringado he sido".

Con la nostalgia de un recuerdo en el que la sanidad pública podía administrar sin recortes los servicios que creía necesarios a cada paciente, con la sombra reciente de la prohibición de la asistencia sanitaria a los "simpapeles", nuevo escollo para el ejercicio ético, algunos soñamos con que algún día la sanidad pública pueda ser de nuevo el hogar acogedor donde los médicos podamos preocuparnos por nuestros pacientes sin tener otras distracciones en la cabeza.

viernes, 14 de septiembre de 2012

La sanidad privada: refugio y ruina del enfermo

La enfermedad es algo que acontece en el transcurso de la vida, siendo raro que no lo haga. Estadísticamente, es más frecuente conforme pasan los años y la estructura biológica que nos envuelve desde el nacimiento y que llamamos cuerpo va sufriendo el deterioro inherente a la materia. Con el paso de los años aparecen achaques que pueden ser más o menos invalidantes pero que avisan del desgaste. Así que tarde o temprano, con mayor o menor asiduidad y necesidad, los seres humanos acudimos al médico en busca de remedio para estas dolencias.

La sanidad privada ofrece recursos sanitarios a pacientes a cambio de dinero, bien directamente o bien cotizando a través de mutuas a aquellos que están asegurados. La sanidad pública en nuestro país está sufragada por el Estado con los impuestos de todos los ciudadanos que cotizan y hasta hace bien poco se administraba de manera universal y gratuita. Ahora el universo es menos universal y lo gratuito cada vez lo es menos, señal inequívoca de que los sistemas sanitarios mixtos están en ebullición. Para quienes tienen poder adquisitivo, crece la necesidad de derivar parte de sus recursos a suscribir una póliza de seguro médico privado. Aunque goce de la cobertura de la sanidad pública, intuye que los anunciados recortes presupuestarios pueden incrementar la demora en la realización de pruebas diagnósticas o en procedimientos quirúrgicos.

La sanidad privada se ve, en gran medida, como un atajo para acortar tiempos de espera. La mayoría de los usuarios de la misma han superado la idea de que la mejor calidad sanitaria deriva ipso facto de atender con buenos modales: no basta con sonreír o despachar con amabilidad (esto debería ser la norma, tanto en medicina pública como en privada, porque forma parte de la educación) sino que además hay que mostrar que se ofrece un buen producto. Muchos pacientes "caen" en los lazos de la medicina privada empujados por la gran preocupación que les genera su estado de salud pensando que fruto del trato amable y la celeridad de procedimientos se restablecerá pronto su salud. Huyen de la burocracia de los centros sanitarios públicos y se refugian en hospitales de habitaciones individuales. Pero cuando esta actitud surge de un paciente privado, sin seguro médico, el resultado suele ser, en lo médico incierto pero en lo económico muy seguramente ruinoso. Porque el coste de la medicina privada cada vez se encuentra más lejos de los bolsillos de la mayoría.

Quizás sea arriesgado hacer esta afirmación como corolario a esta entrada pero en mi opinión en la medicina pública el paciente frecuentemente considera que "recibe pocas prestaciones" a cambio de lo mucho que le cuesta y que lo que le cobran por la asistencia privada es un servicio que bien lo merece. Sin embargo creo que es al revés. Si comparamos lo que se recibe a cambio de lo que se paga por ello, la sanidad pública gana por goleada. Otra cosa es que entre en consideración el factor rapidez diagnóstica porque, como sabemos, en algunos procesos el pronóstico está vinculado a un diagnóstico precoz y en este caso la rapidez de actuación es un imponderable. Y cuando pensamos, o nos hacen creer, que la vida está condicionada a la rapidez de actuación, decae la atención sobre el bolsillo, situación que algunos aprovechan para meter mano.

lunes, 10 de septiembre de 2012

Sanidad pública: ¿dónde nos hemos equivocado?

La situación de la sanidad en España está cambiando de manera notable y cada día se producen nuevas noticias sobre prestaciones y utilización de recursos. De hecho, recursos públicos y privados están llamados a entenderse y cooperar para dar un mejor servicio asistencial a los usuarios. En este artículo publicado en la revista del mes de junio de "Más Gran Vía" de la Asociación de Empresarios de Gran Vía, se dan unas pinceladas a las transformaciones que probablemente se llevarán a cabo.




domingo, 9 de septiembre de 2012

La sanidad privada: panacea o prisión del médico

Mucho se ha escrito sobre los modelos sanitarios privados en comparación con los públicos. Y mucho se seguirá escribiendo, pues es una cuestión candente con la transformación que, al albur de la necesidad impuesta por la crisis, está experimentando el sistema sanitario público como hasta ahora conocíamos.

En el comentario a una entrada anterior de este blog alguien apuntaba que el Estado no es una empresa. En cierto sentido no, porque no es un ente creado para obtener beneficios, y además el Estado tiene el monopolio de la violencia algo que una empresa no se puede arrogar salvo que hablemos de organizaciones mafiosas. El Estado no debe ser una empresa por más que los que forman parte del aparato político no sólo tengan su sueldo sino que algunos se lucren a costa de sus cargos. Pero el Estado es la "empresa" con más trabajadores: el sufrido funcionario que ahora está más que nunca en el candelero.


Me decía una persona que "la razón principal por la que los médicos se van a la privada es principalmente por dinero, no por calidad". Dejando aparte unos cuantos colegas a los que el ámbito público no les permitiría, en lo profesional, hacer ciertos pinitos (entendiendo por tal conductas diagnósticas o terapéuticas excesivamente vanguardistas y hasta controvertidas), lo cierto es que muy probablemente la mayor parte de los médicos que trabajan en la privada es, efectivamente porque tienen mayor retribución. Lo que gana un médico en la sanidad pública es un salario fijo (bueno, ahora no tanto porque no para de recortarse) que a fin de mes cobra seguro trabaje lo que trabaje. Puede incrementar algo su miserable sueldo base con retribuciones adicionales por guardias que no siempre salen rentables, pero muchas veces son imprescindibles para poder sobrevivir. Lo que gana un médico en la privada suele estar directamente vinculado a su productividad, existiendo una relación directa entre lo que trabaja y lo que gana. Sabe que para lograr el sueldo hay que trabajar. Y en buena lógica, cuanto más trabaje, más ganará. Esto supone una ventaja respecto a su colega de la pública que tiene un "techo" que no podrá superar, trabaje lo que trabaje. Y además, como apuntábamos, ese "techo" cada vez se aproxima más al suelo ¡a pesar de que le exigen que trabaje más!

Pero el médico de la sanidad pública ha tenido una ventaja frente al médico de la sanidad privada y es que, por lo menos hasta ahora, tenía garantizado su sueldo a fin de mes. E incluso, si disponía de una plaza en propiedad, de la tranquilidad que da la estabilidad laboral. El médico en la medicina privada, a veces no veía llegar los ingresos a pesar de su trabajo o tenía que litigar por ellos, o su empleador decidía prescindir de sus servicios de un mes para otro. Para algunos médicos, la sanidad privada ha sido el único camino al no encontrar un hueco en la medicina pública, mientras que la posibilidad de entrar en la medicina privada está al alcance de cualquier médico que desee ponerse por su cuenta.

Supongo que la motivación de cada médico al optar por una u otra forma de ejercer la medicina será diferente. Y en muchos casos, hay quien compagina ambas. Pero voy a contar mi caso resumidamente. Tras acabar la especialidad, trabajo como interino en tres hospitales de dos comunidades autónomas durante nueve años, siempre renovando contratos y con un techo salarial. Realizo una tarea que no puedo considerar que sea excesiva y en algún centro planteo que si esa es toda la tarea que tengo que hacer en toda la mañana, la ventilo en dos o tres horas y me voy para casa. Una forma de pedir más tarea o que me dejen trabajar más. Imposible: es lo establecido y mover las cosas puede molestar a otros colegas y estamentos. Tampoco puedo emplear ese tiempo que veo que me sobra en el trabajo para hacer otras tareas asistenciales. Ante este panorama, consideras que estás perdiendo tiempo. Y dinero, porque eso de tener hijos es un vicio muy caro y empieza a ser imprescindible buscar sobresueldos. Comprobando una vez más que existe un tope y de ahí no se sale, empiezo a escudriñar la actividad privada. Entretanto, mis esfuerzos para tratar de conseguir una plaza fija en el sistema público fracasan una, dos y tres veces. Según el parecer de los examinadores, no me encontraba entre los mejores... posicionados.

Así que finalmente hace casi cuatro años, dejo la sanidad pública y me dedico a la sanidad privada, forzado por la necesidad de mayores ingresos a cambio de más trabajo que la pública no me ofrece. La calidad de mi atención y de mis conocimientos, y quiero creer que en mis colegas también, no difiere del ámbito público donde ejercía y privado donde ejerzo. Desde entonces, sí periodos de mayores ingresos y también de mayores penurias. Y de más incertidumbre laboral. Y de más trabajo, mucho más trabajo que en el fondo era lo que pretendía. Incluso me ha permitido ¡crear tres empresas! Mis compañeros en la pública reniegan de las bajadas de sueldo que les comprime su bienestar. Pero cobran a fin de mes, trabajen o no trabajen tanto. En mi caso hay meses que no cobro aunque trabaje mucho. Y desde luego sin trabajar no se cobra.

Esta sería la perspectiva de un médico respecto a la sanidad privada, puede ser la solución a tus problemas o el comienzo de un largo calvario. En otra entrada analizaremos lo que la sanidad privada puede suponer para el paciente.

martes, 4 de septiembre de 2012

Más allá de la ética. Tirar con pólvora ajena

Ha entrado en vigor el Real Decreto que obliga a los médicos del sistema público a no atender a pacientes que carecen de tarjeta sanitaria. La medida adoptada por el gobierno ha tenido respuestas muy variopintas en los colectivos, incluso entre las autoridades de las diferentes autonomías. Puesto que en otra entrada (cuando hablamos de la fractura del Estado del bienestar) ya anunciamos las repercusiones que podía tener, ahora sólo queremos analizar el punto de vista de los médicos y de los pacientes entendida esta relación meramente desde la vertiente profesional y contractual.

En síntesis, la medida legislativa viene a prohibir que los médicos del sistema sanitario público dediquen el tiempo o los recursos del sistema sanitario público a destinatarios sin cobertura asistencial. Y excluye fuera de este ámbito a un colectivo otrora amparado: los inmigrantes en situación irregular, los “simpapeles”. No deja de ser sangrante que una vez más son los más desfavorecidos el blanco de los recortes de la crisis (o estafa) que estamos viviendo.

La situación actual, dicen, no viene a enmendar la Ley General de Sanidad de 1986 aún en vigor, y que establecía asistencia “universal y gratuita”: tan sólo reduce el universo o saca de él a quienes residen en España de manera ilegal. Sin querer ser modificación, resulta tan sutil como el maquillaje de los artículos constitucionales de la granja de George Orwell, "Todos los animales son iguales..., pero unos son más iguales que otros". Se trata de una medida sin duda impopular si tenemos en cuenta el carácter tradicionalmente altruista y generoso de los españoles y que quienes la han promovido la justifican por la necesidad de hacer ajustes y recortes (qué casualidad, siempre sobre los más débiles). Pero si consideramos la medida desde quien tiene la obligación de administrar los recursos limitados sobre necesidades ilimitadas, quizás ya no nos parezca injusto que se establezca una prelación, un orden de preferencia. En este sentido, también parece justo que las autoridades defiendan los bienes comunes preferiblemente para quienes han cotizado por ellos. Y no en vano, algunos usuarios así lo exigen: si han pagado sus impuestos, no les parece justo que se les escatime a ellos y no a los inmigrantes. Si un ciudadano (activo o pasivo) quiere ceder su derecho (o el de su familiar) a consulta médica, intervención quirúrgica u otro servicio asistencial a un “simpapeles” puede bien hacerlo movido de la generosidad, llámese caridad o altruismo. Ejemplos ha habido a lo largo de la historia. Pero puede ceder su turno, no el de otro, pues no se debe tirar con pólvora ajena.

De manera análoga, el médico reaccionario ante esta medida lo hace amparado en el deber ético de no privar de asistencia al menesteroso. Y apela a la objeción de conciencia, cuando no al riesgo de incurrir en el delito de denegación de auxilio. En estos pilares pretenden basar la defensa de los médicos que se vean interpelados por la administración si desobedecen la polémica norma. Pero si se lleva todo al mero escenario contractual creo que la objeción de conciencia tiene poco campo de aplicación pues prevalecerá la inculpación del médico por emplear tiempo de su trabajo o recursos asistenciales a personas fuera de cobertura. Esto se entiende mejor si el médico trabaja para una compañía de seguros: sólo se le permitirá atender a los asegurados y emplear recursos en ellos, entendiéndose como una deslealtad a la empresa y una malversación de recursos aplicarlos a otros destinatarios. Si en el ámbito comercial me paga Ford pero hago promoción de Renault (porque yo honestamente y en conciencia crea que son mejores vehículos) mis jefes, con buena lógica, me despedirán con el deseo de que me contraten aquellos de quienes hago propaganda.

El médico, -¡y todo el mundo!-, debemos actuar siempre con ética. Existe aquí un conflicto de intereses: el deber ético del médico no hace sólo referencia a prestar atención sanitaria pues el deber de socorro obliga a todo el mundo, pero hay que emplear los medios juiciosamente, con sentido de la responsabilidad. A veces la ética exige atender la situación urgente de un “simpapeles” (ya se pedirán papeles después) pero otras veces la actitud ética obliga a asumir que el tiempo que nos pagan para trabajar en una empresa debe ser empleado en los fines de esa empresa. Si queremos –y debemos- ser generosos y altruistas que sea con nuestros medios, con nuestros recursos, con horas extras. Como dijo duramente Jesucristo a aquella mujer (Cfr. Mt 15, 27), no está bien echar a los perros el pan de los hijos. La contestación de la mujer, perseverante, fue aleccionadora: la que Jesús quería oír.

Secuelas del confinamiento en la salud

Empezamos a salir de las casas después de estar confinados, recluidos. Estamos anquilosados, entumecidos, como los osos tras la hibernación...