sábado, 24 de noviembre de 2012

Fuera de lo normal

Uno de los principales problemas que tenemos en medicina es determinar qué es lo normal. Cuando por "normal" se entiende "lo que se ajusta a la norma", no hemos resuelto el problema porque habría que definir cuál es la norma. Y esto la mayoría de las veces se hace por arbitrio o por consenso. Cuando, por poner un ejemplo cuantitativo, decimos que "lo normal es tener la glucemia basal entre 75 y 105 (por poner estos márgenes aunque pueden variar ligeramente según laboratorios) quiere decir que la mayoría de la gente sana, digamos al menos el 90% de ella, tiene cifras de glucemia entre estos valores. Pero pasarse o no llegar, si se trata de una determinación aislada y son leves las desviaciones, no convierten al sujeto en enfermo, ya que esta alteración puede deberse a algo coyuntural o ligado a algún proceso sobrevenido y merecerá hacer un seguimiento para comprobar si realmente la glucemia anda habitualmente fuera de los márgenes que hemos acordado como normales.

Más sutil resulta decidir si lo que cae fuera de lo normal es necesariamente patológico. Un señor, o mejor una señora, con una estatura de 2 metros, sin duda va llamando la atención por la calle porque "no es normal" encontrar mujeres tan altas. Pero ser tan alta evidentemente no significa que esté enferma.

En las consultas de aparato digestivo lo "normal" a veces se concreta muy poco. Unas veces porque es difícil realmente cuantificarlo. Por ejemplo, cuando recibo en la consulta a una mujer joven que viene por anemia y, buscado causas de ellas, le pregunto si tiene menstruaciones abundantes, casi siempre me contesta que "lo normal". Y entonces me pregunto ¿qué considera ella que es lo normal sangrar durante el periodo? ¿Sabrá acaso cuánto sangran las demás mujeres para saber si sangra más o menos que las otras? ¿Será que por "normal" entiende lo que ha sangrado regularmente desde la menarquia, lo que está acostumbrada a ver, sea mucho o sea poco?

Sin embargo, cuantificar en los hábitos tóxicos es más importante. El consumo de tabaco es fácil cuantificarlo, en cigarrillos o en cajetillas o en puros,... pero el alcohol es más complejo porque a nadie se le oculta el amplio abanico que puede haber tras un "lo normal". Durante la carrera en Navarra nos apercibieron que en aquella tierra debíamos preguntar ex profeso al paciente por el consumo de vino. No era infrecuente, es verdad, que al preguntar al paciente si bebía alcohol este lo negase. Pero si le preguntabas: "¿Y vino?". "¡Ah, sí, vino sí bebo: mi litrico para desayunar, mi litrico para comer y mi litrico para cenar!" Y casi se molestaban porque en algunos ambientes el beber vino era tan lógico e inherente a la vida como respirar aire. Es que allá "es normal", como sucede con otro tipo de bebidas en otras partes del planeta.

Recuerdo, precisamente, en un congreso de medicina que salió a debate hasta qué cantidad de alcohol se puede considerar que puede ser normal ingerir y a partir de qué cantidad debería considerarse patológico. Para precisar el debate, nos estábamos refiriendo a pacientes con hígado sano y sin otros problemas metabólicos como diabetes o hiperlipemias. Después de no pocas intervenciones, se llegó a un consenso elástico y dinámico: el paciente bebe en exceso si bebe más que el médico. O sea que para un médico abstemio quien toma un vaso de vino en la comida va camino de ser un borrachín, mientras que si el médico acostumbra a tomarse tres cervezas y un par de güisquis al día, considera muy normal el hábito del navarrico anterior.

Esta variabilidad se puede explicar, al menos en parte, por la resistencia que tenemos los seres humanos a la reducción en grupos, luchamos por mantenernos como individuos que no se tienen por qué ajustar a normas válidas para la mayoría. Y de hecho cuando objetivamente es así hasta se muestra con cierto orgullo de diferenciación: "a mí no me sube nunca la fiebre", "a mí el alcohol apenas me afecta -o me afecta mucho-", "esas dosis a otro le irá bien pero a mí no me hacen nada".

A pesar de la gran diversidad etnográfica, cada población tiene unos estándares más o menos definidos para concretar lo que es normal (lo que es común a la mayoría) y distinguirlo de lo que se sale de lo normal. Pero incluso en una población concreta y cerrada se pueden ver desviaciones severas de la norma que el individuo no percibe como anormales. A veces en consulta preguntas por el hábito defecatorio y el paciente te dice que hace deposición una vez a la semana. Y si le pones cara de asombro el paciente se reafirma: " y a veces con un par de veces al mes... voy listo". Y lo considera normal... porque desde tiempos inmemoriales obra así. Sabe, sí, que en su entorno la gente hace de vientre una y hasta dos o tres veces al día... "pero es que son unos cagurrios".

El hábito de la defecación y el tránsito intestinal son tan variables, sin salir de nuestro país, que merecen varias entradas de este blog. Debido a estos trastornos, que se salen de lo normal, la gente va a la consulta del especialista de aparato digestivo porque va al baño en exceso o por defecto. No suelen ir celebrando lo bien que cagan sino con algún trastorno, puntual o habitual. Y a veces en la consulta, tras una anamnesis minuciosa, ves que el componente subjetivo del ritmo intestinal es enorme. Por eso he tenido tantas peticiones para que lo explique e intentaré daros mi parecer en las próximas entradas.

domingo, 11 de noviembre de 2012

Intolerancia a la lactosa. Y a algo más...

Cuando en el mercado apareció la leche sin lactosa, surgieron varios interrogantes en mi interior. El primero fue conocer de qué manera podían quitar la lactosa a la leche y que siguiera siendo leche. La lactosa es un disacárido (o sea, dos moléculas de monosacáridos llamados glucosa y galactosa) y supone el 5 a 9% de la leche, según sea de vaca o humana. Pues la sorpresa era que no se le quitaba nada: se le añadía la enzima que separa los dos monosacáridos. O sea, que más que leche sin lactosa, creo yo que debería llamarse leche con lactosa hidrolizada.

Estas leches "sin lactosa" lo único que vienen a paliar es la falta en el intestino de algunas personas de lactasa endógena, la enzima que lleva a cabo el proceso de ruptura del disacárido en conflicto. La segunda cuestión que me empezó a llamar la atención cuando irrumpieron estas leches fue la cantidad de estudios que avisaban de que la intolerancia a la lactosa es muy frecuente en la población general. Es más, si los estudios se hacen sobre poblaciones de países diferentes, la intolerancia a la lactosa puede ser mayor del 90% en algunas regiones. En España se estima que alrededor del 40% de los adultos tiene intolerancia a la lactosa, entendiendo por tal algún tipo de deficiencia de lactasas intestinales. La frecuencia de la intolerancia a la lactosa aumenta con la edad y se diría que con el tiempo se van perdiendo lactasas intestinales y, por tanto, no hacemos más intolerantes a la leche y derivados.

Esto de ser "intolerante" tiene su miga: quiere decir que los grados de intolerancia son variables. Algunas personas empiezan a mostrar síntomas de intolerancia con poca carga de lactosa y otras lo hacen cuando la carga es mayor. Y ¿cuáles son esos síntomas? Generalmente el paciente con intolerancia a la lactosa se queja de que la ingesta de lácteos le provoca flatulencia, distensión abdominal, ruidos de tripa, diarrea, dolor abdominal,... Pero estos síntomas también pueden provocarlo otras causas. Por ejemplo, la menos conocida pero no menos frecuente intolerancia a la fructosa, otro monosacárido presente en la fruta pero también en la miel o en otros alimentos. O incluso un cuadro de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino puede provocar esta sintomatología. No obstante, la mayoría de los pacientes que aquejan esta sintomatología solemos decir que tienen un "síndrome de intestino irritable (SII)". Si de todos los pacientes que diagnosticamos de SII sacásemos a los que tienen intolerancia a la lactosa o a la fructosa o los que tienen sobrecrecimiento bacteriano... a lo mejor nos quedábamos con apenas un 15%, que seguiríamos teniendo en ese cajón de sastre para cuando descubramos lo que realmente tienen o les cae mal.

Vista la estadística de afectación en España, alrededor de la mitad de los adultos padece algún grado de intolerancia a la lactosa. Algún grado, volvemos a insistir, no quiere decir que les caiga mal un vaso de leche pero a lo mejor dos sí. Muchas gente con esta sospecha mejora de su sintomatología al cambiar a leche sin lactosa. Otros intolerantes a la lactosa prefieren seguir tomando la leche normal (o los postres lácteos) añadiendo en su dieta suplementos de lactasas intestinales (que también los hay, no van a estar sólo disponibles para convertir la leche normal en leche "sin lactosa").

En ocasiones la intolerancia a la lactosa acontece no de modo gradual sino bruscamente, generalmente tras un cuadro de gastroenteritis aguda (bacteriana o vírica) que según se cree altera de forma importante la maquinaria enzimática de la luz intestinal destruyendo de manera total o parcial, temporal o definitiva, las lactasas intestinales. A veces, sí, la intolerancia a la lactosa es pasajera, transitoria, pero parece que el tiempo juega a favor de ir perdiendo la capacidad de digestión de este disacárido. Y llegar a la vejez disfrutando de un vaso de leche puede ser cosa de privilegiados.

Como sucede siempre en los debates, también hay quien defiende posturas radicales y sostiene que la leche y los lácteos son poco menos que venenosos para el ser humano. Algunos consideran que eso de mamar es propio de animales inferiores y que nosotros somos mamíferos por accidente, residuales... A mí como gastroenterólogo y amante de la leche (a mis 45 años creo que todavía no soy intolerante a algo más de medio litro al día) me cuesta creer que la leche sea perjudicial para el desarrollo humano, que favorezca las alergias o las infecciones y otras cosas que se escuchan en determinados foros. Foros que solventan el innegable aporte de calcio de los lácteos con suplementos en pastillas para prevenir la osteoporosis. Comprendo, porque los veo en consulta a diario, que haya personas a quienes los lácteos no les caen bien. Pero igual que otros no les sienta bien el vino o a quienes los pimientos nos repiten.

Algún día hablaremos de venenos. Y de intolerancia...

miércoles, 7 de noviembre de 2012

Alergias alimentarias

Pocas cosas hay tan envueltas de enigma en la ciencia médica como el mundo de las alergias. Quizás sea debido a la enorme cantidad de sustancias que pueden desencadenar las reacciones alérgicas (los llamados alérgenos) como al intrincado mecanismo de respuesta del sistema inmunológico a esas sustancias. Si a la complejidad de ambos agentes que intervienen en la reacción se añade la diferente intensidad de respuesta al encuentro del alérgeno con el sistema inmunológico, es fácil que la confusión en la entrevista médico-paciente llegue al extremo de la total incomprensión. Porque hay quien entiende por reacción alérgica una rinitis estacional, una erupción cutánea, una salva de estornudos, un picor de ojos,... pero también una crisis de asma con broncoespasmo o laringoespasmo que puede provocar asfixia o un shock anafiláctico. Y evidentemente todas estas situaciones vienen provocadas por una respuesta del sistema inmunológico bien frente a un inofensivo grano de polen, bien por la dolorosa picadura de una avispa.

Pero también hay cierta dificultad en distinguir entre lo que es una alergia y lo que es una intolerancia o lo que es un efecto secundario. Mucha gente dice ser alérgico a un antibiótico porque cuando lo tomó le dio diarrea, cuando la diarrea suele ser un efecto secundario muy frecuente en los antibióticos de amplio espectro por la alteración que producen en el equilibrio de la flora bacteriana intestinal. Y es muy peligroso "colgarse" el cartel de alérgico a un grupo de antibióticos, por ejemplo, los betalactámicos cuyo prototipo es la penicilina, si realmente no se es alérgico ya que llegado el caso de precisar algún antibiótico de esa familia (por una neumonía grave o por una meningitis) los médicos pueden ser reticentes a administrarlo porque "el paciente dice que es alérgico" y al final la indecisión le cuesta la vida.

En la consulta de aparato digestivo vemos con mucha frecuencia pacientes que directamente sospechan que son alérgicos algún alimento porque hay algo (no saben qué) que les cae mal. En realidad lo que dicen es que algunos días lo que comen les cae bien y otros les cae mal. La molestia más frecuentemente referida suele ser flatulencia, distensión por gases, pero también se quejan de ruidos de tripas, aceleración del ritmo intestinal, diarreas, náuseas, opresión torácica, ahogo, sensación de falta de aire, picores en las manos o pies, erupciones cutáneas, calambres abdominales, etc. Se trata en conjunto de una sintomatología que los pacientes achacan a algo que han comido pero que muchas veces los médicos no reflejamos en las historias clínicas al considerarla inespecífica. Interrogamos al paciente si sospecha de algún alimento en concreto o de algún grupo de alimentos pero no suele decantarse por ninguno. Si en algún caso te dice el paciente: "sin duda, esto me pasa cada vez que como pimientos", ves el cielo abierto pues has dado con la respuesta: "pues no tome pimientos y todo solucionado". Pero el problema suele ser más complejo porque no se identifica el posible causante. Casi siempre se apunta hacia la lactosa (no como una alergia sino como una intolerancia) o al gluten presente en algunos cereales. Sobre la determinación de una intolerancia al gluten (celiaquía) podemos hacer un cribado eficaz con la determinación en sangre de los anticuerpos antitransglutaminasa, confirmando la sospecha con el estudio anatomopatológico de una biopsia duodenal. Y sobre la intolerancia a la lactosa o la fructosa, se pueden hacer una determinaciones en aire espirado que nos orientan sobre el grado de intolerancia a estos azúcares, porque de hecho más del 50% de la población adulta española (y aun mayor en otros países) presenta algún grado de intolerancia a estos disacáridos.

Al paciente con celiaquía se le prescribe dieta estricta sin gluten de por vida y al paciente con intolerancia a la lactosa, pues que no la tome o que sea poca la lactosa que ingiera a lo largo del día ya que se ha visto que es más un problema de "carga" de lactosa que cada individuo puede admitir sin que su organismo se queje.

Entre los diagnósticos diferenciales que pensamos ante un paciente con esta sintomatología se nos ocurren varios, casi ninguno de ellos de riesgo vital, como diverticulosis, sobrecrecimiento bacteriano, giardiasis,... y cómo no, síndrome de intestino irritable. Ante la falta de aparente interés por parte del médico que al paciente se le antoja que anda perdido, sin protocolo de actuación, el propio paciente solicita que le hagan "pruebas de alergia" a diferentes alimentos. La batería de sustancias que se pueden testar es infinita. Y los resultados obtenidos ambiguos cuando no contradictorios: "Pues mire, le sale a usted alergia a la fresa". Y el paciente casi enojado "¡Imposible! A mí las fresas me encantan y me caen fenomenal". "Pues,... al chocolate", prosigue el médico. "¡Ni hablar! Lo tomo desde niño y no puedo pasar sin él". Con todo, los alérgenos alimentarios así testados, por muchos que sean no abarcan ni al 3% de lo que una persona ingiere o es capaz de ingerir. Y si las sospechas de alérgeno se extienden a colorantes y conservantes, la lista se va hacia el infinito.

Se han empezado a hacer populares determinados estudios automatizados de alergias alimentarias en los que se suponen que se investiga la alergia a centenares de alimentos con el estudio de una muestra de sangre. Los pacientes acuden a la consulta llevando el resultado del estudio que suelen ser varias hojas en las que aparecen listados los alimentos marcados con colores: rojo, amarillo y verde. Y quieren que se lo expliques. Lo cierto es que la mayor parte de los gastroenterólogos dudamos de la utilidad de estos estudios por varios motivos. En primer lugar, porque los papeles habitualmente no vienen firmados por ningún médico ni por nadie: los da "una máquina" y parece que nadie se responsabiliza de lo que la máquina haya elegido que es malo, dudoso o bueno para usted. En segundo lugar, porque no existen estudios sobre la fiabilidad y validez de estos métodos que la mayor parte de las veces se basan en la determinación de los niveles de algunas inmunoglobulinas en el suero del paciente. Y en tercer lugar, porque la respuesta de los pacientes que siguen las restricciones sugeridas por el estudio es tan variable como lo sería si el paciente siguiese cualquier otro tipo aleatorio de restricción. Quizás si se observa algo de mejor respuesta entre los pacientes que siguen las recomendaciones de la máquina puede ser porque que hay que justificar que lo que se ha pagado por la prueba mereció la pena...

En mi opinión, no es tanto lo que uno come sino cómo lo come lo que puede hacer que caiga mejor o peor en el organismo. Comer deprisa, con preocupaciones o en compañía de personas no gratas puede dar al traste con la digestión de los manjares más exquisitos. Y como las circunstancias varían de día en día, puede ser que la misma comida un día nos caiga bien o otro mal.

Pese a todo este confusionismo, no cabe duda, Lucía, que pueden existir alimentos que nuestro organismo rechace porque le caen peor, porque nuestra maquinaria enzimática no sea todo lo poderosa para digerir bien ciertos productos o porque hay días que el horno no está para bollos. Hay que intentar, sí, descartar que haya una patología orgánica o un trastorno potencialmente corregible pero cuando eso no es posible, al menos siempre existe la posibilidad de actuar terapéuticamente con fármacos reguladores del ritmo intestinal cuyo resultado en algunos casos es espectacular.

De las intoxicaciones alimentarias y de las gastroenteritis hablaremos en otra ocasión. Y para dar más morbo a la audiencia, también de los envenenamientos por metales pesados, que ya hay cosas más sofisticadas que el antimonio o el plomo.

Secuelas del confinamiento en la salud

Empezamos a salir de las casas después de estar confinados, recluidos. Estamos anquilosados, entumecidos, como los osos tras la hibernación...