miércoles, 30 de enero de 2013

Alteración del ritmo intestinal (y V). Diarrea crónica

En esta última entrega de las alteraciones del ritmo intestinal vamos a dar una pinceladas sobre los pacientes que habitualmente van "muy ligeros" al baño, quizás por demás, pero de manera habitual. Hemos de distinguir entre aquellas personas que aludíamos en la entrada anterior, los que dicen ver en las deposiciones lo que han comido apenas unas horas después de haberlo comido, y quienes tan sólo comentan sin inmutarse que habitualmente hacen más de tres deposiciones al día, casi siempre de consistencia blanda, durante años. Esta distinción es importante porque los primeros suelen ver su condición como patológica mientras que los segundos, puesto que se trata de un comportamiento habitual de sus intestinos, les parece que debe ser lo normal.
Como siempre, el médico ha de tratar estos casos de forma individualizada y buscando tras lo que cuenta el paciente algún dato que le haga sospechar de algo patológico, anormal. La existencia de algo patológico no necesariamente implica que sea algo grave, pero puede ser un padecimiento que quizás tenga tratamiento, solución total o parcial. Entre la patología orgánica que conviene descartar ante un paciente que refiere diarrea crónica está la enfermedad celíaca, disfunción tiroidea, parasitación o infestación intestinal, pancreatitis crónica (insuficiencia pancreática), o pólipos vellosos en el colon u otros tumores, sin olvidar la enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa), alergias alimentarias o intolerancia a lactosa o fructosa. Otras enfermedades más raras como la de Whipple o colitis microscópicas (linfocítica o colágena) también se deben indagar. Al ser tan extensa la lista de enfermedades que pueden causar diarrea crónica, conviene que un especialista analice el caso.
Muchas veces y tras este riguroso estudio, se descartan las enfermedades orgánicas que podrían causar diarrea crónica y nos quedamos con el paciente que ahora vamos a analizar, el que hace deposiciones con excesiva frecuencia y generalmente de consistencia blanda o líquida.
La tendencia más habitual de los médicos ante estos casos de diarrea crónica es, aparte de recomendar dietas con productos astringentes (arroz, plátano, manzana,etc.) -cosa que a menudo ya hace el paciente y de lo cual está aburrido- es prescribir fármacos antidiarreicos siendo el más habitual la loperamida (Fortasec). Se trata de un fármaco emparentado con los opiáceos pero sin acción analgésica y que no genera más adicción que la que puede derivarse de su beneficio sobre la diarrea, pues el paciente que ve disminuir su tránsito intestinal con el consumo de loperamida se aferra a este fármaco por su utilidad. Los opiáceos, entre sus efectos secundarios, provocan estreñimiento porque ralentizan el movimiento intestinal, la peristalsis. Con esta finalidad también se han empleado derivados de tintura de opio o un opiáceo menor muy conocido que es la codeína.
También hay que señalar que, por extraño que parezca, algunos casos de diarrea, sobre todo si es líquida, mejoran con suplementos de fibra. Recordemos que la fibra es un regulador del ritmo intestinal y si bien casi siempre se asocia su indicación con el estreñimiento, también es útil como retentivo para los pacientes que tienen urgencia defecacional.
Algunas estrategias terapéuticas se aplican aprovechando el efecto secundario de algunos fármacos. Es conocido que los antidepresivos tricíclicos suelen producir estreñimiento y el empleo de dosis bajas de amitriptilina (Tryptizol) puede ser útil. También hay quien ha visto que los inhibidores de la recaptación de serotonina (Citalopram, Sertralina, Paroxetina, y muchos más) pueden disminuir el ritmo peristáltico sobre todo cuando se asocia a estrés. Como también pueden ser eficaces fármacos que relajan en músculo liso intestinal para que no se contraiga con tanto vigor, como las benzodiacepinas (Valium, Lexatin, etc). Y más específico para el intestino, es el empleo de fármacos antagonistas de los receptores dopaminérgicos D2 como el levosulpiride.
En general, cuando el tránsito intestinal está acelerado sin causa aparente (que hayamos descubierto con las diferentes pruebas diagnósticas) etiquetamos al paciente de una diarrea funcional (o primaria, o esencial o criptogenética, que todo significa lo mismo: que no sabemos de qué le viene). Solemos pensar que hay por medio un componente estresante que influye en que las tripas se muevan más deprisa y empleamos diferentes medidas farmacológicas para frenarlas un poco. Con frecuencia muchos de estos pacientes se considera que tienen un síndrome de intestino irritable con tendencia a la diarrea.
En algunos pacientes en los que incluso se ha descartado por toma de biopsias las llamadas "colitis microscópicas" se ha visto que el empleo de dosis muy bajas de esteroides pueden ser eficaces para detener unas diarreas habituales que no pudieron ser controladas con otras medicaciones. Y así, la repuesta a 5 mg de prednisona puede sugerir que en la mucosa intestinal el sistema inmunológico está teniendo un papel importante en la peristalsis.
Una vez más, ante un cuadro de alteración del ritmo intestinal, sea por exceso o por defecto, lo primero que debemos hacer es descartar que sea consecuencia de alguna causa orgánica. Hay que acudir al médico para que valore la necesidad o conveniencia de hacer una endoscopia digestiva para descartarlo. Pero una vez hecho esto, no debemos quedarnos aquí pues el paciente aguarda una respuesta más allá del desconsolador "usted no tiene nada". Porque bien es verdad que podemos asegurar, con los resultados de las pruebas en la mano, que no parece existir nada potencialmente serio que amenace su vida, pero no hemos cubierto sus expectativas si, junto a la "feliz noticia" no le ofrecemos algo que alivie o cure sus despeños diarreicos.

En este vídeo les dejo un breve resumen. Les animo a suscribirse pinchando en el rectángulo rojo (es gratis) al canal de vídeo.


martes, 1 de enero de 2013

Alteración del ritmo intestinal (IV)

Comenzamos el año 2013 con un ritmo intestinal igualmente alterado pero en el otro sentido, pues ahora se trata de analizar lo que pasa cuando vamos al baño por exceso, cuando tenemos diarrea. Las fiestas de Navidad, de hecho, pueden provocar más alteraciones de aceleración del ritmo, la mayor parte de las veces al ingerir productos o bien en mal estado de conservación (ojo a los mariscos y salsas) o bien atípicos para nuestro metabolismo.

El tránsito intestinal acelerado puede ser una circunstancia puntual o habitual. Tratando una vez más de mojarnos para definir qué es lo normal, podríamos estimar que lo que comemos suele salir en las excretas aproximadamente unos dos o tres días después. Un tránsito intestinal puede considerarse normal cuando ha habido un tiempo suficiente desde la ingesta hasta el procesamiento de lo ingerido disgregándolo en sus principios inmediatos (glúcidos, lípidos, proteínas y ácidos nucleicos) para absorberlos (se llama absorción al proceso de paso de una sustancia desde el intestino hacia la sangre) y distribuirlos por el organismo. De este modo viajan por la sangre esas moléculas (monosacáridos, ácidos grasos, aminoácidos,...) para que sirvan de "ladrillos" para que nuestro metabolismo continúe trabajando.

Los pacientes que acuden a la consulta de aparato digestivo, pueden sin embargo referir datos que sugieren un tránsito intestinal acelerado: "es que lo que como... en pocos minutos lo veo en el retrete". Este sería el comentario más habitual de quien cree tener una aceleración exagerada en el movimiento de sus tripas de manera habitual. De esto hablaremos en la siguiente entrada, pero tan sólo decir que en este grupo habría que profundizar en el interrogatorio no vaya a ser que lo que el paciente está refiriendo sea un funcionamiento perfecto del llamado reflejo gastrocólico del que hablamos en otra entrada anterior.

Pero ahora vamos a centrarnos en aquellos casos de aceleración del ritmo intestinal de manera puntual, episódica, en la que generalmente podemos sospechar que algo extraño le ha sucedido al aparato digestivo y le ha causado una disfunción. Estos son los procesos que denominamos de manera genérica gastroenteritis aguda (GEA). Se trata de un diagnóstico de presunción basado principalmente en los síntomas que refiere el paciente. Es de presunción porque no se suelen llevar a cabo toma de biopsias del intestino para ver que está inflamado, que eso sería lo que daría el diagnóstico de certeza. Lo más característico es que el paciente refiera heces líquidas o pastosas, en un número superior a tres deposiciones al día, con cierta urgencia defecacional. Pero a veces basta que el paciente haya tenido tan solo una deposición líquida para que diga que tiene diarrea.

La diarrea (que viene del griego "fluir a través, o fuera") es un fenómeno que acontece cuando el intestino se encuentra irritado por alguna circunstancia. Lo típico en estos casos navideños es que algo haya entrado en el intestino que le resulta extraño y frente a lo cual reacciona acelerando el ritmo intestinal, alterando el mecanismo de absorción de los nutrientes y el agua, o bien segregando líquido a la luz intestinal. Los agentes causales pueden ser toxinas (de mejillones, arroz recalentado, crema pastelera, etc.) y suelen provocar un cuadro más o menos brusco a las pocas horas de la ingestión de lo que estaba en mal estado. Serían lo que se llaman propiamente intoxicaciones alimentarias. Pero otras veces lo que ha entrado en el organismo y resulta nocivo provocando diarrea es un germen (protozoo, virus o bacteria). En estos casos el cuadro surge tras un periodo de incubación (más breve en infecciones víricas que en bacterianas) y puede acompañarse de fiebre, siendo su presencia un agravante del cuadro. Incluso a veces en este tipo de afecciones (que son infecciones) pueden aparecer sangre o pus con las heces, lo cual hace que el cuadro sea más grave.

La diarrea como tal es un mecanismo de defensa del organismo: algo nocivo ha entrado y debe expulsarse cuanto antes. Por eso la mayor parte de los gastroenterólogos nos mostramos poco partidarios a tratar los cuadros diarreicos con fármacos astringentes (el prototipo es la loperamida, pero también se usan otros opiáceos). Pensamos que su empleo puede retrasar el proceso de limpieza fisiológico. Un cuadro de GEA puede ser no obstante muy estrepitoso: resulta impactante ver a un paciente con un cuadro de GEA por toxina de Bacillus cereus, que usualmente está en el arroz recalentado. Se presentan ocho o diez deposiciones en pocas horas muy malolientes, incoercibles (el paciente no tiene tiempo ni de llegar al baño) y que además se acompaña de vómitos violentos que dejan al paciente extenuado "al borde del colapso". Por fortuna y pese a que el paciente nota "que se le va la vida" por el cuadro vagal (activación del décimo par craneal) tan intenso, el episodio suele ser autolimitado y al cabo de uno o dos días el paciente está plenamente recuperado.

Lo más importante en los episodios de GEA es la reposición hidrosalina. Cuando el paciente tolera bien el líquido vía oral, la base del tratamiento es ir reponiendo poco a poco el líquido que se pierde. "Poco a poco" quiere decir, al ritmo que pierda líquido el paciente y siempre y cuando no lo eche también por arriba con vómitos. Generalmente tampoco pasa nada por que los días que dure la diarrea apenas se ingieran alimentos y los que se haga sea frecuentemente, en poca cantidad y de carácter más bien astringente (manzana, arroz, plátano, etc). Porque a veces la ingesta también alimenta la duración del cuadro. La diarrea más profusa es la causada por el cólera. Se pueden llegar a perder más de 10 litros de agua al día. Evidentemente esto provoca una severa deshidratación que puede conducir a un fallo renal o a un colapso circulatorio. Ante un cuadro de GEA hay que valorar siempre el estado de consciencia del paciente, sobre todo en los ancianos y los lactantes, pues la letargia o la falta de reacción a los estímulos debe alertarnos de una mala evolución. Si un paciente con GEA no mea (un bebé o un anciano que no moja el pañal y tira con con el mismo pañal todo el día) puede estar haciendo un fallo renal por deshidratación. En estos casos hay que indicar fluidoterapia intravenosa, es decir, ir a un centro asistencial para evaluar al paciente y reponer los líquidos por vía intravenosa. Igualmente debemos pedir valoración médica si la diarrea es sanguinolenta o aparece fiebre elevada.

Los procesos de GEA, sean de naturaleza tóxica o infecciosa (por eso hablamos de toxiinfección alimentaria, cuando no definimos claramente el origen), suelen ser autolimitados y se resuelven en unos días, generalmente no más de cinco o siete. Ante un cuadro de diarrea prolongada (más de ocho días) o que recidiva con frecuencia (vamos, que se tiene facilidad para cogerla), debemos pedir una valoración médica para indagar otras causas o procesos intercurrentes.

Los sanitarios ¿empiezan a estar preocupados por el COVID?

El culebrón coronavirus continúa su periplo a impulsos de los constantes datos y cifras que dan las autoridades, que no potestas. No olvidem...