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miércoles, 30 de enero de 2013

Alteración del ritmo intestinal (y V). Diarrea crónica

En esta última entrega de las alteraciones del ritmo intestinal vamos a dar una pinceladas sobre los pacientes que habitualmente van "muy ligeros" al baño, quizás por demás, pero de manera habitual. Hemos de distinguir entre aquellas personas que aludíamos en la entrada anterior, los que dicen ver en las deposiciones lo que han comido apenas unas horas después de haberlo comido, y quienes tan sólo comentan sin inmutarse que habitualmente hacen más de tres deposiciones al día, casi siempre de consistencia blanda, durante años. Esta distinción es importante porque los primeros suelen ver su condición como patológica mientras que los segundos, puesto que se trata de un comportamiento habitual de sus intestinos, les parece que debe ser lo normal.
Como siempre, el médico ha de tratar estos casos de forma individualizada y buscando tras lo que cuenta el paciente algún dato que le haga sospechar de algo patológico, anormal. La existencia de algo patológico no necesariamente implica que sea algo grave, pero puede ser un padecimiento que quizás tenga tratamiento, solución total o parcial. Entre la patología orgánica que conviene descartar ante un paciente que refiere diarrea crónica está la enfermedad celíaca, disfunción tiroidea, parasitación o infestación intestinal, pancreatitis crónica (insuficiencia pancreática), o pólipos vellosos en el colon u otros tumores, sin olvidar la enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa), alergias alimentarias o intolerancia a lactosa o fructosa. Otras enfermedades más raras como la de Whipple o colitis microscópicas (linfocítica o colágena) también se deben indagar. Al ser tan extensa la lista de enfermedades que pueden causar diarrea crónica, conviene que un especialista analice el caso.
Muchas veces y tras este riguroso estudio, se descartan las enfermedades orgánicas que podrían causar diarrea crónica y nos quedamos con el paciente que ahora vamos a analizar, el que hace deposiciones con excesiva frecuencia y generalmente de consistencia blanda o líquida.
La tendencia más habitual de los médicos ante estos casos de diarrea crónica es, aparte de recomendar dietas con productos astringentes (arroz, plátano, manzana,etc.) -cosa que a menudo ya hace el paciente y de lo cual está aburrido- es prescribir fármacos antidiarreicos siendo el más habitual la loperamida (Fortasec). Se trata de un fármaco emparentado con los opiáceos pero sin acción analgésica y que no genera más adicción que la que puede derivarse de su beneficio sobre la diarrea, pues el paciente que ve disminuir su tránsito intestinal con el consumo de loperamida se aferra a este fármaco por su utilidad. Los opiáceos, entre sus efectos secundarios, provocan estreñimiento porque ralentizan el movimiento intestinal, la peristalsis. Con esta finalidad también se han empleado derivados de tintura de opio o un opiáceo menor muy conocido que es la codeína.
También hay que señalar que, por extraño que parezca, algunos casos de diarrea, sobre todo si es líquida, mejoran con suplementos de fibra. Recordemos que la fibra es un regulador del ritmo intestinal y si bien casi siempre se asocia su indicación con el estreñimiento, también es útil como retentivo para los pacientes que tienen urgencia defecacional.
Algunas estrategias terapéuticas se aplican aprovechando el efecto secundario de algunos fármacos. Es conocido que los antidepresivos tricíclicos suelen producir estreñimiento y el empleo de dosis bajas de amitriptilina (Tryptizol) puede ser útil. También hay quien ha visto que los inhibidores de la recaptación de serotonina (Citalopram, Sertralina, Paroxetina, y muchos más) pueden disminuir el ritmo peristáltico sobre todo cuando se asocia a estrés. Como también pueden ser eficaces fármacos que relajan en músculo liso intestinal para que no se contraiga con tanto vigor, como las benzodiacepinas (Valium, Lexatin, etc). Y más específico para el intestino, es el empleo de fármacos antagonistas de los receptores dopaminérgicos D2 como el levosulpiride.
En general, cuando el tránsito intestinal está acelerado sin causa aparente (que hayamos descubierto con las diferentes pruebas diagnósticas) etiquetamos al paciente de una diarrea funcional (o primaria, o esencial o criptogenética, que todo significa lo mismo: que no sabemos de qué le viene). Solemos pensar que hay por medio un componente estresante que influye en que las tripas se muevan más deprisa y empleamos diferentes medidas farmacológicas para frenarlas un poco. Con frecuencia muchos de estos pacientes se considera que tienen un síndrome de intestino irritable con tendencia a la diarrea.
En algunos pacientes en los que incluso se ha descartado por toma de biopsias las llamadas "colitis microscópicas" se ha visto que el empleo de dosis muy bajas de esteroides pueden ser eficaces para detener unas diarreas habituales que no pudieron ser controladas con otras medicaciones. Y así, la repuesta a 5 mg de prednisona puede sugerir que en la mucosa intestinal el sistema inmunológico está teniendo un papel importante en la peristalsis.
Una vez más, ante un cuadro de alteración del ritmo intestinal, sea por exceso o por defecto, lo primero que debemos hacer es descartar que sea consecuencia de alguna causa orgánica. Hay que acudir al médico para que valore la necesidad o conveniencia de hacer una endoscopia digestiva para descartarlo. Pero una vez hecho esto, no debemos quedarnos aquí pues el paciente aguarda una respuesta más allá del desconsolador "usted no tiene nada". Porque bien es verdad que podemos asegurar, con los resultados de las pruebas en la mano, que no parece existir nada potencialmente serio que amenace su vida, pero no hemos cubierto sus expectativas si, junto a la "feliz noticia" no le ofrecemos algo que alivie o cure sus despeños diarreicos.

27 comentarios:

  1. Me preguntaba, doctor, si el vínculo entre el aparato digestivo y la psique del paciente ha llevado a la profesión médica a recetar ansiolíticos como parte del tratamiento de algunas de las afecciones más comunes.

    Dejo un enlace que puede ser de interés para sus lectores.

    http://www.elcomercio.es/v/20130123/asturias/crece-consumo-ansioliticos-20130123.html

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    1. Sin duda alguna. No sólo en el enlace que pones sino que hay muchas otras advertencias de que hay un excesivo afán por prescribir psicofármacos previo diagnóstico de situaciones afectivas o emocionales que otrora se consideraban normales como reactivas a un problema y ahora se las etiqueta con nombres más o menos pomposo para colocarlas en un cajón del Manual de enfermedades mentales.

      Pero aparte de este vicio que evidentemente prolifera porque a alguien le reporta pingües beneficios, tengo que reconocer un aspecto que puede parecer contrario a lo anterior: probablemente yo sea uno de los médicos que más bromazepam (Lexatin, vamos, que sale en la foto del enlace) prescribo a mis pacientes con problemas de "tripas" sin causa orgánica aparente. Y la razón es la siguiente. La percepción que tenían las madres de que "a este niño se le cogen los nervios al estómago" es real y muchos trastornos digestivos mejoran espectacularmente con apenas 1,5 mg de bromazepam por las noches. Hay que tener en cuenta que el empleo de Lexatin como ansiolítico suele requerir dosis de unos 9 mg al día, por lo que dar apenas 1,5 mg a muchos le puede parecer ridículo, pero ¡hay que ver qué bien trabaja relajando las tripas de los que se quejan de retortijones! Es uno de los remedios terapéuticos para el manido síndrome de intestino irritable. Y si el bromazepam no crea dependencia incluso a dosis ansiolítica de 9 mg/d, a esas dosis mucho menos. Y no se considera propiamente hipnótico.

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  2. Post muy importante. A los 18 acudí a un especialista porque consideraba que no era normal mi frecuencia en las deposiciones ni su apariencia. Me mandó a casa con esos será sii y nervios. Y como no tiene cura pues igual da que lo sepas seguro que no. Hazte a la idea de que sí. Y que ir tantas veces era normal, que cada uno tenía su ritmo. Me lo llegué a creer, diez años después acaban de diagnosticarme enfermedad celíaca y un grado 3b de Marsh... y alguna enfermedad más asociada. Hay mucho incompetente y google es muy malo, pero a veces tienes que ir tú con el diagnóstico hecho de casa y guiar al médico. Es mi experiencia.

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    1. Cierto. Además de que a los médicos se nos "cuelan" cosas, también es frecuente que nos incomoden los marilistillos que acuden a la consulta con un un listado de diagnósticos diferenciales que han sacado de internet, de diversos foros sobre sus dolencias. A mí particularmente no me inquieta ni me incomoda que los pacientes naveguen por internet preguntando al doctor google. Para mí constituye un acicate para estar más al día en mi especialidad y que el paciente no me pille en renuncio como cuento en la anécdota de los profiteroles http://elmedicotraslaverdad.blogspot.com.es/2013/03/soy-hipocondriaco.html y procuro estar a la última. Pero tenga en cuenta, diré en pro de mi desacertado compañero, que la medicina se ha especializado tanto que si acaso un especialista sabe de lo suyo pero curiosamente muchos oftalmólogos no saben interpretar un electrocardiograma, ni los psiquiatras en general aciertan a tomar la tensión.

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    2. Gracias por responder. Yo no pido que un médico de cabecera supiera mi enfermedad, pero sí el especialista del digestivo. Si no, quién? O al menos que me hubiera dado alguna opción, algún seguimiento, tratamiento... Algo. Voy a tardar años en recuperarme y algunas cosas ya son irreversibles. Pero sí, los médicos sois humanos también. A veces sólo es escuchar y no dar por sentado que todo es csusa de estrés. Por suerte he dado con otro buen doctor, que sin yo ni sabet nada de la celuaquia, me lo ha sabido detectar. Un saludo y gracias por su blog.

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    3. Gracias a ti, por ser benévolo con las limitaciones (no con la desidia) de mis colegas. Y por difundir las noticias de este blog a quien consideres que pueden serle útiles.

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    4. Hola doctor.


      .A principios de Octubre tuve un proceso diarreico que me duro 7 dias, no se terminaba de cortar, y cuando se cortaba aparecian ganas de vomitar.

      El especialista me mando ,antibiotico una semana,y al terminar una dieta sin gluten, con toma de ultra levura, activia,actimel y glutamina hasta enero que trngo la siguiente cita.El analisis que me mando esta todo bien,solo un poco bajo el hierro(60) pero la ferritina estaba correcta.

      El caso es que el domingo volvi a sufrir otro proceso diarreico ,lo cual no termino de comprender,porque las anteriores semanas con la diete sin gluten, las deposiciones eran solidas que hacia años yo no recordaba.


      Suelo padecer de 4 a 5 procesos diarreicos al año, alguno con fiebre mas de 38, otros no pero si febricula.



      Es posible que sufrz alguna intolerancia alimentaria que me haya dañado el intestino y soy mas propenso a padeced diarreas por bacterias.


      Muchas gracias

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  3. Hola Miguel. Muchas gracias por la pregunta. Aunque este foro es público y no conviene descender a detalles personales que pueden afectar a la intimidad. Por eso voy a darte mi parecer más aséptico y menos comprometido.
    De ordinario, cuando un paciente tiene gastroenteritis de repetición y además fiebre o febrícula, lo primero que debemos descartar son infecciones recurrentes o recalcitrantes. Y en nuestro medió lo más frecuente es que exista algún trastorno de la inmunidad, congénito o adquirido, que propicia las infecciones recurrentes. Cuando me dices que tus análisis son normales, ignoro qué determinaciones te han hecho. Y las preguntas son múltiples: ¿disfunción tiroides? ¿Déficit selectivo de IgA? ¿Estudio coproparasitario? ¿Anticuerpos antitransglutaminasa? ¿Giardiasis? ¿Amiloidosis? ¿Función pancreática? Etc.
    Un profesor decía "cuando oigas galope piensa en caballos, no en cebras". Siempre hay que ir de lo más frecuente a lo más raro.

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    1. Gracias por su contestación Doctor.
      En Julio tuve otra proceso diarreico con fiebre alta, el medico de cabecera me mando cultivo de orina para donde los resultados fueron:

      -flora-->flora normal
      -rotavirus y denovirus-->negativo
      -patogenos-->negativo

      Un analisis de sangre para comprobar intolerancia al gluten, que dio negativo.

      En Octubre el especialista de digestivo le mostre el analisis y el cultivo , me dijo que los indices eran todos normales, y me mando otros analisis para ver posibles
      deficiencias tras haber pasado otro proceso diarreico, el cual mostre al medico de cabecera, ya que con el especialista no tengo cita hasta Enero.
      No sé si entre el medico de cabecera y el de digestivo, se haya pasado algún indice de los que usted indica, porque yo no se identificarlos en los analisis, con los
      que usted me dice, o al menos no todos. Pero entiendo que si el proceso de la dieta sin gluten dura 9 meses según me indicó el especialista, me parece mucho tiempo
      si sigo teniendo algun otro proceso diarreico.
      Nosé si habria alguna otra prueba para descartar otro posible problema.

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  4. Sin explorar al paciente es fácil caer en la tentación de "pedirlo todo" aunque no venga a a cuento, por si suena la flauta. Yo solicitaría determinación de IgA en sangre con un proteinograma. Pero al margen de las determinaciones analíticas, estudiar las biopsias de duodeno y de colon derecho podrían darnos pistas sobre lo que puede ser o no ser.

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  5. Buenas tardes doctor, le he leído y me ayuda mucho a tener ánimo de que encontraré una solución y llevaré vida normal. Llevo meses con.diarreas repentinas muy seguidas y hasta ahora no parece ser nada orgánico, la doctora se orienta a problema de tiroides pero el gine me hizo esas pruebas hace menos de dos años (soy una mujer grande) y todo.bien, tampoco ovario poliquístico. Ando perdida por la alimentación, los lacteos suprimidos...pero aunque yo crea que estoy comiendo bien, de repente me oigo ruidos y vuelvo a ir al baño. Mirando por curiosidad la escala de bristol soy del tipo cuatro ahora, siempre fui del.dos. Y bueno si no es nada hormonal me pedirá la colonoscopia para ver la celiaquia. Ella dice que con mi tamaño no puede ser celiaquía...yo opté por dieta sin gluten hace dos meses y mejoré mucho, perdí mucho vientre, desde que como normal porque todo el mundo me reñia empeoré. Hoy mismo estoy con suero y ultralevura pues he estado de diarrea tres dias, coincidiendo.con mi menstruación...(por qué será). Qué opinión podría darme?

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    1. La acción de las hormonas sobre el ritmo intestinal es bastante probable, existen muchas sospechas de la relación del ciclo menstrual (o de su ausencia) con el movimiento de las tripas. Por no hablar de ese cajón de sastre que para los ginecólogos es la endometriosis. Cabe pensar que con la evolución el modo de hacer la digestión de los alimentos: se pierden algunas enzimas de digestión y se toleran cosas que antes no se toleraban. Con los años se incrementa el porcentaje de intolerantes a la lactosa y aparecen también intolerancias a gluten, que no celiaquía (vea el enlace http://www.mujeresreales.es/salud/articulo/diferencias-entre-celiaquia-e-intolerancia-al-gluten-371466592605) e incluso puede aumentar la propensión a coger infecciones intestinales por pérdida selectiva de IgA. Pedirle una colonoscopia no viene mala para descartar problemas orgánicos que justifiquen esas alteraciones de ritmo intestinal pero si lo que quiere es descartar celiaquía lo que procede es el estudio de las biopsias duodenales a las que se accede por gastroscopia.

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  6. Hola doctor quería comentarle mi caso. LLevo unos meses con días en los que voy al baño hasta 6 veces aunque las heces son de consistencia normal, no líquida ni blanda. A veces también noto muchos gases. Hay otros días que hago 2-3 veces que, en mi suele ser lo normal. Mi médico de cabecera me mandó en julio al digestivo y a finales de enero me verá, por fin, aunque me dijo que seguramente sería el síndrome de colon irritable. Me hizo una analítica para descartar celiaquía o anemia y todo estaba bien. Hace 3 años me hicieron una colonoscopia por un sangrado importante que tuve a raíz de una diarrea grande por tomar Augmentine. El caso es que a mi edad (40 años) ya me han hecho 2 colonoscopias que no fueron completas al ser sin anestesia y no aguantar el dolor y no han visto nada raro. ¿Estos síntomas que presento pueden ser debido al estrés? ¿Se considera diarrea si la consistencia es normal, aunque haya días que haga hasta 6 veces? Gracias y un saludo

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    1. Hola Daniel, buenas noches. Efectivamente tener 6 deposiciones al día puede ser un poco incordio y sobre todo si se da urgencia defecación. Una analítica correcta disipa muchas dudas, no todas, y con 40 años (sin conocer otros antecedentes, sangre oculta en heces, tiroides, etc.) nos dejaría más tranquilo una colonoscopia completa (con sedación) y, estando limpio de pelo y paja, ya se podría tratar los síntomas con reguladores de ritmo intestinal.

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    2. Muchas gracias por la respuesta doctor, pero en principio los síntomas no son como para pensar que pueda ser nada grave no?

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  7. Buenos días doctor, quería comentarle mi caso. Tengo 37 años y perdí a mi madre hace 7 meses tras una enfermedad cuyos síntomas aparecieron cuando ya era demasiado tarde para hacer nada. Estuve 7 semanas viviendo en el hospital hasta su fallecimiento sometido, lógicamente, a mucho estrés y nerviosismo. Desde hace unos dos meses y medio voy muy mal al baño, con episodios de diarreas que se alternan con otros en los que las heces son normales. Noto un pinchazo bastante frecuente a la derecha del ombligo. Mi médico de cabecera me dijo que era todo nervioso y que acabaría pasando, pero después del tiempo transcurrido no observo mucha mejoría. Mi ritmo de ir al baño es más o menos el de siempre, una vez al día o cada dos días.
    En mi familia no hay ningún antecedente de cáncer de colon. ¿Coincide usted en el diagnóstico con mi médico de cabecera?
    Gracias por su atención y un saludo.

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    1. Sin duda alguna el estrés y la preocupación siempre es un buen recurso para justificar cualquier tipo de molestia porque el estrés altera el ritmo de funcionamiento normal. Pero es debido al estrés cuando es por estrés. Lo propio es disipar las dudas con una analítica. Su médico juega con ventaja: una buena exploración física ayuda mucho a un diagnóstico acertado.

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  8. Doctor, de un tiempo acá tengo heces blandas no formadas sin ser líquidas y siempre de mañana. Previamente, de madrugada, sufro de muchos gases. El tiempo pasa y no mejoro. En muchas ocasiones son verdosas sin haber comido verdura. Tengo colono hace un año. ¿le sugiere algo los sintomas? gracias

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    1. Me sugieren muchas cosas. Hasta giargiasis. ¿Le han hecho estudio coproparasitario?

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    1. Hay muchos procesos que pueden dar esos síntomas. Desde trastornos biliopancreáticos, parasitaciones intestinales, alteraciones de la flora intestinal, trastornos motores, efectos secundarios de medicamentos o alimentos, intolerancias alimentarias, trastornos nerviosos, déficits de algunas vitaminas, disfunciones hormonales sobre todo tiroideas, etc...

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  10. Doctor, queria saber si es normal tener en un mismo dia estreñimiento y diarrea, a causa del colon irritable. Es algo que me viene pasando seguido.

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    1. Pues claro. A veces un despeñó diarreico sigue a un tapón de heces endurecidas.

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    2. Es lo que me viene pasando, para peor me mordio un perro y la medica no tuvo mejor idea que recetarme amoxicilina+ acido clavulanico. A un par de horas del primer comprimido ya mi abdomen era un festival y mas diarrea. Muchas gracias doc

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    3. A mucha gente le suelta las tripas la toma de Amoxicilina-clavulanico.

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