domingo, 22 de diciembre de 2013

Omeprazol, anemia y demencias

Cuando en los años 80 aparecieron en el mercado los primeros inhibidores de la bomba de protones (IBP) cuyo prototipo fue el omeprazol, aquello fue una revolución. La potencia de aquellos fármacos para suprimir la producción de ácido gástrico era incuestionable, muy superior a los antisecretores que hasta entonces usábamos, los anti-H2 (ranitidina y famotidina, principalmente), que se empleaban con profusión. El axioma "donde no hay ácido no hay úlcera" parecía refrendar que ya no habría lugar para la patología ulcerosa. A la par, por esos años, se descubre el Helicobacter pylori
 http://www.elmedicotraslaverdad.blogspot.com.es/2013/11/que-es-eso-del-bichito-del-estomago.html
y entre ambos logros las cirugías gástricas que se llevaban a cabo con tanta frecuencia por problemas úlcero-pépticos decrece hasta el punto de ser hoy una intervención excepcional.

Junto a la gran euforia que provocaba la acción de los IBP en los hasta entonces amargados ulcerosos, no faltaron voces autorizadas que advertían del peligro a largo plazo que podría suponer modificar tan radicalmente el medio natural gástrico altamente ácido. Algunos más recelosos aguardaban que su uso indiscriminado provocase una avalancha de tumores gástricos en el futuro.

No ha sido así en las tres décadas de comercialización de los IBP. Si bien, como todos los fármacos, no están exentos de efectos secundarios, los IBP han mostrado en este amplio periodo un buen perfil de seguridad y sus efectos beneficiosos han superado con creces los riesgos o efectos secundarios que han presentado.

Recientemente estamos sufriendo en las consultas de Aparato Digestivo un aluvión de pacientes consumidores de manera crónica y habitual de omeprazol que se han visto alarmados por las noticias aparecidas en los medios de comunicación haciéndose eco de un artículo médico publicado por Lam JR y colaboradores en JAMA ( 2013 Dec 11;310(22):2435-42), una prestigiosa revista médica con alto índice de impacto. En este estudio con carácter retrospectivo, los autores observaron que existía más deficiencia de vitamina B12 entre una población que tomaba omeprazol a diario durante al menos 2 años que en la población que no lo tomaba. El artículo sólo dice esto, sin más conjeturas. Pero como la prensa puede hacerlas, las hace e incurre en la falacia clásica del post hoc ergo propter hoc, achacando a la toma de omeprazol no sólo el déficit de vitamina B12 sino sus consecuencias médicas como pueden ser anemia o demencia.

Hablar de anemia es referirse a un síndrome, a un cuadro clínico que puede tener muchas causas. La anemia por déficit de vitamina B12 (anemia perniciosa) es un tipo de anemia megaloblástica (de glóbulos rojos grandes) y desde luego no es la más común. La causa gástrica principal de la anemia por déficit de vitamina B12 es por gastritis crónica atrófica que en principio no está causada por el omeprazol sino que más bien tiene un origen autoinmune, o al menos eso creemos en nuestra ignorancia. Y hablar de demencia... pues ya saltan las alarmas. La demencia causada por déficit de vitamina B12 es la mejor de las demencias que nos pueden diagnosticar, pues tiene cura. Sí, se cura, simplemente suministrando la vitamina B12 que falta. Pero esa flauta sólo suena en menos del 1% de las demencias, porque la mayor parte de ellas son demencias seniles, de Alzheimer o multiinfarto (vasculares), que son progresivas, incurables e irreversibles y que tampoco derivan del uso del omeprazol.

En España como es sencillo hacer leña del árbol caído, al albur de la crisis y los recortes, se ha aprovechado el contenido del artículo y la fama de la revista médica para alertar sobre el uso indiscriminado de omeprazol por parte de la población general. Las cifras de consumo de este tipo de fármacos son ciertamente abrumadoras. Lo consumen a diario millones de personas y forma parte de la dieta de todo paciente polimedicado (aunque sólo sea para proteger el estómago de la pila de medicamentos que a diario consume por otros motivos), y es tan frecuente darlo asociado a los pacientes que toman antiinflamatorios (para proteger el estómago de los efectos gastroerosivos que tienen) que ya hay formulaciones que los asocian en el mismo comprimido. Aprovechar la coyuntura para hacer una llamada de atención sobre el consumo exagerado de medicamentos sin necesidad real nunca está de más. Pero no debe hacerse a expensas de meter miedo en el cuerpo a los pacientes con razones extrapoladas de un artículo científico.

Que se haya encontrado más deficiencia de vitamina B12 entre la población consumidora de omeprazol no implica que el omeprazol produzca déficit de vitamina B12. A menudo tenemos que tratar problemas de gastritis (algunas de las cuales son crónicas y atróficas) que ya de suyo tendrán un déficit de vitamina B12, tomen o no tomen omeprazol. Pero también hay déficit de vitamina B12 si hay sobrecrecimiento bacteriano intestinal o una ileitis. Por contra, el empleo de omeprazol en ocasiones debe ser una terapia crónica. Nadie se plantea descansar de la medicación para la tensión arterial "puesto que la tiene usted ahora bien" porque todos sabemos lo que pasa si se deja. Tampoco el diabético dependiente de insulina debe hacer vacaciones con la medicación, ni tampoco quien tiene una hiperlipemia familiar debe dejar sus estatinas (fármacos para el colesterol) aprovechando que "ahora" tiene los análisis bien, porque se le volverán a poner mal.

Entre las entidades gastroenterológicas más dependientes de los IBP figura la enfermedad por reflujo gastroesofágico que fue objeto de una concurrida entrada http://www.elmedicotraslaverdad.blogspot.com.es/2012/10/enfermedad-por-reflujo-gastroesofagico.html y que es el paradigma de enfermedad con tratamiento "a demanda". Pese a que en el prospecto de los IBP sigue figurando la advertencia de que no se emplee el fármaco durante más de 4 semanas seguidas salvo parecer de su médico, lo cierto es que para el manejo de esta enfermedad los médicos dejamos que sean los pacientes quienes se mediquen "ad libitum". Intuimos que el empleo de fármacos a largo plazo puede perjudicar algo más aparte del bolsillo, pero sabemos con certeza a qué nos exponemos si no se trata. Cotejamos, en fin, el perjuicio de un posible efecto secundario futuro con un beneficio grande actual.

De eso se trata, no sólo en medicina, de comparar riesgos con beneficios. Y en el caso que nos ocupa, la balanza se decanta claramente hacia el lado del beneficio y la seguridad. Esto, evidentemente, no obsta para que los médicos hagamos una prescripción ajustada a la necesidad, indaguemos sobre la aparición de efectos secundarios y su gravedad, los tratemos y, en fin limitemos el uso del fármaco a las situaciones que, de no hacerlo, tendrían mayor gravedad.

Secuelas del confinamiento en la salud

Empezamos a salir de las casas después de estar confinados, recluidos. Estamos anquilosados, entumecidos, como los osos tras la hibernación...