miércoles, 12 de febrero de 2014

Halitosis ¿un problema médico o cosmético?

Dentro de la actividad asistencial del médico de aparato digestivo, a veces vienen pacientes preocupados por el problema de la halitosis: me huele mal el aliento. En ocasiones viene solo el paciente y otras veces viene acompañado por alguien que es quien confirma o itera que realmente le huele mal el aliento. Y a veces es el acompañante quien dice que efectivamente tiene mal aliento pero el paciente lo niega. Para la medicina asistencial clásica, este síntoma de suyo es poco relevante. Cuando nos hablan de halitosis vienen al recuerdo dos situaciones que en la carrera nos decían que podía ser causa de ella: la boca séptica y el divertículo de Zenker. La mal llamada "boca séptica" alude a una cavidad oral mal cuidada en higiene, con caries dentales o placa bacteriana en las encías o con piorrea. Es mal llamada boca séptica porque todas las bocas lo son. La de los humanos, de hecho, es la boca más séptica que existe: la mordedura humana casi siempre se infecta, pues tenemos la boca poblada de millones de bacterias.

El divertículo de Zenker es una rareza que acontece en el esófago proximal y casi siempre en personas mayores. Habitualmente sólo se considera si a la halitosis se le añade disfagia, dificultad para tragar. Pero de ordinario la halitosis que vemos en la consulta es de pacientes jóvenes, que previamente ya han pasado al menos por un odontólogo (cuando no por dos o tres) que les ha hecho una limpieza completa de la cavidad oral y los dientes y que ante la persistencia del problema aseguran que "esto no es mío". Por supuesto los pacientes, si fumaban, han dejado de fumar y a menudo han probado ya diferentes remedios o llevan chicles o sprays de clorofila para paliar el mal olor. Evidentemente aseguran que no comen cebolla o ajos ni cosas por el estilo. Y suelen negar sequedad de boca.

La mayor parte de los pacientes con halitosis acuden en busca de un remedio para su mal sabiendo que no se trata de un problema de salud grave (no peligra su vida) pero sí puede serlo social porque lo que puede peligrar es su vida de relación o su trabajo de cara al público. Por ello, no comparten el parecer del médico que enfoca el problema como una cuestión meramente cosmética: desean saber si existe una causa para explicar su halitosis y un remedio eficaz para la misma.

Una de las primeras cosas que el médico debería hacer (debería hacer porque no suele hacer) ante un paciente que se queja de halitosis es verificar que realmente la tiene. Resulta curioso ver que en ocasiones hay pacientes con este problema que acuden a la consulta de especialista de aparato digestivo para solicitar que le hagan "el test del aliento": el llamado test de aliento suele ser la prueba para detección de Helicobacter pylori en el aire espirado. Y esta prueba no tiene utilidad para indagar sobre el origen o causa de la halitosis. Para ello se supone que bastaría con pedir al paciente que exhalase su aliento sobre sus narices y percibir su olor. Pero eso, por una lado suele ser desagradable (para el médico que tiene que oler algo poco grato, no para el paciente que se siente muy reconfortado si ve que el médico se apresta a verificar cuán de mal le huele el aliento) y por otro lado, exige que el médico tenga criterio, en este caso buen olfato, para percibir que efectivamente ese aliento es pestilente. No estimo que mi olfato sea fino pero en algunas ocasiones tengo que reconocer que el aliento que me mostraba el paciente no me olía mal. Pero ni a mí ni a nadie, salvo al paciente. Y en esos casos el problema no era del aliento sino de las narices del paciente: olía mal pero porque el paciente tenía mal olfato no mal aliento. En estas ocasiones tenía delante un paciente con rinitis crónica atrófica (llamada ocena) o situaciones de percepción olfativa alterada.

Cuando falla el olfato, sin duda el especialista a consultar es el otorrinolaringólogo. A veces tengo con estos colegas un pequeño ten con ten por el asunto de las halitosis. La mayor parte de la gente considera que el 90% de los casos de halitosis reside en la boca y en las bacterias que allí residen. Pero cuando los especialistas en la boca (dígase bien dentistas, odontólogos, estomatólogos o cirujanos maxilofaciales) han determinado que "esto no es mío" el paciente empieza a peregrinar de médico en médico a ver de quién es. El otorrino hace su exploración y dice "esto no es mío" y pasa la pelota al neumólogo o al de aparato digestivo. El neumólogo le ausculta los pulmones y hace una placa de tórax en busca de bronquiectasias o condensaciones pulmonares y si no las ve se apunta al "esto no es mío". El de digestivo piensa en Zenker o en reflujo gastroesofágico, con o sin hernia de hiato, y disipa sus dudas con una gastroscopia que, si es normal, igualmente se apunta al esto no es mío. Efectivamente el paciente tras cosechar tantos "esto no es mío" cae en la cuenta que efectivamente el problema es suyo y solo suyo, nadie quiere saber nada.

¿Qué podemos hacer por los pacientes con halitosis? Por un lado confirmarles en sus sospechas: tras múltiples estudios y pruebas hemos llegado a la conclusión de que usted no tiene nada malo, está sano, no hay ningún proceso patológico subyacente a la halitosis que nos haga pensar que se está usted muriendo. Bien, pero esto ya se lo imaginaba el paciente. Quiere remedios, soluciones.

Si es cierto que el problema de la halitosis se debe en la mayoría de los casos a problemas bucales, yo suelo recomendar una medida muy cómoda y barata: enjuagues bucales con bicarbonato sódico. Existen colutorios y preparados a base de clorhexidina con eficacia variable que, si se emplean, conviene que estén muy rebajados con agua, diluidos. Incluso hay una medida también barata pero no tan cómoda como la de emplear ese buche de líquido (con bicarbonato o colutorio) en hacer gárgaras. Pero gárgaras profundas, con el líquido reverberando en las fauces profundas, a punto de colarse en el esófago. Cuando el paciente escupa el agua de las gárgaras, no es infrecuente que pueda descubrir pequeñas bolitas marrones de material sólido (les llaman por ahí "tonsolitos") que, si lo aplasta y lo huele, notará que tienen olor fétido y que corresponde a alimento que se quedó retenido entre las fosillas de los recesos amigdalares, en la zona profunda de la boca, donde han estado fermentando y emitiendo el pestilente olor de su aliento.

Otros remedios que se comentan por la red van desde las cápsulas de aceite de oliva hasta el de mascar perejil. Algunos tratan la enfermedad por reflujo gastroesofágico, si la hay, mejorando ésta pero no la halitosis, y otros la emprenden, con poco fundamento, contra el Helicobacter pylori. Hay que reconocer que pese a los avances de la medicina, más de la mitad de los pacientes con halitosis acaban convencidos de que su problema es cosmético porque los médicos no dan con su causa ni con un tratamiento eficaz. Ahora estoy haciendo un curso de actualización en el uso de probióticos en gastroentetología, a ver si dicen algo nuevo sobre la utilidad de los probióticos para solucionar el problema de la halitosis y os lo cuento.

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