sábado, 5 de diciembre de 2015

Recuerdos de Moscú

Probablemente es el periodo de tiempo que más he tardado en escribir una nueva entrada de blog y los lectores me lo han recordado. Han sido varias semanas en las que no he tenido demasiado tiempo de escribir pero no me han faltado las ganas de hacerlo. La nueva actividad con la televisión ha supuesto una gran alteración en mi agenda de trabajo. He tenido que recortar mi actividad asistencial y concentrarla en Segovia, dejando otros sitios. He tenido que viajar algo más. Pero sobre todo, he pasado y estoy pasando muchas horas en el plató para elaborar los programas de "Esto es Vida" que se emiten a diario en La Primera de RTVE. En este paréntesis de mi actividad habitual estoy reclutando mucha, mucha información que espero poder ir destilando en las siguientes entradas.

Conocer famosos de la televisión (yo nunca he sido televidente ni conocía nada del medio) o enterarse de los intereses de los medios de comunicación, está aportando valiosos datos. Es una experiencia interesante. También en los últimos días he sabido que la web Doctoralia me ha nominado como uno de los candidatos a mejor doctor del año. Y quizás dará para hablar de ello en los próximos días.

Pero el motivo de esta entrada es hacer ahora una breve reseña del viaje que hice a Moscú a primeros de octubre. Respondiendo a la amable invitación de un gran amigo, me animé a ir a conocer Moscú con ocasión de algunos trámites pendientes. Al comunicar en casa que me iba una semana, mi suegra se apresuró a darme unos recuerdos de un viaje que hizo su padre a Moscú...hace muchos años. Aquí ofrezco tres fotografías de aquello.

La sal y la pimienta
Son tres cosas que te ofrecen en los aviones. Aeroflot no ha cambiado de anagrama. El formato y el modelo se ha modernizado y economizado espacio, aunque no siempre como se ve en las toallitas que ofrecían y que ofrecen ahora.

Toallitas refrescantes antes... y formato de ahora
Y lo que pone fecha al antes de estas fotos figura en la fecha de caducidad de los azucarillos que daban entonces, 
Azucarillos de Aeroflot, modelo 1966

No sé si estos azucarillos de hace casi 50 años y que mi suegra conservaba del viaje de su padre a Moscú estarán operativos, vamos, si seguirán siendo azúcar ahora, pero seguro que tienen más interés cerrados que diluidos en un café.

La ocasión del viaje me mostró un aspecto de la historia de nuestro continente que no es la misma cuando te la cuentan. Hay que estar con la gente para poder acceder a la visión que los demás tienen del mundo. Y ahora que vienen elecciones en este país, es interesante el ejercicio de ponerse en el pellejo del otro a la hora de entender por qué optan por lo que optan, aunque no se comparta la decisión. La tolerancia no quiere decir que uno esté conforme. Tolerar el dolor no significa que uno no haga lo posible por librarse de él. Mi gratitud y recuerdo al pueblo ruso que en tan poco tiempo me enseñó tanto. El paso del tiempo no diluye lo esencial del ser humano: seguimos teniendo los mismos intereses, los mismo contenidos, aunque cambiemos el atuendo.

martes, 29 de septiembre de 2015

Dejo la medicina

A veces es necesario intentarlo. Desde fuera uno cree que, con lo difícil que es conseguir el equilibrio, meterse a hacer experimentos es descabellado. Pero ¿quién está realmente en equilibrio? ¿Acaso no estamos todos un poco -o un mucho- desequilibrados? Aquellos versos de san Juan de la Cruz que cité en otra entrada me impulsan a tomar esta decisión que para muchos de mis pacientes, parientes y conocidos ha supuesto un gran escándalo: ¡el doctor Benito deja la medicina! Y por ello, ante la avalancha de llamadas y sobresaltos he querido emplear esta entrada de blog para dar razón de este cambio.

Evidentemente soy el primer afectado por este tsunami. Te ponen delante la oportunidad de cambiar tu actividad profesional y por supuesto que te asusta. Uno se encuentra más o menos cómodo con la tarea que desarrolla a diario pero frente a otra en la que no se mueve con tanta soltura...todo es tensión y nerviosismo. Y más si detrás de está decisión pende el mantenimiento de la familia y la prole. Por tanto, no ha sido una decisión tomada con precipitación. El motivo de este cambio, algunos ya lo sabéis, es que me ofrecieron presentar un programa de televisión. En principio creía que era una tarea que podría compatibilizar plenamente con mi actividad asistencial. Al fin y al cabo, presentar un programa de una hora de duración, aunque sea diario, se supone que deja mucho tiempo restante para ver pacientes. Pero poco a poco me hicieron ver que era conveniente estar también en la redacción de los contenidos y eso quita más tiempo, al menos en el lanzamiento del programa. Negociando, negociando, hemos conseguido mantener algo de actividad asistencial, una cosa residual o testimonial, de manera que la concentraré toda exclusivamente en la Clínica que tengo en Segovia, abriendo agenda "en horas intempestivas" como les he dicho al personal. Son necesidades del guión, dicen.

Por tanto, vamos a matizar y desdramatizamos: no, no dejo la medicina, ni mucho menos. Soy médico y siempre seré médico. No renuncio a tocar tripas ni a ver intestinos ni a charlar con los pacientes. Lo que pasa es que ahora, vertido hacia los medios de comunicación, me han dicho que un buen titular, impactante, siempre atrae. No dejo la medicina. Es verdad que he tenido que cerrar, con gran dolor de mi alma, muchas agendas de sitios donde trabajaba. Recibía y recibo muchas preguntas, consultas y opiniones en la página de doctoralia donde espero seguir recibiendo vuestras consultas, igual que en este blog, y donde podréis ir viendo dónde paso consultas a medida que me lo permita el tiempo libre que vaya arrancando a la televisión. Pero es verdad que para vernos físicamente y tratar asuntos médicos personales de momento sólo podré hacerlo en mi Clínica de Segovia, donde el personal de recepción intentará haceros un hueco siempre.

El blog seguirá su curso y activo. Ignoro si las obligaciones me tendrán demasiado ocupado para seguir las entradas a este ritmo. A lo mejor incluso mejora por la fuente de anécdotas y nuevos conocimientos que seguro me aportará esta próxima dedicación. Lo que no cambia en absoluto es mi empeño por seguir en la búsqueda de la verdad sin perder de vista que el objetivo profesional mío siempre ha sido el bienestar y la salud de los pacientes. Ahora preveo que la gestión de tiempo hará que se diversifique de otro modo. Pero es un experimento divulgativo al que no podía decir que no y que confío que redunde en beneficio de muchas más personas.

Como nota final os diré que el programa lleva un carácter positivo que ya se nota en el título -"Esto es vida", parece que se llamará- y se emitirá por las tardes de lunes a viernes en La Primera de TVE. Y yo estaré fuera de España la próxima semana.

martes, 25 de agosto de 2015

Hígado graso: esteatosis frente a esteatohepatitis ¿Existe riesgo de cirrosis?

Cuando en la literatura científica salen estadísticas sobre incidencia o prevalencia de enfermedades, siempre hay que mira a qué ámbito mundial hacen referencia. Hablar del hígado graso como una epidemia, puede ser cierto referido al mundo desarrollado, al llamado primer mundo, pero al mismo nivel de epidemia que la hambruna o la malnutrición lo es en el tercer mundo. Para los que vivimos en países civilizados, hablar de hambre o desnutrición como mal endémico social nos resulta anacrónico, como oír hablar de las guerras carlistas. Sabemos que está ahí cerca, pero ¡tan lejos!

El llamado hígado graso o esteatosis hepática es un hallazgo que se estima que afecta al 14-28% de la población del mundo occidental y va en aumento. La mayor parte de los pacientes que lo tienen son ajenos a que su hígado es graso y se enteran de que existe porque le han detectado en los análisis de sangre alguna alteración del perfil hepático, bien aparecen altas las transaminasas o bien y sobre todo una enzima, la gammaglutamil transpeptidasa (GGT) que hasta entonces no sabían ni que existía. El médico en estos casos parece empeñado en que confesemos que bebemos alcohol de forma excesiva. Y es que de hecho hasta hace bien poco se creía que elevación de GGT y consumo de alcohol siempre iban juntos. Con el tiempo hemos ido viendo que no sólo es alcohol, que también, lo que puede hacer que aumente la GGT, (lo que se llamó esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), el fatty liver de los anglosajones).

Del problema de la esteatosis algo comentamos en el vídeo sobre las inflamaciones del hígado que conviene echar un vistazo. El diagnóstico real y definitivo de hígado graso es anatomopatológico: es el patólogo quien a la vista de un hígado o de una biopsia del mismo al microscopio hace el diagnóstico certero. El hígado graso puede ser de macro o micro vacuolar, las "gotas" de grasa que infiltran el parénquima hepático pueden ser más o menos gordas lo cual puede ayudar a orientar el posible origen de tal cambio. Aunque a veces desde el punto de vista clínico poco importa. Y de hecho, el 99% de los diagnósticos de hígado graso los hacemos sin biopsia por medio, nos basamos en datos no invasivos como son los análisis de sangre y la ecografía abdominal, la ecografía aprecia un parénquima hepático hiperecogénico, más brillante y claro que el del riñón y en ocasiones con atenuación de la señal ecográfica que se desvanece posteriormente y parece como si el hígado se "comiese" la señal. Para la mayoría de los que tienen hígado grado la biopsia es innecesaria pues no aporta beneficios ni aclara qué conducta se debe seguir. Sin embargo para un porcentaje pequeño de pacientes sí es muy recomendable, sobre todo si se acompaña de aumento de transaminasas y se aprecian signos de evolución a la fibrosis o la cirrosis.

Es en estos casos de hígado graso con transaminasas elevadas, los pacientes que decimos que tienen esteatohepatitis (es decir, hígado graso y además inflamado), los que requieren mayor vigilancia y seguimiento pues tienen más riesgo de evolución hacia la cirrosis hepática, situación en la que el parénquima hepático se ha desestructurado por la progresiva producción de tractos colágenos, con fibrosis reactiva y formación de nódulos de regeneración, que, aparte de contribuir a una insuficiencia hepatocelular y provocar hipertensión portal, incrementan notablemente el riesgo de cáncer de hígado.

Pese a este panorama de desarrollo evolutivo tan poco halagüeño, hemos de decir que no será el destino de la gran mayoría de los pacientes con hígado graso. El curso de los pacientes con hígado graso es indolente y no suele dar más molestias que las propias de ver unos análisis que reiteradamente muestran GGT más o menos elevada.

¿A qué se debe el hígado graso? ¿Qué provoca que algunos sean de curso agresivo? Ya hemos comentando como causa histórica el alcohol. La ingesta excesiva de alcohol va a condicionar una transformación grasa del hígado. Y frente a ello la solución es clara: dejar de beber alcohol. Pero hay otras causas como pueden ser la dislipemia (colesterol o triglicéridos elevados), diabetes, obesidad, sedentarismo, polimedicados, etc, que también pueden ser origen de hígado graso. También acompaña a algunas hepatopatías de naturaleza autoinmune. Pero podemos apreciar hígados graso (por ecografía y analítica) incluso en pacientes delgados sin ninguno de los factores anteriormente mencionados, si bien es mucho más infrecuente. Las mayores tasas de pacientes con esteatosis se da entre población con sobrepeso.

¿Qué hemos de hacer si nos dicen que tenemos el hígado graso? Generalmente, como queda dicho, los diagnósticos de hígado graso son de "presunción" basados en analítica y ecografía. Hemos de ver qué factores de riesgo tenemos y la gravedad de esa esteatosis atendiendo de manera especial a tres factores: tiempo de evolución (desde cuándo sabemos que tenemos hígado graso), intensidad de la misma (estimado por la cifra de GGT y el grado de esteatosis por ecografía) y presencia o no de otros factores de riesgo asociados (alcohol, obesidad, diabetes, dislipemia, fármacos,...) sobre los que podamos actuar, así como si hay, además de aumento de GGT, elevación de transaminasas (AST y ALT). Con todo ello el médico estima si la esteatosis es de vigilar más o menos estrechamente, de indicar o no biopsia hepática, de actuar sobre las causas concomitantes de desarrollo de hígado graso. Una de las medidas que suelen prescribirse, aparte del control de diabetes o sobrepeso si lo hay, es el abandono del alcohol. Parece que incluso cantidades moderadas de alcohol que se recomiendan como saludables para la población general (el vasito de buen vino en la comida) puede tener una toxicidad muy superior en este colectivo por una peor detoxificación del alcohol. Se diría que es como una sobrecarga de trabajo a un hígado ya de suyo perezoso. Y ciertamente, si se comprueba que hay diferencias notables en la cifra de GGT cuando se consume o no se consume alcohol, la recomendación es claramente una prescripción.

¿Cómo saber si mi hígado graso va a tener una buena o una mala progresión? Es la pregunta que nos hacen muchas veces en la consulta los pacientes afligidos por los años que llevan viendo en sus análisis estrellitas en la GGT. Hasta hace poco era la evolución, el seguimiento clínico el que nos permitía hacer una respuesta aproximada a la pregunta. Ahora disponemos de unas técnicas genéticas que nos ayudan a descubrir qué pacientes con hígado graso tienen una condición genética propicia para un desarrollo desfavorable. Y así, con un análisis de sangre que hacemos en la misma consulta podemos descubrir entre todos los pacientes con hígado graso, aquellos sobre los que hay que hacer un seguimiento más exhaustivo. Un dato muy importante a tener en cuenta en la historia de los pacientes con hígado graso es conocer si en su familia ha habido casos de muerte por cirrosis o cosas de hígado, sobre todo si añaden cosas como "y eso que no bebía".

¿Pero sólo hacemos seguimiento? Es decir, ¿cómo podemos actuar sobre un hígado graso para que deje de serlo? Efectivamente, si no disponemos de alguna herramienta que nos permita conjurar el destino negativo...casi mejor vivir ajeno a ese destino. Bueno, podemos incrementar la presión sobre las medidas que anteriormente se han mencionado con el afán de que el paciente se las tome más en serio. De hecho empieza a ser reconocido como indicación de la obesidad mórbida la presencia de un hígado graso. No a todos los que tienen hígado graso les vale aquello de "poca cama, poco plato y mucho zapato", y hay que tomar otra serie de medidas para controlar las alteraciones metabólicas.

Desde el punto de vista farmacológico se ha avanzado bien poco en el diseño de fármacos para hacer frente a esta entidad. Tradicionalmente se había empleado silimarina o derivados del cardo mariano o la alcachofa aunque su beneficio no ha quedado claramente demostrado y su efecto, si lo tiene, es más bien modesto. Ahora estamos en curso evaluando de manera prospectiva la acción combinada de cardo mariano y vitamina E (como antioxidante) para ver si realmente a la larga revierte o mejora la condición del hígado graso. Cuando reclutemos unos cientos de casos y podamos seguirles durante un año podremos extraer conclusiones. Si alguno con hígado graso se anima...

Esta entrada va a dedicada a Pilar, muy preocupada por su hígado, casi tanto como mi prima Fuencis.

lunes, 13 de julio de 2015

La obligación de acertar

La vanidad humana nos mueve frecuentemente en nuestro proceder. Nos gusta que todos hablen bien de nosotros, caer bien a todo el mundo. Esto, que podría ponerse como una máxima aceptada universalmente, admite matices. Por ejemplo, que hablen bien de tí los delincuentes o personas sin criterio, puede ser preocupante.

Pero en general, todos estamos abiertos a los elogios y nos molestan las críticas. A veces uno recibe cien felicitaciones por una actuación determinada pero le ronda más la cabeza aquello que uno comentó de que llevabas la corbata mal puesta. El ejercicio de la medicina es lugar de muchas satisfacciones y de algún que otro desencuentro. A los médicos nos gusta acertar con los pacientes, dar en el clavo en el diagnóstico de sus dolencias y disponer de un tratamiento eficaz que permita emanar de los labios del paciente aquello que con vanidad supina nos engorda "doctor, me ha salvado usted la vida".

Teniendo en cuenta que estas circunstancias ideales rara vez se dan; teniendo en cuenta que los médicos no salvamos la vida a nadie, a lo sumo contribuimos a prolongarla un poquito más; siendo conscientes de las limitaciones del saber humano y de la ciencia, tenemos muchos elementos para fomentar la humildad. Y, por si esto fuese suficiente, de vez en cuando nos cruzamos con algún paciente con el que no acertamos. Contratuerca a la humildad.

Recientemente se debatía en un colegio de Médicos sobre la "obligación de acertar". ¿Tiene obligación el médico de acertar siempre en el diagnóstico y tratamiento de sus pacientes? La frontera es muy frágil pues intuitivamente uno entiende que no es Dios, que ni lo sabe ni lo puede todo. ¿Qué está obligado a saber? ¿Qué no puede NO saber? El límite de esta exigencia pasa el umbral de lo ético y se adentra en lo jurídico "acojonando" (perdón por el término pero es el más gráfico) al médico. Porque entonces el médico empieza a temer que sus lagunas, su falta de pericia, pueda ser objeto de una demanda jurídica por mala praxis. Y esto está cada vez más metido en la relación médico-paciente. Tengo colegas que sólo admiten pacientes que a las claras sepa lo que tiene, que sea sencillo de tratar o de despachar con solvencia. Cuando el paciente presenta sintomatología compleja, enrevesada, se quitan al paciente de encima, no vaya a ser que tenga algo muy difícil en lo que yo no he pensado. Mejor que lo piense otro...

Jurídicamente hay una distinción clara en la praxis médica entre complicación y negligencia. La complicación surge como algo esperable aunque no deseable en el proceso de una exploración o tratamiento. No es algo doloso sino que está entre los posibles resultados que pueden presentarse. La negligencia es, por el contrario, una complicación culpable por no haber puesto los medios o conocimientos necesarios para impedir el desarrollo de la complicación o su mejor control. Lo que sucede es que las diferentes situaciones ofrecen un espectro continuo de situaciones, algunas de las cuales son claramente negligentes, otras no lo son son en absoluto y muchas están en el limbo entre una u otra opinión. Un ejemplo. La típica del chiste como negligencia difícilmente excusable: amputar a uno la pierna sana. Otra que no es una negligencia, dar un antibiótico para curar una infección grave, pongamos una meningitis, y resulta que el paciente desarrolla un shock anafiláctico por alergia (de la que no se tenía constancia) al antibótico. Y muchas entreveradas. ¿Debe un psiquiatra saber hacer maniobras de resucitación cardiopulmonar si cae un individuo colapsado a su lado en plena calle? ¿Puede un oftalmólogo no saber interpretar un electrocardiograma para saber si le opera o no de cataratas? ¿Es negligencia que un gastroenterólogo no te ausculte o, si lo hace, sea incapaz de escuchar que tienes un soplo? ¿Cuándo debe pedir un traumatólogo un análisis de orina? ¿Debe conocer un pediatra la clasificación de los antiarrítmicos o los efectos secundarios de la amiodarona? 

Ante la multitud de posibles variables y lo limitado de nuestro conocimiento, ante la proliferación del retorcimiento de las leyes en busca de culpables dolosos, los médicos tienden cada vez más a quitarse pacientes de encima con el consabido "esto no es mío". Cuando recibes a un paciente que ya ha sido visto por docenas de colegas tuyos, lo haces con una predisposición a pensar que es mejor quitárselo de encima, porque si otros no han podido...o es que no tiene solución o si la tiene no vas a ser tú más listo que tus predecesores. Y todavía peor con estos pacientes es acertar porque te dan la fama de que eres el médico que ve lo que otros no vieron y cada vez los casos que acuden son más y más complejos. Te llevan más tiempo y no te reportan más beneficios, ni sociales ni económicos. Y aumenta el riesgo de que se te pase alguna cosa rara. En conclusión, en la práctica médica es mejor ser tontito y del montón.

No es del todo cierto que no haya una retribución especial por atenderme casos complejos. La hay pero es de índole personal. Para entenderlo hay que ser como esos montañeros a los que la gente ve como esforzados deportistas que sufren para llegar a cumbres más altas...con lo agustito que se está en el sofá de casa. Llegar a cotas más altas para mejorar personalmente, como decía san Juan de la Cruz, más emplea su cuidado / quien se quiere aventajar / en lo que está por ganar / que en lo que tiene ganado. Eso no quita que a pesar de especializarte en subir altas cumbres te tropieces al salir de casa y la gente se ría de ti e incluso el alguacil te multe por levantar un adoquín.

A todos nos gusta acertar, y a veces no lo logramos. Cuanto más te metes en casos complejos, acecha más la posibilidad del error. Recibía un email hace unos días de una paciente ofendida pidiéndome que no la molestase más enviándole noticias de medicina que mis mensajes eran spam. La razón era que sus molestias abdominales por las que había ido a mi consulta eran al fin por una infección de orina y yo no había pensado en esa posibilidad lo cual consideraba que se trataba de "una falta deontológica gravísima". Efectivamente, entre las numerosas causas de dolor abdominal figuran las infecciones de orina. Hay que pensar en ellas. ¿Deben siempre excluirse las infecciones de orina ante un dolor abdominal? ¿Se pide siempre un análisis de orina ante un dolor abdominal? En fin, no creía que fuese tan seria la situación, pero no obstante remití consulta a la comisión de deontología y me corroboraron que efectivamente no se considera ni falta deontológica ni nada. Y la consideración final del colega de la comisión deontológica me quedó rondando por la cabeza: "es una suerte que se te vayan los pacientes que creen que esto es una falta deontológica "gravísima", porque enemigo que huye, puente de plata". Ella ya no recibirá aviso de esta entrada por expreso deseo suyo. Y yo pediré análisis de orina hasta al que venga a verme por juanetes. Al menos por una temporada y por si acaso.

jueves, 25 de junio de 2015

¿Qué podemos saber por las heces?

Esta entrada obedece a una petición popular. Sin duda, una de las principales preocupaciones de los lectores de este blog es lo que ven en su deposiciones. Y así ha quedado reflejado en los numerosos comentarios publicados en esa entrada, siendo todavía mucho más numerosos los que me han llegado y no se han publicado.

Precisamente de estos no publicados he procurado hacer una recopilación de las preguntas y comentarios más frecuentes, las dudas más inquietantes de los lectores sobre las heces y de este modo ofrecer unas ideas que aclaren algo sobre el farragoso mundo de las heces. Antes de comenzar quiero señalar que existe una gran variedad de tipología y aspecto de las heces que son rigurosamente normales. No existe una caca que sea la perfecta y a la que hay que tender sí o sí porque si es de otro modo ya indica que estoy enfermo. De hecho lo normal es que a lo largo de la vida de una misma persona en diferentes momentos las heces van cambiando de aspecto, de textura. Muchas veces está en función de factores estresantes y siempre en relación con lo que uno come, porque como dice el refrán, de lo que se come se cría. Entonces ¿cuándo debemos alarmarnos o preocuparnos por nuestra salud en relación con las heces?

Intento agrupar la respuesta a esta pregunta en tres puntos que desarrollaré:

1.- Por frecuencia: cuando cagamos mucho o cagamos poco. Tanto la diarrea como el estreñimiento pueden ser motivo de preocupación y cuando menos merecen un estudio por parte del especialista.

2.- Cuando nos duele al hacer de vientre o tenemos la sensación de evacuación incompleta, lo que se llama tenesmo rectal. También la sensación de bloqueo rectal, como que de ahí no pasan las heces entra en este capítulo. Suele haber algún problema en el tramo bajo del tracto digestivo, generalmente con problema de fisura o hemorroides.

3.- Cuando vemos productos "patológicos" en las heces. Quizás sea este punto en el que más vamos a extendernos pero voy a solventar primero los otros dos.

Respecto a la frecuencia con la que debemos hacer de vientre, se estima como normal cagar desde tres veces al día hasta una vez cada tres días. Hacer más de tres deposiciones al día de forma habitual puede ser motivo de estudio por diarrea, quizás en búsqueda de cuadros de malabsorción. Esto ha sido ya comentado en alguna que otra entrada de este blog, al igual que el problema todavía más frecuente del estreñimiento, que en ocasiones surge como verdadero problema de bloqueo anal. El problema contrario de la diarrea se puede enfocar desde un prisma puntual, de diarrea aguda o sobrevenida y a veces autolimitada o bien como un proceso habitual, como diarrea crónica, siendo diferente pero remitimos a los lectores a esas entradas en este blog, en las que también se hace mención del aspecto de las heces.

El dolor anal o en el momento de la defecación, así como el tenesmo, casi siempre van a necesitar la inspección anal por medio de una anuscopia o rectoscopia pues mientras no se ve la zona, todo lo demás son conjeturas.

Y ¿qué son productos patológicos en las heces? De manera clásica los médicos nos referimos con ello a la presencia de sangre, moco o pus. Pero no solo. Vamos a matizar que es el meollo de esta entrada.

La presencia de sangre en las heces siempre es patológica: no debe haber sangre en las heces y cuando la hay, debemos acudir al médico para que haga el estudio pertinente. A veces la presencia de sangre es evidente y clara porque hay rectorragia franca. Otras veces es sangre mezclada en las heces (hematoquecia) o presencia de algún coágulo. Y otras veces el paciente acude sin haber visto la sangre pero le han dicho que le han examinado las heces y hay sangre (la prueba de sangre oculta en heces). Cualquiera de esas circunstancias debe ser estudiada. Hay que procurar averiguar el origen de esa fuga. Muchas veces será patología hemorroidal o fisuras en el canal anal. Otras veces inflamación del colon (proctitis o colitis) o de divertículos. En ocasiones descubriremos que hay pólipos ulcerados o neoplasias, tumores, que son los que causan la sintomatología. Una endoscopia digestiva ayuda a aclarar el proceso y deja a todos la mar de tranquilos.

Más controvertido es la presencia de moco o pus, pues su aspecto y color en ocasiones se confunde. Y además la presencia de mucosidad en las heces puede ser hasta cierto punto normal en algunos procesos porque generalmente obedece a fenómenos irritativos del colon. El moco se produce por las células caliciformes del epitelio del colon que se va descamando y se renueva. Hay ocasiones en las que esa renovación del epitelio es más intensa y la presencia de mucosidad en las heces se acentúa. Pero habitualmente en las deposiciones hay moco en mayor o menor cuantía que ayudan a lubrificar el bolo fecal y que proceden de detritus celulares. La presencia, sin embargo, de pus claro en las heces indica sin duda un proceso inflamatorio interno, de ordinario severo. El pus es material de detritus provocado por la presencia de un foco infeccioso que está siendo combatido por el sistema inmunológico, en concreto los leucocitos polimorfonucleares. Señala la presencia de una infección bacteriana o protozoaria casi siempre y suele darse en las gastroenteritis que llamamos enteroinvasivas, porque hay ruptura de la integridad de la mucosa. Generalmente estos procesos se acompañan de gran afectación del estado general de paciente.

Pero hay otros productos en las heces que ciertamente resultan patológicos: cualquier estructura que en las heces "se mueva". En las heces no tiene que haber nada que se mueva con vida propia. Si hay gusanitos o gusanazos, hay que tipificar qué parásitos son.

No son patológicos los fragmentos vegetales, semillas, pieles de tomate o pimientos, y demás residuos que a lo sumo hablan a favor de una falta de correcta digestión que en ocasiones es una mala masticación, o de sustancias indigeribles. No pasa nada por que las heces sean más o menos compactas o deslavazadas. La mayor o menor agregación de las heces suele ir en función de la capacidad de absorción de agua del colon. Pueden ser patológicas las heces abundantes de olor rancio, amarillentas y que flotan en el inodoro pues en ocasiones pueden señalar hacia una deficiente función pancreática.

El olor de las heces siempre es desagradable, al igual que los gases que proceden de la putrefacción de los alimentos y la producción de gas metano y sulhídrico. Especialmente desagradable es el olor de las heces negras que proceden de sangrado digestivo y que llamamos melenas (del griego melanos, negro). Habitualmente el olor de las heces depende lógicamente de lo que uno come pero también del tipo de flora intestinal que uno tiene. La flora intestinal es otro capítulo importante a considerar en el conjunto de la digestión. Todos tenemos en el intestino billones de bacterias que ayudan a hacer la digestión. El desequilibrio de esa flora puede dar lugar a muchos procesos abdominales de hinchazón o malas digestiones. Hay pacientes que refieren que "algo" ha cambiado en su metabolismo a raíz de cierta gastroenteritis o de la toma de un antibiótico o un fármaco que... algo le cambió. Para intentar recomponer este equilibrio se han manejado y manejan diferentes dietas, probióticos y hasta el trasplante de heces, pero eso es otro tema que a lo mejor tratamos en otra ocasión.

Dado el interés suscitado por los lectores con esta entrada y sus numerosos comentarios, os notifico que está ya en imprenta el libro "¡Vaya mierda!" en el que profundizamos sobre este tema tan  maravilloso y que se podrá solicitar por internet (Google, título, autor,... y sale), imagino que a partir del 1 de mayo de 2019. Te lo mandan a casa y te ríes un rato, aprendes y... dará que pensar.

domingo, 14 de junio de 2015

Vacunas. Sí o no. ¿O depende?

Como suele suceder, la sociedad se agita a ritmo de las noticias que ocupan los titulares de la prensa. Parece que las enfermedades infecciosas no existen hasta que se declara un caso de una enfermedad que o bien se creía olvidada o bien es de especial virulencia o capacidad de contagio. Son aldabonazos a la conciencia social sobre un tema del que todo el mundo, entendidos y legos, se forja una opinión más o menos fundamentada.

Una de mis lectoras es quien me ha puesto al corriente de lo que se movía en el patio de butacas con el efecto del caso de difteria que se declaró en Olot en un niño hace unos días. Leyendo lo que en los foros se comentaba, incluso la agresividad de algunos comentarios, he visto las opiniones más divergentes. Algunas son de lo más radicales, estando en los extremos los antivacunas y en el otro extremo los que consideran que la vacunación debe ser obligatoria e incluso perseguida como delito. Pero lo cierto es que una inmensa mayoría de los comentarios han tildado a los padres del niño afectado de irresponsables, sociópatas o cuando menos ignorantes. Debo reconocer que me ha causado una profunda pena leer comentarios tan radicales, viendo que acaso lo más hirientes venían de personas sin hijos y, por lo demás, bastante ignorantes de lo que se urde tras las campañas de vacunación, o de lo que da de sí el sistema inmunológico.

Una de las ventajas que tiene participar en estos foros-debate es que te puedes incorporar desde una identidad ficticia. Precisamente eso me decía esta lectora que, presentándose como simple secretaria y ama de casa, veía como sus argumentos eran tratados de burdos, simples, necios e ignorantes. Quizás quienes así la consideraban no sabían que aparte de ser madre de familia numerosa, ha trabajado durante años en el CDC (Center for Disease Control) de Atlanta, Georgia, precisamente en el negociado de vacunaciones sobre guerra biológica. Aparte se ha movido, por circunstancia laborales, por muchos puntos del planeta, y personalmente considero que es una de las personas con más autoridad sobre la importancia de la vacunación. Me llamó para pedirme permiso para incluir en el foro de debate las reflexiones que hice en otra entrada de este blog hace años sobre las vacunas obligatorias, y por supuesto se lo di. Se ve que a partir de eso se desencadenaron los ataques por parte de gente que disentía enérgicamente, algunos con muy malas formas. Esta señora, que tiene conocimientos suficientes para rebatir todas las argumentaciones, no hizo alarde de su autoridad científica sino que se decantó por la ironía ya que, como me dijo hay explicaciones que no se comprenderán por falta de sustancia gris y no las merecen quienes faltan al respeto. Los más peligrosos, me decía, son los que esgrimen datos estadísticos como irrefutables. Juntos recordamos los principios de Marx (de Groucho, no de Karl), cuando decía "estos son mis principios, y si no le gustan tengo otros".

Personalmente, revisando los foros y comentarios, he visto mucha preocupación social pero muy radicalizada. Tampoco soy amigo de participar en estos debates que ciegan al interlocutor con su apasionamiento. Ni los provacunas son los racionales y científicos ni los antivacunas son perro-flautas ni hippies. Para participar a fondo en estos debates hay que tener conocimientos de lo que es el sistema inmunológico, cómo se activa y cómo responde a los antígenos (saber lo que es un antígeno), sea partícula u organismo vivo atenuado. Hay que tener conocimientos de epidemiología, riesgos de transmisión y propagación, qué significa contagio, portador, o desarrollo de infección. Hay que saber el curso de la enfermedad y su tasa de mortalidad y letalidad. Hay que conocer elementos tan cruciales como lo que es la prevalencia, palabra por fin aparece en el diccionario de la RAE. Hay que conocer la eficacia preventiva de cada vacuna y de sus efectos secundarios, de su coste y de sus beneficios. Hay que conocer qué grupos de riesgo son más aptos para vacunar de qué. De otro modo es muy fácil que uno caiga en histerismo e hipocondrias. Y hace falta también conocer los intereses comerciales de la industria farmacéutica que no sólo elabora medicamentos sino también vacunas.

Con todos estos ingredientes en el cocido, sería interesante que las autoridades sanitarias (autoridades me refiero a los que saben de medicina preventiva, enfermedades infecciosas y epidemiología, no a los políticos de turno elevados al cargo de consejero de sanidad, ni al que apela a que lo es porque se ha leído las obras completas de Asimov) se pusiesen de acuerdo en elaborar un plan de vacunaciones que tuviese vigencia nacional, estuviesen al margen de la veleidad de los políticos y de los intereses de la casas comerciales y explicasen a la población con arreglo a qué criterios se incluye tal vacuna en tal pauta y se excluye otra. Porque, señoras y señores, "vacuna" no es sinónimo de "siempre bueno" ni de "siempre malo". Las vacunas, según las circunstancias sociales y también las económicas de un país puede ser procedente o improcedente, necesaria o recomendable, obligatoria o voluntaria. Si un Estado obliga a vacunar a sus ciudadanos ha de ser por una causa muy justificada, donde la gravedad de la situación lo requiera para el bien común. Hasta la fecha desde el desarrollo de la medicina preventiva no hemos llegado en nuestro país a esa situación. Y, anticipándome a los más radicales, les diré que si esa situación llegase no sería por "no estar todos vacunados de todo". Pensar que el Estado debe obligar a todo ciudadano a ponerse todas las vacunas, es sencillamente un despropósito, no sólo por lo caro que resulta sino por lo inadecuado de tal medida. Es sencillamente, haber caído en la hipocondria, en la histeria, en el simplismo de pensar que la ciencia es aséptica y viene a salvarnos de nuestros males, a hacernos eternos.

Mientras tienes delante la posibilidad de vacunarte o no vacunarte debes conocer los pros y los contras de cada medida, Y también no sólo los riesgos de tal medida sobre ti sino también sobre la comunidad. Cuando en la entrada que escribí aludida anteriormente ponía al personal sanitario como objetivo prioritario a ser vacunado (pues estamos en contacto con pacientes) defendía su libertad de opción de hacerlo. Estoy seguro que algunos de los más radicales provacunas nos quitarían el carnet de médico a quienes muchas veces optamos por no vacunarnos. Podríamos analizar la conducta del alto porcentaje de personal sanitario que no se vacuna desde hace decenios. Los padres del niño afectado han sido muy agredidos desde estos foros. Me parece fuera de todo punto considerarlos malos padres o irresponsables, echando más lodo en su dolor. Mucha gente está mal informada, muy mal informada, y escribe ex cáthedra y sin hijos. Si el tiempo te demuestra que has tomado una decisión equivocada cuando no se disponía de más datos no ha de ser ocasión de hacer leña del árbol caído.

Una de las notas más agradables del amargo tiempo dedicado a leer estos diálogos ha sido tener noticia de que el suero para contrarrestar los efectos de la difteria en este caso ha sido traída a España desde Rusia, vía valija diplomática. Me alegró leerlo en el foro y me trajo al recuerdo la ingrata y a menudo escondida tarea de la diplomacia. Seguro que el señor embajador de España en Rusia, veterano en la diplomacia, lo sabe, se congratula y desearía que todas las gestiones que tiene que realizar fuesen tan gratas, sencillas y eficaces como ésta, con lo que hay ahí por lidiar.

sábado, 6 de junio de 2015

Más difícil todavía‏

Es la frase que anima al circo. Parece el desafío al límite, a lo imposible. Algunos no se atreven con determinados retos porque lo consideran imposibles. Lo cierto es que el objetivo se vuelve realmente imposible cuando ni siquiera lo intentamos. Es imposible que te toque la lotería si no participas en ella, aunque sea regalada.

La ciencia médica, objeto alrededor del cual gira este blog, también tiene sus retos, sus desafíos. Y sería fácil enumerar los logros que ha conseguido gracias a los avances técnicos y la higiene. La mayor parte de la gente a la que preguntásemos señalaría como indicador clave de este progreso el incremento de la esperanza de vida. Actualmente en España ya supera los ochenta años cuando hace un siglo no llegaba a los sesenta. Esto ha generado una categoría nueva ya que la tercera edad se alargaba y duraba más que las otras dos juntas. No hay acuerdo en si llamarle cuarta edad o gente muy anciana. En Alemania han dividido ya las fases de la vida en tres periodos de treinta años: la etapa formativa (sí, se prolonga con estudios y másteres y demás contratos en prácticas...), la productiva (con trabajar treinta años como profesional cualificado ya es suficiente) y la pasiva (se supone que a los sesenta años ya se puede uno jubilar y disfrutar hasta los noventa de las pensiones bien merecidas).

No voy a entrar en las consideraciones sociales de esta realidad que daría para abordarla desde muchos puntos de vista (humano, económico, gerencial de servicios, de diseño urbanístico, de recursos sanitarios, etc) pero sí quiero hacerlo desde el prisma de la medicina asistencial.

Los avances de la medicina han generado su propio ogro y cada vez nos enfrentamos al más difícil todavía. La semana pasada vi en la consulta Segovia a una señora que venía a pedir segunda opinión. El caso que traía era el de un episodio de libro de colecistitis aguda litiásica: una vesícula repleta de piedras se inflama de manera súbita porque una de las chinitas de dentro se escapa y atasca la salida de la bilis. Fiebre, tiritona, ictericia, colestasis,...en fin, todo de libro. Afortunadamente, no se produjo pancreatitis (en ocasiones viene a continuación) y el cuadro se resolvió solo con tratamiento conservador, reposo intestinal, hidratación y antibióticos. Bueno, y si el caso es tan de libro y además se resolvió, ¿qué sentido tiene una "segunda opinión"? Pues que el paciente es su padre y tiene 97 años "muy bien llevados".

Así que recordé lo que en mis clases siempre les digo a los alumnos: en el futuro vuestro problema no será saber lo que tenéis que hacer sino si tenéis que hacerlo. Aplicando al caso este galimatías, la cuestión clínica está clara, indudable: en una colecistitis litiásica, está indicada la colecistectomía, hay que quitar la vesícula biliar. Pero ¿también en este caso y con 97 años? Aquí está el debate. Habrá que considerar la técnica (por supuesto y de elección sería laparoscópica, si es posible), la experiencia del equipo en casos de pacientes muy ancianos y analizar la comorbilidad asociada del paciente (enfermedades, alergias, estado nutricional,...) lo que, en definitiva, es intentar concretar lo más posible qué es eso de "97 muy bien llevados".

Tanto si se decide intervenir al paciente (habrá quien lo vea descabellado y fuera de toda lógica y otros que hayan ido acostumbrándose a aceptar ese tipo de retos) como si no, situaciones límite de este tipo son cada vez más frecuentes por la mayor esperanza de vida. Algunos equipos quirúrgicos ya se han ido especializando en estos casos límites cuyos resultados presentan en congresos médicos, bien como expresión de "esto es lo que hay y hay que coger el toro por los cuernos" o, menos frecuentemente, "he aquí un ejemplo más de cómo me crezco ante los casos que otros rechazan". Por supuesto, sólo se comunican los casos en los que uno se atrevió y la cosa salió bien (aunque muchas veces quien conoce el caso podría matizar lo que se considera como bien).

Veo en consulta pacientes nonagenarios con cambio de ritmo deposicional muy sugestivo de que puede tener una neoplasia, un cáncer. Casi entran ganas de mirar para otro lado. Hasta el pulso tiembla y titubeas para pedir una prueba del sangre oculta en heces (SOH) o una analítica de sangre. Pero es que otras veces ya te vienen además con esos resultados. Nuevamente estamos ante un caso similar: con anemia y SOH positivo, hay que hacer colonoscopia. Pero ¿también en nonagenarios? Claro que tiene muchas posibilidades de tener un tumor, pero ¿se lo van a operar? O bien, en el otro lado del debate, ¿cómo va a dejar de operarse? Lo cierto es que en mi experiencia hacemos colonoscopias a gente muy mayor. Miro mis estadísticas: los 26 tumores de colon que llevo encontrados este año por endoscopia, cuatro estaban en pacientes de entre 87 y 92 años.

Aplicar en estos casos el sentido común es muy controvertido. Considero que, si siempre es importante tener en cuenta el parecer del paciente, en estos casos su opinión debe pesar todavía más. Mucha gente que desde la tercera edad contempla la cuarta expresa su deseo de no prolongar su existencia con años de mala calidad. Llegar a los cien, sí pero si te falta la cabeza... dicen algunos que acaso han tenido a su cargo familiares con problemas degenerativos devastadores como el Alzheimer. A otros, un buen día, tras muchos de gozar de salud, se les declara una enfermedad de curso ominoso. Algunos consideran que ya han vivido bastante y afrontan la etapa final sin luchar a la desesperada por ganar unos meses más con tratamientos agresivos y costosos. Otros, aun teniendo "los deberes hechos y las deudas pagadas" intentan arañar segundos de existencia, acaso porque nunca pensaron que un día se morirían... Hay situaciones agónicas en las que la separación final, la muerte, supone un gran alivio para los que se separan. Otras veces parece que se ha ido demasiado pronto, "en la flor de la vida", como se lamentaba ante el féretro de su compañera de mus una señora de 95 años, seis años mayor que la finada. Porque el duelo y el pesar suele ser la norma en la muerte, por muy "natural" que sea.

Por muchos años que se viva, cuando se vive amando siempre se hace corto el camino. Y cuando el camino parece que llega a su fin, cuando los que caminan juntos atisban el horizonte en que deberán separarse, cuando ya casi puede uno poner el segundo año de su lápida o incluso hasta el mes, no es momento de detener el paso, ni de correr alocadamente buscando otros caminos, ni de parapetarse en una UCI, ni de rodearse de médicos o medicinas, sino que es la ocasión ideal para saborear cada vaso de agua, cada paso que queda apretando la mano y los corazones de los que quieres y has querido, para hacer las paces con los que litigaron contigo y para contemplar, desde el umbral de la eternidad, el valor tan relativo y efímero de todo lo que ocupó nuestra cabeza durante tantos años.

Los avances de la medicina nos harán longevos pero no eternos. Y estaría por dirimir si en los años de vida ganados hay mayor calidad de vida. Un debate entre vividores intensivos y extensivos. Pero eso, como diría Michael Ende, es otra historia que será contada en otra ocasión. Esta historia ha ido por ti, Mercedes.

sábado, 2 de mayo de 2015

La historia de Rafa para ilustrar la dignidad

Ha habido gente que en la anterior entrada sobre la dignidad humana me ha hecho comentarios por email pero no los ha querido colgar en el blog. Y bastantes me reprochan que frente a un tema tan delicado como importante no me "moje" un poco más. Pues bien, voy a contaros un cuento.

Hace años trabajé con un enfermero peculiar. Rafa era peculiar en la forma de caminar, en su trato, en su aspecto, en su forma de hablar. Había nacido en Alemania y eso, unido a la macroglosia que suele estar presente en personas con síndrome de Down, daban a su habla un carácter extraño, entre gangoso y germánico. Porque entre los muchos méritos de Rafa destacaba la tenacidad con la que había vivido hasta conseguir el sueño de su vida, ser enfermero, a pesar de haber nacido con trisomía del par 21, el síndrome de Down. Y por encima de su tenacidad, destacaba aún más la facilidad con que desarrollaba empatía con todo el mundo. Saludaba a cada persona que veía como si fuese un viejo conocido aunque fuese la primera (y quizá la última) vez que le veía. Cuando le comentaba lo chocante que resultaba esa afabilidad a primera vista o lo ridículo que podía resultar me decía: "Mira Luis, es una de las ventajas de tener este síndrome, te permite ser alegre y efusivo por encima de las normas sociales y la gente lo tolera y hasta le hace gracia porque cree que eres un pobre retrasado".

Rafa adoptó ese nombre al venir a España porque en Alemania se llamaba Otto. Había convalidado su título en España y me contaba que la homologación se la había llevado una agencia pues estaba convencido que si él hubiese tenido que ir a presentar sus papeles le hubiesen puesto mil pegas. Pero en los papeles sin más no se reflejaba su condición genética y en cambio lucía unos sonoros nombres alemanes que evocaban mayor robustez que un wolkswagen. Como ésta, me mostró docenas de situaciones en las que tenía que ingeniárselas para que sus rasgos no fuesen un impedimento para su desarrollo profesional. En la práctica clínica diaria era donde más situaciones se daban para poner a prueba su capacidad de adaptación. Era muy frecuente cuando tenía que coger una vía a un paciente. La cara del paciente al ver venir al enfermero era todo un poema cuando comprendía que iba a ser Rafa el que le cogería la vía. Con delicadeza a la vez que con firmeza, Rafa cogía el brazo del paciente buscando el sitio para pinchar mientras el paciente ojiplático me miraba como diciendo: "Esto es una broma, ¿no? ¿No me irá a pinchar "este"?" Y yo contemplaba la escena conteniendo la risa sobre todo por la ignorancia del paciente que no sabía que quien le iba a pinchar era un primer espada a quien no vi que se le escapase nunca una vena en su primera estocada. Si el paciente, o la paciente, forcejeaba un poco como asustado por lo que se le antojaba un dislate, yo le tranquilizaba pero era Rafa quien rápidamente le decía: "Oye, chaval (o chavala, según género, pero sin importarle la edad del paciente), mírame a los ojos y dime: ¿tú crees que si no supiese hacer esto bien me habrían contratado aquí sólo por-mi-ca-ra-bo-ni-ta?" Y remarcaba lo de "cara bonita" para que reparase en sus rasgos mientras en estas dos palabras ya había insertado certeramente la aguja en la vena seleccionada sin que el paciente tuviese ocasión de decir medio ay. No recuerdo ni un solo paciente que dejase de celebrar lo bien que le había pinchado el enfermero, que apenas lo había notado, incluso en pacientes de venas difíciles. Además, se comunicaba muy bien sin hablar. Porque Rafa, aparte de un perfecto alemán y español, también hablaba inglés. Pero cuando llegaba un paciente que no hablaba ninguno de estos tres idiomas, Rafa era el que mejor se comunicaba con ellos, sólo con la mirada. Y ciertamente parecía que había telepatía, un discurso mental que Rafa decía que era un idioma universal porque hablaba con su mirada, con sus gestos enérgicamente cariñosos, de corazón a corazón, sin el estorbo de las palabras, fuente de malentendidos.

A menudo todos hablamos mucho de integración social de discapacitados, de no crear barreras, de no hacer acepción de personas, pero solo es de cara a la galería. A la hora de ofrecer un puesto de trabajo la imagen cuenta y mucho, a veces más que las capacidades. Rafa se había ganado su puesto a pulso, era muy competente, en lo profesional pero aún más en simpatía humana y en capacidad de sacrificio y abnegación. Lo que para muchos sería un inconveniente, para él era una fuente de provecho. "No te imaginas, Luis, las ventajas que tiene que crean que eres tonto", me decía con ironía. "Tú lo tienes más difícil -añadía- porque siendo calvo, nunca serás presidente de gobierno en España"

Cuando me fui de la sanidad pública apenas puede despedirme de Rafa. Le felicité por su santo el 2 de julio e intercambiamos unos emails más. Era muy atento con las fechas, celebraciones, santos y cumpleaños. Cuando monté mi empresa quise rápidamente contar Rafa como sanitario. Le escribí un email a la dirección de correo electrónico que tenía pero no me contestó. Me extrañó mucho y reconozco que me defraudó un poco su desatención.

Cuatro años después de mi último email recibí en la bandeja de spam -apunto estuve de tirarlo sin abrir- uno que venía de Alemania y que ponía en el asunto "Otto". Lo abrí y venía un texto en inglés de Helmut, un tío de Otto, un hermano de su madre, que era el que le había criado. Otto me contó que su madre había muerto cuando él tenía tres años, y a su padre tampoco le conoció porque había abandonado a su madre estando embarazada porque no quería abortar. Según me contaba Helmut, Otto había muerto hacía más de tres años por una endocarditis en Dresde. Estaba ordenando sus cosas y cuando le llegó el turno al correo vio que tenía muchos emails que le habían entrado ya fallecido y se tomó la molestia de informar a todos en inglés y en alemán.

La historia de Rafa daría para ilustrar muchas cosas referente a la dignidad del ser humano. Podríamos hacer conjeturas sobre si Rafa estaría capacitado para pilotar un avión de pasajeros o si podría intervenir quirúrgicamente a un paciente. Quizá nadie objetase que fuese el chico de hacer las fotocopias o de ponerte incluso un café, pero a lo mejor no le ves desempeñando una cartera ministerial o la presidencia de un gobierno, como me negaba a mí por ser calvo.

Pocas veces en mi vida profesional me he sentido tan bien respaldado y asistido como los meses que trabajé con Rafa. Por eso quise ficharle. No pretendía colgar en mi empresa un empleado con minusvalía como "ejemplo de integración social". Rafa era una persona que, encerrada en su carcasa de ojos rasgados y cuello grueso, integraba las emociones humanas en una dimensión fuera de lo normal. Su aspecto o incluso sus movimientos poco elegantes, eran un contrapunto desconcertante a la increíble perspicacia de sus comentarios. Sin duda, el mejor compañero que puede tener uno para el trabajo. Como decía Rafa cuando cogía las vías o ponía medicación con su sorna habitual "¿Verdad que si me pongo un saco en la cabeza y me callo todos creen que soy un tipo normal?" Ni por esas hubiese pasado por un tipo normal, porque era excepcional.

A lo largo de la vida surgen personas que como Rafa estimulan a la reflexión de lo que vale una persona. Un ejemplo de superación, dicen algunos, pero yo creo que Rafa no necesitaba superarse porque vivía su aparente desventaja como un gran baluarte desde el que contemplaba la estulticia de quienes se afanan por ser alguien. Estaba por encima de muchos, sintiéndose superior, divirtiéndose mirando cómo los trenes corren por las vías de la vida, chocan, avanzan, retroceden, descarrilan o repostan. Y de vez en cuando Rafa se agachaba a colocar alguno descarrilado para que siguiese jugando con los demás y con eso disfrutaba.

miércoles, 22 de abril de 2015

La dignidad del ser humano

Como un cohete de fuegos artificiales que despega y se eleva rápidamente para explotar en la altura sin saber muy bien qué va a resultar de aquella deflagración. Así me siento ante esta nueva entrada que me urge aunque la he demorado, quizá porque la metralla de chispas se puede dispersar en mil maneras y de muchos colores, aunque el origen del foco es el mismo. En poco tiempo se han aglutinado a mi alrededor problemas médicos que, pese a su diversidad mantenían un mismo núcleo esencial, relativo a la consideración de la dignidad del ser humano.

Casos de encarnizamiento terapéutico donde al paciente no se le deja morir cuando ya no quiere vivir. Cuestiones crematísticas sobre el valor de una vida humana (valor en el sentido netamente monetario, no moral). Intentos de injerencia para acotar el gasto sanitario para que no peligren los beneficios y la viabilidad de las compañías. Derechos de las empresas y las autoridades a saber de la salud íntima de los pacientes, supuestamente para que no cometan barbaridades si están deprimidos. Avances en la construcción de un útero artificial para gestar seres humanos y evitar los polémicos úteros de alquiler. Ideas que enumeró y podrían ser más, todas ellas heterogéneas, pero que tienen una raíz común que apela a la consideración de dónde radica la dignidad del ser humano. Porque cuando uno de estos problemas estalla, vemos su estela, la deriva que sigue y sobre ella hacemos comentarios, críticas, descripciones más o menos acertadas. Pero tendemos a olvidar el núcleo del que se originó el problema. Si prescindimos de sentimientos, de creencias, de sensiblerías, ¿cuál debe ser la razón o el origen de la dignidad del ser humano? ¿Un acuerdo filantrópico común? ¿Un "vamos a llevarnos bien" o un "tengamos la fiesta en paz"? ¿Un acuerdo de rentabilidad económica? ¿El imperativo categórico kantiano? Los filósofos del derecho han concluido que no es más que un convencionalismo social. Más o menos materialista, más o menos espiritual, según lo concreten los jemeres rojos o los benedictinos.

Una sociedad netamente mercantilista no permitiría que sus individuos, en realidad cada individuo, fuese oneroso para el conjunto de la sociedad. Los elementos de la sociedad, las personas, que consuman más recursos de los que aportan deben ser eliminados. Así hacen las empresas para justificar los ajustes de personal. Una aseguradora médica detecta a los asegurados que gastan de forma que se les antoja excesiva y les "invita" a darse de baja o les grava las pólizas hasta el punto que el asegurado se ve realmente obligado a darse de baja. Si tenemos en cuenta que alrededor del 90% del gasto sanitario que hará una persona a lo largo de su vida lo realizará en su último año de vida, ¿es rentable quitar de en medio a quienes ya les empieza a fallar el motor? Puede haber mucho ahorro si se fomenta una eutanasia so capa de ofrecer este servicio a quien ya considere que su vida es de poca calidad. Y lógicamente, si la alternativa es un encarnizamiento terapéutico, mejor que no siga adelante con su vida y así todos ganamos.

Esto en un extremo de la vida. En el otro, podemos aplicar consideraciones similares: hay quienes creen más rentable gestar individuos en dispositivos artificiales, enfrentadas a la opinión divergente de aquellos que hablan de que el ser humano tiene una dignidad "en sí" el derecho ser gestado en un útero humano, a crecer en una familia, cariño y demás necesidades cubiertas. Resulta curioso apelar a esta dignidad "en sí" sin que, los que lo hacen, acierten a definir el origen de esa dignidad. Por el contrario, los detractores de esta creencia afirman que el ser humano tiene la dignidad que le queramos dar: somos nosotros, los gestores y actores de la sociedad quienes determinamos nuestra dignidad y labramos nuestro futuro. No se puede apelar a instancia externas. ¿Que la sociedad para su equilibrio necesita individuos? Pues creémoslos en laboratorios, al margen de familias y conflictos educativos. Igual que podemos eliminar a los que sobran y a los onerosos, la sociedad perfecta puede dotarse de individuos gestados en úteros artificiales. Millones de embriones congelados repartidos por el mundo aguardan útero a la espera de ser implantados. Construyamos envases que hagan innecesario el concurso humano para su gestación. Después ya vendrá saber quién tiene la patria potestad de los seres así producidos. Espero que no sean propiedad de la empresa que patente los úteros. Ya está en marcha pese a las voces de quienes creen que el ser humano tiene derecho a ser gestado en un útero humano. Pero ¿derecho? ¿De qué? ¿De dónde? ¿Acaso quien aboga por gestar así a los seres humanos no cree ya en su origen que un hijo es algo a los que una pareja "tiene derecho" al modo en que tiene derecho una sociedad de nutrirse de unos contribuyentes solventes o un ejército de estar dotado de soldados fornidos y no enclenques?

Partidarios y detractores. Démosle vueltas a esto de la dignidad del ser humano. Porque determinadas creencias pueden tener consecuencias económicas graves. O morales, si creemos que la moral vale para algo.

Nota: esta entrada ve la luz sobre todo a instancias de lectores de este blog que, en número sorprendentemente creciente, lo visitan desde Rusia. Nunca lo hubiese imaginado. Se ve que las condiciones de vida allí estimulan a la reflexión.

sábado, 14 de marzo de 2015

Para los que no tienen nada

Esta entrada va dedicada a los pacientes que no tienen nada. Cada vez son más numerosos estos pacientes en mi consulta. Me estoy especializando en ser "nadólogo". Más de un lector se sentirá identificado con esta entrada porque habrá sufrido en sus carnes la dolencia de no tener nada. Vamos, hasta yo también he pasado por ese papel. Tan complejo es eso de no tener nada que me temo que va a requerir más de una entrada para no hacerlo muy pesado. Voy a intentar explicar qué es eso de no tener nada.

Me refiero a los pacientes que generalmente han visitado muchos médicos, a los que les han hecho muchas pruebas a causa de sus males y, curiosamente, todos los resultados de las pruebas han dado normales, con lo cual el médico o los médicos han concluido con eso de que "usted no tiene nada". Podríamos alargar un poco más la frase y decir: "usted no tiene nada... que se refleje como anormal en estas pruebas", "usted no tiene nada... a tenor de los resultados obtenidos", "usted no tiene nada... que mis conocimientos alcancen a descubrir", "usted no tiene nada... que sea de preocupación o precise tratamiento". Pero lo cierto es que sea cual sea la forma, corta o larga, de comunicar el mensaje final, el paciente no queda satisfecho. Y recoge sus pruebas para llevarlas a otro médico, el enésimo, para ver si tiene más luces que los anteriores.

El paciente se convierte así en un corremédicos, un coleccionista de resultados normales y poco a poco se va desesperando de su situación. Sabe que algo va mal en su cuerpo, lo cual además de la molestia conlleva una angustia creciente, y contempla cómo uno tras otros los médicos o terapeutas que le reciben se encogen de hombros y tratan con indiferencia reduciendo su problema a la índole psiquiátrica más chabacana: "es que le falta un tornillo". Por parte de los médicos, es frecuente hacer esa presunción sin analizar el caso desde cero porque "si le han visto tantos colegas y no le han encontrado nada... es que no tiene nada (que yo deba saber)".

Uno de los múltiples frutos de esta socorrida crisis es que los médicos hemos perdido motivación por los casos complejos. A ver. Qué te va a motivar un caso clínico que necesita un análisis de tres horas si te pagan ocho euros. Cuando a un conocido escritor español le entrevistaba una periodista y le decía si para inspirarse en el tema de su siguiente novela necesitaba irse al monte, a la playa, contemplar el cielo o algo así de espiritual, el escritor lo que le espetó fue: "Señorita, a mí lo que me inspira es que mi editor me anticipe doscientos mil euros por mi próxima novela". El interés es proporcional a lo que está en juego. Aparte de este apunte que advierte sobre las limitaciones de los médicos desde una perspectiva meramente crematística, hay otras limitaciones que quiero enumerar y resumir.

En primer lugar, por mucho que decepcione a algunos, la ciencia médica no tiene las respuestas a todo. No todo lo que les pasa a los pacientes tiene un diagnóstico conocido. A los estudiantes les digo que ante un paciente que no saben lo que tiene que sean humildes y no se inventen cosas. Si hace falta, tendrán que concluir como el del chiste: "Ya sabemos lo que le pasa, tiene usted la enfermedad de Morrison" "Y ¿eso es grave doctor?" "Pues no lo sé señor Morrison, no lo sé". Muchas veces hay que contentarse con un diagnóstico sindrómico, descriptivo, con haber descartado "algo grave" y con haber conseguido un tratamiento sintomático más o menos eficaz. No en vano, muchas afecciones médicas que tratamos sólo las controlamos farmacológicamente pero realmente desconocemos por qué se producen (hipertensión, hiperlipemia, migrañas, etc...)

En segundo lugar, el factor individual, por parte del médico. No todos los médicos tienen el mismo grado de preparación o de conocimientos. Por supuesto. Para eso existen los "especialistas" esos seres que, dentro de la medicina han limitado su campo de atención para centrarse sólo en algún aspecto más o menos concreto del ser humano. En la base del conocimiento médico, los médicos de Atención Primaria en los Centros de Salud y los Médicos Internistas en el ámbito hospitalario ofrecen una visión amplia y holística de la medicina. Luego, los diferentes especialistas trocean al ser humano para fijarse sólo en su riñón, en su ojo, en la piel, en el cerebro, en el comportamiento o en el hígado. Y como la dolencia salte de allí... "esto no es mío", se cansará de oír el paciente pluripatológico.

Pero además de la especialización está la superespecialización: porque dentro de una especialidad hay campos diferentes. Así dentro de la oftalmología los hay que hacen polo anterior, otros estrabismo, otros retina, otros glaucoma,... De manera que la especialidad se define como el saber más, más y más, de menos, menos y menos. Y claro, extremando esto, uno puede llegar a saberlo todo de nada. La prensa luego hablará del superespecialista en tal o cual disciplina que a la vista del lego pero desesperado paciente acude a su consulta esperanzado y se derrumba al ver que no sabe tomarle la tensión o que desprecia el electrocardiograma que le aporta porque...no sabe leer un electrocardiograma. Y es que acaso ya no sea su cometido, pero sin duda es el origen de un desencuentro.

En tercer lugar, los médicos no escuchamos. Esto tiene que ver algo con lo apuntado anteriormente sobre los emolumentos. Yo solucionaría el problema cobrando por minutos. Algo como de mercado. El paciente entra y se sienta, pones en marcha el crono y le invitas a que se explaye. Cuando deja de hablar das tu opinión y miras el tiempo transcurrido y facturas. ¿Que el paciente desea seguir pedaleando? Pues reanudas el crono y sigue que te sigue, si es por hablar que no quede. Pero oiga, ¡eso es una visión frívola de la relación médico paciente! Mire, yo tengo la opinión de que hay casos de pacientes que requieren horas de atención, pero otros basta con tres minutos para tenerlo todo más que visto para sentencia y todo lo que sea pasar de ahí es darle demasiado color a una cosa que no da para más.

En cuarto lugar está la subjetividad del médico que te atiende: todos pueden tener el mismo título de médico pero uno te atina y otro no. A veces he remitido a un paciente para valoración quirúrgica por hemorroides que he visto en una colonoscopia y el paciente vuelve indignado porque el cirujano le ha dicho que no tiene hemorroides. Le muestro las fotos, las misma que llevó al cirujano, de su ano en retroversión donde se ven unas hemorroides grado II y le digo: "Mire, hemorroides sí que hay, lo que mi colega quiso decir es que no hay hemorroides... dignas de intervención, que merezcan operación" lo cual es un criterio que acato y respeto porque evidentemente no toda la patología hemorroidal debe ser operada. Como hay disparidad de criterios con lo que hacer con una vesícula biliar que tiene piedras.

Y en quinto lugar, está la patología polimorfa y compleja. Esa es la más temida y la más desahuciada por parte de los médicos. Cuando un paciente empieza a referir síntomas y síntomas que en principio no guardan relación unos con otros y que no les ves sentido porque no recuerdas que se diesen en ningún síndrome de los que estudiaste en la carrera. Cuando empiezas a derivar al paciente a diferentes especialistas y cada uno de lo suyo dice "esto no es mío" o "todo es normal". Cuando al paciente le arrecia el malestar con una angustia porque ve que no dan con lo que tiene y eso empeora los síntomas, porque es seguro que tiene algo y muy grave, por más que las pruebas no lo reflejen. Cuando además sobre ese paciente se añaden situaciones ambientales estresantes que invitan a pensar que "todo es de eso...". Cuando al paciente los diferentes ensayos terapéuticos que le hacen, lejos de arreglarle le ponen peor. O cuando el paciente empieza a mezclar en sus males lo humano con lo divino... En estas circunstancias el paciente se convierte en la patata caliente que todos los médicos rehuyen, además de estar convencidos de que, habiéndole visto tantos y tantos médicos (en realidad a lo mejor todavía no le ha visto ninguno a fondo) no puede tener nada serio.

Asumir que otros han dicho que no tiene nada es asumir que uno ha explorado al paciente. Las valoraciones anteriores pueden haber sido correctas y las pruebas bien hechas. Pero hay que tener siempre presente que todas las pruebas tienen sesgos, falsos positivos y falsos negativos, pueden reflejarse como normal y no detectar algo que sí está presente. Cuando pregunto a un paciente si le han hecho analítica reciente y me dice que sí, que todo era normal, aunque no la aporta, me gusta saber qué era "todo", porque a veces me llevo la sorpresa de que se trataba de una glucemia y de un análisis de orina. 

Para quien no sabe dónde va no existe viento favorable, creo que decía Séneca. La orientación diagnóstica es importante. El médico que historia y explora a un paciente ha de ir forjándose en su cabeza los diferentes diagnósticos diferenciales, todas las cosas que cree que puede tener ese paciente, para a continuación elaborar una exhaustiva lista de pruebas complementarias que se harán de manera gradual y escalonada a fin de ir confirmando o descartando las sospechas. Cuanto más riguroso y académico sea este proceso más posibilidades tendremos de dar con la causa de las molestias del paciente, cosa que pese a este rigor, no está garantizada.

Ante los pacientes en los que su historia se vuelve confusa y trabada, muchas veces lo mejor es hacer borrón y cuenta nueva, comenzar de cero, por más que la historia del paciente venga de antiguo. Pero eso requiere tiempo, un bien escaso y mal pagado.

lunes, 9 de febrero de 2015

Cuestión de vida o muerte

En ocasiones hago entradas en este blog que no son de índole puramente médica en el sentido científico, sino que rozan con aspectos más filosóficos o éticos. Son de hecho las entradas menos visitadas y comentadas aunque desde mi punto de vista deberían ser las que más lectores mirasen y difundiesen. Esta es una de esas reflexiones, lo advierto.

Ahora le ha tocado el turno a Canadá. Desde allí ha saltado la noticia del derecho a decidir sobre la propia vida, al suicidio asistido, alegando que el "derecho a vivir" no se puede convertir en la "obligación de vivir". Por supuesto que no. Derechos y obligaciones se dicen que son el anverso y reverso de la misma moneda. Si tengo el derecho de trabajar o de tener un hijo, también tengo la obligación de desempeñar ese trabajo o la tarea de ser padre de manera responsable. Sin embargo, con respecto a la propia vida... ¿está al mismo nivel derecho y obligación? Desde una perspectiva liberal e individualista, cada cual hace con su vida lo que le venga en gana mientras no perjudique a los demás. Cuando los demás consideran que la vida de una persona incluso es onerosa para el colectivo, pueden consideran hasta virtuosa, solidaria y altruista la decisión de esa persona de desaparecer del planeta: ya es hora de animar a las clases pasivas para que no lastren las economías de los demás, podríamos alegar de manera entre irónica e interesada.

Pongamos por caso que el individuo que se ha cansado de su vida ni es productivo, ni es oneroso para la sociedad, digamos que su desaparición es indiferente para el resto de la comunidad. Es una decisión que depende enteramente de él ya que no afecta al resto de la sociedad, al menos en el balance económico que parece que es lo único que importa. En este punto, ciertamente, si uno no apela ni reconoce instancias superiores, podría bien hacer con su vida lo que le viniese en gana. Suicidas a lo largo de la historia siempre los ha habido y los habrá. Mientras el suicida no se lleve a otros por delante con su muerte, el mundo poco tiene que decir al respecto. No tiene argumentos para influir ni de una ni de otra manera en la decisión del individuo sobre su vida.

Las razones que tiene un individuo para mantenerse vivo, aparte de las meramente animales del puro instinto de conservación, o el temor al dolor o a la muerte (más por lo desconocido de la experiencia que por otra cosa) pueden estar más o menos arraigadas en este mundo. Son las ilusiones, el deseo de placer (no sólo el más primitivo sino el mero goce de estar con los amigos o de escuchar música), las ganas de desarrollar un proyecto o de degustar un buen postre. También el afán de ayudar a otros, a los parientes o a los hijos, el afán por medrar hacia un puesto superior o conseguir ganar dinero que nos permitan adquirir un automóvil deportivo o hacer un crucero por el mundo o montar en planeador. Si llega el momento que pensamos que estamos privados de todas ellas, que no podemos hacer nada de eso, la ilusión por vivir se desvanece. Hay quien se muere de pena, se deja morir, cuando todo lo que quería en el mundo desaparece. Cuando se cercenan las ilusiones y los proyectos, cuando no se ve un horizonte atractivo hacia el que caminar. Entonces el panorama vital se oscurece y se apaga el interés por la vida. Ni siquiera las frases carismáticas como la de Kennedy "no preguntes qué puede hacer tu país por ti, sino qué puedes hacer tú por tu país" mueven el ánimo. Emulando aquella frase, he repetido en ocasiones a los pacientes abatidos esa sentencia paradójica: no es lo que tú puedas esperar ya de la vida, es lo que la vida todavía espera de ti. Pero nada, el que está en el foso, que si quieres arroz, Catalina.

Ante una persona desesperada, buscamos argumentos (aparte de fármacos psicotropos) para intentar que vea la vida de otro modo, razones humanas, naturales, sociales, familiares,... Pero hasta aquí. Nada más. Una persona que en el plano humano y existencial cree haberlo perdido todo se encuentra sumido en el pensamiento iterativo de que vale más muerto que vivo. Una de las frases más terribles de "Crimen y castigo": ¿se da usted cuenta exacta, señor, de lo que realmente significa no tener dónde ir...? pone en boca del protagonista su desolación, el abandono, la desesperación. Cuando un individuo llega a pensar que su existencia carece de interés para seguirla manteniendo, es terrible. En su libro "El hombre en busca de sentido" Viktor E. Frankl cita al menos en tres ocasiones el aforismo de Nietzsche: Quien tiene un por qué para vivir, puede soportar casi cualquier cómo. Y lo comenta alegando que una de las principales causas de mortalidad entre los presos de campos de concentración fue la desesperación. Desgarrados de su mundo, anonadados, los presos que no soportaban el presente ni creían en un mejor futuro sucumbían con mayor facilidad.

En mi práctica clínica me he tenido que enfrentar varias veces, por desgracia cada vez con más frecuencia, con pacientes desesperados. Alguno me ha llamado por teléfono para decirme algo tan frío como: "Te llamo, Luis, para despedirme, voy a acabar con mi vida". Es duro considerar que la vida de aquella persona pende del hilo del teléfono y que cuando cuelgues se corta ese hilo. Quisieras prolongar la conversación de manera indefinida pero sabes que es absurdo, que la decisión está tomada, que no conseguirás que cambie de opinión y sólo puedes musitar un adiós que truena como una ráfaga.

Cada vez menos gente admite argumentos religiosos para cuidar su vida. Eso supone apelar a instancias superiores que pueden pedir cuenta de la vida: no se admite más propietario de la vida que el propio individuo. Por mis convicciones religiosas, no desaprovecho ocasión de hacer valer la vida humana en su dimensión eterna y divina. Pero reconozco que no es un argumento de peso para quien no tiene ningún tipo de creencia religiosa. Antaño la Iglesia Católica negaba entierro en camposanto a los suicidas. Se alegaba que el suicida se habría condenado puesto que su última acción había sido un pecado. Santa Teresa de Jesús, entre sus muchas locuciones divinas, tuvo una que deseo traer a colación. Se encontró que Dios le recriminaba que no rezase por el alma de uno del pueblo que se había suicidado tirándose desde un puente al río. Y la santa, según doctrina habitual, se excusaba alegando que era inútil rezar por los condenados. Cuentan que escuchó: "Teresa, entre el puente y el agua estaba yo".

La medicina pretende conservar la vida de las personas muchos años y en muy buen estado. Por eso los médicos luchamos por la vida. Como decía citando a Lewis al final de otra entrada sobre una vida saludable, hay que ayudar a las personas a descubrir que vale la pena vivir. Pese a estos esfuerzos, a veces hay gente que se obstina en acabar con su vida pero me parece obsceno que esta acción se incluya en el catálogo de prestaciones de los médicos, como un acto médico más. No creo que para administrar una inyección letal haya que estudiar medicina. Me gustaría que a mi profesión se la mantuviese al margen de las prácticas llamadas de eutanasia. Insisto en que suicidas siempre los ha habido y los habrá, pero querer que sea un médico el que te mate, como si de un acto médico más se tratase, me resulta tan pervertido e hipócrita como utilizar una aguja estéril para pinchar la vena de un condenado a muerte, no vaya a ser que contagiemos de hepatitis al que va a ser cadáver en unos minutos. ¿Qué hay detrás de la insistencia en que sea un médico el que dirija un suicidio asistido?

sábado, 17 de enero de 2015

El misterioso síndrome del intestino irritable

"Entonces, doctor, ¿me ha visto usted que tengo el intestino irritable (o irritado, dicen otros)?" Es una pregunta que con frecuencia me hacen los pacientes cuando se despiertan de la colonoscopia que les acabo de hacer. Y después de una breve pausa suelo decirles con actitud convencidamente titubeante (oxímoron): "Pues yo lo que le he visto es un colon rigurosamente normal". La respuesta sé que debería ser terapéutica y consoladora para cualquiera, pero el paciente con síndrome de intestino irritable (SII) la recibe con decepción porque esperaba que por fin y a resultas de aquella prueba se le hubiese encontrado "algo". Pero es que cuando te encuentras "algo" ya puede ser de todo menos un SII (que a lo mejor también).

Vamos a intentar esclarecer este misterioso síndrome porque Martha, que vive en Colombia, está muy preocupada porque se lo han diagnosticado. El colon de los pacientes con SII tiene una morfología normal, no presenta patología orgánica. Puede, como el de cualquier otro individuo sin SII, tener divertículos o generar con los años pólipos o incluso cánceres, pero con el mismo riesgo, ni más ni menos, que el resto de la población. El SII no se "ve" en una colonoscopia, el SII se padece y no se asocia a ningún defecto estructural u orgánico. Al menos, que conozcamos todavía.

El SII se diagnostica por la sintomatología clínica, en ausencia de otros hallazgos que lo justifiquen. Es decir, un cajón de sastre para nuestra ignorancia. Los pacientes se quejan de hinchazón y dolor abdominal, digestiones lentas y pesadas, gases y flatulencia, alteración del ritmo intestinal (ahora tengo despeños diarreicos como estoy cuatro días sin hacer deposición), heces disgregadas, informes, o bien secas y duras y a menudo explosivas. Con frecuencia se asocia también a molestias articulares, trastornos del sueño, depresión, interferencia para realizar las tareas habituales, alteraciones de la esfera sexual, eructos o ventosidades especialmente malolientes, sensación de evacuación intestinal incompleta (tenesmo) e incluso con la fibromialgia. Pueden manifestar también palpitaciones, sudoración, angustia, ataques de pánico, irritabilidad, aversión a la comida con náuseas e incluso vómitos que pueden aliviar, sensación de saciedad precoz, etc. Todo un conjunto de síntomas muy variado que suele tener un curso crónico, de años de duración, con periodos de mayor o menor intensidad de las molestias. A veces los pacientes refieren mejoría cuando están de vacaciones y relajados o después de hacer deposiciones. En este sentido, parece que la sintomatología es menor cuando hay menos presión, interna y externa.

Desconocemos cuál es el origen de este síndrome pero parece que está muy relacionado con los factores psicosociales. Vamos a tratar de aclarar algunas cosas.

En primer lugar, no podemos hablar con propiedad de paciente con SII (aunque lo tenga) si además tiene un proceso clínico que puede manifestarse con todas o alguna de las manifestaciones descritas. Por ejemplo puede aparecer una sintomatología similar en casos de disfunción tiroidea, colelitiasis, intolerancia a lactosa o fructosa, celiaquía, enfermedad de Crohn, enfermedad de Whipple, parasitación intestinal, feocromocitoma, neoplasias gástricas de colon o de páncreas, úlcera gastroduodenal, toma crónica de algunos fármacos, enfermedades neuromusculares (Pankinson, esclerosis múltiple, etc.), insuficiencia pancreática, y muchas otras que debemos descartar. Incluso debemos indagar en el pantanoso terreno de las enfermedades autoinmunes, las colagenopatías, y otras entidades de difícil tipificación como las alergias alimentarias, la histaminosis o la fibromialgia. En definitiva, debemos tenemos que descartar con suficiente seguridad que no existe un trastorno orgánico conocido que potencialmente debe ser tratado de alguna manera específica. Aquí es donde entra el debate de si una colonoscopia es o no imprescindible para poder hacer el diagnóstico de SII. Parece ser que imprescindible no es pero no se puede tener al paciente como si de un SII se tratase cuando tiene un tumor en el colon, por ejemplo.

En segundo lugar, habiendo descartado razonablemente un proceso orgánico, debemos explicar al paciente que probablemente padece un síndrome crónico pero benigno en el que parece que puede existir una sensibilidad visceral aumentada. Aunque existen estudios controvertidos, algunos sugieren que los pacientes con SII perciben de manera molesta, desagradable y hasta dolorosa estímulos intestinales que para otras personas sin SII no lo son. Por ejemplo, unos intestinos saludables se mueven y hacen ruido. Los pacientes con SII notan que se les mueven y oyen que les hacen ruidos. Pero de igual modo, notan que el corazón les late, cuando eso de latir es algo que nos ocurre a todos los humanos mientras estamos vivos. Una explicación fisiopatológica plausible (aunque sea aproximada y con lagunas) y un razonamiento tranquilizador pueden ser terapéuticos en un proceso que tiende a la cronicidad.

Y en tercer lugar, la terapéutica. No son pocos los pacientes que acuden a mi consulta y se sientan abatidos porque han visto muchos médicos y todos les han dicho lo mismo, que tiene un SII y que no hay nada que hacer, que no hay tratamiento para eso. Se sienten desahuciados. La inmensa mayoría de las veces efectivamente estos pacientes tienen un SII pero cuando les digo que discrepo de mis colegas en eso de que no tiene tratamiento, se les ilumina la cara. Por supuesto que tiene tratamiento. Y precisamente el problema terapéutico del SII no es que no haya tratamiento: es que hay muchos tratamientos. Y, como he dicho en otras ocasiones, cuando para un problema hay muchos tratamientos diferentes es porque eficaz al 100% no es ninguno. Si un medicamento siempre funcionase, sobrarían los demás.

Dependiendo de la sintomatología que refieran los pacientes podemos emplear numerosos fármacos: procinéticos puros como cinitaprida o combinados con antiflatulentos, antiflatulentos solos, probióticos, antibióticos no absorbibles, fibra, analgésicos, laxantes osmóticos, antidepresivos, relajantes musculares, antiespasmódicos, sales de fruta, magnesio, infusiones y hasta tratamientos psicológicos con modificación de conducta. El empleo de fármacos bien en tratamientos sencillos o bien en asociación (bromacepam, levosulpirida, cleboride, dimeticona, domperidona, amitriptilina, lactulosa, plantago ovata, linaclotida, buscapina, bromuro de pinaverio, bromuro de otilonio, oxacepam, metoclopramida, loperamida, trimebutina, lubiprostona, prucalopride, etc.) suelen ayudar a controlar los síntomas de manera aceptable, aunque a todo el mundo le puede venir bien una modificación de conducta llevada por un buen psicólogo clínico. A la lista de fármacos mencionados hay que añadir una serie de medidas terapéuticas que pueden ser altamente eficaces si bien no están estudiadas en profundad como pueden ser los extractos de menta, los enemas de café o la hidroterapia de colon, así como el empleo de acupuntura o reflexología podal. Yo sobre estas últimas no tengo experiencia, sólo notificaciones ocasionales.

A veces los pacientes con SII mejoran mucho sólo con la explicación de su cuadro, insistiendo en que coman despacio y frecuentemente, que eviten las bebidas gaseosas y lo que detecten que les cae mal, que hagan deporte y procuren hacer deposición a la misma hora, con regularidad. Si hay que añadir algún fármaco, muchas veces 1,5 mg de Lexatín tras las cenas y acaso un comprimido de Flatoril antes de comida y de cena les mejore sustancialmente su sintomatología que, en caso de exacerbarse puntualmente puede ser combatida con un par de comprimidos de Buscapina.

Aquí os pongo el vídeo de una entrevista que me hicieron en el canal de Castilla La Mancha en febrero de 2019... entretenido.

Secuelas del confinamiento en la salud

Empezamos a salir de las casas después de estar confinados, recluidos. Estamos anquilosados, entumecidos, como los osos tras la hibernación...