sábado, 17 de enero de 2015

El misterioso síndrome del intestino irritable

"Entonces, doctor, ¿me ha visto usted que tengo el intestino irritable (o irritado, dicen otros)?" Es una pregunta que con frecuencia me hacen los pacientes cuando se despiertan de la colonoscopia que les acabo de hacer. Y después de una breve pausa suelo decirles con actitud convencidamente titubeante (oxímoron): "Pues yo lo que le he visto es un colon rigurosamente normal". La respuesta sé que debería ser terapéutica y consoladora para cualquiera, pero el paciente con síndrome de intestino irritable (SII) la recibe con decepción porque esperaba que por fin y a resultas de aquella prueba se le hubiese encontrado "algo". Pero es que cuando te encuentras "algo" ya puede ser de todo menos un SII (que a lo mejor también).

Vamos a intentar esclarecer este misterioso síndrome porque Martha, que vive en Colombia, está muy preocupada porque se lo han diagnosticado. El colon de los pacientes con SII tiene una morfología normal, no presenta patología orgánica. Puede, como el de cualquier otro individuo sin SII, tener divertículos o generar con los años pólipos o incluso cánceres, pero con el mismo riesgo, ni más ni menos, que el resto de la población. El SII no se "ve" en una colonoscopia, el SII se padece y no se asocia a ningún defecto estructural u orgánico. Al menos, que conozcamos todavía.

El SII se diagnostica por la sintomatología clínica, en ausencia de otros hallazgos que lo justifiquen. Es decir, un cajón de sastre para nuestra ignorancia. Los pacientes se quejan de hinchazón y dolor abdominal, digestiones lentas y pesadas, gases y flatulencia, alteración del ritmo intestinal (ahora tengo despeños diarreicos como estoy cuatro días sin hacer deposición), heces disgregadas, informes, o bien secas y duras y a menudo explosivas. Con frecuencia se asocia también a molestias articulares, trastornos del sueño, depresión, interferencia para realizar las tareas habituales, alteraciones de la esfera sexual, eructos o ventosidades especialmente malolientes, sensación de evacuación intestinal incompleta (tenesmo) e incluso con la fibromialgia. Pueden manifestar también palpitaciones, sudoración, angustia, ataques de pánico, irritabilidad, aversión a la comida con náuseas e incluso vómitos que pueden aliviar, sensación de saciedad precoz, etc. Todo un conjunto de síntomas muy variado que suele tener un curso crónico, de años de duración, con periodos de mayor o menor intensidad de las molestias. A veces los pacientes refieren mejoría cuando están de vacaciones y relajados o después de hacer deposiciones. En este sentido, parece que la sintomatología es menor cuando hay menos presión, interna y externa.

Desconocemos cuál es el origen de este síndrome pero parece que está muy relacionado con los factores psicosociales. Vamos a tratar de aclarar algunas cosas.

En primer lugar, no podemos hablar con propiedad de paciente con SII (aunque lo tenga) si además tiene un proceso clínico que puede manifestarse con todas o alguna de las manifestaciones descritas. Por ejemplo puede aparecer una sintomatología similar en casos de disfunción tiroidea, colelitiasis, intolerancia a lactosa o fructosa, celiaquía, enfermedad de Crohn, enfermedad de Whipple, parasitación intestinal, feocromocitoma, neoplasias gástricas de colon o de páncreas, úlcera gastroduodenal, toma crónica de algunos fármacos, enfermedades neuromusculares (Pankinson, esclerosis múltiple, etc.), insuficiencia pancreática, y muchas otras que debemos descartar. Incluso debemos indagar en el pantanoso terreno de las enfermedades autoinmunes, las colagenopatías, y otras entidades de difícil tipificación como las alergias alimentarias, la histaminosis o la fibromialgia. En definitiva, debemos tenemos que descartar con suficiente seguridad que no existe un trastorno orgánico conocido que potencialmente debe ser tratado de alguna manera específica. Aquí es donde entra el debate de si una colonoscopia es o no imprescindible para poder hacer el diagnóstico de SII. Parece ser que imprescindible no es pero no se puede tener al paciente como si de un SII se tratase cuando tiene un tumor en el colon, por ejemplo.

En segundo lugar, habiendo descartado razonablemente un proceso orgánico, debemos explicar al paciente que probablemente padece un síndrome crónico pero benigno en el que parece que puede existir una sensibilidad visceral aumentada. Aunque existen estudios controvertidos, algunos sugieren que los pacientes con SII perciben de manera molesta, desagradable y hasta dolorosa estímulos intestinales que para otras personas sin SII no lo son. Por ejemplo, unos intestinos saludables se mueven y hacen ruido. Los pacientes con SII notan que se les mueven y oyen que les hacen ruidos. Pero de igual modo, notan que el corazón les late, cuando eso de latir es algo que nos ocurre a todos los humanos mientras estamos vivos. Una explicación fisiopatológica plausible (aunque sea aproximada y con lagunas) y un razonamiento tranquilizador pueden ser terapéuticos en un proceso que tiende a la cronicidad.

Y en tercer lugar, la terapéutica. No son pocos los pacientes que acuden a mi consulta y se sientan abatidos porque han visto muchos médicos y todos les han dicho lo mismo, que tiene un SII y que no hay nada que hacer, que no hay tratamiento para eso. Se sienten desahuciados. La inmensa mayoría de las veces efectivamente estos pacientes tienen un SII pero cuando les digo que discrepo de mis colegas en eso de que no tiene tratamiento, se les ilumina la cara. Por supuesto que tiene tratamiento. Y precisamente el problema terapéutico del SII no es que no haya tratamiento: es que hay muchos tratamientos. Y, como he dicho en otras ocasiones, cuando para un problema hay muchos tratamientos diferentes es porque eficaz al 100% no es ninguno. Si un medicamento siempre funcionase, sobrarían los demás.

Dependiendo de la sintomatología que refieran los pacientes podemos emplear numerosos fármacos: procinéticos puros como cinitaprida o combinados con antiflatulentos, antiflatulentos solos, probióticos, antibióticos no absorbibles, fibra, analgésicos, laxantes osmóticos, antidepresivos, relajantes musculares, antiespasmódicos, sales de fruta, magnesio, infusiones y hasta tratamientos psicológicos con modificación de conducta. El empleo de fármacos bien en tratamientos sencillos o bien en asociación (bromacepam, levosulpirida, cleboride, dimeticona, domperidona, amitriptilina, lactulosa, plantago ovata, linaclotida, buscapina, bromuro de pinaverio, bromuro de otilonio, oxacepam, metoclopramida, loperamida, trimebutina, lubiprostona, prucalopride, etc.) suelen ayudar a controlar los síntomas de manera aceptable, aunque a todo el mundo le puede venir bien una modificación de conducta llevada por un buen psicólogo clínico. A la lista de fármacos mencionados hay que añadir una serie de medidas terapéuticas que pueden ser altamente eficaces si bien no están estudiadas en profundad como pueden ser los extractos de menta, los enemas de café o la hidroterapia de colon, así como el empleo de acupuntura o reflexología podal. Yo sobre estas últimas no tengo experiencia, sólo notificaciones ocasionales.

A veces los pacientes con SII mejoran mucho sólo con la explicación de su cuadro, insistiendo en que coman despacio y frecuentemente, que eviten las bebidas gaseosas y lo que detecten que les cae mal, que hagan deporte y procuren hacer deposición a la misma hora, con regularidad. Si hay que añadir algún fármaco, muchas veces 1,5 mg de Lexatín tras las cenas y acaso un comprimido de Flatoril antes de comida y de cena les mejore sustancialmente su sintomatología que, en caso de exacerbarse puntualmente puede ser combatida con un par de comprimidos de Buscapina.

Aquí os pongo el vídeo de una entrevista que me hicieron en el canal de Castilla La Mancha en febrero de 2019... entretenido.

sábado, 10 de enero de 2015

Virus de hepatitis C: algo más que un problema médico.

Desde hace semanas los medios de comunicación están ofreciendo noticias sobre los pacientes afectados por hepatitis crónica por virus de la hepatitis C (VHC). Y durante muchas semanas más será noticia caliente en España. Veamos por qué.

La hepatitis por VHC se contagia por vía parenteral, (sangre y agujas, también tatuajes pueden ser origen de contagio), sexual y, en menor medida, por transmisión vertical de madre a hijo. Lo malo de esta hepatitis es que alrededor del 80% de los que se contagian, no logran eliminar la infección y mantienen un estado de inflamación crónica, una hepatitis crónica, que puede poco a poco evolucionar a cirrosis o cáncer de hígado. De hecho en España esta es la principal causa de trasplante hepático. Se estima que en España puede haber unos 700.000 afectados por hepatitis crónica por VHC. Pero si esta situación no es nueva ni de ahora, ¿por qué ahora es noticia?

Hasta hace poco el pilar del tratamiento para estos pacientes ha sido la combinación de dos fármacos antivirales que conseguían respuestas en alrededor del 50% de los pacientes y con no pocos efectos secundarios. Precisamente esta mala tolerancia al tratamiento, junto con las pobres expectativas de curación, disuadía a muchos pacientes a seguirlo. Desde hace alrededor de dos años se han desarrollado nuevos fármacos que han supuesto una importante revolución en el tratamiento de esta enfermedad, tanto por la mejor tolerancia de los medicamentos -sobre todo en el colectivo de los pacientes con enfermedad hepática más avanzada- como por la mayor tasa de respuesta favorable que, según los resultados preliminares de las investigaciones, ronda el 90% cuando se combinan dos de estos fármacos.

Si los avances médicos nos han traído tan buenas noticias ¿dónde está el origen de la polémica? Pues como suele suceder, en el vil metal. El dinero. Pero en este caso puede ser que haya algo más que dinero. El tratamiento nuevo vendría a costar, en España, unos 50.000 euros por paciente. Acostumbrados como estamos a la sanidad pública universal y gratuita, clamamos contra las autoridades si nos niegan este tratamiento tan necesario. Incluso las autoridades sanitarias han reconocido su eficacia y hasta se han elaborado guías para la administración de estos fármacos tan novedosos. Pero no se dispensan más que con cuentagotas, no hay dinero. Las arcas de la Seguridad Social están tan vacías (esquilmadas o malversadas por tantos ejercicios desviados) que no hay presupuesto para afrontar este gasto. El montante general saldría de multiplicar el coste de un tratamiento por los potenciales receptores del mismo. Sale un 35 seguido de nueve ceros en euros. Claro, a la oposición política le hacen chiribitas los ojos: vaya misil a la línea de flotación del gobierno. Por eso hay que alinearse enseguida con los afectados para montar bulla aunque poco les importe o sepan qué es eso de la hepatitis C.

Al ver lo que se les viene encima, las autoridades sanitarias políticas han tirado de las autoridades médicas para que medien en el conflicto. ¿Son todos los afectados los que deben recibir este tratamiento? ¿O sólo unos cuantos, con unos determinados requisitos? Eso está por ver y para tomar esas decisiones han pedido el consejo del prestigioso hepatólogo Joan Rodés, a quien muchos gastroenterólogos respetan. Yo personalmente creo que es una de las personas más adecuadas para hablar con autoridad médica sobre este asunto y está por ver hasta qué punto le dejan actuar sin injerencias. Pero la cuestión no es sencilla de solucionar. Por un lado, el tratamiento ciertamente parece muy eficaz. Por otro, ¿son todos los afectados subsidiarios de tratamiento? Es algo que muchos de mis pacientes me preguntan, incluso los que apenas tienen daño hepático o tienen su enfermedad controlada y latente. Se prevé que el resultado de las deliberaciones será un planteamiento restrictivo para el nuevo tratamiento. No será para todos porque, entre otros motivos, a ese precio, no puede ser para todos. Ahí están los números.  ¿Cómo maquillar la matemática? Puede haber soluciones de todo corte y pelaje: las salomónicas, las stalinistas, las drásticas,... Algunos ejemplos: "que devuelvan los políticos y banqueros todo lo que han malversado" (jajajaja); "que lo quiten de la caja de las pensiones" (huy, huy, huy); "que lo pongan los políticos que se han hecho las fotos apoyando al colectivo de afectados" (bueno, bueno, no hay que exagerar...); "no nos falta dinero, nos sobran afectados, hay que regular a la baja esa cifra" (espero que desde el punto de vista matemático, no físico...); "nos solidarizamos todos con los afectados y asumimos una derrama en los impuestos de manera que cada español apoquine un extra de 1000 euros para este colectivo" (oiga, soy solidario pero estoy asfixiado);  "que bajen el precio de las medicinas" (pues, oye, ¿por qué no?).

Y al hilo de esta sarta de tonterías nos quedamos reflexionando sobre la última. ¿Ha indagado alguien a cuánto venden las multinacionales estos fármacos en otros países? Varía mucho, y depende de razones políticas. Es política internacional. Hay patentes, claro. Pero aunque hay que amortizar el coste de la investigación de un fármaco, no todo debe hacerse en un mes (la patente dura años) y a costa de un país. El que fijó el precio de estos fármacos para España, me da que de sobra sabía que España no podría pagarlos. Quizás porque el objetivo no era venderlos. Y ni mucho menos, hacer un servicio a la sociedad y a los afectados. Era más bien generar revuelo social. Sin duda un dirigente enervado haría caso omiso a las leyes internacionales de patentes, copiaría los fármacos a 20 céntimos por pastilla y los distribuiría a los afectados a un precio asequible. Las sanciones internacionales no se harían de esperar. Y por supuesto, las críticas de la oposición por haber situado a España fuera de las leyes del comercio internacional, so capa de pretender el bien de los ciudadanos. Excusas.

Piense usted: ¿qué habrá hecho, -o dejado de hacer-, este gobierno para que el precio de estas medicinas sea inasequible?

domingo, 4 de enero de 2015

Compañías de seguros ¿cuál elijo?

Hace ya más de dos años escribí una entrada que recomiendo volver a leer antes que ésta, pues lo de ahora pretende ser una actualización de aquello http://elmedicotraslaverdad.blogspot.com.es/2012/08/la-mejor-compania-de-seguros-de-salud.html y en este mundo de gran volatilidad de la noticia me agrada ver que lo que escribí hace tanto tiempo no sólo mantiene su validez sino que fue hasta profético.

Animado por el toque de pitoniso que me doy, voy a aventurarme a describir lo que creo que ha de pasar a lo largo de este recién comenzado año donde en España además hay elecciones y todo juega.

Quizás hubiese demorado un poco más esta entrada pero hay un colectivo en España que me pide opinión. Son los funcionarios que tienen su Seguridad Social a través de Muface u organismos análogos. Son muchos los funcionarios que quieren saber al comenzar el año con qué compañía quedarse de aquellas que les ofrecen la asistencia sanitaria de ellos y sus familias. Lo primero que se habrán encontrado es que el libro del cuadro médico se ha quedado reducido a un folleto: ya no pueden ir a cualquier sitio para tratarse sino al que la compañía determine, con muy recortadas posibilidades. Habrá otras sorpresas a lo largo del año conforme vayan usando su seguro. Pero también para aquellos asegurados que no son funcionarios y tienen su póliza de seguros contratada de manera particular, privada. El coste de la prima del funcionario la paga el Estado que, contagiado de recortes, cada vez paga menos a las compañías. Para compensar, la compañía invariablemente sube las primas de los pacientes privados a la vez que ofrece grandes descuentos para captar nuevos asegurados. Las ofertas habitualmente son para los nuevos, no para los que llevan años siendo fieles a las compañías.

Desde la vertiente de los médicos que prestamos servicios a los asegurados hay que aclarar que el recorte también nos llega. Cuando un médico deja de estar en el cuadro médico de una compañía el paciente tiende a pensar que el médico"se ha ido" y presupone que es porque estaba insatisfecho con lo que le pagaban. La mayor parte de las veces esto no es así: el médico no se ha ido sino que le han echado. Según mi opinión -y como opinión, es opinable- la mayoría de las compañías de seguros no desean la fidelización por cuanto supone o puede suponer una mayor frecuentación (y gasto) por parte del paciente. Es mejor que médico y paciente sean un extraño el uno para el otro porque eso disuade de acudir al médico. Pero esto es justo lo que el paciente no quiere: prefiere ir al médico de siempre, al que conoce su problema crónico. Cuando la compañía detecta esa vinculación trata de romperla y como no puede echar al paciente (aunque a veces lo intenta con subidas de prima), echa al médico. Es verdad que la actitud tunante de algunos colegas ha propiciado ese recelo con "sobrecitaciones", ver al paciente más de lo necesario. Yo particularmente solvento este riesgo con las consultas online que a menudo resuelve el problema al paciente y no tiene que pasar la tarjeta. O sea que de esas consultas que hago por internet no hay cargo para la compañía, la aseguradora ni se entera. Y uno puede pensar que esas consultas por ordenador tampoco repercuten sobre mí monetariamente. Ciertamente, pero en la relación médico-paciente hay una ganancia no tangible que para mí es altamente rentable y gratificante. Ganas en conocimiento y en satisfacción por una tarea asistencial más cercana. Aquí quienes salen perdiendo son mi mujer y mis hijos. Procuro compensarles de otra manera.

La vuelta de tuerca que supone el comienzo de año supondrá un cambio importante en la forma de gestionar la sanidad. La pregunta del inicio puede ahora afrontarse y debatir sobre ella. Pero sólo voy a darles mi conclusión, la que doy a todo el mundo. Si usted está pensando en hacerse un seguro de asistencia sanitaria con una compañía privada o si tiene uno y piensa en seguir con él, cambiar de compañía o dejarlo, lo primero que debe preguntarse es si lo necesita. Es decir, si usted considera que su salud es aceptablemente buena, que nunca se pone malo y no tiene que ir al médico, la respuesta es que le trae más cuenta dejarlo. Se ahorrará la prima de todo el año. Esto es posible y sensato si y sólo si también dispone usted de Seguridad Social ya que no puede quedarse "a la intemperie". La Seguridad Social lo que no tiene es demasiada celeridad pero es resolutiva. La sanidad privada parece que se da más prisa...pero muchas veces no sabe para qué se da tanta prisa. No quiero ahondar más en este discurso. En definitiva, si usted cree que su salud es buena y 2015 le mantendrá lejos de los médicos o a lo sumo precisará usted tres visitas o dos análisis, le va a salir mucho más barato si se lo paga de privado en caso de que lo necesite. Si su situación sanitaria prevé que vaya a necesitar asistencia, intervenciones o tratamientos caros o complejos, es probable que le interese mantenerse en la compañía: es a la compañía a quien no le interesa tenerle a usted y hará lo posible por que no esté. Se estima que alrededor del 90% del gasto sanitario que hace una persona a lo largo de su vida lo hace en el último año de su vida. Ahí no le quiere nadie.

En definitiva, los seguros médicos no lo cubren todo, ni mucho menos. En los últimos años han venido recortando prestaciones y dejando de cubrir pruebas o tratamientos, limitando los cuadros médicos y aumentando las franquicias y copagos, de manera que muchos usuarios se plantean si seguir con su seguro o pagar de privado cuando se necesite.

Si este razonamiento lo hacen todos los que disponen de un seguro privado, las compañías se irán a la ruina al quedarse sólo con los pacientes onerosos. Los asegurados rentables, los que pagan y no consumen, se irán porque no quieren pagar por los servicios que consumen otros. Cada vez son más los que echan cuentas sobre estas reflexiones. Hay un punto en el que el balancín se gira hacia el otro lado, a veces bruscamente, como en las pateras en las que vienen los pobres subsaharianos.

viernes, 2 de enero de 2015

Dolor anal

Uno de los vídeos más vistos de los que tengo editados es el que dediqué a hablar de los problemas hemorroidales.

El compromiso que tenemos de ir analizando los avances médicos me lleva a actualizar la información sobre esos problemas que habitualmente no comprometen la vida pero dan muy mal vivir. Existen problemas médicos que para el paciente suponen un gran sufrimiento y que por desgracia son contemplados por el médico con cierta indiferencia o indolencia. Esta actitud del médico, sin ánimo de justificarla, viene porque el padecimiento del paciente "no es mortal" o bien porque la terapéutica que existe es poco agraciada o satisfactoria. Y si antes nos despedíamos con un "quédese usted con Dios", ahora sería más propio "váyase usted con su dolor".

Los problemas anales de ordinario es cierto que no son graves pero la zona es muy delicada y las molestias condicionan mucho la calidad de vida. Aunque existen muchas causas de molestias anales, en esta entrada sólo nos vamos a fijar en tres: hemorroides, fisura y prurito anal. Y el motivo es bien sencillo. Por un lado agrupan a un numeroso público que consulta por este tipo de problema y por otro tienen desde hace poco un tratamiento muy eficaz del que hablaremos al final.

Las hemorroides son estructuras vasculares fisiológicas que ayudan a la defecación. Por eso suelen irritarse o sangrar con el estreñimiento o con las deposiciones diarreicas líquidas. Habitualmente las clasificamos en grados, de I a IV de menor a mayor gravedad. Tenerlas no es sinónimo de padecerlas, pues las tenemos todos los que no hemos sido operados de ellas e incluso algún operado si la intervención fue parcial. La mayor parte de la gente no sufre de hemorroides pero mucha gente tiene crisis a lo largo de su vida, con mayor o menor frecuencia. Las molestias que suelen dar son dolor, escozor, sangrado y prurito. A veces presentan un cuadro agudo de trombosis hemorroidal muy dolorosa que requiere atención urgente. Pero habitualmente el paciente acude por sangrado rectal recurrente. Al examinarle (con anuscopia o endoscopia, no vale echarle un vistazo al culo por fuera ni el mero tacto rectal) podemos saber el grado de las hemorroides o si presenta alguna complicación asociada como fisura, papilitis, criptitis, etc. Muy frecuentemente el paciente con molestias que parecen, y son, hemorroidales se sorprende porque oye decir al cirujano "usted no tiene hemorroides". Ante esa disyuntiva cuando otro médico que le exploró dice que sí las tiene, hay que aclarar que muchas veces el comentario del cirujano debe ampliarse: "usted no tiene hemorroides... como para necesitar una cirugía sobre ellas". Vamos, que sus hemorroides no son como para tirar cohetes en cuanto a prominentes. En ese caso merecen poca atención...quirúrgica.

La fisura anal es una herida longitudinal a lo largo del canal anal que duele de manera lacerante, como una cuchillada, durante la defecación y justo después de expulsar las heces. Suele acompañarse de sangrado. Tiene también un curso recidivante, con altibajos y está muy vinculada al estreñimiento.

Por último el prurito anal es una causa frecuente de consulta y, aunque puede tener orígenes diversos, desde dermatitis perianal a infecciones o parásitos, lo cierto es que después de hacer el pertinente estudio muchas veces no encontramos una causa clara de esa molestia. Por eso el prurito así llamado "idiopático" constituye una causa frecuente de peregrinar del paciente de consulta en consulta buscando un remedio.

Pues ya está bien de peregrinar porque por fin parece que tenemos una buena solución que remedia los problemas mencionados con más de un 90% de éxito, sin dolores y sin efectos secundarios. Lleva alrededor de unos 4 años empleándose y los resultados preliminares tras este periodo son muy alentadores. Se denomina HemoBye y consiste en aplicación de unas sesiones de corrientes eléctricas (corrientes de d'Arsonval) que el paciente no percibe, de alto voltaje y baja intensidad, junto con ozono, que se administran con unas cánulas rectales como supositorios. Con cinco o seis sesiones de 40 minutos el resultado es extraordinario en hemorroides grado II y III (las de grado IV deben ser quirúrgicas), en las fisuras anales y en los pruritos anales idiopáticos. El tratamiento poco a poco produce una esclerosis y colapso de las hemorroides, cicatriza las fisuras y desensibiliza la zona del nervio pudendo. Y, aparte de no doler ni tener "postoperatorios" resulta que su coste es la mitad que una cirugía de canal anal. Es curioso que algo más moderno no sea a la vez más caro, como nos tienen acostumbrados. Y otra cosa también curiosa es que muchos cirujanos con amplia experiencia en cirugía hemorroidal se han convertido en los más fervorosos propagandistas de este método de curación de las hemorroides. Nuestra experiencia particular ya empieza a mostrar resultados similares a los referidos por otros equipos. Todos coincidimos en que la clave del éxito, aparte de la técnica empleada, está en la correcta selección de los pacientes. A partir de ahora, el que sufra de hemorroides o fisura será porque quiera.

Dedicado a Fernando, no por sus hemorroides sino porque trasnocha y se preocupa de los demás.

Autoritas versus potestas

Probablemente esta entrada de blog dure poco. Porque intentas explicar cómo utilizan los políticos y la industria farmacéutica el miedo par...