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sábado, 6 de junio de 2015

Más difícil todavía‏

Es la frase que anima al circo. Parece el desafío al límite, a lo imposible. Algunos no se atreven con determinados retos porque lo consideran imposibles. Lo cierto es que el objetivo se vuelve realmente imposible cuando ni siquiera lo intentamos. Es imposible que te toque la lotería si no participas en ella, aunque sea regalada.

La ciencia médica, objeto alrededor del cual gira este blog, también tiene sus retos, sus desafíos. Y sería fácil enumerar los logros que ha conseguido gracias a los avances técnicos y la higiene. La mayor parte de la gente a la que preguntásemos señalaría como indicador clave de este progreso el incremento de la esperanza de vida. Actualmente en España ya supera los ochenta años cuando hace un siglo no llegaba a los sesenta. Esto ha generado una categoría nueva ya que la tercera edad se alargaba y duraba más que las otras dos juntas. No hay acuerdo en si llamarle cuarta edad o gente muy anciana. En Alemania han dividido ya las fases de la vida en tres periodos de treinta años: la etapa formativa (sí, se prolonga con estudios y másteres y demás contratos en prácticas...), la productiva (con trabajar treinta años como profesional cualificado ya es suficiente) y la pasiva (se supone que a los sesenta años ya se puede uno jubilar y disfrutar hasta los noventa de las pensiones bien merecidas).

No voy a entrar en las consideraciones sociales de esta realidad que daría para abordarla desde muchos puntos de vista (humano, económico, gerencial de servicios, de diseño urbanístico, de recursos sanitarios, etc) pero sí quiero hacerlo desde el prisma de la medicina asistencial.

Los avances de la medicina han generado su propio ogro y cada vez nos enfrentamos al más difícil todavía. La semana pasada vi en la consulta Segovia a una señora que venía a pedir segunda opinión. El caso que traía era el de un episodio de libro de colecistitis aguda litiásica: una vesícula repleta de piedras se inflama de manera súbita porque una de las chinitas de dentro se escapa y atasca la salida de la bilis. Fiebre, tiritona, ictericia, colestasis,...en fin, todo de libro. Afortunadamente, no se produjo pancreatitis (en ocasiones viene a continuación) y el cuadro se resolvió solo con tratamiento conservador, reposo intestinal, hidratación y antibióticos. Bueno, y si el caso es tan de libro y además se resolvió, ¿qué sentido tiene una "segunda opinión"? Pues que el paciente es su padre y tiene 97 años "muy bien llevados".

Así que recordé lo que en mis clases siempre les digo a los alumnos: en el futuro vuestro problema no será saber lo que tenéis que hacer sino si tenéis que hacerlo. Aplicando al caso este galimatías, la cuestión clínica está clara, indudable: en una colecistitis litiásica, está indicada la colecistectomía, hay que quitar la vesícula biliar. Pero ¿también en este caso y con 97 años? Aquí está el debate. Habrá que considerar la técnica (por supuesto y de elección sería laparoscópica, si es posible), la experiencia del equipo en casos de pacientes muy ancianos y analizar la comorbilidad asociada del paciente (enfermedades, alergias, estado nutricional,...) lo que, en definitiva, es intentar concretar lo más posible qué es eso de "97 muy bien llevados".

Tanto si se decide intervenir al paciente (habrá quien lo vea descabellado y fuera de toda lógica y otros que hayan ido acostumbrándose a aceptar ese tipo de retos) como si no, situaciones límite de este tipo son cada vez más frecuentes por la mayor esperanza de vida. Algunos equipos quirúrgicos ya se han ido especializando en estos casos límites cuyos resultados presentan en congresos médicos, bien como expresión de "esto es lo que hay y hay que coger el toro por los cuernos" o, menos frecuentemente, "he aquí un ejemplo más de cómo me crezco ante los casos que otros rechazan". Por supuesto, sólo se comunican los casos en los que uno se atrevió y la cosa salió bien (aunque muchas veces quien conoce el caso podría matizar lo que se considera como bien).

Veo en consulta pacientes nonagenarios con cambio de ritmo deposicional muy sugestivo de que puede tener una neoplasia, un cáncer. Casi entran ganas de mirar para otro lado. Hasta el pulso tiembla y titubeas para pedir una prueba del sangre oculta en heces (SOH) o una analítica de sangre. Pero es que otras veces ya te vienen además con esos resultados. Nuevamente estamos ante un caso similar: con anemia y SOH positivo, hay que hacer colonoscopia. Pero ¿también en nonagenarios? Claro que tiene muchas posibilidades de tener un tumor, pero ¿se lo van a operar? O bien, en el otro lado del debate, ¿cómo va a dejar de operarse? Lo cierto es que en mi experiencia hacemos colonoscopias a gente muy mayor. Miro mis estadísticas: los 26 tumores de colon que llevo encontrados este año por endoscopia, cuatro estaban en pacientes de entre 87 y 92 años.

Aplicar en estos casos el sentido común es muy controvertido. Considero que, si siempre es importante tener en cuenta el parecer del paciente, en estos casos su opinión debe pesar todavía más. Mucha gente que desde la tercera edad contempla la cuarta expresa su deseo de no prolongar su existencia con años de mala calidad. Llegar a los cien, sí pero si te falta la cabeza... dicen algunos que acaso han tenido a su cargo familiares con problemas degenerativos devastadores como el Alzheimer. A otros, un buen día, tras muchos de gozar de salud, se les declara una enfermedad de curso ominoso. Algunos consideran que ya han vivido bastante y afrontan la etapa final sin luchar a la desesperada por ganar unos meses más con tratamientos agresivos y costosos. Otros, aun teniendo "los deberes hechos y las deudas pagadas" intentan arañar segundos de existencia, acaso porque nunca pensaron que un día se morirían... Hay situaciones agónicas en las que la separación final, la muerte, supone un gran alivio para los que se separan. Otras veces parece que se ha ido demasiado pronto, "en la flor de la vida", como se lamentaba ante el féretro de su compañera de mus una señora de 95 años, seis años mayor que la finada. Porque el duelo y el pesar suele ser la norma en la muerte, por muy "natural" que sea.

Por muchos años que se viva, cuando se vive amando siempre se hace corto el camino. Y cuando el camino parece que llega a su fin, cuando los que caminan juntos atisban el horizonte en que deberán separarse, cuando ya casi puede uno poner el segundo año de su lápida o incluso hasta el mes, no es momento de detener el paso, ni de correr alocadamente buscando otros caminos, ni de parapetarse en una UCI, ni de rodearse de médicos o medicinas, sino que es la ocasión ideal para saborear cada vaso de agua, cada paso que queda apretando la mano y los corazones de los que quieres y has querido, para hacer las paces con los que litigaron contigo y para contemplar, desde el umbral de la eternidad, el valor tan relativo y efímero de todo lo que ocupó nuestra cabeza durante tantos años.

Los avances de la medicina nos harán longevos pero no eternos. Y estaría por dirimir si en los años de vida ganados hay mayor calidad de vida. Un debate entre vividores intensivos y extensivos. Pero eso, como diría Michael Ende, es otra historia que será contada en otra ocasión. Esta historia ha ido por ti, Mercedes.

11 comentarios:

  1. Esta es la tercera vez que comento un artículo tuyo, querido Miguel, y en esta ocasión ni discrepo ni tengo demasiados comentarios a añadir sobre el tema que abordas.
    Quizás me ha faltado leer en tu escrito una apelación a la necesidad de entender que nuestro destino final es inequívocamente claro; que cuanto más longevos somos más patología deberemos afrontar. Ya, ya se que eso es obvio para muchos de nosotros, pero hay demasiados pacientes que olvidan que los médicos, ante esa realidad, cada vez curamos menos y apañamos más... hasta donde se puede. Ciertamente, aconsejar ciertos tratamientos a un paciente de esa edad extrema se nos hace francamente difícil. Supongo que, como yo, el médico acaba pensando lo que haría si ese paciente fuera tu madre o tu madre, intentando ser justo y ecuánime, pero ese ejercicio de racionalidad no siempre funciona.
    La verdad es que la perspectiva sanitaria frente al aumento de la esperanza de vida y las patologías que eso conlleva, cada vez serà más compleja, sobretodo si la sociedad se aferra a una espectativa de vida a ultranza.
    No sé si me explicado bien, hoy no tengo fluidez de ideas y no se tampoco si me he ido del tema que hoy abres.
    En cualquier caso, gracias Miguel por plantear estos temas.

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  2. He creado un archivo en Mis documentos.Lo he llamdo "vejez": He subrayado un párrafo de tu historia. He dado copiar y lo he pegado en el nuevo archivo. Gracias, Luis Miguel.

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  3. El "juego de la vida”, todos contra todos y cada uno contra sí mismo. Continuamente hay que estar tomando decisiones, a veces arriesgadas. El hecho de que sean arriesgadas no quiere decir que sean menos buenas. El error siempre está presente tanto en las más como en las menos arriesgadas.
    Cuando las decisiones tienen que ver con un bien tan esencial para todos como es la salud, suelen ser más complicadas de tomar, y más cuando se trata de personas muy mayores. En muchos casos la decisión final la tiene que tomar el propio paciente o su entorno familiar, pero, en general, el paciente se pone en manos del médico, que es el profesional, y este tiene que decidir. Se supone que el médico está preparado para tomar estas decisiones, aunque sean difíciles.
    Los avances médicos, en algunos casos, ayudarán a mitigar algunas dudas sobre el procedimiento a aplicar, pero la decisión final es algo personal. En cualquier caso, en principio, la decisión que se tome debería ser la menos agresiva para el enfermo, no vaya na ser peor el remedio que la enfermedad.
    El que una persona muy mayor acuda al médico para tratar alguna enfermedad, incluso en una segunda opinión, no sorprende tanto hoy día por lo que se comenta y acepta por todos de que la esperanza de vida ha aumentado. Pero, ¿Cuál es la finalidad que se persigue?, ¿intentar curarlo, con el amplio historial médico que se pueda tener?, o intentar mantenerlo con vida con una determinada calidad. Al final será el propio enfermo, si puede, el que decida lo que quiere que se haga, o si no puede, será su entorno familiar, siguiendo, claro, unas directrices del médico, y seguro que lo que se busca es el menor sufrimiento. Quizás la labor del médico sea más bien psicológica, ya que el cuadro clínico seguro que está claro.

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    1. Está bien la reflexión sobre decidir por otros y buscando lo mejor... Cuando no se tiene cabeza para decidir por uno mismo, son los responsables al cargo quienes deben decidir. Y en esa decisión interviene más o menos asépticamente el médico que puede mostrar la botella medio llena o medio vacía. Recientemente he asistido en la sobra al debate en diversos foros acerca de la noticia del caso del niño infectado por difteria en Olot. La polémica gira en torno a la obligatoriedad de las vacunas y a la responsabilidad (bueno, casi todos hablan de irresponsabilidad) de los padres por no haberle vacunado. Quise tímidamente alegar algo en favor de los padres aduciendo razones meramente filosóficas como que "el bien es lo que todos apetecen", "nadie desea el mal para los que aman". Pretendía hacer ver que los padres podrían haber actuado mal pero que cuando optaron por no vacunarle no me cabía ni la menor duda de que pensaron que esa opción era la mejor para su hijo. Cuando te hayas equivocado, muchos te dirán por dónde no tenías que haber ido. La información que uno tiene es la que le lleva a actuar en uno u otro sentido y con el tiempo descubres si la decisión fue acertada o no. Pues no. No había piedad ni comprensión para los padres, añadiendo probablemente más dolor a su dolor. Y lo curioso es que las críticas más radicales contra la irresponsable actitud de los padres venía de gente que ¡no tiene hijos! Vamos, que predican sobre educación desde la teoría. Llegué a percibir que en algunos comentarios más que procupación por la vida de los niños era temor a que esos "animalitos" contagiados y sueltos pudiesen contagiarles a ellos. ¡Qué irresponsabilidad de los padres que convierten a sus hijos en potenciales miasmas andantes capaces de contagiarnos a todos y acabar con la humanidad!
      Claro, de aquí a considerar la obligatoriedad de las vacunas sólo hay un paso, porque decae la alerta para evitar que se nos cuele el riesgo de identificar siempre "vacuna=bueno, no-vacuna=malo". Los más talibanes negaban el derecho a la disidencia: ¡hay que obligar a vacunarse de todo! Y cuando sugería que convendría matizar cada vacuna en particular, que ni hablar, obligación de vacunar a todos de todos. Empezó a darme miedo seguir en ese foro de fanáticos que hasta pretendían que a las monjas de clausura se les pusiese también la vacuna de papilomavirus, "vaya a ser la promiscuidad que haya allá tras sus muros, que también hay pederastas..".
      Sí, hace falta un mucho de psicología para aguantar tanta memez...

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    1. La vida, siempre tiene algo positivoooooo. Gracias

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  5. Se habla de tercera o cuarta edad porque hay un calendario que dice que vas cumpliendo más años, pero en la práctica y, generalmente, se podría hablar de una segunda niñez, no solo por los cuidados que se necesitan sino también porque a nivel psicológico, como parece normal, se va cambiando. Ya se ha hecho todo lo que se tenía que hacer, y lo que colma la existencia es tener cubiertas las necesidades básicas de esa existencia, incluso solo por instinto, y en muchos casos ni por eso, porque ya no se da para más.
    La medicación para satisfacer esas necesidades básicas y para evitar algunos dolores tendría que ser suficiente, el cuerpo no da para más, hay que desengañarse, la medicina tampoco puede hacer milagros, es más, procesos o tratamientos más agresivos no parece que sea lo más conveniente, podrían incluso agravar la situación, ya que el cuerpo no los aguantaría. Es ley de vida.
    Cuando una persona de esa edad va al médico, si es que puede, casi es por la propia inercia de muchos años de ir al médico, porque hoy día muchos servicios médicos se pueden dar a domicilio. El médico solo tiene la opción de corroborar todos los males que padece y, a lo más, cambiar o quitar algún medicamento, que más bien sirve para justificar la asistencia del enfermo. Es que no hay muchas más opciones, aunque sea para pedir una segunda opinión. Dicho así parece que la decisión no parece tan difícil, pero supongo que siempre hay algo que lo complica.
    Supongo que el tema será diferente cuando se trata de una persona más joven. Si el médico sabe que hay poco que hacer porque con el tratamiento que está aplicando no se consigue nada pero hay alguna posibilidad con otro tratamiento aunque sea más traumático y el médico no esté seguro del todo, supongo que la decisión será la de aplicarlo porque las expectativas son otras, o porque el instinto del médico es intentar curar a la persona. ¿Sabe el médico ciertamente cuando no se puede hacer más?. Si el médico se ve obligado a seguir un protocolo la decisión no será tan difícil, ya que la habrán tomado otros por él, y si tiene opciones, supongo que no dudará en probarlas.
    Quizás me he extendido demasiado, espero haberme expresado bien, pero es que me intriga un poco lo de “decisión difícil”.

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    1. Se dice en nuestro gremio que mucha gente mayor va al médico solo por pegar la hebra, por charlar, por saber que "hay alguien que se interesa rdavía por ti". Un nonagenario ya sabe (si no tiene Alzheimer) que cada día que vive es de prestado. Su tiempo se agota. No espera milagros de la medicina porque sabe que aquello de que "somos mortales" que tantas veces ha salido en la conversación a lo largo de su vida en su caso se va a plasmar en la realidad inmediata. Todos hemos considerado alguna vez que un buen día ya no estaremos sobre la tierra. Que el mundo seguirá adelante sin contar con nosotros. Pero esa consideración es menos amenazadora cuando se es joven que cuando la edad sobrepasa la esperanza de vida. Surge un tema entonces que es la angustia vital. Es una cuestión sobre la que daría para hablar muchas noches...y esta no es una de las mejores mías.

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  6. Enhorabuena por tus sabias palabras Luis Miguel, tus lineas han contribuido a ver la vida todavia un poquito mejor.
    Y digno final por cierto, que no podia ser otro para las lineas que le preceden.
    Gracias,
    David.

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    1. Muchas gracias, David, por tus palabras. Si estuviese más boyante te ponía en nómina...

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