lunes, 13 de julio de 2015

La obligación de acertar

La vanidad humana nos mueve frecuentemente en nuestro proceder. Nos gusta que todos hablen bien de nosotros, caer bien a todo el mundo. Esto, que podría ponerse como una máxima aceptada universalmente, admite matices. Por ejemplo, que hablen bien de tí los delincuentes o personas sin criterio, puede ser preocupante.

Pero en general, todos estamos abiertos a los elogios y nos molestan las críticas. A veces uno recibe cien felicitaciones por una actuación determinada pero le ronda más la cabeza aquello que uno comentó de que llevabas la corbata mal puesta. El ejercicio de la medicina es lugar de muchas satisfacciones y de algún que otro desencuentro. A los médicos nos gusta acertar con los pacientes, dar en el clavo en el diagnóstico de sus dolencias y disponer de un tratamiento eficaz que permita emanar de los labios del paciente aquello que con vanidad supina nos engorda "doctor, me ha salvado usted la vida".

Teniendo en cuenta que estas circunstancias ideales rara vez se dan; teniendo en cuenta que los médicos no salvamos la vida a nadie, a lo sumo contribuimos a prolongarla un poquito más; siendo conscientes de las limitaciones del saber humano y de la ciencia, tenemos muchos elementos para fomentar la humildad. Y, por si esto fuese suficiente, de vez en cuando nos cruzamos con algún paciente con el que no acertamos. Contratuerca a la humildad.

Recientemente se debatía en un colegio de Médicos sobre la "obligación de acertar". ¿Tiene obligación el médico de acertar siempre en el diagnóstico y tratamiento de sus pacientes? La frontera es muy frágil pues intuitivamente uno entiende que no es Dios, que ni lo sabe ni lo puede todo. ¿Qué está obligado a saber? ¿Qué no puede NO saber? El límite de esta exigencia pasa el umbral de lo ético y se adentra en lo jurídico "acojonando" (perdón por el término pero es el más gráfico) al médico. Porque entonces el médico empieza a temer que sus lagunas, su falta de pericia, pueda ser objeto de una demanda jurídica por mala praxis. Y esto está cada vez más metido en la relación médico-paciente. Tengo colegas que sólo admiten pacientes que a las claras sepa lo que tiene, que sea sencillo de tratar o de despachar con solvencia. Cuando el paciente presenta sintomatología compleja, enrevesada, se quitan al paciente de encima, no vaya a ser que tenga algo muy difícil en lo que yo no he pensado. Mejor que lo piense otro...

Jurídicamente hay una distinción clara en la praxis médica entre complicación y negligencia. La complicación surge como algo esperable aunque no deseable en el proceso de una exploración o tratamiento. No es algo doloso sino que está entre los posibles resultados que pueden presentarse. La negligencia es, por el contrario, una complicación culpable por no haber puesto los medios o conocimientos necesarios para impedir el desarrollo de la complicación o su mejor control. Lo que sucede es que las diferentes situaciones ofrecen un espectro continuo de situaciones, algunas de las cuales son claramente negligentes, otras no lo son son en absoluto y muchas están en el limbo entre una u otra opinión. Un ejemplo. La típica del chiste como negligencia difícilmente excusable: amputar a uno la pierna sana. Otra que no es una negligencia, dar un antibiótico para curar una infección grave, pongamos una meningitis, y resulta que el paciente desarrolla un shock anafiláctico por alergia (de la que no se tenía constancia) al antibótico. Y muchas entreveradas. ¿Debe un psiquiatra saber hacer maniobras de resucitación cardiopulmonar si cae un individuo colapsado a su lado en plena calle? ¿Puede un oftalmólogo no saber interpretar un electrocardiograma para saber si le opera o no de cataratas? ¿Es negligencia que un gastroenterólogo no te ausculte o, si lo hace, sea incapaz de escuchar que tienes un soplo? ¿Cuándo debe pedir un traumatólogo un análisis de orina? ¿Debe conocer un pediatra la clasificación de los antiarrítmicos o los efectos secundarios de la amiodarona? 

Ante la multitud de posibles variables y lo limitado de nuestro conocimiento, ante la proliferación del retorcimiento de las leyes en busca de culpables dolosos, los médicos tienden cada vez más a quitarse pacientes de encima con el consabido "esto no es mío". Cuando recibes a un paciente que ya ha sido visto por docenas de colegas tuyos, lo haces con una predisposición a pensar que es mejor quitárselo de encima, porque si otros no han podido...o es que no tiene solución o si la tiene no vas a ser tú más listo que tus predecesores. Y todavía peor con estos pacientes es acertar porque te dan la fama de que eres el médico que ve lo que otros no vieron y cada vez los casos que acuden son más y más complejos. Te llevan más tiempo y no te reportan más beneficios, ni sociales ni económicos. Y aumenta el riesgo de que se te pase alguna cosa rara. En conclusión, en la práctica médica es mejor ser tontito y del montón.

No es del todo cierto que no haya una retribución especial por atenderme casos complejos. La hay pero es de índole personal. Para entenderlo hay que ser como esos montañeros a los que la gente ve como esforzados deportistas que sufren para llegar a cumbres más altas...con lo agustito que se está en el sofá de casa. Llegar a cotas más altas para mejorar personalmente, como decía san Juan de la Cruz, más emplea su cuidado / quien se quiere aventajar / en lo que está por ganar / que en lo que tiene ganado. Eso no quita que a pesar de especializarte en subir altas cumbres te tropieces al salir de casa y la gente se ría de ti e incluso el alguacil te multe por levantar un adoquín.

A todos nos gusta acertar, y a veces no lo logramos. Cuanto más te metes en casos complejos, acecha más la posibilidad del error. Recibía un email hace unos días de una paciente ofendida pidiéndome que no la molestase más enviándole noticias de medicina que mis mensajes eran spam. La razón era que sus molestias abdominales por las que había ido a mi consulta eran al fin por una infección de orina y yo no había pensado en esa posibilidad lo cual consideraba que se trataba de "una falta deontológica gravísima". Efectivamente, entre las numerosas causas de dolor abdominal figuran las infecciones de orina. Hay que pensar en ellas. ¿Deben siempre excluirse las infecciones de orina ante un dolor abdominal? ¿Se pide siempre un análisis de orina ante un dolor abdominal? En fin, no creía que fuese tan seria la situación, pero no obstante remití consulta a la comisión de deontología y me corroboraron que efectivamente no se considera ni falta deontológica ni nada. Y la consideración final del colega de la comisión deontológica me quedó rondando por la cabeza: "es una suerte que se te vayan los pacientes que creen que esto es una falta deontológica "gravísima", porque enemigo que huye, puente de plata". Ella ya no recibirá aviso de esta entrada por expreso deseo suyo. Y yo pediré análisis de orina hasta al que venga a verme por juanetes. Al menos por una temporada y por si acaso.

Secuelas del confinamiento en la salud

Empezamos a salir de las casas después de estar confinados, recluidos. Estamos anquilosados, entumecidos, como los osos tras la hibernación...