domingo, 31 de enero de 2016

Complejidades del reflujo

Pasan ya de 100.000 visitas y 700 los comentarios que los lectores hemos puesto en la entrada que en su día dediqué a hablar del reflujo gastroesofágico, lo cual da fe del impacto y del interés de la gente por este trastorno digestivo tan común. Un trastorno que, en sus manifestaciones clínicas habituales, es bastante sencillo de diagnosticar y tratar. Pero la realidad del problema, según se ve por los comentarios que aparecen, muestra que puede adquirir una cierta complejidad en su reconocimiento y tratamiento, pues existen circunstancias especiales... que son las que motivan esta nueva entrada de blog. Y esta vez va dedicada a Natalia, que le trae loca su problema.

¿Qué problemas puede plantear una ERGE atípica? Son varios pero voy a referirme en concreto a los que recientemente me han planteado algunos pacientes. El primero hace referencia a operación sí-operación no. Y lo cuento porque últimamente he visto varios casos en los que la operación no obtuvo el resultado esperado. La planificación de una cirugía antireflujo va a requerir realizar previamente, aparte de la endoscopia digestiva alta, una pH-metría y una manometría. Si la endoscopia detecta presencia de esofagitis la probabilidad de que la pH-metría sea claramente patológica es directamente proporcional al grado de esofagitis encontrado: a más gravedad de esofagitis suele registrarse mayor puntuación de DeMeester (obtenida por la suma de varios parámetros que reflejan la gravedad del reflujo testado). Normalmente los pacientes más aptos para la cirugía antireflujo son estos: los que presentan endoscopia con esofagitis y DeMeester elevado. Pero además hay que prestar atención a que la manometría no haya detectado algún trastorno motor en el esófago, pues puede suceder que sea una contraindicación para la cirugía antireflujo. Si hay una alteración motora del esófago, si este órgano es incapaz de propulsar el contenido alimentario adecuadamente hacia el estómago...cualquier traba o aumento de presión que se ponga en su camino (una funduplicatura es un obstáculo mecánico al paso de contenido a su través) va a provocar que al paciente tras la operación le quede el alimento retenido en el esófago sin poder franquear el cardias, sin poder entrar al estómago. Esto da un enorme malestar con sensación de atasco en el esófago que aboca a la permanente salivación, tos por aspiración o regurgitación (que no verdadero vómito) de los alimentos. Cuando esto sucede en ocasiones hay que recurrir a la dilatación endoscópica con balón de esa estrechez y, a veces, hasta hay que reintervenir quirúrgicamente para "desatar" la funduplicatura. De aquí la importancia de descartar que exista un trastorno motor en el esófago antes de realizar esta intervención por más que haya una ERGE clara, con esofagitis y DeMeester alto.

Por cerrar el capítulo de las cirugías, decir que hay una tendencia con el paso de los años a que las funduplicaturas se "aflojen", de manera que la competencia cardial se va deteriorando y es posible que vuelva a aparecer el reflujo. No tiene por qué suceder y en muchos casos el remedio es duradero y permanente, pero recientemente he visto un caso que se aflojó de manera notable antes de un año de la cirugía.

La llamada ERGE atípica muestra sintomatología que remeda mucho al reflujo pero en la que no encontramos hallazgos sugestivos de tal en las diferentes pruebas. Y ojo, mucho ojito con este tipo de ERGE poco clara, sobre todo a la hora de proponer una solución quirúrgica. Pacientes que refieren "amargor de boca" más que ardor retroesternal o pirosis, picor de garganta o pinchazos en la boca del estómago, distensión abdominal y eructos frecuentes. Puede ser que en la endoscopia de estos pacientes encontremos un cardias incompetente o incluso una hernia de hiato...pero si no hay esofagitis, lesiones erosivas ascendentes provocadas por reflujo ácido...quizás mejor esperar a ver qué dicen la pruebas complementarias, pH-metría y manometría, preceptivas. Y mucho más cuidado para indicar una cirugía antireflujo si no hubo mejoría significativa de las molestias con la toma empírica de los IBP (inhibidores de la bomba de protones tipo omeprazol).

La pH-metría de 24 horas sirve para saber el pH que se registra en el tercio esofágico distal durante 24 horas. Este registro se correlaciona con las molestias que ha ido anotando el paciente en un diario durante esas 24 horas. Evidentemente puede suceder que ese día haya sido un día excepcionalmente bueno para el paciente, sin ardores ni molestias, y el resultado obtenido nos muestre una cara anormalmente buena de lo que es el día a día del paciente. O al revés, que haya sido un día de perros y el registro obtenido salga exageradamente patológico. Son las limitaciones inherentes a la medición de un día. Pero si hacemos valer los datos obtenidos como fiel reflejo de la media estándar, de un día típico, podremos hacernos una idea de lo que le pasa al paciente. Si concuerda el malestar anotado por el paciente a tal o cual hora con los momentos en los que se registró bajada del pH por reflujo ácido entonces podemos pensar que sí, que el paciente "se queja con motivo" y que hay congruencia entre sus molestias y los episodios de reflujo ácido.

Pero pueden suceder otras situaciones en las que no haya esa concordancia y las más frecuentes son dos casos. Por un lado, que el reflujo que se produzca no sea ácido sino alcalino. El llamado reflujo alcalino presupone la existencia en el estómago de contenido bilioso que a su vez ha refluido previamente desde el duodeno hacia la cavidad gástrica (lo que llamamos reflujo biliar). Antaño detectábamos este fenómeno en el esófago con un dispositivo similar al de la pHmetría pero para reflujos alcalinos, mucho más infrecuentes, que se llamaba Bilitec. El reflujo alcalino no tiene por qué dar lugar a lesiones de esofagitis tal y como las vemos en los casos de reflujo ácido. Actualmente ante la sospecha de reflujo alcalino la realización de una impedaciometría da una información más útil.

La segunda entidad sería lo que hemos llamado "esófago sensible", aquellos pacientes que efectivamente anotan en su agenda malestar o molestia coincidiendo con algún episodio de reflujo de baja intensidad o duración escasa, de esos que para la mayoría de las personas pasan asintomáticos. Para estos pacientes a veces el empleo de ansiolíticos tipo trazodona o imipramina o relajantes musculares tipo bromacepam asociado o no a antiácidos veteranos como son el almagato, sucralfato o acexamato de cinc, pueden ser de cierta utilidad que hay que probar. Muchas veces el resultado de las pruebas complementarias (habitualmente los hallazgos de la endoscopia muestran poca chicha) tales como una impedanciometría o una manometría de alta resolución pueden orientarnos sobre el manejo terapéutico con más visos de éxito. Pero en esta fase de la relación médico-paciente ambos deben contemplar el problema con paciencia, sabiendo que no hay nada grave, nada que requiera cirugía, que es molesto sí, y mucho, pero que va a necesitar de un manejo médico, con fármacos que habrá que ir probando y evaluando su eficacia.

En cualquier caso y por cerrar esta larga entrada, tan sólo comentar que los pacientes con este tipo de trastornos tienen una mala calidad de vida, agravada porque en general su sintomatología es ninguneada por los médicos que visita ante la ausencia de datos "graves" para su vida, lo cual es mucho más desesperante.


domingo, 24 de enero de 2016

Premios y reconocimientos

Hace ya algunas semanas un amigo me dijo una sentencia: "Cuando en internet algo es gratis, el producto eres tú". De esas veces que lo escuchas y crees haber entendido el significado pero no. El mensaje tiene más enjundia. Con el correr del tiempo, te viene a la cabeza la frasecita como remachando en tu cerebro algo que no has terminado de comprender.

Hace poco he tenido ocasión de comprobar más a fondo su significado. Ha sido gracias a un premio que me han dado. Sí, ha habido una web que me ha elegido como uno de los cincuenta mejores médicos de España, y de ello se ha hecho eco también la prensa local para darlo a conocer a los pacientes que más de cerca y con frecuencia trato. El reconocimiento de que eres un buen médico te hace reflexionar si realmente lo eres, en qué se han basado para decirlo, cómo han llegado a esa conclusión. Es cierto que desde hace unos años colaboro con una web de servicios médicos que distribuye información sobre profesionales de toda España y sus servicios. A través de esa web he contestado más de cinco mil preguntas de pacientes anónimos. El año pasado inició una campaña para votar a los médicos más influyentes o prestigiosos que están dentro de su red. Supongo que valorarían diferentes criterios como votos de los compañeros, cantidad de preguntas contestadas, aprobación de las respuestas dadas por los colegas, etc. Y fruto de esos resultados habrán elaborado su ranking.

Unos meses más atrás, otra web médica también de servicios médicos había hecho algo similar, distribuir unos premios entre los médicos que tenían en ella mayor presencia. Y por entonces ya dije que eran premios pagados. Ahora igual. El prestigio, la fama, puede venir desde muchos puntos. Que te señalen como el mejor o como uno de los mejores, ha de llevar a analizar quién ha llegado a esa conclusión y por qué. Para un paciente que siente que yo "le he salvado la vida" puede ser que me considere el mejor. Otro paciente con el que no acerté sospechará que esa noticia no hace justicia a la realidad, pensará que es pagada. Se supone que es el número de comentarios positivos que se acumulan, lo que lleva a las autoridades a proclamarte como el mejor. Pero ya sabemos que hay comentarios que se pagan. Hay quien tiene una gran logística para tener una prensa favorable, con gabinete y todo que se encarga de hacer propaganda y magnificar sus éxitos, a la par que por supuesto ocultan los fracasos o fallos.

Uno de los amigos que se asoman a evaluar los criterios por los que se otorgan los premios me advirtió que, no habiendo yo pagado nada para tal reconocimiento, se trataba de "pagar" ahora dando publicidad a la noticia, algo que desde la web me animaban con el envío de sellos para distribuir en la web de mi clínica, en este blog, etc. Una propaganda para ellos. El producto de lo gratis era yo. Por eso no he puesto el sello en ningún sitio. Con esto no quiero quitar mérito a los colegas que han sido reconocidos por esta web o por otras como buenos profesionales. Cada uno, si es bueno, sabrá sacar las conclusiones de si se lo merece o no.

Tocados de la vanidad, a nadie le amarga un dulce. Y cuando se recibe un premio, un reconocimiento, merecido o no, parece que se debe agradecer cuando menos por cortesía. Incluso se puede añadir al recibirlo la consabida coda de "es algo que no me lo merezco..." que en este caso está claro que sobra. Porque yo no conozco a todos los médicos españoles, ni mucho menos, pero conozco al menos a cincuenta que son mejores que yo. Supongo que no han contado con estos en la votación...

En un plano más general, cuando uno recibe un reconocimiento, el aplauso, ha de ver de dónde viene tal ovación. Porque el criterio que se ha seguido para tal reconocimiento puede hacer que te sitúe en el eje de bien o del mal. La vanidad es tan grande en el ser humano que no tendríamos reparos por estar en un gran escenario donde mafiosos y facinerosos se ponen en pie para aplaudir por la calidad de tus fechorías. No se crean que está lejos este dislate: también se oyen ovaciones cuando en la junta de accionistas se anuncian incrementos de ganancias en las cuentas...sin sopesar si proceden de desahucios, tráfico de drogas o de la explotación de menores. Sin escrúpulos. Son ganancias.

sábado, 16 de enero de 2016

Esto es vida

Vamos a cumplir ya los primeros 60 programas emitidos en el magazine de "Esto es vida". Esta aventura me ha tenido apartado de la práctica clínica, y sobre todo endoscópica, que venía realizando. Por razones obvias, no podía mantener el mismo ritmo de atención a los pacientes. Y va siendo hora de hacer balance sobre esta etapa y contaros un poco lo que hay a cada lado de las cámaras de televisión.

Antes de este papel, ya había tenido contacto con las cámaras, con otros programas de televisión y de radio, pero como colaborador ocasional, como invitado. No tenía que haber, por tanto, demasiado "miedo escénico". Con la experiencia acumulada aunque limitada, no me enfrentaba a algo desconocido. Pero qué duda cabe que siempre se aprenden cosas. Y eso es lo que nos mantiene jóvenes. La experiencia de co-presentar un programa, es decir, de colaborar con otros colegas a la presentación de un espacio televisivo, es muy enriquecedora. Te enseña a coordinar tus discursos para acoplarlos a los de ellos, a estar pendiente de que todo salga rodado y bonito, no sólo "tu parte" porque en el fondo tras el éxito de un programa está la labor de todo un equipo de más de cien personas que trabajan por ello. La cara, lo que sale ante la pantalla, es la punta del iceberg, porque detrás de ello hay un equipo de redactores, de médicos, maquilladoras, cámaras, guionistas, técnicos de luz y de sonido, gestores del público, personal de vestuario, de cocina,... y en mi caso además un equipo científico que elaboraba y diseñaba todos y cada uno de los experimentos que desarrollaba ante las cámaras en el apartado del Locuratorio: el laboratorio que lo cura todo. Han sido unos pocos los experimentos que hemos realizado en esta sección, algunos muy vistosos, otros ruidosos y en algunos hasta hemos pasado miedo. Pero creo a través de ellos hemos ido ilustrando en los apenas 5 minutos que dura cada uno de ellos, lo que sucede en el cuerpo humano, con experimentos que ayudan a conocer mejor nuestro cuerpo para que aprendamos a cuidarlo. Os invito a verlos a través de internet en RTVE a la carta.

Aparte de conocer algo más sobre el mundo de la televisión, este paréntesis ha supuesto para mi la oportunidad de conocer grandes personas, algunas de las cuales además se han hecho amigos ¡e incluso otros pacientes! La valoración en conjunto ha sido francamente positiva. Pero como de todo hay que decir lo bueno y lo malo, algo negativo habrá que mencionar. Pues sí. Por un lado, el haber estado apartado de los pacientes de manera que no podía verlos con tanta asiduidad como debería. Algunos que veía en Madrid no podían acercarse a la clínica de Segovia. Otros sí lo han hecho pero no tenía allí tanta posibilidad de agenda porque estaba desbordado. En la parte interna, quizás lo que más me ha costado ha sido ir adaptando mi discurso a la actuación, al papel asignado. Inicialmente los comentarios eran dispares porque, si bien mis pacientes creen que soy un tipo chistoso, en mi actuación televisiva me veían "en exceso" chistoso. En ocasiones resulta difícil saber donde está la frontera donde uno pierde la dignidad del profesional de la medicina. No obstante, cuando la duda me asaltaba pensaba "venga, si esto sirve para que alguien que está sufriendo se ría, merece la pena" y se perdían las vergüenzas. Poco a poco vas descubriendo que la vida...no merece la pena tomársela demasiado en serio. Y el aire adusto y frío del galeno no va conmigo.

Quizás lo más complejo ha sido adaptar el discurso a la pantalla. Mira que yo me creía un médico didáctico y sencillo al hablar con mis pacientes, claro en la expresión y conciso en el contenido. Pues no. La televisión exige más: hay que allanar el discurso para que lo entienda todo el mundo, sin palabras técnicas o de uso exclusivamente médico. Esto hace que quienes tienen un conocimiento más elevado de la materia que está tratando puedan pensar que hay un bajo nivel de profundización en los temas, que los abordamos de una forma superficial. Pero ahí es donde hace falta conocer... quién está al otro lado de la cámara, en sus casas. A ese público va dirigido el discurso, no a estudiantes de medicina a quienes se les da una clase magistral. Y por ultimo, por qué no decirlo, mis inveterados pacientes me recriminaban que no emplease por la televisión el mismo desparpajo para abordar temas conflictivos que empleo en mi consulta. No hay que perder de vista que el ente público también debe moderar el contenido. Y por eso, no es lo mismo ir a un programa como invitado, con la lengua libre, que ser presentador.

A través de las redes sociales hemos recibido numerosas consultas y muchas felicitaciones por este programa. Nos han visto y nos ven desde muchos puntos de América y constantemente llegan peticiones para abordar determinados temas o profundizar en otros ya tratados, pues siempre cabe hueco para un repaso al no haber agotado los temas. Quizás algún día dé para entrevistar a cada uno de los protagonistas y que nos cuenten cómo han vivido y viven esta experiencia.

Con toda esta cantidad de información, ahora hay que sedimentar la experiencia. ¡Cuánto hemos aprendido y cuánto nos queda por aprender!


sábado, 9 de enero de 2016

Acerca de la prevención del cáncer de colon



A falta de cerrar las cuentas del año, parece que en 2015 se superaron los 35.000 nuevos diagnósticos de cáncer de colon en España. Es decir, que a más de 35.000 españoles le detectaron este tipo de cáncer. Parece mucho. Las estadísticas dicen que alrededor del 50% de ellos morirán a consecuencia de este tumor, si bien las nuevas terapias van logrando supervivencias más elevadas, lo que se llama cronificar como sucedáneo de curar.


La prevención primaria es la que se hace actuando sobre los factores desencadenantes. Por ejemplo, en el caso del cáncer de pulmón, dejando de fumar, pues nueve de cada diez tumores de pulmón están vinculados al tabaquismo. Pero en el caso del cáncer de colon no están muy claros los factores desencadenantes. Hemos hablado, sí, de la obesidad, del sedentarismo, del exceso de carnes rojas o la de la falta de fibra en la dieta; también se ha involucrado al tabaco o a la falta de deporte, al estreñimiento, al calcio y a muchos otros posibles factores pero lo cierto es que su concurso no parece tan decisivo como para desencadenar este tipo de cáncer. Frente a la prevención del cáncer de colon la estrategia que se puede adoptar es la llamada prevención secundaria que es lo mismo que hablar de detección precoz.

Para que una estrategia de prevención secundaria sea conveniente debe prestarse atención a los criterios de Frame y Carlson, a saber:


  1. Causa común de morbimortalidad: en el caso del cáncer de colon queda claro que el número de afectados es importante.
  1. Detectable y tratable en etapa presintomática: afortunadamente el cáncer de colon no aparece de manera súbita sino que se desarrolla en la mayoría de los casos sobre lesiones premalignas que son los pólipos (adenomas) y sobre los que podemos actuar detectándolos y extirpándolos antes de que se transformen en cáncer. La secuencia adenoma-carcinoma es prolongada, de años, por lo que nos permite una actuación con tiempo suficiente.
  1. Los tests para diagnosticarla deben ser efectivos y eficaces: existen métodos de cribado como son la prueba de sangre oculta en heces (barata y sencilla aunque con limitaciones como veremos) y el patrón de oro que es la colonoscopia que permite detectar y extirpar precozmente los pólipos.
  1. El tratamiento temprano debe ser mejor que el tratamiento en la etapa sintomática o de diagnóstico habitual: sin lugar a dudas, el ahorro de coste y la calidad de vida de las personas es mejor sin cáncer de colon que con él. Por ello invertir en prevención es ahorrar.
  1. El daño potencial de la intervención debe ser menor que el del tratamiento no precoz: si no hacemos nada, tenemos esa cifra de tumores anuales cuyo coste es astronómico. De media un tumor de colon puede costar alrededor de 30.000 euros. Los costes por hacer prueba de sangre oculta en heces son bastante menores (alrededor de 2 euros) y el de una colonoscopia alrededor de 400 euros.


La mayor incidencia del cáncer de colon se produce en mayores de 60 años. También puede presentarse por debajo de los 50 años pero es muy infrecuente y generalmente en estos casos hay importantes antecedentes familiares. Por ello las campañas de prevención secundaria del cáncer de colon se dirigen a población de entre 55 y 70 años, variando los criterios de edad según las diferentes comunidades autónomas. Casi todas las comunidades, con empeño y eficacia variable, han remitido cartas a los ciudadanos en edad de cribado animándoles a que se realicen una prueba de sangre oculta en heces (SOH). Se trata de identificar aquellas personas que tienen en sus heces restos de sangre que no se ven a simple vista y que pueden venir de alguna ulceración sospechosa o peligrosa de la pared del colon. Evidentemente, no tiene sentido hacer esta prueba en quien ya ve sangre roja en sus heces. La presencia de sangre en las heces siempre es patológica y motivo de indagación acerca de su origen. Pero la prueba de SOH se enfrenta a dos limitaciones que son los falsos positivos y los falsos negativos. Un falso positivo sería una persona a quien le ha dado positivo en análisis de sangre microscópica en sus heces pero, al buscar el origen, no hayas un cáncer o un pólipo sangrante sino otras causas benignas como pueden ser hemorroides o angiodisplasias. Lo llamamos "falso positivo" aunque de falso no tiene nada: había una causa de sangrado, pero no es lo que nos esperábamos encontrar como alarmante. El falso negativo sería el paciente a quien la prueba de SOH le da negativa y sin embargo el paciente tiene "algo". Es muy improbable que, si las muestras están bien tomadas y la prueba está bien hecha, dé negativo habiendo un tumor. Pero es más frecuente que la prueba dé negativo y, al hacer colonoscopia nos encontremos un pólipo que, por no estar todavía ulcerado, no ha emitido sangre por lo que la prueba daba negativa. Pero había un pólipo. Y a veces quitas un pólipo de apenas 1 cm y que ya tiene transformación maligna, sin estar ulcerado.

A pesar de estas limitaciones, debido a su bajo coste, su sencillez y su baja tasa de falsos negativos, la prueba de SOH se ha impuesto como medida de prevención secundaria más eficaz frente al cáncer de colon. Eso sí, sobre esta prueba las autoridades sanitarias aconsejan dos cosas: primero, que se repita la prueba de SOH cada dos años, pues el hecho de que en una ocasión dé negativo no excluye que empiecen a formarse pólipos que progresen. Segundo, que los pacientes a quienes les dé positivo la prueba de SOH se les haga una colonoscopia. Es en este segundo punto donde ya hay más controversia. No porque no esté claro que es lo que hay que hacer sino porque tanto los afectados como las autoridades no están muy proclives a hacerlo. Los pacientes por temor a que la prueba les duela, o por temor a "lo que se puedan encontrar". Las autoridades, porque ya esta segunda fase dispara el coste: si queremos que los pacientes con SOH positiva se sometan a la colonoscopia habrá que prometerles que no les dolerá, que se hará con sedación, lo cual lleva el coste de la prueba alrededor de los 400 euros. Veamos un ejemplo con números.

Si en un área sanitaria tenemos una población diana (personas de entre 60 y 70 años, por ejemplo) de 100.000 habitantes, mandaremos la carta a esos potenciales afectados, sugiriéndoles que se hagan la prueba de SOH. Las 100.000 cartas ya tienen un coste. En el mejor de los casos, el 70% de esa población responderá a la invitación y el servicio sanitario pagará 140.000 euros más porque cada prueba viene a costar 2 euros. Alrededor del 10% de las pruebas realizadas van a dar positivos (verdaderos o falsos positivos, pero positivos), porcentaje que se ha visto por las pruebas llevadas a cabo. O sea que tendríamos a 7.000 pacientes a los que hay que hacer colonoscopia porque han tenido una prueba de SOH positiva. Aquí es donde ya se dispara el coste porque hacer esas colonoscopias supone al servicio público un gasto de 2.800.000 euros. Fruto de estas pruebas detectaríamos unos 2.000 cánceres o lesiones premalignas y quitaríamos un buen número de pólipos que ya no serían cánceres en el futuro. Esto es importante tenerlo en cuenta porque de seguir la acción preventiva, cabría esperar un descenso paulatino en la incidencia de tumores de colon en los años venideros, fruto de la tarea de limpieza de lesiones premalignas. Y por último, alrededor de 5.000 endoscopias tendrían unos hallazgos que servirían para decir que su prueba de SOH fue "falso positivo". 

Pero si con el ejemplo anterior y lo dicho anteriormente vemos que fruto de esta intervención sanitaria en lugar de pensar que nos gastamos 3 millones de euros nos estamos ahorrando el coste de 30.000 euros por cáncer prevenido (recuérdese, 2.000 x 30.000 = 60.000.000) la medida parece muy efectiva desde el punto de vista económico. Queda pensar, claro está, en ese 30% de pacientes que no querrán hacerse la prueba de SOH. Tendrán el mismo riesgo de desarrollo de lesiones malignas en su colon que la población que sí se hizo la prueba, ya que evidentemente el hacerse la prueba no "previene nada". Pero cada cual debe decidir si quiere o no prevenir, si considera que esta medida es preventiva o no.

El miedo a la incertidumbre

A través de Doctoralia me llegan muchas preguntas de pacientes y llevo más de 18.000 contestadas. Las más recientes muestran pacientes con ...