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viernes, 15 de abril de 2016

Mucho más de lo esperado

Cuando estudiaba en Pamplona vi un anuncio en papel de una ostra abierta con dos perlas dentro. Y debajo, el texto que empleo como título de esta entrada. Me vino a la cabeza el anuncio con ocasión de una visita a Valladolid para compartir impresiones con unos delegados de una importante compañía de seguros médicos de salud. Comentaban las diferente maneras de convencer al público de la conveniencia de suscribirse una póliza de seguro médico privado. Analizaban qué es lo que resulta atractivo al potencial cliente, qué puede ser superfluo, o incluso qué cosas interesantes estaba ofreciendo la competencia. Mientras les escuchaba aguardando mi turno, me vino a la cabeza el anuncio de Pamplona y, simultáneamente, un comentario parecido que hizo un paciente al salir de mi consulta, de vuelta a su casa a muchos, muchísimos kilómetros de allí.

Uno de los asistentes abogaba por ofrecer más recursos tecnológicos, más centros asistenciales y dotados de tecnología cara, sofisticada y vanguardista. Disponer de un hospital bien dotado, con tecnología a la última, con una TAC de 24 coronas o medicina nuclear o resonancia,... quirófanos inteligentes o robots Da Vincis, UCIs con telemetría, o mil cacharritos más, podría ser un buen reclamo. De hecho, este tipo de ofrecimientos es muy frecuente oírlo en boca de los políticos en tiempos electorales, prometiendo un hospital en cada barrio, aplaudidos por una enfervorizada masa que ignora que si esa promesa por desgracia se lleva a cabo, va a salir de los bolsillos del contribuyente, no de los del político. Pero qué duda cabe que si una compañía de seguros dispone de un hospital vanguardista como buque insignia, eso constituye un reclamo publicitario de gran impacto. Incluso algunas compañías de seguros sólo ofrecen eso: una buena jaula con escasos pájaros.

Como somos muy dados a criticar la actuación de los demás sin aplicarnos qué hay de ello en nuestro terreno, pensé en el uso que personalmente hago de la tecnología sanitaria en mi práctica clínica diaria. No empleo, creo yo, herramientas excesivamente caras y vanguardistas. No soy de los que me gusta tener enseguida el último cacharrito que ha sacado la ciencia. Sí se me van los ojos con algunos avances que pretendo incorporar en breve para mis pacientes. Ahora me digo, por ejemplo: "los próximos 6000 euros que pueda invertir, me compro un equipo de insuflación de CO2 para las endoscopias". Porque veo que constituye una gran ventaja en el despertar de los pacientes que, tras la colonoscopia, tienen dificultad para expulsar los gases y presentan gran dolor. Sin embargo, aunque hay equipos de endoscopia con una óptica mejorada respecto a los que uso, considero que la calidad de los que empleo es suficiente para hacer un buen trabajo. Como mi móvil, no es ni mucho menos un iphone de última generación pero vale bien para su función. En estas reflexiones estaban cuando me llamaron al escenario en Valladolid.

Un buque insignia viste mucho. Pero vale una pasta, hacerlo y mantenerlo. ¿Dónde está la calidad, el incremento de valor, el trato diferencial, la distinción? Todo cuenta, sin duda. Si vamos a un restaurante importa el trato, la higiene, la vajilla, la cadencia de los platos, los aseos, los asientos, la luz, el olor, la indumentaria del personal, los manteles o la mesa, la puntualidad, el precio,... pero sobre todo importa la comida, lo que se come y cómo está preparado, su calidad y buen hacer. Si consideramos la medicina como un producto (no olvidemos que en aquella reunión el protagonismo estaba en la esfera comercial), también todos los factores son importantes, luz, ambiente, trato, puntualidad, comodidad, claridad,...pero aquí lo fundamental es que la información que se obtenga sea acertada para restablecer pronto y bien la salud. Y no es precisamente falta de información lo que los pacientes aportan a la consulta: acuden con una pila de datos, de pruebas, de tratamientos prescritos, de noticias del Dr. Google y de la vecina del segundo que se documenta fielmente cada semana con la prensa del corazón. Los pacientes no acuden a otro centro sanitario para que les repitan pruebas que les han hecho en otros centros so capa de que "aquí tenemos tecnología más avanzada", que en realidad esconde la necesidad de amortizar los equipos y de hacer caja. Puede ser que en ocasiones convenga repetir alguna exploración o analítica porque no quedó clara o salen resultados controvertidos o contradictorios. Pero en general se abusa de hacer y hacer pruebas sin verdadera necesidad médica. Esa es mi experiencia. En parte se explica porque es más sencillo quitarse de encima al paciente pidiéndole la enésima TAC que entreteniéndose en ver la pila de pruebas que aporta realizadas al efecto.

La tecnología, los aparatitos, están bien, molan, pero son un parapeto a la indecisión y a menudo, a la ignorancia. Muchas veces ante la petición de una prueba hay que preguntar a quien la pide ¿qué buscas? Porque para quien no sabe dónde va, no existe viento favorable. La tecnología, los aparatos, los medicamentos sofisticados, están sujetos a una muy rápida obsolescencia. Se invierte en tecnología que se jubila enseguida sin haber tenido tiempo para amortizarla. Y el conocimiento, la herramienta más poderosa en el diagnóstico, se atrofia. Es lo que tiene este devenir caótico que crea departamentos de Recursos Humanos sin caer en la cuenta que el ser humano no es un recurso sino un generador de recursos. La inversión más importante de cualquier empresa está en la calidad científica y ética de su personal. Porque mientras las máquinas se oxidan, el tiempo aquilata el conocimiento.

El toque de calidad y la distinción está en saber definir, que se dice en el argot futbolístico y en la segunda acepción de la RAE. El dato diferencial lo da quien, con la información disponible y sin requerir más pruebas y sin dilación, es capaz de emitir un juicio clínico tras hacer un diagnóstico diferencial exhaustivo de lo que el paciente puede tener. No se trata de "marear la perdiz" sino de saber exponer con claridad (y caridad) y concisión lo que el paciente tiene -o no tiene- aclarándole sus dudas en lugar de dejarle sumido en ellas. Ser capaz de hacer una síntesis de lo que el paciente tiene, enfocar de manera clara y plausible la razón de sus males y sus posibles soluciones, es lo que hace decir a los pacientes que salen de la consulta: merecía la pena venir. Ha sido mucho más de lo esperado.

19 comentarios:

  1. No puedo estar más de acuerdo contigo sobre lo que nos cuentas y, en particular, con esa abstracción que haces en el último párrafo.
    Sin embargo, hay una parte de tu -llamémosle- propuesta, que adolece, a mi modo de ver, de un poquito de realidad.
    Si me permites personalizar, creo que me ubico en ese contexto en el que, como médico especialista, puedo escuchar al paciente hasta que acabe su exposición, hacerle un interrogatorio completo, una lectura de los datos que trae, una exploración pertinente con los medios no de última generación pero sí eficaces y suficientes. Procedo a mostrar en el monitor las imágenes significativas del vídeo de dicha exploración, y por las que se basa mi diagnóstico. Sobre papel, dibujo un esquema o un algoritmo diagnóstico-terapéutico, intentando en todo caso hacer una composición de lugar del problema que afecta a mi paciente.
    Me dirás que estás contento con mi modus operandi y te preguntarás que porqué lo expongo.
    Pues bien, lo saco a colación porque creo posible que muchos de los colegas que lean tu artículo puedan ofenderse. ¿Por qué? Pues porque a pesar de todos los medios tecnológicos de que disponen, el único medio del que no tienen para atender bien al paciente sea el tiempo. Un espacio de tiempo para poder desarrollar la medicina como en la que creemos tu, yo y probablemente muchos más. En mi vida profesional dediqué 20 años trabajando con muchas ganas e ilusión pero carecía de tiempo. Eso me amargó y decidí arriesgarme abogando por una asistencia que no dependiera de ese marco. Hoy, 15 años después me enorgullezco de haber buscado esa dignidad para mí y para el paciente. Lo malo de ésto que tanto me satisface y convence a mis pacientes, es que deberíamos considerarlo como un lujo. Lo que debería ser la norma, es una excepción.
    A lo que iba : Tienes toda la razón Luis, pero este concepto profesional no se puede aplicar a muchos de los colegas que, como yo en mi época y quizás tu en la tuya, sufrimos la animadversión y oposición del sistema para el que trabajamos, por el hecho de que creíamos que esa praxis era la correcta. Al menos en mi caso, vi como ese ideal chocaba frontalmente con lo establecido por médicos politizados que se habían olvidado de lo esencial en medicina: lo que tu muy bien expones.

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  2. Es cierto, Jaume, que el ejercicio de la medicina se lleva a cabo hoy en día de una forma bastante atropellada, sin tiempo suficiente para ver al paciente, para hablar con él y explicarle. En general, ese bien tan escaso como poco pagado que es el tiempo, se escatima en las consultas. Pasa en todos los ámbitos, no sólo de la medicina, vamos acelerados a todas partes. En las consultas, tanto públicas como privadas, hay que correr, ver deprisa al paciente, su caso está visto para sentencia, que pase el siguiente,... Quizás esto es más acusado en la medicina pública...pero no tiene por qué, Jaume. Tú sabes, como yo, que a veces está más en el talante del médico que en el tiempo asignado. Porque, como padres justos que tratan desigual a los hijos desiguales, dedicamos más tiempo a aquellos pacientes que precisan más atención y se lo "robamos" a quienes sólo vienen a que les hagas una receta: distribuyes tus recursos. Lo malo es el día que tienes la agenda llena de pacientes con necesidades amplias que requieren cada uno más tiempo del asignado. Los retrasos se acumulan y entonces al paciente del final le ves dos horas después de la hora de cita. Si estás en tu consulta privada, puedes aguantar si vocacionalmente lo resistes, pero si estás en la medicina pública te enseñan a correr.
    Pero independientemente del ámbito de atención que condiciona el acto, creo que es más importante la actitud del médico que es quien lo define. Gracias por tu aclaración.

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  3. Hola doctor, en primer lugar disculpe pues no sé en que entrada publicar mi comentario, así que se lo dejo en la más reciente.

    Mi duda es muy simple, que hay de cierto y de mito en el tema aspirina-aparato digestivo. Sufro dolores de cabeza puntuales, y la aspirina es eficaz para ello, como todo el mundo sabe.

    Personalmente, prefiero tomarla con el estómago vacío, pues me hace mejor efecto, tanto en rapidez como en eficacia. Pero tenemos el problema de la famosa irritación e incluso úlceras,según se comenta.

    ¿Es verdad que es muy peligrosa para la tripa? Yo personalmente no noto ninguna molestia tras su uso, pues supongo que esto será a largo plazo.

    ¿Qué opina al respecto doctor? Nadie mejor que usted para hablar de nuestro sistema digestivo. ¿Es mito, verdad, a medias? El caso es que junto a ibuprofeno, paracetamol, y poco más, merecen una estatua en lo que a fármacos sin prescripción que se refiere.

    Un saludo.

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  4. Quizás puede parecer poco apropiado que un médico de aparato digestivo haga elogios de un fármaco tan "enemigo" del gastroenterólogo como es la aspirina. ¡Cuántas noches me han llamado por una urgencia de una hemorragia digestiva a causa de una aspirina! Maldita sea la aspirina que me fastidia la noche... Pues no. Debo reconocer que en el conjunto de su acción terapéutica, la aspirina es un gran fármaco, por más que a veces nos dé disgustos. Es un medicamento centenario que ha mostrado una gran bondad y aliviado numerosas dolencias previniendo muchas otras. Es verdad que ha causado también efectos secundarios graves, incluso muertes, pero en el conjunto de sus aplicaciones el balance es netamente positivo. Todo en la vida tiene sus riesgos, no existe el beneficio puro. Cuando se toma una medida es porque se considera que los beneficios reales compensan los potenciales riesgos. De no ser así, se toma otra medida diferente.
    La acción de un medicamento, y en este caso de la aspirina, depende mucho de la susceptibilidad del paciente. En su caso, parece que tiene usted un estómago que tolera bien su ingesta pero a veces hay pacientes en los que basta una aspirina para provocar una hemorragia digestiva severa. Suelen ser personas que ya tienen "tocado" el estómago por una gastritis crónica atrófica, por una infección inveterada por Helicobacter, porque fuman, beben o toman alimentos picantes o agresivos,...o simplemente porque tienen mayor sensibilidad a los medicamentos gastroerosivos.
    Suele haber mayor riesgo, lógicamente, cuanta mayor dosis se consume y con mayor frecuencia. Pero siempre hay que saber por qué se toman los medicamentos, con qué finalidad, y tratar de que sea la menor dosis necesaria. Por eso uno no debe automedicarse y debe pedir consulta con su médico. No vale eso de mi vecino también lo toma y me lo ha aconsejado. Aunque el vecino sea médico.

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  5. Muchas gracias doctor.

    Dice usted que, como en todo, depende de lo bien o mal que el paciente tolere el fármaco, estoy de acuerdo 100%.

    Pero lo de tomarla con el estómago lleno o vacío influye o es mito?

    En un artículo leí que no influye el que se tome con o sin alimentos en lo que a irritación se refiere. Pues según decía este escrito, la irritación que profuce al ácido acetilsalicílico no es por el contacto con el estómago "vacío", sino secundaria a la inhibición de prostaglandinas.

    Esto me extrañó bastante, pues por lógica siempre pensé que la irritación/daño que produce un fármaco (aspirina,ibuprofeno, o el que sea) era por el contacto directo, y no por efectos indirectos a este.

    Me gustaría saber su opinión al respecto doctor.

    Saludos.

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  6. Respecto a la aspirina, es cierto que no hay acción directa de su gastroerosividad sino por la inhibición que hace de las protaglandinas. Por tanto no disminuye su acción nociva por tomarlo con alimentos, el alimento no protege de este "ácido acetilsalicílico", salvo que el alimento disminuyese su absorción. Puede, sí causar quemadura o daño si se toma en comprimido y con poca agua pues hace decúbito igual que puede suceder con las tetraciclinas, por lo que debe tomarse con un vaso de agua o disuelto.

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  7. En principio, el disponer de la tecnología punta en el campo de la medicina parece algo beneficioso, si con ello se mejora la calidad asistencial de los pacientes. No es más que un instrumento al servicio de un profesional, al final, el que pone el nombre de una enfermedad basándose en la información que le proporcionan los aparatos y el propio paciente sobre los síntomas que tiene, y el que prescribe un tratamiento, es el médico. De poco sirve tener la tecnología más novedosa sí el médico no dispone de los conocimientos para interpretar los datos que le proporcionan los aparatos. Él que verdaderamente examina a un paciente es el médico, por que examina a la persona como tal, en su totalidad, la máquina no es capaz de examinar ciertas cosas porque ve al paciente como un objeto, y en la mayoría de los casos, por partes.

    El disponer de la tecnología de vanguardia no creo que suponga una merma de facultades del médico. Cada vez la tecnología proporciona más información, lo cual parece muy útil para aumentar las posibilidades de acertar del médico. Pero toda esa información hay que ordenarla y darle una orientación, una aplicación para curar la enfermedad, y para eso están los conocimientos del médico. De poco vale tener las mejores máquinas si después el médico no sabe tomar las decisiones adecuadas.

    Hay que considerar la medicina no como un producto de mercado sino como un servicio a las personas. Así que el tener más maquinaria de vanguardia no tiene que responder a una cuestión de mercado, ya que se estaría cambiando cada poco, pues la evolución tecnológica es muy rápida, y desde el punto de vista económico no es aconsejable porque si se adquiere una máquina sin tener amortizada la que ya tienes, se pierde dinero y te puede llevar a la quiebra. No se puede tener siempre todo lo último en tecnología, a no ser que te sobre el dinero. Además a la tecnología hay que sacarle una rentabilidad, y si el médico no vale, no sé si podrá sacarle esa rentabilidad. Por eso, el motivo para adquirir nueva tecnología en el campo de la medicina debería obedecer al servicio que presta, para ayudar al médico en sus conocimientos y no para atrofiarlos, y también claro, para hacer menos traumáticas las pruebas y la enfermedad para el paciente.

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    1. La máquina es chatarra. El progreso es tan acelerado que los equipos se jubilan sin amortizar. Le pasa lo mismo al teléfono móvil que la gente tiene: cuando se compra otro no ha sacado de él ni el 50% de las aplicaciones que tenía. Hoy día hay que pensárselo mucho para invertir en máquinas.
      Si el médico en lugar de tener tantos juguetitos dispusiese de menos herramientas, aprendería a sacar partido a lo que tiene exprimiendo sus capacidades. Si usted está en África y sólo tiene un fonendoscopio, ausculta hasta las piedras. Si está en un hospital universitario de Madrid, lo pasea alrededor de su cuello y ante la duda de neumonía pide una TAC toraco-abdomino-pélvica por si acaso. Y si hay duda, una resonancia. Un ciego desarrolla mucho más el sentido del oído, del olfato, del tacto,...le va la vida en ello. Los que podemos ver, no nos preocupamos tanto de cómo suenan las pisadas de los demás, porque les vemos venir.

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  8. Una combinación adecuada entre conocimiento médico ("ciencia", sabiduría) y tecnología, pero en este último campo cabe aplicar la máxima clásica:"de nada, demasiado").

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    1. ¡¡¡Equilibrio!!! Fue mi grito de guerra durante mi etapa en el programa "Esto Es Vida" en TVE.

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  9. Por lo general, los pacientes “esperan más de lo que se le puede dar”. Cuando se acude al médico por primera vez, se quiere que todo vaya lo más rápido posible, se piensa que el médico va a ver en el acto de lo que se padece y que el tratamiento que se le prescriba va a ser el acertado. En muchas ocasiones puede que sea así, pero normalmente, y dependiendo de lo que se trate, esto no es así, porque las situaciones no son tan claras. El paciente, ante la mínima duda, lo que quiere es que se le haga alguna prueba lo antes posible, con la idea de que con las pruebas el tema va a quedar claro y que el médico solo tiene que mandar un tratamiento, y en muchos casos, resulta todo lo contrario, que al médico le surgen más dudas, y ante esto no le queda más remedio que realizar más pruebas. Cuando uno ya sabe lo que tiene, lo que quiere es curarse cuanto antes, y casi sin darse cuenta, cada vez que habla con el médico, lo hace como metiéndole prisas para que le cure o sugiriendo otro tratamiento, actitud que es más fruto de la desesperación que de querer influir en el trabajo propio del médico.

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  10. Pues ami me parece de lo mas interesante tener la suficiente apertura mental para relativizar todo en nutricion. Una tia mia lo oi decir toda su vida"cuando se muera tu tio...." Hare esto y lo otro y el fumando dos paquetes de Habanos diarios, Comiendo y bebiendo lo que le daba la gana...mi tia se cuidaba como pocas personas .... mi tia era 8 años mas joven, mi tia muy muy querida murio y despues su marido unos cuantos años mas tarde ( con casi 100)...me afecto. Creo que se nos escapa mucho, sobre lo que no sabemos . "Any way" gracias doctor por su esfuerzo en compartir conocimientos es ...un lujo tener correos de este nivel.

    M.Livian

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    1. Muchas gracias, Marce, por leerme allá donde te encuentres, tú que viajas tanto. Sois los pacientes los que nos enseñáis cosas. Uno me dijo una vez que sólo los cobardes que huyeron pudieron reproducirse...y por eso ahora soy menos temerario. Hasta en los comentarios me modero. Un fuerte abrazo.

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  11. Hoy día hay pruebas diagnósticas que casi dan más miedo y que en el momento de realizarlas causan más dolor que la propia enfermedad. No hay más remedio que pasar por ello, pero si los avances tecnológicos minimizan estas situaciones, bienvenidos sean. Seguramente el buen médico sabrá sacarle provecho, sin que sus conocimientos se queden estancados. Al final la posible solución no la pone la máquina, que todas tienen sus límites también, sino el médico, y para eso tiene que saber manejar sus conocimientos. No creo que haya médicos que dejen de usar cierta tecnología que pueda ser menos agresiva para el paciente. Otra cuestión es que según criterio del médico haya tecnología que no sirva a sus propósitos, por muy moderna que sea.

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    1. La medicina está cambiando muy deprisa. La posibilidad de tener monitorizados más de mil parámetros analíticos de un paciente en tiempo real y a distancia...ya es un hecho posible. Puedo tener en tiempo real los datos de hemoglobina, colesterol, glucemia, marcadores tumorales (CEA, PSA, Ca 19.9, etc), tensión arterial, ritmo cardiaco, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, y cien parámetros más de un paciente que vive en otro continente y cuya posición GPS conozco a la perfección. No necesita ir a hacerse analítica: sé cómo se están modificando sus parámetros minuto a minuto, sé si se le está elevando algún marcador tumoral o incluso puedo saber si está corriendo, haciendo algún esfuerzo o sufriendo un infarto. La medicina de aquí a pocos años será netamente extrahospitalaria: pagaremos una cuota por que un determinado médico, el que cada cual decida, tenga constancia de todos nuestros parámetros y nos los analice y corrija. Eso de ir a hacerse análisis...está llamado a su fin.

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  12. ¿Un médico se convierte en un tecnólogo o siempre se es médico y tecnólogo?. ¿La aplicación de la tecnología sigue siempre los principios de ética de la práctica médica?

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    1. Da la impresión de que la tecnología es una disciplina que puede situarse al margen de la ética.... Pero sólo es una impresión, igual que se tiene la idea de la ciencia y el progreso éticamente son neutros a la vez que "buenos". La aplicación tecnológica, como dice, es susceptible de valoración ética. Siempre. Y en todas las disciplinas, no sólo en la medicina. Las telecomunicaciones sirve para transmitir cariño o para el espionaje. La energía nuclear vale para dar luz o para matar. La fuerza de un helicóptero sirve para salvar a alguien que se está ahogando o para matarlo. No existe, por tanto, disyuntiva en su pregunta: el médico no es tecnólogo sino que se sirve de la tecnología con una finalidad. Pero lo hace cualquier profesional en su campo. Hay quien cree que el fin justifica los medios. Y otros que no lo creemos. Esta es una división dicotómica de la humanidad en la que los segundos somos minoría.

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