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jueves, 26 de mayo de 2016

La depresión es contagiosa, vaya mierda.

Un diario español recogía la noticia no hace mucho de que los microbios de tu estómago afectan a tu salud mental. En realidad el ámbito era mayor pues no se refería sólo a los microorganismos del estómago sino de todo el tubo digestivo, la llamada microbiota, algo que los estudiosos han dado en calcular que pesa alrededor de 1 kg. Entre otras cosas curiosas, se afirmaba que trasplantar heces de personas con depresión a los ratones, hacía enfermar a los ratones (supongo que de "depresión"). Y también que las mitad de las personas con ansiedad o depresión tenía problemas del aparato digestivo.

A medida que iba leyendo el artículo, a mi juicio mal elaborado en su conjunto porque daba lugar a conjeturas demasiado precipitadas y absurdas, me daba cuenta del interés que existe por potenciar la apertura de un campo exótico a la vez que abonado (permítaseme la escatológica metáfora) para que empiecen a prodigarse remedios por doquier, con probióticos, prebióticos, infusiones, dietas, yogures, levaduras, filtrados y ultrafiltrados fecales... con el único fundamento de que a alguno le fue bien. La asociación de fenómenos no determina necesariamente una relación causal. Sabemos que los trastornos de comportamiento o de conducta suelen asociarse a trastornos digestivos. Una persona ansiosa come deprisa y se hincha; si es nerviosa, se le aceleran las tripas y tiene diarrea. Uno que está deprimido se le quita el apetito. Sugerir de la noticia de la prensa lo que dice este titular, es poco serio: la depresión no se transmite por los excrementos, por más que una persona agobiada por los "marrones" tenga más tendencia a deprimirse.

La ciencia está también amenazada de veleidades, de modas. Por más que intentemos llevar el rigor científico a las investigaciones, siempre tenemos que estar ojo avizor por numerosas injerencias. Pero en la aplicación concreta de la doctrina científica, tampoco salimos bien parados. Vamos a verlo con un ejemplo en relación con la siguiente pregunta, muy escuchada en las consultas de Aparato Digestivo: "Entonces, doctor, ¿cada cuánto tiempo me tengo que hacer la colonoscopia?" Suele ser una pregunta que te hacen nada más acabar de hacerle una. Los médicos nos reunimos en congresos. Hacemos simposios no sólo para juntarnos a beber (que de ahí viene la palabra sym-posis) sino para tratar de establecer unas directrices racionales basadas en las pruebas que tenemos. Cuando hablé de la prevención del cáncer de colon me refería en parte a ello, Teniendo en cuenta que la inmensa mayoría de los tumores de colon siguen la secuencia adenoma-carcinoma, es decir, comienzan siendo pequeños pólipos de milímetros que van creciendo y en ese crecimiento alteran su desarrollo y se vuelven malos, cancerígenos, nuestra principal tarea preventiva consiste en eliminarlos mientras todavía son pequeños. La colonoscopia de cribado del cáncer de colon va en busca y captura de esos pólipos.

Con estas premisas, el lector podrá hacer las siguientes preguntas, igual que nos las hacemos nosotros. Pero ¿cuánto tarda un pólipo desde que nace hasta que se vuelve un cáncer? ¿Todas las personas forman pólipos? ¿Por qué se forman pólipos? Nuestros conocimientos apuntan a que la mayoría de los pólipos que crecen con potencial maligno adquieren esa transformación maligna en unos 4-6 años desde su inicio, un tiempo que parece amplio para poder actuar. Pero el análisis de los pólipos quitados en ocasiones muestra un componente "serrado" que orientan a que su biología es mucho más rápida y a lo mejor alcanzan su malignización en 2-3 años. Ya va intuyendo el lector las variables que influyen a la hora de contestar a la pregunta que hacíamos en negrita. Voy a enumerar algunas de estas variables:
- Número de pólipos que le hayamos encontrado: a más pólipos encontrados y resecados, menor tiempo para la siguiente revisión.
- Naturaleza o tipo de pólipos extirpados: no es igual que sean hiperplásicos (benignos) que adenomatosos o vellosos o serrados.
- Tamaño y forma de los pólipos: los pólipos sin pedículo, con amplia base, son más difíciles de extirpar y pueden ser infiltrantes más precozmente.
- Edad del paciente: no es igual encontrar pólipos con ochenta años que con cuarenta: al de cuarenta hay que vigilarle más de cerca.
- Grado de preparación del colon: si el colon no estaba suficientemente bien preparado (lo cual puede suceder aunque el paciente haya seguido escrupulosamente las normas de preparación) es posible que alguna lesión polipoidea haya quedado escondida. Por eso, con preparación escasa, el periodo de revisión se acorta.
- Nivel de exploración alcanzado: a veces no se consigue explorar todo el colon, por mala preparación o por dificultades técnicas. En estos casos...la revisión será en breve plazo, pues hubo una parte más o menos amplia de colon que no se vio.
- Número de familiares afectados por tumores o pólipo de colon: cuando el componente genético se estima mayor, las revisiones tienen que ser más precoces.
- Pericia del endoscopista: es algo de lo que cuesta hablar porque se supone que todos tenemos la misma formación. Pero puede suceder que se nos escapen lesiones premalignas sin ver. A veces por mala preparación, a veces por un colon muy tortuoso y con recovecos o con divertículos, a veces por ir con demasiada prisa (se habla de que el tiempo de retirada del endoscopio no debe ser inferior a 6 minutos).

Ante todas estas variables y alguna más, es fácil darse cuenta de que la respuesta a la pregunta es: depende. Y depende, además, de un factor más extramédico: el paciente. En ocasiones es difícil convencer al paciente de que, con las guías en la mano, su caso no requiere revisión hasta dentro de cuatro años. Negocia contigo que sea en dos. Y los más hipocondríacos, en uno. "¿Por qué no me revisa cada año?", te dicen. Son los que han oído hablar de lo que llamamos "cáncer intervalo". Se considera tal al cáncer de colon que se encuentra a un paciente en programa de vigilancia y seguimiento antes de la siguiente prueba prevista. Digamos que es aquel que nos encontramos con sorpresa (para los médicos y por supuesto para el paciente) porque según nuestras previsiones no tenía por qué estar ahí. Se apela en estos casos a que puede haber lesiones tumorales de crecimiento infiltrativo (hacia adentro en lugar de en forma de pólipo) o rápido. Pero siempre surge la duda de si la lesión que ahora vemos como un cáncer ya estaba presente en la anterior endoscopia como un pólipo que no se vio (por mala preparación, colon tortuoso, impericia,...). Ante estos miedos, la tendencia es a extremar la vigilancia: hala, todo el mundo a mirarse una vez al año, y no se nos pasa nada. Una cosa es seguimiento y otra persecución. Esa pauta simplificada y generalizada es abusiva e irracional, además de cara y peligrosa. No hay que perder de vista el riesgo que cada exploración endoscópica presupone. A veces concretar, personalizar el riesgo y adecuar las revisiones a las necesidades es más complejo que concluir que la mierda contagia la depresión.

12 comentarios:

  1. Salvo la obligada alusión escatológica del enunciado y el corolario, tu exposición del tema vuelve a ser, una vez más, clara y diáfana, amigo Luís.

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    1. Muchas, muchas gracias por tus apreciaciones. Ayudan a pensar que a alguien le son de utilidad...

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  2. Gracias Luis por sus comentarios. Es un gusto leerlo. Atte.

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    1. Muchas gracias por los ánimos y los comentarios. Enriquecen el diálogo.

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  3. El intento dae mantener y, en su caso, recuperar, la salud humana, cosa que perseguís aplicando los conocimientos científicos que poseeis y vuestr humanidad, se me antoja la mar de complicado, sobre todo en determinadas ocasiones o circunstncias.

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    1. No es sencillo aportar algo de luz al complejo tema de dar salud y la enfermedad. Aparte de las cuestiones técnicas o exclusivamente médicas, qué duda cabe que para hacer sentir a la gente que está sana hace falta una gran dosis de psicología. Por ejemplo, hoy en Madrid muchos andan eufóricos por la Copa de Europa que ha ganado su equipo y otros, por el mismo motivo y en sentido contrario, están al borde de la depresión o de tirarse por un puente. No ha habido ningún virus ni ninguna intoxicación alimentaria masiva, ninguna explosión nuclear: son las expectativas de la vida. Las culturas, las sociedades, generan unos clichés de conducta que marcan la frontera entre "sentirse bien y sentirse mal". Si para muchos hay que fabricar ese escenario de ilusión, otros se refugian en otras preocupaciones que se les antojan de mayor entidad, menos superfluas. Pero si se analizan bien, igualmente también lo son.

      Para contemplar el escenario de salud y enfermedad es muy importante poder abarcar con la vista lo que comprender la vida humana, cada vida humana, desde su principio a su fin, reflexionar sobre su sentido. Y extender la mirada no solo a mi vida sino a la vida de los que me rodean. E incluso emplear la tecnología de la comunicación para acceder a otras vidas, a otras culturas con las que quizás nunca interaccionemos. Con esa visión general y amplia...¡qué insignificantes llegan a parecer nuestras preocupaciones actuales! Y muchos problemas de salud dejan de serlo.

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    2. Doctor,usted no precisa de las investigaciones que se hacen en otros campos,pues ya dispone del pastillazo,vamos del ansiólico,que para usted es la panacea que resuelve todo(los nuevos estudios indican que reducen la flora intestinal).También nos previene contra los charlatanes de los nuevos alimentos,espacio propicio para el engaño a los pacientes ingenuos,y nos ofrece como alternativa las terapias conductuales y psicólogos,como si aquí fuera trigo limpio todo lo que hay, y no hubiera lugar para abusos.Me pregunto si no es en este campo donde abundan mucho, pero que mucho los incompetentes,los títulos por haber estudiado un curso de terapia gestal sin convalidación oficial,o por haber ido a un seminario.Usted nos previene contra los milagros de las nuevas alimentaciones y nos pone en manos de los curanderos de la conducta,que además baratos no son y que además pocas veces están en situación de resolver los conflicos cuando les afectan a ellos mismos.
      NO será ,que cuando usted habla de pacientes que siguieron estas conductas y les fue bien,que más bien es que los perdió de vista y llegó libremente a esa conclusión.
      Si ya es difícil destacar en cualquier profesión,sea profesor,médico,et....creo que en la psiquiatría y psicología las dificultades se hacen extremas.No solo hay que saber,sino ser sensible,oportuno y razonable,cualidades que no abundan por doquier.
      En fin,mi crítica es que si usted piensa que en este nuevo campo de investigación de la flora intestinal puede haber malentendidos me parece bien que los refiera,pero si lo que nos va a ofrecer es un ataque frontal y total a todos estos nuevos avances,por favor no nos endilgue la pastilla y la terapia,que razonables como pueden ser a veces ,no deberían ser la moneda corriente de tanto médico (no lo digo por usted) perdido en el ejercicio de su profesión.

      UN saludo.

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    3. Por supuesto que preciso de investigaciones que se hacen en otros terrenos. Otra cosa es que estudie el análisis metodológico que se emplea en el desarrollo de los estudios, la inferencia estadística que se hace. Para mí no existe pastillazo panacea, decir eso es una simplificación pueril. Si estuviese convencido de que la esfera psicológica es la causa de todos los males digestivos hoy no habría diagnosticado tres cánceres (uno gástrico y dos de colon) que nada tienen que ver con el estado anímico.

      Prevengo contra los remedios con escaso o nulo fundamento científico, vengan de donde vengan. Ante la angustia de un padecimiento, uno busca el remedio que mejor cree que le va a caer y se pone en las manos de quien cree que tiene más probabilidad de sanarle. No le importa si tras el remedio que aplica hay o no hay una plausibilidad científica, un razonamiento que explica por qué cura o cómo cura: le da igual, quiere resultados quiere ponerse bueno. Incompententes hay en todos los sectores, incluso con títulos homologados y hasta con convalidación oficial, pues tener un título oficial homologado es conditio sine qua non para ejercer legalmente, pero no garantiza en absoluto la competencia.

      Me gusta recibir en la consulta de nuevo a pacientes que dejaron de venir y que no les acerté a mejorar. Y que me cuenten qué han hecho para mejorar. Recojo un montón de experiencias curiosas. Me alegro siempre de que hayan mejorado, y de que vuelvan y me cuenten qué han hecho. A veces descubro que otro colega vio lo que yo no vi, y eso, quieras que no, hiere tu orgullo. Pero prefiero enterarme por ahí y no por otras vías.

      Te equivocas sobre mi "ataque frontal" a los avances. Acabo de rechazar entrar en un estudio prospectivo de investigación de la flora intestinal...porque actualmente ya participo en seis y no me da la vida para más. Las terapias pueden estar más o menos consolidadas pero yo no descarto nunca una hipótesis de trabajo.

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  4. Como siempre digo, gracias por compartir tus opiniones y conocimientos. Y una pregunta: ¿no han hablado ya de cámaras inalámbricas "ingeribles" que eliminarían, por ejemplo, las colonoscopias preventivas?

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    1. Existen hace tiempo. Se llaman cápsulas endoscópicas y las usamos desde hace más de dos décadas, tecnología desarrollada por los servicios de inteligencia israelíes. Pero ni mucho menos eliminan la endoscopia convencional. La complementan.

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  5. En muchas ocasiones, la mente nos juega malas pasadas, lo que es muy claro, lo vemos muy oscuro, y viceversa. ¿Dónde está el equilibrio mental?. Es muy relativo. Nuestro cerebro tiene muchas limitaciones. Esto y la inseguridad que causa la propia enfermedad, hace que muchos se aferren a un clavo ardiendo, a cosas sin sentido.

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    1. El instinto de conservación hace que el ser humano ante problemas existenciales dé vueltas a la cabeza, a veces en sentido provechoso, a veces con efectos destructivos.
      Según sea nuestra filosofía de vida, así será nuestra capacidad de resiliencia.

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