martes, 20 de diciembre de 2016

El enfermo del siglo XXI

La batalla contra la enfermedad cada vez se libra en diferentes frentes con muchas escaramuzas. El objetivo parece ser incrementar la esperanza de vida del ser humano. Incluso hay quien sueña con hacerlo inmortal. Pensemos que esto sea posible y hagamos una reflexión al respecto. Lo más próximo al ser inmortal que tenemos en mente son los pacientes longevos, los que pasan de los cien años. De entrada, esa "inmortalidad" se nos antoja agridulce porque se asocia a la decrepitud. El ser humano ¿qué prefiere? ¿Vivir en extensión? ¿O vivir con intensidad? Y algunos dirán, ¿y por qué esa disyuntiva? ¿No se puede aspirar a vivir muchos años sin que decaiga el vigor, la intensidad en la vida?

Para este proyecto hace falta un reajuste: podemos añadir años a la vida, según nos demuestra la evolución de la esperanza de vida pero ¿somos capaces de hacer que no decaigan las ilusiones? Hay quien sostiene que el envejecimiento es cosa de cabeza, de mentalidad. Es cierto que el paso del tiempo produce un desgaste fisiológico, pero fenómenos como las arrugas, la artrosis o incluso el deterioro de la red neuronal que conduce a la demencia, pueden llegar a ser dominados por la ciencia. Vamos más lejos e imaginemos a un individuo de 120 años con apariencia de tener 40. De forma aislada es evidente que dicha persona se sentiría desplazada de su sociedad porque con frecuencia las generaciones se crían juntas y el llamado salto generacional sigue vigente, al menos de momento. Muchas personas centenarias se ven solas. Evidentemente, porque todos sus amigos y conocidos ya se murieron. O porque la sociedad actual ha evolucionado a un ritmo vertiginoso y ya no hay sitio para ellos, no encuentran conversación posible, se habla otro idioma. Los ancianos a vece se quejan de que su vida es muy larga, de qué pintan ya aquí, en medio de un mundo con gentes a las que no entienden: "Tolle me, Domine" que decía el santo Job. Igual que habría que cuidar el cutis para no presentar arrugas, habría que ir reciclando el cerebro para que incorporase las nuevas tecnologías y les adiestrase en un nuevo lenguaje de comunicación social. Pesemos que alguien de principios del siglo XX vuelve a la vida y se incorpora de sopetón en nuestra sociedad: el impacto puede ser demoledor.

Pero vayamos aún más lejos: ya no hay individuos aislados de 120 años sino un porcentaje importante de personas que alcanzan esas edades y pueden interaccionar entre ellas. Su bagaje cultural y su vida, haber presenciado lo acontecido en dos o tres siglos, al ritmo que evoluciona todo, les puede otorgar una experiencia muy sobresaliente sobre los "jovenzuelos" cincuentones. El modelo de tributación fiscal o la vida laboral debería reformarse de manera sustancial porque es evidente...y ya se está viendo: una vida laboral de cotización de 35 años no da para mantener otros 100 sin trabajar. Con todo, el panorama laboral que nos espera está siendo objeto de una transformación sin precedente, y nadie se atreve a perfilar lo que nos espera. Quizás porque en el horizonte pulula la sombra de que hace falta un reajuste poblacional importante a escala planetaria, quizás a través de alguna catástrofe mundial.

No vamos a seguir la elucubraciones por este terreno: pensemos en la medicina. Ya aventurábamos no hace mucho lo que nos espera, y ahora vamos a ir más lejos. Dentro de poco miraremos como un absurdo el hecho que suponía ayunar una mañana para ir a hacernos unos análisis de sangre, soportar un pinchazo y tener que perder otro día para ir a recoger los resultados. Unos resultados que tendremos que perder otro día para llevárselos al médico que los pidió, nos ajuste la medicación, si procede, y nos diga "hasta el año que viene". Existen dispositivos subcutáneos que pueden informarte en tiempo real (a ti o a tu médico en Honolulú) de cómo está la glucemia, el colesterol, las hormonas del tiroides,...incluso si se está elevando algún marcador tumoral, sí de esos que tanto respeto nos dan cuando vemos que salen elevados en unos análisis ("¡¡y el año pasado eran normales!!"). Con dispositivos subcutáneos se pueden tener monitorizados en tiempo real más de trescientos parámetros clínicos y analíticos sin molestias y sin más malestar que...no saber qué significado pueden tener las fluctuaciones de esos parámetros. Pero ese cuidado lo dejaremos en manos de un afamado médico que, como técnico de una central nuclear que mira cientos de indicadores a la vez para ver que no saltan alarmas en ningún sitio, llevará control de nuestro medio interno y rápidamente nos corregirá los trastornos que considere relevantes atajar. Eso sí, por una cuota anual de "conexión a su salud". Los servicios médicos de esta índole serán ofrecidos igual que se ofrecen ahora los de tal o cual servidor de telefonía móvil. Y además de tenerte monitorizado, estarás geolocalizado permanentemente. Imposible delinquir fuera de la institución que controle el delito.

Nos darán la pastilla nutricional para que no tengamos que perder tiempo en comer o en descomer, como aludíamos al final de la entrada anterior, y se diseñarán actividades sociales atractivas para ese colectivo de longevos saludables que quizás no encuentres su integración en las generaciones que controlan el cotarro, esos jovenzuelos que se mueven entre los 30 y los 60 años. O quizás 70. Porque lo que a día de hoy todavía es sorprendente es cómo pasa un todopoderoso catedrático o magistrado del Supremo a no ser nadie al día siguiente de su jubilación.

Vivir 100 ó 200 años... tampoco es la inmortalidad. Vamos a controlar mejor las enfermedades, a cronificar como sucedáneo de curar, porque en eso radica un incentivo muy importante de la industria farmacéutica, pero se trata de ver cómo llenamos el día con ilusiones en este preludio de lo eterno que los humanos llamamos tiempo.

lunes, 12 de diciembre de 2016

Salir por la tangente puede ser peligroso

La medicina no es una ciencia exacta. Acertar o no con el remedio para el paciente puede ser cuestión de ciencia, de experiencia, de atención, de tiempo, y hasta de suerte. Los problemas médicos a los que nos enfrentamos pueden ser muy sencillos y claros y con soluciones evidentes o, por el contrario, enrevesados, de evolución tórpida y con sintomatología errática y poco acorde con lo que dicen los libros. De ordinario los médicos preferimos los casos claros, sencillos y evidentes porque nos lleva poco tiempo dar con el diagnóstico y podemos ofrecer un tratamiento en general eficaz y agradecido.

Pero cuando entra en consulta un paciente que como carta de presentación ya te avisa que sobre ese problema le han visto docenas de médicos sin encontrar solución; cuando te advierte que ha probado numerosos remedios infructuosos, o peor aún, con respuestas adversas; cuando te muestra un grueso archivador con los resultados de innumerables pruebas analíticas, radiológicas o endoscópicas que no han servido para esclarecer el origen de sus males,... en estas circunstancias es muy difícil encontrar un médico que quiera hacerse cargo del problema. Primero porque uno piensa: ¿acaso yo voy a ser más listo que mis predecesores? Por otro lado, se presume que si la dolencia lleva tantos años amargando la existencia al paciente pero no ha acabado con él... letal no debe ser. Si la ganancia económica de enfrentarse al problema no está acorde con el tiempo que necesitaremos para aclarar el cuadro... Y si además el cúmulo de pruebas que presenta ofrece resultados invariablemente normales, todo induce a pensar que el problema del paciente es de orden psíquico. Pero no siempre es así.



Puede suceder que, efectivamente todos los colegas precedentes pensaron que podía tratarse de tal o cual entidad y, con arreglo a ello pidiesen las pruebas correspondientes para confirmar o descartar tal sospecha. Los resultados obtenidos podían ser positivos (verdaderos positivos pero también falsos positivos) o negativos (verdaderos negativos o falsos negativos, quizás porque la enfermedad aún estaba en sus comienzos, en los pródromos) y todavía no había dado la cara abiertamente). Pero también puede suceder que entre las posibilidades diagnósticas que se movieron por las mentes de los colegas hubo alguna que se les escapó. Con frecuencia en los casos de los pacientes con problemas enrevesados conviene hacer recapitulación de lo que se ha investigado, qué se ha descartado, por ver si conviene volver a mirarlo o por si se ocurre alguna otra posible causa que se pasó por alto. Y esta es una de las principales funciones de las reuniones que celebramos los médicos en los hospitales cuando llevamos los casos complejos a la llamada sesión clínica: queremos exponer ante los colegas la situación de un paciente que no acabamos de saber qué tiene o cómo podemos solucionarle su problema. Por parte del paciente existe el convencimiento de que el médico, o el conjunto de médicos reunidos, tiene la obligación de acertar.


Pero en la asistencia sanitaria en las consultas médicas el médico está "solo ante el peligro", con sus conocimientos más o menos limitados pero sobre todo, y es lo más importante, con un tiempo muy, pero que muy escaso. Si en una consulta entra por primera vez un paciente de estos con su archivador bajo el brazo o con un "déjeme que le cuente, todo empezó hace ocho años", ya sabes que en los diez minutos de promedio máximo que se asigna a una consulta va a ser materialmente imposible hacerse cargo de todo el periplo del paciente. La mayor parte de los médicos optan por quitarse rápido al paciente de encima pidiendo alguna exploración tipo analítica o radiología, sin mirar si trae unas recientes, con la esperanza de que cuando vuelva con los resultados el marrón le toque a otro colega.


Si esto es poco ético, peor es agarrarse a la percepción entre las pruebas que trae de un resultado colateral y hacer de ello el objeto y causa de todos los males. La presencia de un hallazgo no necesariamente es la causa de los males, origen de la falacia post hoc ergo propter hoc. A veces pasa con la presencia de "piedras en la vesícula" que ofrece al médico el resquicio de librarse del paciente dirigiéndole hacia el cirujano para que le haga una colecistectomía, haya o no haya clara sintomatología biliar. Pero todavía más a menudo está pasando algo de esto con la socorrida prueba de aliento (UBT) para detección de Helicobacter pylori. Sabiendo que en España la prevalencia está alrededor del 50%, ante cualquier síntoma dispéptico se pide un UBT que es bien aceptado por el paciente porque no duele, y se despacha al paciente rápido. Si es positivo se da un tratamiento erradicador y nuevo UBT para ver si el germen se fue y si persiste, se da un segundo, o un tercer intento erradicador,... Y lo malo es si las molestias persisten (o se han agravado, porque no todo en patología digestiva es Helicobacter) tanto si el germen se fue como, aún peor, si persiste. Así te llegan a consulta muchos pacientes desesperados, con molestias digestivas crecientes y cada vez más ansiosos ante la persistencia de un germen que resulta resistente a todos los intentos pensando que efectivamente el origen de sus males es el maldito Helicobacter que, como es resistente, les está comiendo por dentro y no aciertan a pensar que el incremento de sus molestias acaso se ha debido a la toma de numerosos antibióticos por intentar erradicar un germen...que no tenía por qué ser erradicado. Pero a esas alturas resulta muy difícil convencer al paciente de que no hay que empecinarse en erradicar el germen, que igual no está ni provocando gastritis como muchas veces revela la endoscopia y biopsia que se les hace. El especialista puede entrar en esa reflexión o proseguir con la "huida hacia adelante" que hace válido el empeño de los predecesores. Se va generando una fobia cuanto más recalcitrante es el germen: "¡Y no se va!!!!". Pero el problema original puede persistir incluso después de haber conseguido erradicar el Helicobacter... porque quizás Helicobacter no tenía nada que ver con el problema. Sólo estaba ahí... Pero era socorrido tirar de él. Aunque el daño provocado por intentar erradicarle, haya sido peor.

Hay que tener cuidado con los reduccionismos: no todo es Helicobacter, ni todo es alergia alimentaria, ni todo es intolerancia a gluten o celiaquía, ni todo es intestino irritable, ni todo es alopatía ni homeopatía u otras formas de explicar las enfermedades mirando el iris o los pies.

miércoles, 7 de diciembre de 2016

Adelgazar como sea

Acabábamos la entrada anterior con algo de ironía pero...la realidad supera la ficción. El corolario anterior era que si usted quiere adelgazar, no coma. Y ahora vamos a ver hasta qué extremos se llega en algunos casos para seguir esta doctrina tan deletérea.

Corren rumores, leyendas urbanas, que en algunos centros de adelgazamiento emplean dosis altas de hormonas tiroideas para estimular el catabolismo, la "quema" de calorías. Y que en algunos centros de esos, hasta te proporcionan unas cápsulas con las que estás ingiriendo (sabiéndolo o no) huevos de tenia. Infectarse por la solitaria, la tenia (solium o saginata) puede contribuir a que el parásito albergado en el intestino se apropie de los nutrientes que circulan por le tubo digestivo impidiendo su absorción intestinal y con ello disminuyendo nuestra capacidad de nutrición y engorde. De hecho es conocido que ante personas que comen mucho y sin embargo no engordan se suele decir "mira, chico, parece que tienes la solitaria". Yo no me he encontrado nunca una parasitación así, provocada, pero es posible que haya habido casos...

En el fondo, las técnicas de cirugía bariátrica con el llamado by-pass intestinal, pretenden algo por el estilo reducir la superficie de absorción intestinal, recortar la zona de intestino donde se llevan a cabo los procesos de absorción de nutrientes. Pero no es una cirugía exenta de riesgos. Seguro que algunos prefieren incluso dejarse parasitar, que de todo hay.

Con un mínimo abordaje hemos dado con otra técnica de "adelgazamiento" que nos acerca a los vomitorios romanos. Se cuenta que en las bacanales ya heredadas de los griegos, donde se bebía sin freno y se comía igualmente hasta reventar, había que ir con frecuencia a los vomitorios para provocarse el vómito y de esa forma dejar espacio...para poder seguir comiendo. Como eso de vomitar es algo feo y desagradable (por más que en problemas de anorexia se llega a realizar con total "naturalidad"), a alguien se le ha ocurrido la feliz idea de utilizar la gastrostomía percutánea (orificio que hacemos en el estómago para poder nutrir a los pacientes que no se alimentan adecuadamente por la boca) para "descomer" o aliviar al estómago precozmente de lo que momentos antes se ha ingerido por la boca. Vamos, un aliviadero rápido que impida que lo que hemos comido navegue rápidamente hacia el intestino y desde allí contribuya a nuestra grosura. Así se me antoja que el paciente bulímico estaría permanentemente comiendo por boca y echando el contenido en una bolsa por el orificio abdominal. Inaudito.

El análisis del problema hay que llevarlo más arriba: la compulsión, el deseo de comer, lo gratificante que resulta y que hasta lo hace adictivo. La gente con sobrepeso se admira de la austeridad de esas personas que son capaces de pasar el día con apenas un café y un canapé si experimentar ningún signo de ansiedad o ataque de nervios. Pero no sólo un día sino día tras día, de manera que el alimento no parece ser un atractivo especial de su vida. ¿Cómo consiguen esas personas la aparente indiferencia hacia el alimento?. Pues vamos a ver.

Algunos centros han propuesto la narcolepsia inducida durante una semana: sí, dejar al paciente dormido, sedado durante una semana, sólo con suero y por supuesto sondado, a ver si se pasa el "mono" de comer y durante esa semanita dormido ya pierde algo de peso y cuando despierte ya no tiene tanta ansia. Claro, esta idea surgió a raíz de ver qué sucede con los pacientes encamados cuando están en coma. Una idea peregrina.

Mi difunta madre decía eso de que "de comer poquito se me ha hecho pequeño el estómago". En realidad no he apreciado en las endoscopias que llevo realizada que existan propiamente estómagos pequeños...salvo los reducidos quirúrgicamente. Creo que es más bien una forma de hablar que hace referencia al concepto de "saciedad precoz": me lleno con poco que como. Para muchos pacientes con sobrepeso eso sería su ideal para dejar de comer y por eso recurren a técnicas restrictivas del estómago (balón intragástrico, la manga gástrica quirúrgica o endoscópica, etc) porque les gustaría poder saciarse antes, no seguir comiendo tanto. Aunque muchas veces, cuando tienen un balón hinchado dentro del estómago que les impide seguir comiendo...se enfadan porque el dichoso balón no les deja comer como antes, y piden a gritos que se lo retiren. Pues ¿no se trataba de eso? No. Se trata de convencernos de que tenemos que comer menos cantidad de lo que comemos.

La manera más natural de perder peso es comer menos. Vamos a fijarnos en los monjes que viven con austeridad su enclaustramiento. Pienso en los cartujos pero también en los del Tibet. La alimentación es frugal. Apenas uno comprende cómo se puede vivir con tan poca ingesta. Pero nuestro mundo occidental no está por la ascesis, No nos levantamos a maitines pero madrugamos más que el sol para hacer footing. Eso de educarse en la austeridad parece que va en contra del consumismo. Por eso hemos de recurrir a medios que ayuden a comer menos. Y ya que no hay un valor espiritual que mueva a ello, ni la mortificación ni la purificación del espíritu... pues hacemos algo de psicoterapia con modificación de conducta. La psicología puede enseñarnos a corregir esos trastornos de la conducta alimentaria. Igual que nos puede parecer ridícula la postura ascética de un cartujo, seguro que al él le parece igualmente absurdo tener que recurrir a la psicoterapia para tener un hábito nutricional normal. La psicoterapia de hecho, debe estar presente en todos los programas de adelgazamiento que se precien, empleen el método que empleen, En definitiva, se trata de aprender a comer racionalmente, sin perjuicio para la salud, comer para vivir y no vivir para comer, como señalaba don Quijote a su escudero.

La química también tiene su papel en este propósito. Si el problema es que nos entran ganas de comer, pues las quitamos y ya está. Se ha visto con la estimulación cerebral de determinados núcleos del hipotálamo reducen el apetito. Y liraglutida, por ejemplo, es un medicamento inyectado que se emplea en diabetes y que, entre otros efectos, quita las ganas de comer. El desarrollo de fármacos que actúan sobre el centro hipotalámico regulador del apetito nos volverá indiferentes hacia la comida hasta el punto de que muy probablemente -lo siento por los restaurantes, agricultores y ganaderos- llegaremos a un punto donde la nutrición se resuelva con la toma de un comprimido al día de un producto que, aparte de quitarte el hambre, te aportará los nutrientes que el cuerpo necesita para el desgaste de ese día. Es la pastilla esa que presentaba el comerciante al Principito, que "te tomas una y te quita la sed durante una semana". Con esas pastillas se ahorra mucho tiempo, todo el que perdemos en comer, beber,...hacer la compra, la comida,...hasta gastaríamos menos en cenas de empresa y en papel higiénico. Basta con que el placer de comer se supla y derive hacia otros placeres.

Secuelas del confinamiento en la salud

Empezamos a salir de las casas después de estar confinados, recluidos. Estamos anquilosados, entumecidos, como los osos tras la hibernación...