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sábado, 24 de junio de 2017

Discrepando en las gastritis

La medicina, por más que intente ser una ciencia objetiva, no escapa a la valoración subjetiva lo cual es a menudo fuente de discrepancia. Me preguntaba un lector:

1) ¿Es posible que lo que para un endoscopista lo que sean pliegues y mucosa adelgazados, para otro no lo sea?
2) ¿Es posible que se aprecien pliegues y mucosa adelgazados, pero la biopsia sea normal? ¿A qué habría que hacer caso?


Y de esto vamos a tomar pie para explicar cómo influye la subjetividad en la práctica clínica. La primera pregunta alude al aspecto endoscópico, al gastroenterólogo que hace una exploración endoscópica del estómago. Pues claro que hay margen para la subjetividad: a veces es palmario y unánime lo que se ve pero otras veces frente a lo que se ve se recogen diferentes pareceres. Hay hernias de hiato que son flagrantes y evidentes y todos los endoscopistas las describimos sin dudarlo, por su tamaño, por su morfología, y hay otros desplazamientos del estómago sobre el diafragma que para algunos entran dentro de lo aceptable como normal, otros lo describen como mínima hernia de hiato o incluso con términos afines como "pequeña ampolla epifrénica". En el transcurso de una gastroscopia el endoscopista insufla aire en el estómago para que las paredes se expanden para verlos mejor. Si se mete más aire, los pliegues gástricos se estiran y adelgazan pudiendo dar imagen de "atróficos" o adelgazados en exceso, mientras que si no se  pone tanto aire, las paredes van a estar más arrugadas mostrando pliegues de mejor aspecto. Igual que con la morfología, influye la coloración: unos creen verlos enrojecidos y eritematosos ("sugestivos de gastritis") y otros opinan que tienen un color bastante normal, influyendo mucho la calibración de colores del monitor. Unos creen percibir un aspecto cuarteado de la mucosa y otros no lo ven así, o un patrón vascular translúcido que otros consideran normal. Existe, por tanto, variabilidad en la interpretación, una subjetividad dependiente del explorador. Y en este sentido es donde se hace valer la experiencia diciendo que es un grado: normalmente tiene más criterio para opinar quien está más acostumbrado a ver, cuanta más experiencia, cuantas más cosas ha visto, en general el criterio tiende a ser más acertado. Aunque no siempre, porque hasta el mejor escribiente hace un borrón.

No obstante, que los pliegues de la mucosa gástrica den aspecto más o menos adelgazados u otros signos sugestivos de gastritis tiene una importancia relativa o menor, respecto a, por ejemplo, detectar o dejar de detectar una úlcera en el estómago de aspecto sospechoso o incierto que realmente sea imprescindible biopsiar. O entretenerse en dilucidar si los pliegues están mucho o poco desarrollados y dejar de reseñar la presencia de varices esofágicas o fúndicas que hacen inexorable preguntarse si existe hipertensión portal o cirrosis hepática. En definitiva, no es rentable ni sensato entretenerse en describir cuestiones bizantinas cuando hay otros asuntos de mayor enjundia.

Respecto a la segunda pregunta, resulta interesante a la hora de analizar discrepancias ya no entre endoscopistas sino entre el endoscopista y el patólogo. Una precisión: el patólogo no "ve" los pliegues gástricos, no "ve" la morfología del estómago por dentro: esa la ve el endoscopista y es la que describe y de la que que emite su valoración, su impresión al respecto. El endoscopista describe lo que ve (o cree ver) con la cámara endoscópica ayudado de su saber y de su experiencia: si ve una úlcera puede describir su tamaño, su localización, su aspecto, su comportamiento a la toma de biopsias, si es rígida o flexible, si es una o múltiple, si tiene vaso sangrante o dejó de sangrar,... estos son los datos que refleja en su informe del cual puede concluir: "Úlcera gástrica de aspecto péptico (benigno)" O "Ulcus de apariencia neoplásica (tumoral)" o no mojarse y dejarlo en un ecléctico "proceso ulcerado gástrico de aspecto incierto". Y es el patólogo quien sobre las muestras que recibe, las describe tal y como las recibe (informe macroscópico de la muestra recibida) y tal y como las ve al microscopio. Con esto hace su informe y aclara la naturaleza del proceso. Dice si se trata de un tumor y de qué tipo, o si es una inflamación aguda o crónica o por una infección.

Si el endoscopista es avezado suele existir un alto grado de concordancia entre la impresión diagnóstica del endoscopista y la que el patólogo confirma. Pero a veces no hay concordancia sino que hay discrepancia. Y a veces mucha. Por ejemplo, el endoscopista puede observar un duodeno que le parece de pliegues atróficos y cuarteados y que le sugiere que puede tratarse de una celiaquía. Toma sus biopsias y el patólogo... confirma que, efectivamente, hay signos microscópicos evidentes de celiaquía, o que no hay ningún indicio de tal sospecha. O que... bueno quizás pero no es seguro, algunos datos que lo sugieren pero no lo confirman... En ocasiones, para dirimir el caso se hace imprescindible la toma de nuevas muestras porque no queda claro con las que se remitieron, no son concluyentes.

Una razón muy frecuente a tener en cuenta a la hora de entender estas discrepancias es la limitación de la propia biopsia. El patólogo, al igual que le sucede al endoscopista, podrá ser más o menos avezado o experimentado pero... de donde no hay no se saca. Por ejemplo, no pocas veces encontramos discrepancia a la hora de determinar si hay o no Helicobacter pylori en un estómago. Resulta que el paciente trae una prueba de aliento que dice que sí está la bacteria en el estómago pero... le han tomado biopsias del estómago y el informe dice que ahí no hay Helicobacter. Pues en este caso está claro que lo hay porque la prueba de aliento es altamente sensible y específica mientras que la biopsia... si lo encuentra es que está pero si no lo ve... no es que el patólogo sea un manta, es que igual en los fragmentos remitidos ciertamente no había Helicobacter porque la distribución del germen no es homogénea por todo el estómago. En este sentido conviene remarcar que el valor de una biopsia presupone la afectación homogénea del órgano biopsiado lo cual es mucho presuponer en algunos casos. Por lo tanto y respondiendo a la segunda pregunta, el endoscopista tiene autoridad cuando en su opinión los pliegues gástricos que observa le parecen adelgazados; pero no menos autoridad tiene el patólogo cuando examina al microscopio los fragmentos de mucosa gástrica remitidos y dice: pues a mí me parecen normales. Compaginando ambos criterios podríamos concluir que quizás el aspecto microscópico de la mucosa gástrica no sea tan malo como la impresión diagnóstica que obtuvo el endoscopista. ¿Acaso cogió la muestra de una zona de estómago especialmente preservada?. De ahí que los endoscopistas, al remitir las muestras al patólogo debemos tratar de seleccionar los fragmentos más representativos y dañados: de poco sirve que yo vea una úlcera en el estómago y con la pinza de biopsias tome muestras de la mucosa de alrededor que está sana o del centro de la úlcera que tiene a buen seguro material necrótico que no servirá para hacer un buen diagnóstico. Lo más rentable en estos casos es extraer la muestra de los bordes de la úlcera. Y obteniendo varias muestras se incrementa el rendimiento diagnóstico.

Por acabar echando más leña sobre la variabilidad interobservador... me voy a meter un poco con los patólogos. Hace unos años se publicó en una prestigiosa revista de gastroenterología que los patólogos europeos y los japoneses "ven" las muestras gástricas con gran divergencia de criterios. Conscientes de que en Japón hay una elevada incidencia de cáncer gástrico, se hace interesante aguzar el diagnóstico del llamado cáncer gástrico precoz. Y así se vio que los patólogos japoneses veían más cánceres gástricos...donde los patólogos europeos no veían más que displasias (alteraciones más o menos aberrantes en la disposición de las células) leves o moderadas. Y esto respecto a las mismas muestras tomadas, es decir, mirando al microscopio los mismos casos: estaban viendo lo mismo y el diagnóstico era divergente, pero de forma tan significativa que el patólogo europeo indicaba vigilancia o seguimiento y el patólogo japonés decretaba que había que hacer resección quirúrgica o gastrectomía. Claro, la diferencia es sustancial y ¿a quien hacer caso? pues lo veremos en la siguiente entrada que esta ya va cuajada. Y además nos queda dar contestación a tres preguntas más de las cinco que lanzó el lector...

68 comentarios:

  1. Doctor que opina sobre este comentario que he encontrado en internet: "La hipocondría no existe, es un concepto inventado por los médicos para cubrir sus ineptitudes y negligencias. Es el cajón de sastre de la medicina. Hay más sabiduría en el cuerpo humano que en todas las facultades de medicina. Si tu cuerpo te dice que estás mal, lo estás, posiblemente no aciertes el diagnóstico, pero algo te pasa. Los médicos suelen actuar cuando el daño está más que hecho, es medicina remediativa, no preventiva como debería ser. Yo no soy hipocondriaco, simplemente escucho a mi cuerpo."

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    1. Es una opinión. No la comparto pero es un punto de vista. Es como conceder que las voces que escucha el esquizofrénico son voces reales: claro que el esquizofrénico las escucha y para él son reales. Yo llamo hipocondríaco a la preocupación excesiva por la salud y por el temor exagerado a la enfermedad. A una gran parte de los hipocondríacos no les duele nada. Ni les llega a pasar nada ni sufren ningún mal que no haya sido diagnosticado por médicos negligentes. Simplemente no tienen nada por lo que preocuparse, pero se preocupan. El texto que cita es demagógico al referirse al cuerpo como templo de la sabiduría. Es como si yo me considerase sabio porque soy bibliotecario en la Biblioteca Nacional, rodeado de libros. Es un texto opinable con muchos muchos peros.

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  2. Todos podemos escuchar nuestro propio cuerpo... pero algunos lo hacen obsesivamente y con "premeditación y alevosía" :)

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    1. Si escuchar está muy bien, es fuente de sabiduría. Pero escuchar tonterías es perder el tiempo. También es bonito saber perder el tiempo, mientras sepas que lo estás perdiendo.

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  3. ¡Huy! Controversia. Todo tiene su punto.
    Tengo un amigo médico que me cuenta que cuando empezó a ejercer la medicina (médico de familia) una señora le llevó a su niña porque lloraba "raro". Le pareció de la luna. Una gran tontería. Hasta que tuvo más experiencia y un par de hijos. Entonces entendió a la señora, dice él.
    Esto es solo una anécdota, supongo que hay médicos más intuitivos que otros y pacientes más intuitivos/hipocondriacos que otros.
    Ahora una pregunta práctica y aquí le suplico la verdad, toda la verdad y nada más que la verdad.
    A mí me han hecho varias endoscopias. Algunas cuando era muy joven. Sin anestesia. Uno de los peores tragos de mi vida. ¡Vaya tubazo!
    Y ahí va la pregunta: ¿No ayudan las endoscopias hechas así a tener un cardias más y más incompetente?

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    1. La verdad a su pregunta es que...no existen estudios que avalen tal hipótesis. Dese cuenta que de al fin y al cabo no son tantas las endoscopias que se hacen como para favorecer que haya más o menos incompetencias de cardias. Si me apura, considero que puede tener más importancia en el mecanismo que sugiere las cogorzas que se coge la gente: sin duda son más las borracheras con vómitos violentos que las endoscopias como origen de un cardias incompetente. Pero sí es cierto una cosa en la línea de lo que dice: un gran número de pacientes diagnosticados por endoscopias "a pelo" de hernia de hiato... resulta que no les ves la hernia de hiato por ningún lado cuando le haces la endoscopia con sedación. ¿Se ha curado? Pues no creo que sea este el motivo sino que la propia endoscopia sin sedación es lo suficientemente traumática para que en el transcurso de la prueba se te hernie el hiato y los ojos si hace falta. Pero se trataría de una hernia "inducida" por las circunstancias, pero que no está realmente y por eso, cuando la prueba se hace con sedación, tal hernia no se ve.

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  4. felicidades doctor por sus brillantes artículos de gastritis. En mi caso también hay discrepancias en lo de los pliegues entre dos endoscopistas, que realizan endoscopias en la Seg. Social y en la privada, y ambos de una edad similar, por lo que deben tener una experiencia similar. Por curiosidad el que no vio pliegues finos, la biopsia indicaba gastritis crónica. Y el de los pliegues finos, la biopsia hablaba de sin alteraciones significativas. Por lo que veo esto es un mundo y lo que aparentemente parece sencillo, no lo es tanto. Y el tema tiene su importancia, porque según entiendo no es lo mismo que todo el estómago tenga gastritis a que lo tenga sólo una parte. Pues para los pacientes es desconcertante, la verdad. Y lo de las biopsias, pues casi que peor, aunque me dijo mi médico de cabecera que las biopsias está mas estandarizado. Pues me parece que lo mas conveniente será buscar siempre a quién mas experiencia tenga, creo que existe la figura del "maestro endoscopista". Y luego también está la importancia del gastroscopio, no es lo mismo hacerla con un gastroscopio de hace 10 años a uno con tecnología NBI (creo que lo he dicho bien) y con un monitor de alta resolución.

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    1. Qué duda cabe que la tecnología es importante al igual que la experiencia. Un Ferrari tira más que un Opel, pero quizás un piloto de fórmula 1 le saca más partido a un Opel que yo a un Ferrari. Narrow Banding Imagin (NBI) u otras técnicas como FICE o i-SCAN,... son herramientas de magnificación de imagen que incrementan el poder resolutivo del ojo o la luz normal para ver con más detalle aspectos de la mucosa. Son avances de la tecnología que muchas veces...no se sabe si aportan gran cosa al conocimiento. Se piensa que sí pero igual la proliferación de tecnologías no sirve más que para atrofiar nuestra capacidad de ver. Con un Ferrari puedes ir más deprisa...pero cuanto más deprisa vas disfrutas menos del paisaje.
      Si desconcertante le parece lo que hemos expuesto en estas dos entradas sobre gastritis... esté pendiente usted a las siguientes porque voy a intentar relacionar estos hallazgos, su significado, con las molestias de los pacientes o la supuesta gravedad para su existencia. Eso sí da vértigo.

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  5. Bueno, si por mi experiencia personal en que no menos de 4 especialistas le llaman a mis síntomas "dispepsia", y yo con cara de tonto, ya imagino que lo que nos va a contar puede ser la bomba

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    1. Bueno, algo más para alimentar un sano escepticismo...

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  6. estoy de acuerdo, para el 99% de los médicos todos es dispepsia, Y no digamos a los de atención primaria, te despachan con el omeprazol. vale para todo

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    1. Dispepsia significa "mala cocción, mala digestión". No dice nada más que lo mismo que le cuenta el paciente al médico: "Oiga, que hago mal la digestión" "Pues tiene usted dispepsia". Pues claro.

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  7. Buenos dias doctor, en la búsqueda de remedios por encontrarnos mejor los sufridores de las gastritis crónicas con atrofia sea leve u otro caracter, nos surge la duda de si el omeprazol u sus derivados son buenos, malos o regulares. Yo no tengo ardores, igual porque lo tomo, pero el médico no me sabe aclarar si de debe o no tomar. Mi sintoma principal es sensación de estómago revuelto o nauseosa, sobre todo de mañana, que me limita mucho, y muchos gases, y con el pantoprazol no se me va. Yo lo tomo de 20 porque tenía en su dia el reflujo, que ya mejoró.

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    1. Efectivamente, en el mundo de las dispepsias parece que sólo existe el omeprazol u otros IBP como remedios. Y no es así. Son de elección si hay ERGE clásica, pero en trastornos de sensibilidad, motilidad alterada, reflujo biliar, gastritis alcalina o gastritis crónica atrófica, por ejemplo, no son ni la principal ni la mejor opción. En general los IBP son eficaces en su cometido y seguros a largo plazo...pero si están indicados. Igual se le mejora su sintomatología con Pausedal, que no es un IBP, o con Ziverel,... o con Eldicet... Todo depende de lo que se haya encontrado en una gastroscopia que no solo busca úlceras o cánceres sino que se fija en otros aspectos como es la dinámica del estómago, su morfología, su presencia o ausencia de líquido gástrico, su aspecto,...

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  8. de las gastroscopias que me han realizado nunca se han referido ni a la dinamica ni a liquido, supongo que pq no hay. Habla de una mucosa, como decía otro forista, de aspecto adelgazado, y luego en la biopsia encuentran en antro metaplasia, que ya aparecía hace 3 años. A pesar de que el médico a los sintomas les llame dispepsia, que yo siempre había pensando que era cuando tienes sintomas pero el estómago está bien (ingenuo de mí).

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  9. He leido en algún foro que la administración de enzimas digestiva, mejor las vegetales, tipo bromelina o papaina, van muy bien para estos casos de gastritis, que mejoran mucho la digestión. ¿cual es su opinión? suele recomendar algún preparado? yo he preguntado en la farmacia y les suela a chino

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    1. Las llamadas enzimas digestivas si realmente lo son y funcionan donde deben atajan los problemas de dispepsia vinculados a maldigestión, por antonomasia la secundaria a insuficiencia pancreática exocrina, pero en las gastritis no tiene por qué haber déficit enzimático salvo pepsinógeno si la atrofia gástrica es severa. Yo cuando sospecho insuficiencia enzimátic prescribo Kreon o antes Pancrease

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  10. ¿Y el pepsinógeno se puede complementar de alguna manera? ¿no considera buena opción la bromelina y papaina para estómagos "tocados"?
    gracuas

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    1. La cuestión es saber...si hay implementar o suplir de alguna manera el pepsinógeno. Muchos suplementos se dan, como las vitaminas "por si acaso, por si hacen falta". A menudo damos esos compuestos con papaina, bromelina y demás...por si suena la flauta. Hay muchos remedios de uso empírico para estómagos tocados. Y son buenos, si mejoran el malestar y no dañan. Lo divertido es leer las historias que se montan algunos para dar explicación "científica" al mecanismo de acción de su producto.

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    2. Buenas tardes doctor, yo no sé si hay que suplir el pepsinógeno porque no soy médico, pero creo que sé leer y sacar conclusiones lógicas, y lo cierto es que no lo sabe ni el médico. Lo que sé es que mi estómago no es el mismo que antes de tratar el helicobacter, que el endoscopista habla de mucosa y pliegues adelgazados, que en el antro la biopsia habla de gastritis crónica y que yo siento sensación de estómago revuelto que me condiciona mucho y solo como comidas suaves y que busco desesperadamente soluciones y que veo que los médicos que he conocido a la fecha no salen de la dispepsia, del omeprazol y los procinéticos, y punto pelota. Ante eso uno lee lo de las enzimas naturales que pueden suplir los problemas digestivos, a mí me suena a algo lógico y por ello pregunto a usted que parece que es mas imaginativo en cuanto a farmacopea que la mayoría de los médicos. Y si usted dice, pues olvídese de lo de las enzimas que no valen para nada, que las únicas que valen son las del pancreas, y lo que te podría venir bien es...por decir algo... el cleboril, pues entendido. Usted sabe que los que normalmente leemos su maravilloso blog, somos gente que buscamos a alguién que nos ayude, y supongo que si usted consigue ayudar a un 10% de los que escriben, se encontrará super orgulloso. Muchas gracias, y mi máximo respeto y reconocimiento a su figura.

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    3. De eso se trata, de escarbar un poco en lo que se escapa a la medicina ortodoxa. Yo encuentro remedios que funcionan y los aplico de manera empírica. Lo que no hago es inventarme teorías acerca de por qué funcionan, sólo, si acaso, las postulo. En una próxima entrada de blog quiero acometer la tercera parte de las gastritis: relación entre hallazgos y sintomatología como causalidad o casualidad.

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  11. Hola doctor.

    Creo que estoy atravesando una diarrea vírica y necesito estar bien ya que tengo un examen y no puedo estar yendo al baño cada dos por tres y quedarme débil.

    Debido a esto, he tomado Fortasec y ahora estoy leyendo que esto puede ser malo en diarreas víricas ya que se puede quedar el virus dentro.

    ¿Puede pasarme algo por haber tomado Fortasec? ¿Sale el virus/bacterias con el tiempo aunque sea en forma de heces duras o tiene que salir en forma de diarrea o quedarse en el orgsnismo pudiendo causar daños?

    Gracias

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    1. Empezamos bien porque "cree" que su diarrea es vírica. No puede ser que se trate de la típica diarrea del estudiante, esa que es de causa motora y nerviosa porque cuando llegan los exámenes me cago por la pata abajo.
      Desde luego si es infecciosa o sospecha que lo sea no es recomendable tomar Fortasec por lo que comenta, pero tampoco está contraindicado como remedio sintomático siempre bajo prescripción facultativa pues a veces lo empleamos en algunos procesos diarreicos, nunca en disenterías bacterianas. Normalmente el proceso diarreico es autolimitado en el tiempo y se controla, en el caso infeccioso, cuando el sistema inmunológico toma las riendas, y, en su caso, cuando se pase el examen.

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    2. Jaja no es por el examen doctor. Estoy tranquilo y he pasado antes por épocas de estrés y nunca he tenido diarrea por ello. Bebo algo y ya tengo ganas de ir al baño. Con el fortasec se soluciona y adiós problema.

      Por eso querría saber si hay riesgo de que el virus se quede dentro del organismo, o si igual saldrá a pesar de tomar Fortasec.

      Gracias.

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    3. No hay riesgo de este tipo pero si hay una diarrea crónica, hay que tratar de buscar la causa http://elmedicotraslaverdad.blogspot.com.es/2013/01/alteracion-del-ritmo-intestinal-y-v.html

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    4. Gracias doctor.

      Entonces, en una diarrea causada por virus o bacterias...si se corta con fármacos como la loperamida, ¿Cómo expulsa el cuerpo todo lo malo para que no se quede dentro?

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    5. Con mayor dificultad, claro, prolongando el cuadro hasta su resolución por crisis o por lisis que decían los antiguos.

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    6. Entonces hay que irse de vareta tarde o temprano...

      Por cierto doctor, ¿Es perjudicial para el cuerpo tomar Fortasec aunque solo sea 2 o 3 días? He visto que es un derivado opiáceo y tengo miedo de que afecte a mi rendimiento, memoria, aprendizaje, etc...

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    7. Cuando el rendimiento de uno no es el deseado o la memoria no es tan grande, uno busca causas posibles...pero Fortasec no es el responsable de eso.

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  12. Hola doctor, llevo un año haciendo heces o diarias o cada dos dias habitualmente. son blanditas y suelo tener bastantes gases. No es diarrea ni por la frecuencia ni por la consistencia pues no son liquidas. ¿cual puede ser el motivo? tengo una colonoscopia que estaba bien. Lo que parece que me mejores es la toma de dos o tres dias de probioticos. Luego poco a poco vuelven los gases y la poca consistencia.

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    1. Me parece bastante normal, porque las heces varían su textura en función de lo que comemos, bebemos y de la flora intestinal, un mundo muy amplio por explorar. Los gases intestinales son motivo de frecuente consulta...
      http://elmedicotraslaverdad.blogspot.com.es/2014/07/doctor-que-se-me-hincha-la-tripa.html

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  13. Buenas doctor, como usted comentaba en algún lado, pruebas de medición de ácido estomacal ya no se hacen en la práctica, entonces, ¿que utilidad da usted a la medición de la hormona gastrina y del pepsinógeno en suero como medidores del estado gástrico? esta pregunta la hago porque muchas veces cuando hay gastritis crónica, el médico siempre receta omeprazol, pero podría ser que en realidad hubiese poco ácido.

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  14. La determinación de gastrina en sangre tiene alguna utilidad en la práctica clínica, como en el despistaje de un gastrinoma. La del pepsinógeno, nunca. Cierto que existe un uso excesivo y un abuso de empleo de omeprazol en casos de supuesta gastritis,, de presunción de tal. Pues hemos de mejorar...

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  15. Hola doctor, me gustaria saber cual podria ser la causa de la inflamacion cronica de los ganglios del cuello (posteriores) durante años,analiticas bien. Mi doctor no les da importancia pero me gustaria saber cual podria ser la causa, un saludo

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    1. La causa más frecuente son las infecciones víricas de garganta que activan la inmunidad. Son irrelevantes, como las arrugas con la edad.

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    2. No se si serán infecciones viricas pero lo que si noto es la garganta irritada/inflamada, sobre todo cuando mas la noto así es en la mañana, ¿es posible que sea por eso?

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    3. Suena a faringitis crónica... quizás un colega otorrino sepa decirle más acerca de esas molestias o su repercusión.

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  16. Doctor, el otro dia me comentaba un colega suyo sudamericano, que trabajó muchos años en su pais dónde hay mucha gente afectada de helicobacter, parece ser que tienen o saben bastante de estos temas, que muchas personas tratadas de la bacteria luego experimentan cambios en su forma de hacer la digestión. ¿que opinión le merece?

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    1. A veces para tener percepción de los cambios futuros que comporta una estrategia (en este caso, erradicar el Helicobacter sistemáticamente) es necesaria la perspectiva del tiempo. Cuando salió omeprazol en los años 80 no faltó quien auguró que la inhibición de ácido del estómago conllevaría desastres como el aumento de los casos de cáncer gástrico. Esto no parece haber sido así casi cuarenta años después y queda un rebufo de leve incremento de deficiencia de vitamina B12 o demencia... pero poco. Es cierto que quizás haya que evaluar en el futuro qué les pasa a los que se les quita el Helicobacter, sobre todo en población pediátrica, como alerto en http://elmedicotraslaverdad.blogspot.com.es/2016/12/salir-por-la-tangente-puede-ser.html porque quizás se está privando al organismo del desarrollo de inmunidad que puede ser relevante en el futuro. El futuro lo dirá. Que hay pacientes con dispepsia tras la erradicación, pues sí, pero también antes. Y dispepsias sin Helicobacter. No creo que de momento haya suficiente conocimiento, si acaso sospecha, de que la erradicación de Helicobacter sin necesidad puede acarrear males mayores. Si acaso en niños... ya se verá.

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  17. ¿Que opina usted de los suplementos alimenticios?, Y del entrenamiento con pesas.

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    1. Entiendo que están muy de moda, tanto los suplementos alimenticios como los complejos vitamínicos y los reconstituyentes.... la cuestión es si están indicados. ¿Hay deficiencia nutricional o vitamínica que se deba corregir y no pueda hacerse con dieta normal? Pues si los toma sin necesidad, allá cada cual lo que desee gastarse.
      El entrenamiento con pesas, pues bueno, si quiere lucir biceps y alucinar a su pareja, no está mal. Otros hacemos ejercicio útil subiendo cajas de leche y otros descargando sacos de cemento en su trabajo. Los que tenemos niños, hacemos halterofilia levantándolos en brazos y jugando con ellos. Si tiene tiempo y no tiene otras obligaciones, levante pesas pero no refunfuñe si le mandan a la compra a subir unos kilos de fruta...

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  18. Buenas tardes doctor, ¿usted cree que la falta de movilidad de una persona por el motivo que sea, puede perjudicar su forma de hacer las digestiones, enlentecerlas de alguna forma?

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    1. Yo eso no lo creo. Yo lo sé. El encamamiento prolongado, la inactividad, favorece en términos generales la paresia intestinal. Como decía aquella canción, a quien duerme se le para hasta el reloj

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  19. ¿afectaría solo el intestino? o seria, en general, todo el aparato digestivo, estómago....bueno, supongo que los órganos que se mueven, tripa y estómago únicamente

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    1. Todo lo que no se usa se atrofia. Tanto el movimiento involuntario o vegetativo (salvo estimulación anómala) como el movimiento del músculo estriado.

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  20. Buenos días doctor,en enero estuve con estreñimiento y dolores tipo cólico, no podía moverme del sofá, fui al médico y me dio plantaben a los picos días se me regularizo todo, pero a las tres semanas empecé un día a ir al baño bastantes veces con heces blandas yo lo achaque a los nervios porque ese día me tocaba citología, pero los siguientes días seguía igual al despertarme tenía una sensación de gusanillo por la barriga y gases y cuando me ponía de pie tenía que ir al baño,tres veces casi seguidas y blando, fui al médico y me recomendó dieta blandas me exploró el abdomen y todo normal, el episodio paso, pero en mayo volvió otra vez y ahora estoy así semana si Semana no, la semana que no estoy voy al baño con las heces más duras y a veces me siento hinchada, y cuando pasan unos días no se que lo desencadena, pero creo que me pasa al día siguiente de tener una discusión o de pasar muchos nervios, empiezo el día que voy al baño y solo tengo una bolita, y al rato empieza a ir más blando en todo el día igual voy seis veces y al día siguiente nada más levantarme una o dos como mucho tres casi seguidas a ves com curiosidades transparentes y el primer día que es el que más defeco cuando ya no echo más parece que voy a hacer pero sólo sale moco transparente, por las mañanas me dan retortijones no fuertes, y voy al baño o expulsó gas y se me pasa, pero la caca es solo por la mañana, después ya no hago más hasta el día siguiente, lo único que tengo y no siempre, son gases, a veces me siento hinchada y a veces tengo ardor pero se me pasa solo, y hormigueo en la barriga y movimientos intestinales. He pasado un año muy difícil, casi fallece mi marido por un accidente, y me pase casi un mes que i a al baño día y noche, después mi madre que ya está bien y hace un año me operaron de una cirugia ortognatica bimaxilar, empecé a masticar y comer mas cosas en diciembre. En febrero volvieron a operar a mi marido y a los picos días se pensaban que yo tenía algo malo en el pecho, me estuvieron haciendo pruebas hasta que en abril me dicen que no tengo nada. En mayo se incorpora mi marido a trabajar y ahí empezó todo otra vez. No se si serán nervios u otra cosa, me han hecho dos analíticas de sangre en dos semanas y todo sale bien y la analítica de sangre oculta en heces negativo. La verdad es que estoy muy preocupada a veces siento que me cuesta respirar, no se si eso es ansiedad. Gracias por escucharme y perdón por todo el rollo

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  21. Decirle que tengo 37 años y a parte de la cirugía ortognatica no estoy operada de nada solo tengo asma alérgico y no tomo medicación solo el inhalador cuando estoy cargada y algún antistaminico cuando tengo mucha alergia.

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    1. Pues por la historia que cuenta y los resultados que nos comenta, efectivamente las situaciones estresantes han estado presentes en las alteraciones del ritmo intestinal. Es bastante probable que el factor nervioso sirva en gran medida para explicar las fluctuaciones de su ritmo intestinal y sus molestias.

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  22. Es que es lo que yo creo y mi médica también, de todas formas fui a urgencias y me pidieron un análisis de heces, tengo cita con el digestivo en picos días. Pero como ya le he comentado, ayer fui solo dos veces al baño y hoy de momento una, aunque no creo que vuelva a ir, y es siempre cuando me levanto o después de desayunar y no tengo dolores ni nada alarmante, sigo teniendo hambre, y la tarde y noche estupendamente, a excepción de algún gas. Mi médica y en urgencias me dijeron que no se aprecia nada grave.

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    1. Pues hacer de vientre una o dos veces al día me parece de lo más normal..

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    2. Muchas gracias por su respuesta

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    3. Buenas tardes doctor, hoy he ido a urgencias porque está noche pasada, al despertarme de madrugada para ir al baño al rato empezó a doler el abdomen, fui al baño y primero empecé haciendo duro y seguidamente líquido, se me pasó el dolor y al rato volvió, así cuatro veces, ahora cuando voy al baño solo sale mucosidad transparente. La médica de urgencias dice que parece una enfermedad intestinal. Usted que opina? Ya me encontraba mejor y ayer añadí tomate a la comida, no se si eso me ha podido hacer daño. Doctor es que estoy muy preocupada

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    4. Coincido con la doctora de urgencias de que parece que se trata de una enfermedad intestinal... pero vamos porque lo que cuenta es un trastorno del ritmo intestinal y de la composición y aspecto de las heces. Para ese diagnóstico no hace falta estudiar medicina: lo hace cualquiera que le escuche su relato. Pero las enfermedades intestinales suceden por muchas causas y la mayor parte de las veces son de curso autolimitado, como vienen se van. Cada vez que usted coma algo en mal estado, seguramente padecerá una enfermedad intestinal, una gastroenteritis o una intoxicación alimentaria. Es de cajón. Es como decir que está preocupada porque cada vez que se corta con el cuchillo, sangra.

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    5. Es que me ha dicho que si yo quería me ingresaba para empezar con pruebas, y lo de enfermedad intestinal yo le he dicho que a que se refería si podía ser crohn o colitis ulcerosa y me ha respondido que si. Pero al tener las analíticas bien y sangre oculta en heces negativo, no se, yo más bien iría por un colon irritable (desde mi humilde opinión)

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    6. Disculpe doctor soy la misma persona que le comenté más arriba que estos episodios vienen de hace tiempo, que tengo algún retortijones por la mañana al despertarme y se alivia con la defecacion y las molestias que le comenté y expulsión de moco junto con las heces o sólo, no siempre. Por eso lo de la preocupación por el crohn y ese tipo de enfermedades. Y mi médica de atención primaria no me quería derivar al especialista porque todo está bien fue en urgencias cuando me derivaron y hoy he acudido otra vez porque con estos episodios nunca había tenido diarrea liquida. Muchas gracias y perdón por el rollo.

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    7. ¿Necesita ser ingresado un paciente para ver si tiene una enfermedad inflamatoria intestinal? No si el paciente puede ser igualmente estudiado en régimen ambulatorio, si su situación basal es buena.

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    8. Muchas gracias doctor

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  23. Buenas doctor, queria preguntarle si ouedo entrenar teniendo la enfermedad de osgood schalter, y tambien preguntarle si hay alguna cura para esta dolencia que no sea la cirugia, gracias.

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    1. Depende del grado de afectación de la enfermedad. Así como hay bastante consenso en que en la faae aguda se guarde reposo de 4 a 8 semanas, también se aconseja hacer fisioterapia y ejercicio dirigido y controlado para fortalecer la musculatura de las rodillas.

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  24. Cuál puede ser la causa de pinchazos en el cuello, en la parte derecha, por donde el esternocleidomastoideo

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    1. Lo más frecuente es un enfriamiento, una mala postura, una contractura,... pero habría que explorar la zona y los movimientos para poder saber algo más.

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  25. No se porque la gente se preocupa tanto por sus ganglios, casi seguro que los que llevan bastante tiempo con ellos se deben a ganglios que se han quedado más grandes por algún que otro proceso infeccioso o son inflamatorios, pero claro por más que su doctor les diga que no son nada ellos tienen en la cabeza por culpa del doctor Google que tienen un linfoma a encima o leucemia o hasta VIH!, el problema no está en los ganglios!!!! Está en la cabeza

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  26. Buenos dias, mi malestar consiste en una sensación de estómago revuelto sobre todo tras el desayuno. LLevo mucho tiempo con él, desde que me detectaron la bacteria en el estómago. La bacteria la eliminé pero me ha quedado una gastritis crónica según biopsia leve pero hay en algunas piezas hay atrofia. En su dia me hicieros muchos estudios, pero esa sensación no se me vá, y me limita mucho pues no puedo hacer deporte por ejemplo. Además tengo gases de madrugada y heces flojuchas. Tomando probioticos o yogures las cacas mejoran. un saludo

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  27. Buenas, tengo 34 años y padezco reflujo desde hace 7 años, estoy tomando entre 40 y 60 mg de Esomeprazol, hay periodos que con 40 estoy bien y otros que necesito añadir 20 por la tarde-noche, aunque he estado largas temporadas sólo con 40.
    La primera vez que fui al especialista (hace 7 años) me hizo una gastroscopia y tenia una esofagitis péptica grado A . También me realizaron una manometria (presión basan del EEI NORMAL -Media 12 MMGH) y una phmetría (35,3, Normales DeMeester menores de 14,72 -percentil 95) que indicaba que tenia reflujo tanto en decúbito como en bipedestación. El doctor que me hizo la phmetría me dijo que debería someterme a una operación dado que soy muy joven para tomar tanta medicación y mi especialista de la ss me dijo que era una barbaridad tomar 60 mg de esomeprazol y que me operara. La verdad que con 40-60 mg de esomeprazol, evitando cierto alimentos, puedo comer prácticamente de todo y el cirujano al que consulte no se atrevió a decirme que la mejor opción era la operación, así que doctor estoy hecho un lío, porque unos me dicen que me opere y otros no, pero me da miedo que sea malo tomar esomeprazol de forma crónica ¿tan malo es tomar este tipo de medicamentos a mi edad de forma crónica? Un saludo y muchas gracias.

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    1. La cirugía es una opción para la ERGE. Hay tres entradas de este blog que le recomiendo leer (incluso los comentarios extensos que hay tras ellas:
      1.- sobre la ERGE
      2.- complicaciones del reflujo
      3.- omeprazol, anemia y demencias

      Y tras la lectura de estas entradas creo que usted podría sacar la contestación a su pregunta.

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  28. hola doctor, tengo desde hace tiempo como sintomas gases, vespertinos en gran cantidad, y heces con tendencia a flojas que mejoran con ultralevura, en un resultado de calprotectina en heces el valor fue de 92. ¿pudiera haber inflamación de intestino u los sintomas son otros? tomo IBP por gastritis crónica y reflujo. ¿conviene alguna prueba adicional?

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    1. Pudieran ser muchas cosas, amigo. De todo esto he hablado en diferentes entradas de este blog, de las causas de hinchazón abdominal, de la utilidad de los IBP, del significado de la textura o aspecto de las heces, de los tipos de gastritis,... de lo que la ciencia sabe, de lo que ignora y de lo que algunos sugieren o se inventan aprovechando esas lagunas, de las inflamaciones intestinales, de la calprotectina u otros estudios que empleamos para tratar de saber qué le pasa al paciente y cómo remediarlo. Procuro escribirlo en términos genéricos, amplios y dirigido a todo el mundo porque en este foro público no debo tratar casos particulares por ética profesional. Precisamente sobre la tripa que se hincha estoy ultimando un libro, fíjese todo lo que se puede decir de una tripa que se hincha...

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  29. Buenos dias, compraremos su libro. Al respecto de esta pregunta, mi madre sufre de muchos gases inmediatamente despues de comer, y sin embargo, yo los sufro de madrugada, muchas horas despues de la cena. ¿Esto es orientativo de cual puede ser el origen? yo tomo aero red, sobre las 10, pero los gases me vienen muy muy despues, 6-7 mañana. gracias

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