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sábado, 23 de septiembre de 2017

El páncreas y sus problemas (I)

El páncreas es un víscera que suscita mucho respeto a los pacientes hipocondriacos. Se trata de un órgano que se localiza justo en el medio del abdomen por lo que rápidamente cualquier dolor abdominal nos sugiere que puede tratarse de esta pieza. Si a esto se añade que lo que se comenta de las afecciones de esta glándula (pancreatitis y cáncer de páncreas principalmente) pone los pelos de punta, he considerado oportuno dedicar un par de entradas a  procurar aclarar la función de este órgano, qué significa que enferme y qué podemos hacer para que no lo haga. Dedicaré esta entrada a explicar lo que es y para lo que vale el páncreas y en la siguiente abordaré las formas en que enferma.

Páncreas es una palabra que viene del griego y significa "todo carne". Se localiza en el medio de la cavidad abdominal, por encima del ombligo, mide unos 20 cm de longitud y viene a pesar apenas unos 130 gramos en el adulto. Solemos dividir la pieza en tres partes, la cabeza que se aloja en el marco duodenal, el cuerpo que pasa por encima de los grandes vasos y la aorta, y la cola del páncreas que viene casi a tocar el riñón izquierdo alojándose hacia el hilio del bazo. Por su localización profunda no logramos palparlo ni en las personas delgadas. Casi todo el órgano está compuesto de acúmulos de células agrupados en acinos que se encargan de producir fermentos variados para digerir bien los alimentos, los azúcares con la amilasa, los lípidos con la lipasa y las proteínas con diferentes tripsinas, elastasas, quimotripsinas. Toda esta secreción de los ácidos va convergiendo como los afluentes de un río hacia el cauce principal que se llama conducto de Wirsung que cuando sale del páncreas ya se denomina conducto pancreático y que converge con el colédoco que trae la bilis desde el hígado en dirección hacia el duodeno. Allí, en la segunda porción del duodeno se vierte la secreción biliar y pancreática conjuntamente en la llamada ampolla de Vater, para contribuir a disgregar los alimentos ya parcialmente triturados y digeridos por el estómago.

Una pequeña parte del páncreas, apenas un 5%, está formado por pequeños núcleos de células heterogéneas agrupadas en formas de islotes repartidos, los llamados islotes de Langerhans. Están compuestos de células que se encargan de producir hormonas, insulina y glucagón principalmente (pero también grelina, somatostatina, gastrina, etc), que se vierten directamente a la sangre e intervienen en la importante regulación de la glucemia.

Por esta doble capacidad secretora del páncreas, con fermentos digestivos que van al tracto gastrointestinal (secreción exocrina) y hormonas que van directamente a la sangre (secreción endocrina) el páncreas es una glándula mixta cuya importancia viene derivada de las funciones que realiza. Cuando el páncreas falla en la producción de insulina acontece una diabetes mellitus, y cuando el páncreas no cumple bien su función exocrina, la insuficiencia pancreática se traduce en maldigestión de los alimentos lo cual puede llevar asociado o no una malabsorción de los mismos pero, se dé o no malabsorción (algunos hablan de intestino permeable...), suele haber problemas nutricionales importantes.

El estudio del páncreas, de su aspecto, se hace por técnicas de imagen que muestran su contorno y textura. La técnica más empleada es la ecografía abdominal por ser barata e inocua que permite ver la cabeza del páncreas pero en ocasiones no logra ver el cuerpo y mucho menos la cola ya que con frecuencia se interponen asas intestinales o el propio estómago que impiden el paso de los ultrasonidos. Por ello, una forma de soslayar esta limitación es hacer una ecografía...desde dentro del estómago ya que el páncreas está pared con pared, junto al estómago. Para poder llevar el transductor de ultrasonidos hasta el estómago se emplea un endoscopio que lo lleva incorporado y que se llama por ello ecoendoscopio. La ecoendoscopia se considera hoy por hoy la prueba más útil para explorar el páncreas pues no sólo permite "ver" la glándula sino llevar a cabo punciones o intervenciones sobre ella. La ecoendoscopia es, por tanto, una herramienta diagnóstica y terapéutica esencial en los problemas relacionados con el páncreas. Pero claro, un endoscopio... es un tubo por la boca y eso sin sedación es muy molesto y desagradable, luego se trata de una prueba invasiva a diferencia de la ecografía abdominal simple. Por supuesto, cuanto más prestaciones tiene una prueba generalmente más riesgos se asume.

Dentro de las pruebas endoscópicas intervencionistas también disponemos de la CPRE que es la abreviatura de colangiopancretografía retrógrada endoscópica. De nuevo por endoscopia y a través de la boca empleamos un endoscopio especial, el duodenoscopio, que permite ve la papila por donde desemboca el colédoco en la segunda porción duodenal y acceder de manera retrógrada abriendo la ampolla de Vater hacia el colédoco cuando está atascado por piedras, barro biliar o tumores e intentar desobstruirlo.

Otras pruebas de imagen como TAC abdominal o resonancia magnética (global o dirigida a la vía biliar, la colangioresonancia) completan las principales pruebas de imagen de exploración del páncreas y la vía biliar con la que está íntima e inexorablemente conectado, ya que su secreción llega al intestino, como decíamos, conjuntamente con la bilis. Por tanto un atasco en la vía biliar distal al punto donde lo hace el conducto pancreático, dificultará que el páncreas pueda expulsar su secreción de manera que la acción de las enzimas proteolíticas empiezan a hacer efecto en el propio páncreas disolviendo el tejido y los tejidos circundantes lo cual se aplica a las importantes arterias de la zona y provocando una pancreatitis aguda necrohemorrágica que puede ser mortal en la mitad de los casos.

De aquí que sea frecuente en la consulta que los pacientes acudan a preguntar si se operan o no de la vesícula, ya que les han visto piedras, cálculos o barro biliar por ecografía, y les han dicho que si esas piedras salen y atascan el colédoco puede provocarles una pancreatitis. ¿Es esto así? Hay que tener en cuenta que la pancreatitis aguda es un cuadro grave que requiere ingreso hospitalario y puede tener hasta un 10% de mortalidad. Entonces, si tengo colelitiasis ¿me debo operar de la vesícula o no? Lo veremos en el siguiente capítulo.

19 comentarios:

  1. Una buena entrada, que ya nos va aclarando cosas que son bastante desconocidas para la gente. Seguro que hay mucha que no sabe en qué parte del cuerpo se encuentra, y menos aún, las funciones que tiene. Así que, mal va a identificar una enfermedad relacionada con el páncreas. Un enfermo puede hablar de la zona donde tiene molestias y de los síntomas, pero el médico será el que tome la iniciativa para ver de qué se trata. Bueno, siempre la tiene, pero en estos casos la información que da el paciente puede que no sea muy precisa, lo que hace, supongo, que no sean casos sencillos´.

    En términos generales, si es que se puede generalizar, ¿Cuándo decide un médico que tiene que hacer realizar pruebas para ver si es una cuestión de páncreas?. Lo pregunto, porque cada vez que he oído de alguien con problemas en el páncreas, el tema nunca ha acabado bien. ¿Es complicado diagnosticar las enfermedades que lo afectan, o también puede que se llegue al diagnóstico cuando ya sea tarde?.

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    1. En general las cosas "malas" a las que llegamos tarde están vinculadas a la ictericia, ponerse amarillo. Las causas no tan malas es cuando sospechamos que hay una desnutrición por mala digestión de los alimentos.

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  2. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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  3. Estimado Dr Luis, quisiera felicitarlo por su blog lo que lo encuentro muy bueno, recien lo encontre hoy pero de las entradas que he leído son muy interesantes, disculpandome por tomarme este espacio y hacerle una consulta, tengo ERGE hace 8 años y me han dado todos los derivados de prazol que se conocen pero nunca mas pude realizar deporte por el reflujo y los famosos eruptos que me provoca al hacer movimientos brusco o fuerza, la solución definitiva no es la operación? mi calidad de vida disminuyo drasticamente y me volvi muy sedentario por esta misma causa, los doctores siempre ven la solucion con los medicamentos y la dieta pero la segui estrictamente por 2 años y seguia igual. que opina? porque la operación es tan esquiva para los que sufrimos de ERGE.

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    1. Cuando un "reflujo" no mejora con los medicamentos que suelen mejorar el reflujo... cuidado con ese reflujo porque no hay que precipitarse con una operación. A veces se vende la operación como "la única salida" y es la perdición. Hay que estudiar ese reflujo con impedanciometría.

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    2. Muchas gracias doctor, aunque suene un poco raro nunca me pidieron antes ese examen. le agradezco su tiempo, faltan más medicos como ud en este mundo!.

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  4. Hola doctor, gracias por su atención me gustaría hacerle una consulta, me han echo una endoscopia y me han diagnosticado cardies laxe me han puesto un tratamiento de ranitidina una capsula antes de dormir y cidine 1mg antes de cada comida, pero cada vez que tomo el cidine me encuentro peor, cual seria el tratamiento correcto? otra vez gracias por su tiempo.

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    1. El tratamiento correcto sería... el que le mejorase, por supuesto. En principio frente a un cardias incompetente ranitidina y cidine puede ser una buena opción pero si no mejora,... es evidente que no es ese su tratamiento. Hay que reevaluar el caso y probar otra medicación.

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    2. Gracias por responder tan pronto y perdone mi atrevimiento pero me podria recomendar un sustituto del cidine, gracias

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    3. Sustituto... cuando uno piensa en sustituto le viene a la cabeza domperidona, Motilium, pero sin conocer qué se pretende tratar, cuál es el problema, no se puede recomendar, más que sustituto, alternativa porque podría ser cleboride, Flatoril, Polibutin, Nicohepaticyn, Eldicet, Primperan,....

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  5. Soy el de antes, es por las cardies laxe, ya que el cidine me provoca mas dolor. Gracias

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    1. Pues sería cuestión de probar algún otro, pero un cardia incompetente puede estar presente muchas veces sin dar manifestación clínica ninguna.

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  6. Hola doctor; soy un paciente diabético y me gustaría saber si la investigación en la cura de esta enfermedad está tan avanzada como nos venden algunos, o por el contrario es algo que queda lejos como yo me temo. Gracias

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    1. Pues avanzar claro que se avanza.... Quizás no a ritmo que uno quiere. Pero ¿qué es curar? ¿Acaso no interesa más cronificar como sucedáneo de curar? http://elmedicotraslaverdad.blogspot.com.es/2012/10/cronificar-como-sucedaneo-de-curar.html

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  7. Buenas doctor, ¿que es perjudicial para el pancreas? o dicho de otra forma, ¿como cuidarlo?

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    1. Evite los atracones de comida, el alcohol y cuide su peso. No engorde. Y algunos dicen que mejor no coleccionar cosas de plomo porque se ha visto alguna relación...

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  8. Hola doctor, en caso de litiasis, ¿no hay que valorar como factor de riesgo de cáncer también?
    ¿En ningún caso es recomendable quitar sólo las piedras? ¿Aunque hayan aparecido por una pérdida brusca de peso?
    ¿Qué consecuencias negativas tiene quitar la vesícula?

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    1. La colelitiasis es un cuadro que no guarda relación directa con el cáncer. En la colelitiasis sintomática se extirpa la vesícula entera, no sólo las piedras de su interior. La vesícula no es esencial para el buen funcionamiento del cuerpo, si bien pueden notarse algunos cambios de inicio al quitar la vesícula.

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  9. Muchas gracias por sus respuestas. Un saludo.

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