sábado, 29 de diciembre de 2018

Un repaso a fin de año

Se acaba 2018 y todo se vuelven propósitos de año nuevo. No es vida nueva, es la misma pero un poco más viejos. O más maduros. Voy a daros mis reflexiones a vuelapluma de este año que termina mientras me encuentro inmerso en ir escribiendo mi testamento. Bueno, una especie de testamento. Algo en busca de la felicidad.

Como va aumentando la esperanza de vida, al menos en España, al modo que aumenta en términos generales los habitantes que poblamos este planeta, los retos sanitarios a los que nos enfrentamos son diferentes. Por un lado es evidente que aumentan las enfermedades derivadas del cáncer, de la polución, de las comidas refinadas... Pero a pesar de aumentar estos riesgos, resulta que en España hemos pasado de una esperanza de vida de 74 años en 1977 a 83 años en 2017. En cuatro décadas hemos conseguido vivir nueve años más de media. Y eso con contaminación y comiendo basura. Y con más cáncer. Quizás es que los medios sanitarios (y por supuesto también las condiciones higiénicas) han ido mejorando. La sanidad es una gran industria, el negocio de vender salud que te quitan por otro lado. Los fondos buitres apuestan por las residencias de ancianos y los servicios de asistencia doméstica porque la deriva demográfica apunta a que envejecemos durante más tiempo. Hay mucho dinero por medio. Piense que quizás sea esta una razón importante por la que no hay demasiado interés político en promover leyes de suicidio asistido o eutanasia, cuestión de vida o muerte. Aprovechando los datos que me proporciona Gonzalo, vemos que el gasto en sanidad en 1977 apenas era de 204 dólares per cápita al año y en 2017 ese gasto fue de 2300 dólares. Está claro que si a eso se añade un incremento de población de 36 a 46 millones (cinco proceden de la inmigración) en este periodo, hay mucho dinero de gasto social dedicado a mantener la salud de los ciudadanos. Y esto son las cifras estatales, porque más de la mitad del gasto sanitario se produce en la medicina privada y por compañías de seguros, y aparte los gastos de los servicios sociales.

En fin, que esto de la medicina parece un buen negocio. Para el que lo gestiona, claro. Los prestadores de servicios, el personal sanitario, no opina lo mismo: sus remuneraciones no son mejores que las de hace unos años. Han perdido poder adquisitivo y, para mantenerlo, han tenido que prolongar jornadas, hacer horas extras, o empalmar una guardia tras otra haciendo jornadas maratonianas que muchas veces han dado al traste con la conciliación familiar y, aun peor, han propiciado descuidos que han dado lugar a actuaciones médicas o asistenciales negligentes. Resulta duro dedicarse a esta profesión en los tiempos actuales en los que parece que se puede especular en cualquier profesión pero no en temas de salud donde la ética debe ser rigurosa.

Vendedores de salud los llamo. Son todos aquellos proveedores de servicios que a la par dejan caer que existen enfermedades. Son como los que venden alarmas para la casa: te recuerdan por activa y por pasiva que hay muchos robos en domicilios y claro, cómo vas a vivir tú sin poner alarma, cuando todo el vecindario tiene una instalada. A lo largo de 2018 he tenido la percepción (subjetiva, por supuesto), de que ha crecido en número de hipocondríacos, o al menos he visto que se han allegado más a este blog y a mi consulta. Se hace tanto hincapié en que el cáncer está en auge que hay que apuntarse a cualquier programa de prevención. También yo lo promuevo, pero en áreas en las que hay constancia de beneficio para el paciente, como en los cribados de cáncer de colon. El tiempo dirá si estamos haciendo que disminuya la incidencia.

Tenemos miedo de enfermar de tener algo grave, o de que les pase eso a nuestros seres queridos. Como ya no se tiene fe en la providencia divina, hay que buscar atar la vida al terruño, y cualquier legaña que turbie nuestra vista va a requerir el examen de una docena de oftalmólogos. Nos estamos llenando de temores con poco fundamento que van mermando nuestra calidad de vida. Preocupaciones laborales, si conservaré el empleo, si llegaré a fin de mes, si podré con ese crédito o me embargarán, si mi ex me llevará a juicio o si mi hijo aprobará al fin esas dichosas oposiciones. Nos afectan a la vida, a la forma de comer, al desarrollo de cuadros de ansiedad. Esas preocupaciones nos dan diarrea o no nos dejan ni hacer de vientre (¿será un cáncer esto mío?). Y también nos deterioran el descanso, el sueño, y de ahí arrancan muchos males. Porque la cabeza rige muchas funciones inconscientes desde el subconsciente.

Una persona que no descansa bien habitualmente, que no tiene un sueño profundo y reparador, altera muchas de sus funciones biológicas. No pasa nada por no dormir bien una noche o dos,... pero empalmar temporadas de insomnio no reporta nada bueno al organismo. Se alteran los ritmos circadianos y, con ellos, numerosas funciones biológicas. La falta de sueño produce depleción de neurotransmisores. En mi especialidad, parece que no sólo altera el movimiento de las tripas sino que además altera su sensibilidad de manera que el paciente empieza a percibir señales molestas, dolorosas, de disconfort que muchas veces refiere como flatulencia ante estímulos que en condiciones normales no deberían ser percibidos. Se genera una especie de alerta especial del intestino de manera que cualquier cosa que come le sienta mal... derivando la sospecha erróneamente hacia el estudio de alergias o intolerancias alimentarias que están a la orden del día.

Nuestra sociedad está evolucionando hacia la creación de unas necesidades porque ya tiene prevista la solución que va a vendernos. Todos los vendedores de salud se postulan como la mejor compañía de seguros de vida o de salud. Tienen la tirita para poner en nuestra herida. Primero nos causan la enfermedad generando un estrés nocivo y después ofrecen toda suerte de recursos preventivos o terapéuticos para tus miedos. Por supuesto, hipnóticos y ansiolíticos.

Sin caer en la nostalgia de pensar que cualquier tiempo pasado fue mejor -porque no es verdad-, podríamos aprovechar esta transición de año para pensar qué tipo de descanso le queremos dar al cuerpo en 2019 para evitar ir demasiado a los médicos. Yo, encantado de atenderos en mi consulta pero los que habéis venido sabéis que siempre os digo que la salud está lejos de los médicos. Feliz salida de año y mejor entrada en el nuevo.

jueves, 29 de noviembre de 2018

Tengo Helicobacter. Y yo también ¿y qué? Nueve puntos a tener en cuenta

Es el colmo de la desidia. Basta ya de explotar un filón que no procede. ¡Qué confuso puede ser todo a través de internet! Algunos ejemplos:

"Se me hincha la tripa y tengo Helicobacter".
"Hago mal las digestiones y me da positiva la prueba de aliento para Helicobacter".
"He erradicado Helicobacter y sigo con ardores de estómago"
"¿Por qué tengo nauseas si ya traté el Helicobacter?"
"Tengo insomnio y estreñimiento y han visto que tengo Helicobacter"
"¿Por qué estoy adelgazando si eliminé la bacteria (y mi trabajo me costó)?"
"Si respiro hondo me duelen las costillas ¿será por el Helicobacter?"
"Tengo cólicos y me han dado tratamiento para la bacteria ¿es correcto?"

Y estas son algunas de las más aprovechables de las consultas porque otros quieren vincular la presencia de la bacteria hasta con los juanetes o el mal de ojo. Que no, que salirse por la tangente suele ser peligroso.

A pesar de que ya escribimos sobre el famoso bichito del estómago, no parece que haya quedado claro y el abuso de su importancia y de su tratamiento cuando no procede hace imprescindible aclarar algunos aspectos:

1.- Helicobacter está por todas partes: si no se lo contagia su pareja será cualquier otra persona, por lo que carece de sentido el tratamiento indiscriminado de la familia o de las parejas. En España el 50% de la población convive con el Helicobacter en su estómago, en otros países puede llegar al 90%.
2.- Helicobacter pylori es el agente causal de la mayor parte de las úlceras duodenales y gástricas, causa una importante proporción de las gastritis y es un agente vinculado al desarrollo de cáncer gástrico y del linfoma MALT. Pero el hecho de  tenerlo no implica que se vaya a padecer estos cánceres.
3.- La asociación de Helicobacter con otras entidades fuera de las reseñadas en el punto anterior es más o menos controvertida: la mayor parte de los problemas del aparato digestivo no guardan relación alguna con el Helicobacter.
4.- Tener la bacteria no significa tener que erradicar la bacteria: es un error muy común creer que si está la bacteria en el estómago esa es la causa de mis males o, aunque no lo sea, presagia que algo malo ha de pasar.
5.- La interacción de la bacteria con el estómago del individuo puede ser más o menos (o nada) patógena. Una prueba de aliento sólo nos dice si la bacteria está o no está en el estómago pero no nos informa de si está haciendo daño o no está haciendo daño en el estómago. Esto sólo se sabe con la realización de una gastroscopia y la eventual toma de biopsias.
6.- Hay individuos con Helicobacter que no tienen molestias. Hay individuos sin Helicobacter que no tienen molestias. Hay individuos con Helicobacter que les hace daño. Hay individuos con Helicobacter a los que el germen no les hace daño. Atención al punto 7.
7.- Es distinto daño y molestia: las molestias es lo que un paciente siente, totalmente subjetivo y que puede ser causado por Helicobacter o no. El daño es la lesión que sufre el estómago a consecuencia de una agente que lo ataca: Helicobacter puede causar daño a la mucosa o no causarlo. Y el daño puede provocar molestias... o no.
8.- Se tiende a asociar las molestias a la presencia de Helicobacter pylori por lo que, sin verificar si causa daño o no, se propone la erradicación empírica del germen, lo cual puede seguirse de mejoría o no. Incluso algunos pacientes con pocos síntomas quedan con molestias mucho mayores tras la erradicación por los efectos secundarios del tratamiento y la disbiosis que genera en el intestino.
9.- La experiencia clínica muestra que en general puede ser más peligrosa la presencia de Helicobacter en el estómago CUANDO CAUSA DAÑO PERO NO MOLESTIA: el germen está provocando una reacción inflamatoria crónica en el estómago sin que el paciente lo note (no tiene molestias) lo cual deviene en el desarrollo de un cáncer gástrico. Los pacientes con cáncer gástrico normalmente hacen alarde de tener un "estómago a prueba de bomba" mientras que casi nunca lo encontramos en aquellas personas que desde siempre se han quejado del estómago.

Por tanto, la verdadera indicación de tratamiento erradicador es cuando la bacteria está presente y está causando daño (o puede causarlo por los antecedentes familiares), haya o no haya molestias. No está indicado tratarlo, obviamente, si no hay Helicobacter, o si lo hay pero no está causando ni molestias ni daño. Y es controvertido erradicarlo cuando no hay daño y sin embargo el paciente refiere algunas molestias: puede hacerse intento de erradicación si las molestias se consideran que puede ser debida a la presencia de la bacteria. Pero es en esta indicación donde se alarga más la cuerda... hasta el infinito. Te tratan el Helicobacter a ver si de esa forma se te curan las ojeras o la faringitis, la miopía o un angioma hepático. Y no son exageraciones: estos datos están sacados de las preguntas que me hacen los pacientes en Doctoralia.

No hay que perder de vista que el intento de erradicar la bacteria (que en ocasiones requieren varios intentos) no está exentos de efectos secundarios. Muchos pacientes se arrepienten de haberlo hecho cuando ven en qué situación quedan y cuando igual... no existía necesidad de erradicación.

Y esto es especialmente importante tenerlo en cuenta en los niños: es probable que el primer contagio se produzca en la infancia: no sabemos bien el significado que esto tiene pero me atrevo a postular que es una interacción necesaria para que el sistema inmunológico se eduque correctamente. Fruto de esa interacción muchos niños generan defensas y, o bien erradican el germen (adultos sin Helicobacter) o bien aprende a tolerarlo (adultos que conviven con el germen y no les provoca daño ni molestia) o bien generan una relación tóxica que en el futuro hará recomendable erradicar el germen para prevenir males mayores o tratar las molestias que irá manifestando. Pero erradicar por erradicar y sobre todo en niños... creo que es una equivocación que nos ha de pasar factura.


Y esta entrada se la dedico a María, una persona que en Menorca le dió positiva una prueba de aliento para Helicobacter pylori, para ayudar a aclarar conceptos, si se puede...

miércoles, 7 de noviembre de 2018

El sueño y las tripas

Empieza ya a ser cansino oír eso de que el estómago es nuestro segundo cerebro. Quien lo dijo por primera vez seguramente aludía a la cantidad de neuronas que insospechadamente gobiernan y rigen los movimientos de tracto gastrointestinal. Los plexos nerviosos, tanto el submucoso de Meissner como el mientérico de Auerbach, son dos tupidas redes neuronales que envuelven nuestro intestino y modifican y regulan sus movimientos y funciones. La tubería que es el aparato digestivo desde la boca hasta el ano está regulada tanto en sus capacidades de secreción y de absorción como en su actividad motora y sensitiva por estas fibras nerviosas que mandan y reciben conexiones en el cerebro.

De la mayoría de las funciones intestinales que se llevan a cabo no somos conscientes ni tenemos capacidad voluntaria para regularlas: son autónomas. En ocasiones percibimos sensaciones más o menos desagradables que se originan en nuestras tripas: ruidos o movimientos extraños, contracciones o dolores. Puede haber periodos de la vida en que la información que nos llega de lo que pasa en la fábrica de transformación de alimentos es mayor de lo normal. La mayoría de las personas que no se quejan de molestias digestivas es precisamente porque no le llegan noticias a su consciencia de que algo esté funcionando mal. Las preocupaciones de su día giran en torno a otros temas o cuestiones: las tripas funcionan pero no dan guerra, ni siquiera avisan de que están ahí. Bueno, si acaso protestan algo cuando llevan muchas horas sin comer.

En las consultas de aparato digestivo cada vez vemos más pacientes en los que su queja es que las tripas les dan molestias: se hinchan, hacen ruido, duelen, tienen retortijones, se contraen de manera brusca y punzante, generan gases,... Con frecuencia se les ha realizado numerosos estudios y... no tienen nada. Todas las pruebas practicadas son normales. Ante estos casos los médicos andamos más o menos desconcertados y en el silencio proliferan las hipótesis alternativas, unas con más cuerpo científico y otras más esotéricas. Se señala a los alimentos como culpables (alergias, intolerancias, deterioro de la calidad de los productos, envenenamientos, metales pesados, la mano negra,...), se alude al papel de la microbiota intestinal alterada o distorsionada, se postulan cuadros de candidiasis intestinal crónica, de histaminosis, de sensibilidad química múltiple,... Algunas veces se hipertrofia la responsabilidad de un culpable y se señala al Helicobacter pylori como la causa de todos los males. Otras veces se acuñan nuevas sospechas como el llamado síndrome de permeabilidad intestinal (mal llamado síndrome de permeabilidad intestinal si se deja así, sin más porque el intestino de suyo tiene que ser permeable para ser funcional), una entidad que postula que el intestino pierde su capacidad de ser selectivo para la absorción de los nutrientes y se "cuelan" en el organismo sustancias o elementos por vías anormales, por puertas no controladas, que dan lugar a diferentes cuadros que actualmente no nos explicamos. Que el intestino pierda su selectividad para absorber los nutrientes, realmente puede ser una fuente de muchos problemas y tener gran repercusión sobre la salud. Cuando un filtro está, está por algo, porque no todo puede pasar de manera indiscriminada. Y si pasa sin control ni regulación, el sistema inmunológico va a tener una dura tarea por delante para frenar la penetración y el daño de lo que se ha colado por donde no debía. Es lo que tienen las fronteras, ponen límites.

Pero en el estudio de los cuadros digestivos "inexplicados" cada vez cobra más importancia el papel del sueño en la regulación de las tripas. Parece que el sueño reparador es necesario para que se produzcan neurotransmisores que intervienen en la correcta dinámica del intestino y en su sensibilidad. De manera que probablemente no pasa nada por no dormir bien una noche ni dos, pero si hay déficit de sueño, si las noches de insomnio se repiten o si se produce un reiterado sueño superficial y poco reparador, no se producen los neurotransmisores necesarios para una adecuada función intestinal y las tripas "se quejan" frente al menor estímulo. Digamos que se vuelven más sensibles y quejicas. De momento no hemos conseguido ninguna prueba que detecte este fenómeno y es, por tanto, una mera hipótesis. Pero lo cierto es que las estrategias para disminuir la sensibilidad intestinal en el llamado síndrome de intestino irritable o incluso mejorar estas dolencias tratando de conseguir un sueño más reparador están dando importantes resultados. En definitiva, son muchos los pacientes que refieren una clara mejoría de estos trastornos intestinales a lo que nadie encuentra explicación cuando consiguen dormir más y descansar mejor.

La esfera emocional sin duda repercute sobre el funcionamiento de las tripas. Y quien no lo reconozca, miente. Otra cosa es que se peque de simplista cuando se intenta echar la culpa de todos los males intestinales a "los nervios". Pueden ser nervios o pueden ser más cosas. Para las "más cosas" es para lo que hacemos tantos y tantos estudios que con frecuencia se quedan en agua de borrajas. No obstante, hay que reconocer que muchos pacientes se niegan a creer que todos sus males provengan de un vulgar "cogerse los nervios al estómago", aspiran a un diagnóstico de mayor entidad, con más enjundia. A ver, "¡cómo va a ser solo cosa de nervios! A mi me pasa algo gordo y no dan con ello".  En algunas ocasiones efectivamente puede haber algo más que no hemos dado con ello. Pero es "en algunas ocasiones": la mayoría de las veces hay lo que hay y no hay más. Piense honestamente cómo de regular y organizada es su vida y saque sus conclusiones: viviendo como vive (prisas, sueño, nervios, comidas, ansiedad, estrés,..) ¿cree que sus tripas pueden no quejarse?

jueves, 18 de octubre de 2018

Omeprazol no es para los excesos

Las medicinas están al servicio de la salud. Pero hay mucha gente que piensa que las medicinas pueden ser un remedio para los excesos. Por ejemplo, uno se relaja con la dieta cuando tiene exceso de colesterol porque toma medicinas que lo controlan. Es verdad que muchos pacientes con hipercolesterolemia no mejoran de su problema por mucha dieta que hagan si no añaden estatinas u otros fármacos hipolipemiantes. De igual manera, muchos hipertensos no logran controlar la tensión sólo con ejercicio, bajando la dieta o quitándose la sal. Necesitan recurrir a los medicamentos. Y los pacientes con ERGE (he colgado ahí un nuevo vídeo... al final) son muy subsidiarios de tomar omeprazoles y demás IBP de por vida, lo cual motiva no pocas visitas de pacientes alarmados por las noticias de que el omeprazol es muy peligroso. ¿Lo es realmente?

Pero todavía es más peligroso que la gente crea que los medicamentos están para proteger frente a los excesos. Por eso, y dedicado especialmente a los jóvenes que frecuentan los botellones, os envío este vídeo al que ruego la máxima difusión para hijos, sobrinos, nietos,... porque hay mucho en juego.



Debemos contribuir a la salud promoviendo medidas saludables, no se trata de hacer trampas, porque si nos pasamos abusando del cuerpo, nos va a pasar factura tarde o temprano.

viernes, 5 de octubre de 2018

Un reflujo muy especial

En medicina se entiende por reflujo cuando un fluido corporal se mueve en dirección contraria a la que de ordinario suele llevar. Refluir es volver un fluido hacia atrás. En aparato digestivo, el reflujo por antonomasia, cuando no se especifica otra cosa, es el reflujo gastroesofágico, el paso del contenido gástrico hacia el esófago. Este paso a través del cardias condiciona unas molestias derivadas de la quemadura que sufre el esófago por el ácido gástrico, provocando una esofagitis por reflujo y, en conjunto, lo que llamamos enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

Pero existe otro reflujo menos frecuente pero en general muy dañino y limitante para el que lo padece que es el reflujo biliar: la presencia de bilis en el estómago es una condición que irrita la mucosa gástrica provocando una gastritis alcalina como os cuento en este vídeo


Incluso hay pacientes a los que la bilis ¡¡les sube también por el esófago!! Esta circunstancia es en ocasiones compleja de resolver. Primero porque no se sospecha (de hecho algunos médicos no creen en ella ni saben que existe) y segundo porque los tratamientos de los que disponemos no siempre son del todo eficaces ni tiene demasiada utilidad el remedio más frecuentemente usado para las gastritis, el omeprazol. Y en el peor de los casos, a veces se indican cirugías que ponen la situación mucho más compleja...

La medicina exige siempre escuchar al paciente porque en su relato está escondido lo que le pasa. Y se aprende más escuchando a los pacientes que con lo que viene en los libros de medicina. Y un recuerdo especial para los que nos leen y visitan desde Puebla, México.

sábado, 29 de septiembre de 2018

La fiebre en la historia del ser humano

La fiebre es una reacción del organismo para superar una crisis. De alguna manera, quien no pasa crisis febriles, no crece, no fortalece su organismo. Antaño se decía que la fiebre hacía crecer en estatura a los niños. Parece que es un poco de mito o por lo menos no está del todo demostrado que al subir la temperatura se produzca más hormona de crecimiento. Pero si no es en estatura, por lo menos parece que lo que sirve es para que aprenda el organismo a superar infecciones y afecciones. La fiebre, pese a su carácter aparentemente amigable para el desarrollo, siempre nos ha preocupado porque nos dice que "algo pasa" en el organismo. Pacientes que tengo ahora en mente como Sofía o Carolina, con una diferencia de edad de treinta años, andan preocupadas por sus fiebres recurrentes de meses de evolución.

¿Cuándo una fiebre nos debe hacer ir a urgencias?

Veamos un resumen de las razones más importantes para ir a urgencias por fiebre, porque parece que a menudo cuando vamos a urgencias nos echan la bronca por haber ido sin necesidad.


Desde luego, si nos pasa algo de esto y no vamos... también nos echarán la bronca por no haber ido. Si es que tenemos la suerte de que nos la puedan echar, porque la consecuencia de no ir puede ser letal. Y, por supuesto, si usted tiene dudas... no deje de consultar su situación con un médico. A veces no damos con la causa pero podemos estimar si huele o no a gravedad. La medicina no lo sabe todo....

lunes, 24 de septiembre de 2018

Crisis, situación crítica

Es una palabra que sale a la conversación con frecuencia. Hay crisis, o estamos en crisis, o vaya crisis... resulta casi imposible que volvamos a casa por la noche sin haber oído algo de esto. Además es una palabra que se aplica a numerosos contextos y situaciones. Hay quien la refiere a una crisis laboral o afectiva, a la omnipresente crisis económica, a una situación crítica personal o familiar, a crisis en las instituciones o en la ética profesional, incluso a una crisis existencial. La crisis, dentro de sus muchas acepciones, siempre entraña dos conceptos: brevedad en el tiempo, corto desarrollo espacial, y por otro lado situación de tensión, perplejidad e incertidumbre. La crisis aparece cuando los planteamientos que teníamos para explicar las cosas ya no valen, parecen obsoletos, ha cambiado el escenario social o la estabilidad en la vida y se buscan nuevos modos de adaptarse a las exigencias sociales que irrumpen. Así, en el estudio de la historia podemos analizar las diferentes crisis que la humanidad ha atravesado y cómo las ha afrontado. Porque haya sido más o menos profunda, más o menos duradera o con mayores o menores consecuencias, la humanidad siempre ha seguido adelante. Y en ese estudio de la historia que hacemos retrospectivamente, igual que analizamos las diferentes crisis, podemos analizar los periodos "intercrisis", la humanidad reponiéndose del zambombazo que le generó la crisis en su estabilidad.

La diferencia de nuestra sociedad con las que nos precedieron es que nosotros no tenemos periodos intercrisis: no hay tregua porque una crisis se sucede a otra, es más se superponen, y esto tiene secuelas importantes en la salud de los seres humanos. Vivimos estresados porque constantemente hemos de sobreponernos a un nuevo varapalo social. Los que intentan conseguir unos segundos para la reflexión se dan cuenta de que vivimos a la carrera, en un tren que está acelerando cada vez más y del que es imposible bajarse sin grave riesgo de lesiones. El último grito fue aquel de los hippies de mayo del 68, que se sintetizó en la frase atribuida a Groucho Marx, el "paren el mundo que yo me bajo". A partir de entonces, el ritmo de crecimiento social y tecnológico se ha ido incrementando de manera exponencial. Lo duradero ya no lo es, todo es momentáneo. Una vida da para vivir docenas de escenarios posibles, de relaciones afectivas, de puestos de trabajo, de ruina y éxitos alternados. Un día estás hundido y al día siguiente eres el rey de las redes sociales, para que mañana nadie se acuerde de ti.

En medicina estudiábamos que las enfermedades infecciosas febriles curaban "por crisis o por lisis": o la subida de temperatura acaba por eliminar al germen o te mataba a ti. El resultado era claramente diferente aunque la expresión sea un ripio que invita a creer que es lo mismo. Ahora cada ser humano, al menos la mayoría de los que pasan por mi consulta, viven inmersos en una sucesión constante de crisis que les afecta en mayor o menor medida en lo personal. En sus convicciones, en sus creencias, en su estabilidad emocional y afectiva, y, por supuesto, también en su salud. De ahí que me meta a tratar en esta entrada un tema que parece más una reflexión social que una cuestión médica. Porque todo lo que acontece en el seno de una sociedad repercute en cada uno de sus miembros y de modo especial en su salud. Y si una sociedad en su conjunto está enferma o bajo las tensiones de crisis recurrentes, es prácticamente imposible que los individuos integrados en ella tengan su cabeza serena y bien amueblada. Todo el mundo es capaz de ver que alrededor nuestro hay más gente tomando ansiolíticos, nerviosa, inestable, irascible, insatisfecha, inadaptada,... Hay más griterío en las calles, malos modos, impaciencia, falta de cortesía, agresividad social. La conducción en las carreteras se ha vuelto cada vez más agresiva, tenemos prisa por llegar no se sabe dónde, comemos atropelladamente y nos llenamos de gases, las preocupaciones no nos dejan dormir o alteran el patrón del sueño, nos agobian con las leyes de educación para nuestros hijos, las medidas fiscales que anuncia el gobierno de turno, las políticas desintegrativas, excluyentes o separatistas tanto o más que las permisivas con la inmigración. Nos dicen que nuestros puestos de trabajo van a ser ocupados por máquinas y robots, con lo cual hemos de ponernos al día con la últimas tecnologías para que no nos "bajen" del tren antes de poder ponernos a rebufo, en el remolque ese de las clases pasivas, a pesar de que nadie puede asegurar qué pasará con las pensiones de jubilación.

Hay crisis en las instituciones, y lo leemos constantemente en la prensa: jueces que prevarican, políticos que mienten y plagian, sacerdotes pederastas, universidades que dan títulos y diplomas sin garantías de mérito, militares aliados con los contrabandistas, policías comprados por las mafias y médicos que se enriquecen sin declarar conflictos de intereses. Ante este panorama, también hay contribuyentes que anhelan poder defraudar como si de una virtud se tratase por aquello de que quien roba a un ladrón,... La tergiversación de estos principios ha dado lugar a una sociedad desnortada, sin rumbo. Los pacientes se desploman en la consulta y muchos directamente se acusan de estar somatizando, de que les está pasando factura el estrés en medio del que viven.

Abramos bien los ojos porque no solo hay lo que la prensa se empeña en mostrar. La noticia es que un individuo desdice con su actuación de lo que se espera de él. Seguramente son muchos más los que realizan su función de manera íntegra y no debemos hacer de la excepción la norma. El hecho de que el 1% de la población sea celíaca no debe llevarnos a hacer apología de la dieta sin gluten para todo el mundo, sino para los celiacos (ojo, ser celíaco no es ser un delincuente, que nadie haga lectura aviesa del ejemplo). Lo que quiero decir es que no debemos caer en el derrotismo ni dejarnos arrastrar por los ejemplos de los corruptos: probablemente son más las personas que todavía conservamos la conciencia de que lo que está mal no tiene justificación moral y no debe ser algo envidiable ni digno de ser imitado. Pero si escribo esto es porque cada vez percibo más el deseo entre los sanos de entrar en el mundo de la corrupción, como si de esa forma, cuando la mayoría al fin opte por delinquir, el delito acabará siendo la norma, y lo aberrante e inapropiado... sería tener un comportamiento ético. Cuando lleguemos a eso, si llegamos,... tampoco tendremos demasiado por lo que preocuparnos porque una sociedad corrompida se destruye sola, por lisis.

jueves, 20 de septiembre de 2018

Dolor torácico: lo primero es lo primero

A uno le puede doler el pecho por muchas razones. A veces se ha dado un golpe o tiene una tos que cuando rompe parece que le rasgan el esternón. Otras veces aparece al tragar o haciendo ejercicio. Mucho más nos asustamos si el dolor aparece estando en reposo. En ocasiones se asocia ardor, quemazón, es urente, pero otras veces es meramente opresivo, atenazante, te coge como con unas pinzas y te generan angustia, angor. Puede estar fijo y localizado a punta de dedo pero también puede irradiarse a otras partes del cuerpo. No digo nada si es hacia el mítico brazo izquierdo.

Son muchas las causas de dolor torácico y hay que interrogar al paciente sobre las circunstancias tipo de dolor. No todas son igual de graves ni todas igual de frecuentes. En la práctica clínica a menudo tenemos que descartar en primera instancia no lo que es más frecuente sino lo que potencialmente es más grave. De ahí que cuando un paciente acude con dolor torácico al médico, las pesquisas iniciales son a ver si esas molestias vienen provocadas por un cuadro anginoso, por una cardiopatía isquémica. Esto es lo que resumo en este vídeo



haciendo valer que en medicina lo prioritario es descartar lo que puede suponer un riesgo vital. Para lo demás, ya dispondremos de más tiempo, podremos organizarlo con más calma. Más calma no es dormirse en los laureles pero vamos, habrá que organizar las pruebas en orden a tratar de averiguar el origen de las molestias. No se crea, a veces lo logramos... y tampoco es siempre por ERGE...

sábado, 15 de septiembre de 2018

¿Puedo tener cáncer de páncreas?

Este es el temor de mucha gente que acude a la consulta. Quizás el haber conocido el caso de un paciente con cáncer de páncreas, un familiar o un amigo, nos ha marcado muy profundamente, nos ha llenado de impotencia y de temores. Hay personas con más propensión a padecerlo, si se abusa del alcohol o si se tiene pancreatitis aguda o crónica. Pero ¿cuánto de frecuente es? ¿Es probable que lo padezca? En este vídeo espero daros algunas claves sobre este temor.



Es un temor que desde la consulta debemos ayudar a disipar. Confío que este vídeo te ayude a ello y que te animo a que te suscribas al canal para que te lleguen inmediatamente tan pronto como los vayamos colgando. Muchas gracias.

miércoles, 12 de septiembre de 2018

¿Por qué me hincho tanto?

Hace cuatro años ya escribí sobre este problema. Vuelvo sobre ello porque en estos cuatro años he comprobado un incremento muy notable de casos en la consulta y, en mi opinión, esto ya adquiere rango de epidemia. En el atardecer del verano he querido también glosarlo en este breve vídeo


con la esperanza de ayudaros a comprender que gran parte de la culpa (no toda y no siempre) la tenemos nosotros. Es verdad que en algunos pacientes detectamos intolerancias o alergias alimentarias o sensibilidad al gluten no celíaca, o verdadera celiaquía... o sobrecrecimiento bacteriano, o giardias u otros parásitos... pero creedme: son lo menos. Después de indagar en esas entidades -muchos pacientes que vienen etiquetados de síndrome de intestino irritable- no vemos ninguna patología orgánica. Es barato comprobar si la culpa del problema está en nuestros malos hábitos. Es barato y lógico, lo cual no siempre significa que sea sencillo. No te olvides suscribirte al canal de pildoritas de salud que te irán llegando y gratis!

martes, 11 de septiembre de 2018

Controversias sobre Helicobacter: tratar o no tratar

Hace ya tiempo vengo alertando de lo peligroso que resulta salirse por la tangente en la consulta médica. Hemos advertido en numerosas ocasiones, y creo que debo seguir haciéndolo, de lo arriesgado que es achacar un síntoma a un hallazgo cuando a lo mejor no tiene nada que ver una cosa con la otra. Es la falacia latina post hoc ergo propter hoc que nos mete sin darnos cuenta una relación causal que no existe. Y cada vez en medicina ante los síntomas inconexos y deslavazados que nos cuentran los pacientes, nos agarramos a un clavo ardiendo para ante cualquier estrellita de los análisis o dato irrelevante de una prueba, justificar en ello todo lo que al paciente.

Ha sido a la vuelta del verano cuando no he podido por menos que grabar este vídeo



para alertar a los padres de que no, no todo lo que le duele en la tripa a su hijo se debe a Helicobacter. Y, en mi opinión, estamos generando más perjuicio que beneficio. Muy importante que lo tenga en cuenta cuando vuelvan al cole sus hijos, porque oirá comentarios de los padres de lo más hilarantes: que si mi niño empezó a aprobar al quitarle el Helicobacter, que cómo que al mío no se lo van a erradicar, el mío ya lleva tres intentos y cada vez peor... Rige también para los adultos, pero con los niños la cuestión es mucho más sangrante.

miércoles, 29 de agosto de 2018

¿Existe el esófago sensible?

A veces son los pacientes y otras veces aparece en las redes sin que se sepa muy bien el origen de los términos. Escribo esta entrada porque parece que se está extendiendo cada vez más (viral lo llaman ahora a lo que se expande con rapidez en las redes sociales) esto del esófago sensible. Y como no es un diagnóstico demasiado ortodoxo, voy a tratar de hacer una explicación que aproxime el sentir del pueblo al sentir de los médicos.

Un esófago sensible es un esófago que siente. Que siente algo. Entre los médicos, cuando duele el esófago al trabajar (cuando baja el alimento hacia el estómago) lo llamamos odinofagia. Es prácticamente el único "sentimiento" que le otorgamos al esófago: que percibe dolor. Pero mucho más frecuente que la odinofagia es el dolor de la pirosis, del ardor retroesternal que se localiza en el epigastrio, en esa zona que llamamos "la boca del estómago" porque es donde se ubica su entrada. Es, precisamente en el tramo más distal del esófago, en la unión esofagogástrica, donde se percibe más sintomatología, y casi siempre molesta o desagradable.

La causa más frecuente de dolor en el esófago está provocada por la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), cuando el contenido gástrico, generalmente de naturaleza ácida, asciende por el esofágo que carece de una mucosa capaz de soportarlo y lo quema. Precisamente son esas quemaduras (esofagitis) que vemos en el trascurso de una gastroscopia las que nos ponen inequívocamente ante la evidencia de que el paciente padece una ERGE con más o menos molestia, con mayor o menor grado de afectación.

Pero, ¿es posible tener una ERGE sin que aparezca esofagitis? Pues sí, efectivamente. Hace unos años en los congresos hablábamos -lo cierto es que ahora no tanto- de una entidad que llamábamos NERD (non-erosive reflux disease, enfermedad por reflujo no erosiva). Quizás sea este diagnóstico lo más aproximado a eso que se ha dado en llamar esófago sensible. Veamos. Ante un paciente con sospecha de ERGE a quien no vemos lesiones de esofagitis en la endoscopia (evidentemente el paciente no debe haber tomado inhibidores del ácido en al menos 8 días previos), procedemos a pedirle dos pruebas complementarias: pH-metría de 24 horas y manometría esofágica. Con ellas intentamos averiguar si realmente refluye contenido gástrico hacia el esófago y estudiar las presiones y el movimiento del esófago en sus diferentes tramos. La manometría se realiza en apenas 20 minutos pero la monitorización del pH gástrico y esofágico se llevan a cabo durante una media de 24 horas, en lo que se estima que será un día estándar, habitual, como los que tiene de ordinario el paciente.

En una ERGE "de libro" se suele evidenciar una puntuación elevada en episodios de reflujo, duración de los mismos, grado de acidez en el esófago distal, falta de aclaramiento de esa acidez con persistencia del ácido en el esófago distal,... y además suele objetivarse perfecta correlación de esos episodios de reflujo con las molestias percibidas por el paciente: cuando el paciente anotó que tenía ardores y molestias, se estaba registrando un reflujo de ácido más o menos severo.

Pero en un paciente con el llamado "esófago sensible" si se le hace una pH-metría, vemos que puede haber algún episodio de reflujo (de hecho se considera normal que todos tengamos varios a lo largo del día o de la noche), de escasa intensidad o duración, vamos que no dan como para causar quemaduras en el esófago (recuérdese que no las hemos visto en la gastroscopia). Sin embargo,... correlaciona bastante bien con las molestias que refiere: el paciente dice cuándo nota el malestar y luego vemos que, coincidiendo con ese malestar, efectivamente se estaba produciendo un episodio de esos de reflujo de poca importancia. Vamos que son reflujos de chichinabo pero suficientes como para que el paciente lo perciba como malestar: se queja porque realmente hay un estímulo que causa ese daño, por más que sea un estímulo que a la mayoría de las personas nos pasaría desapercibido.

Con esta explicación se aproxima uno a lo que tiene un paciente cuando le han hablado de "esófago sensible". Y uno concluye simplonamente: vamos, que es un quejica. Pues no es tan simple: el umbral de sensibilidad de las personas puede ser muy variable y no hay que hacer chanza de ello. Como decía el clásico de Luis de la Palma, no llames valiente a quien más heridas recibe sino a quien más sufre por ellas. Porque el fenómeno contrario tampoco es deseable. A veces encontramos pacientes que tiene ERGE severa y no tienen molestia alguna o son mínimas y ¿sabéis por qué? Pues muchas veces porque el esófago ha mutado su mucosa hacia otra que tiene más resistencia al ácido y de esa forma tolera la subida del ácido sin percibir molestia. Pero esa mucosa más resistente... es lo que llamamos esófago de Barrett un tipo de epitelio que no debería estar ahí y que le confiere al que lo tiene un riesgo incrementado de desarrollo de cáncer de esófago comparado con la población sin esófago de Barrett. Así que es bueno tener sensibilidad, pero la justa.

Los pacientes con esófago sensible, ojo, tienen que ser manejados con cuidado. Porque son pacientes con ERGE pero con una ERGE atípica: a menudo no controlan sus molestias con los IBP (omeprazoles y similares) que son la gloria bendita de los pacientes con ERGE típica. Y esto hace que con frecuencia el argumento sea: pues si se trata de una ERGE que no responde a los medicamentos, sólo queda que recurrir a la cirugía antirreflujo. Craso error, porque en estos casos es frecuente que, aparte de un reflujo de muy escasa intensidad, además se asocien trastornos motores del esófago que desaconsejan e incluso pueden contraindicar este tipo de cirugía. Son los pacientes que mayor tasa de inconformidad muestran con el resultado después de haberse operado. Es otra de las complejidades del reflujo...

El esófago sensible precisa tratamiento. Hay varios tratamientos posibles y hay que probarlos para ver en qué medida funciona... Pero no se vaya a la cirugía pensando que es la única solución. Probablemente se arrepienta toda su vida.

jueves, 23 de agosto de 2018

Un complemento visual a la importancia de nuestros compañeros de viaje

Perdonad que me repita pero es que realmente estoy entusiasmado con las heces y su composición. No por la situación social que vivimos, no, que yo procuro mantenerme al margen de la política. Pero es que el conocimiento de la microbiota está revolucionando el valor de la mierda.




A ver si os gusta y lo hacéis viral!!! Espero poder colgarlo pronto en un canal de salud de Youtube o plataforma similar.

domingo, 8 de julio de 2018

Un anticipo al nuevo libro

He estado las últimas semanas un poco más atareado y no he podido atender demasiado este blog. Por un lado, estaba recabando información para escribir algo nuevo y un poco más extenso sobre una materia muy antigua pero vista a la luz de los nuevos avances científicos. Por otro, he tenido acceso a una antigua base de datos de más de tres mil pacientes que he atendido en los últimos años en los diferentes centros médicos donde he hecho consulta médica, ecografía o endoscopia. En la confluencia de estos dos hechos espectaculares, espero que surgirá en breve un libro que confío que sea de gran ayuda para los lectores de este blog. Básicamente, porque el tema principal objeto de ese libro va a ser lo que más ha captado la atención de los lectores: las heces.

Quiero en esta entrada de blog anticipar un poco el contenido. El enfoque de este trabajo es totalmente original y desde una perspectiva no sólo médicas sino también empresarial. Empresarial en el más genuino sentido de la expresión porque se trata de evaluar el estado de salud de las personas (la empresa) analizando el producto. Las empresas evalúan su actividad desde muchos frentes, no sólo el económico, que, desde luego, es esencial. También lo hacen analizando la calidad del producto o el grado de satisfacción de sus clientes.

Nosotros pretendemos afrontar este libro de una forma análoga. Hasta el presente, la salud de las personas se ha estado evaluando por su estado físico, nutricional y analítico. Una persona estaba sana si se sentía sana. Pero ¿estaba realmente sana? Con el estudio cada vez más profuso del microbioma, se va a desarrollar un campo de estudio del bienestar en función de las características de los productos de deshecho, acaso siguiendo el consejo bíblico del "por sus frutos los conoceréis" (Cfr. Mt 7,16). En realidad, ya lo anticipo, el aspecto y estado de las heces no es lo más fundamental para determinar el estado de salud de las personas, pero es muy probable que escudriñando en los residuos fecales, en lo que sale de la persona, podamos anticipar sus modos más probables de enfermar, lo cual en una sociedad de hipocondríacos, puede suponer un gran negocio (otra visión de lo empresarial).

Mi trabajo en RTVE me obligó a recortar en parte mi actividad asistencial ya hace tres años. Pero la participación diaria en el programa Saber Vivir me ha permitido acceder a una valiosa información sobre modos de alimentación, alimentos buenos y no tan buenos, dietas, propuestas de vida saludable,... A la redacción llegan numerosos libros de esos que vemos en los expositores de las tiendas que más venden, escritos por expertos en diferentes áreas de la nutrición, medicina, genética, microbiología, psicología, coaching, mindfulness, deporte, yoga, técnicas de relajación, etc. Todos pretenden aportar sus conocimientos y consejos para el mismo objetivo: una vida sana, saludable y feliz, esa difícil ecuación. No todos los libros tienen el mismo grado de profundidad científica, algunos son muy básicos pero otros son muy sesudos, aunque todos persiguen ser accesibles al público general porque de lo que se trata es de divulgar. Gracias a la revisión de muchos de estos ejemplares he tratado de compendiar el mensaje principal de cada uno y exponerlo de manera sucinta y graciosa en este trabajo que espero que pronto vea la luz.

Pero también ha sido decisiva en la elaboración de este libro, la aportación de esos que han sido mis pacientes, los que he recuperado recientemente y cuyas historias he estado repasando durante estas últimas semanas. A muchos de ellos les he escrito un mensaje para pedirles permiso para contar su historia cuando ha sido oportuno, y por supuesto, siempre preservando el anonimato. A otros simplemente les he informado de que igual en las páginas de ese libro se ven reflejados, pero que no se lo tomen como algo personal. Puede que a usted le llegue en los próximos días un mail en este sentido. En general me alegra ver la respuesta favorable y satisfactoria de los que me han contestado. Otros no lo han hecho, quizás cambiaron de email o no desean hacerlo.  En ocasiones, el que acudió a mi consulta salió defraudado porque no encontró la ayuda que esperaba. No hay que perder de vista que, aunque los médicos (así, genéricamente) queremos ayudar a las personas, no siempre las cosas salen bien e incluso algunos se disgustan porque sienten que el médico tiene la obligación de acertar. Para quienes quedaron agradecidos por mi ayuda, expresarles mi satisfacción porque en el fondo la salud de los pacientes es la principal recompensa del médico. Y para quienes no acerté con el enfoque de su caso, pedirles disculpas y darles igualmente las gracias porque, quieras que no, aprendemos más de los errores que de los aciertos. Resulta curioso como con algunos pacientes que se despidieron desairados intercambié docenas de correos extensos... esfuerzo por acertar no faltó.

En esta sociedad en la que cada vez recurrimos más a la tecnología sofisticada para evitar mirar a lo ojos al paciente y poder al final decirles que no tienen nada, quiero recordar que existen otros modos de contemplar la práctica médica, cercana, próxima, eficaz y diligente, con el apoyo que la tecnología nos ofrece en el siglo XXI. Este blog y el libro que deseo que pronto vea la luz pretenden ser una muestra de ello. Aun a sabiendas de que no lograremos siempre satisfacer a todo el que acuda a nuestra consulta, lucharemos por demostrar que su caso sí nos interesa, aunque dé lugar a incomprensión: el paciente siempre tiene razón. Se aprende de lo complejo.


sábado, 2 de junio de 2018

Microbiota, un poderoso aliado

Hasta ahora ha sido una parte innoble de nuestro organismo, un innombrable repudiado. Convive con el ser humano -e incluso antes de ser humano- y le hemos tratado con desprecio, como un deshecho. Y así lo llamábamos: deshecho, excremento, mierda. Bueno, lo llamábamos y lo llamamos porque es el nombre más adecuado. Nos referimos a lo que transita por el interior del aparato digestivo que, por si no lo sabe, es el exterior. A los seres humanos (a todos los mamíferos) nos atraviesa un tubo desde la boca hasta el ano que sirve para el procesamiento de las sustancias que han de servirnos para mantenernos con vida.

Clásicamente en el proceso de la digestión nos fijábamos en las transformaciones químicas que se iban produciendo en el alimento desde la boca hasta que salía en forma de excrementos. Nos hemos referido a los pasos de disgregación física y química, a la acción de los jugos intestinales y de las secreciones de las glándulas anejas (hígado y páncreas principalmente) para llegar a poder absorber esos nutrientes que nos mantienen en vida. Pero desde hace relativamente poco sabemos que en nuestro intestino albergamos alrededor de 100 billones de bacterias que constituyen un peso de entre 1 y 2 kilos, cifras no aptas para hipocondríacos y maniáticos de la higiene. Esta legión es la que llamábamos flora intestinal y ahora hemos dado el nombre de microbiota.

¿Quién se enfrenta a 100 billones de bacterias? Teniendo en cuenta que un individuo se compone de alrededor de solo 10 billones de células, las bacterias son más numerosas. Otro dato, el 30% del peso seco de nuestras heces son bacterias. Cagamos muchas pero es que se reproducen otras tantas en un recambio (turn-over es la palabra que emplean en la literatura inglesa) frenético. El intestino del feto está sin bacterias (o acaso sí, como se ha apuntado recientemente y está en estudio, pero muy pocas) pero tan pronto como nace se coloniza de gérmenes que proliferan a un ritmo mayor que el de las células que le hacen crecer y desarrollarse. Y, siendo tan numerosas y prolíficas, ¿por qué no se cargan al individuo? ¿Cómo es posible que no nos desintegremos comidos por las bacterias? Pues precisamente, porque vivimos en simbiosis con ellas, nos ayudamos mutuamente a sobrevivir. Nuestras bacterias necesitan nuestro intestino y lo cuidan, convivimos con ellas de manera pacífica y estable. Incluso son ellas las que generalmente mantienen a raya y rechazan, cuando les es posible, a las bacterias y gérmenes que pueden perjudicarnos. Vamos que nos protegen frente a invasores peligrosos. En ocasiones la virulencia de los gérmenes que llegan es tal que ni la microbiota puede hacerles frente.

Tras el descubrimiento de este nuevo "órgano" oculto dentro de nosotros y despreciado, han venido muchas informaciones de la mano del "si está ahí será para algo". Lo primero fue atribuirle funciones en el proceso de la digestión de los alimentos, claro, porque estaba ahí donde se lleva a cabo. Pero enseguida hemos visto que las funciones de la microbiota son mucho más extensas. En su reciente libro sobre la microbiota el profesor López-Goñi, su autor, expone docenas de situaciones en las que el intercambio de gérmenes entre individuos resulta crucial. Apunta a las numerosas funciones que la microbiota tiene en nuestro organismo, tanto en la modulación inmunológica, como en la respuesta inflamatoria, como el desarrollo y proliferación de tumores o su involución por la acción bacteriana. A medida que estudiamos su papel, estamos descubriendo que la mierda, acaso no sea tan "mierda". Y que el análisis de los excrementos dicen mucho, mucho acerca de la salud del individuo. No solo de su estado de salud sino de su posibilidad de enfermar y hasta de curar. Los cambios de la flora intestinal traducen o anticipan cambios en el estado de salud (para bien o para mal) del individuo en el que se alojan.

Numerosas enfermedades de base autoinmune empiezan ahora a analizarse desde el prisma de un desequilibrio intestinal. Todavía resulta complicado decir qué es eso del equilibrio (y, por tanto, desequilibrio) de la flora intestinal. Siempre que hablamos de tomar antibióticos de amplio espectro decimos que "eso es una bomba" para el intestino. Y con ello queremos decir que a las bacterias que ahí viven no les cae demasiado bien esos antibióticos. Incluso hay pacientes que reconocen que a raíz de tomar tal tratamiento antibiótico o padecer aquella gastroenteritis... su intestino ya no volvió a ser el mismo: algo cambió para siempre en sus tripas, en su manera de hacer la digestión. Algunos saben de hecho cifrar el momento exacto en que eso tuvo lugar. O simplemente dirán que desde entonces la leche (o cualquier otro producto) ya no les cae bien.

Sin saber muy bien cuál debe ser la microbiota normal, hemos de asumir que muchas son normales y que son todas normales... si no le dan guerra al individuo. Por tanto habremos de suponer que la microbiota está tocada o rebelde si le causa problemas al que la porta. Sobre este fundamento, hemos aplicado de manera empírica heces de individuos sanos en el colon de pacientes con diversas enfermedades... y los resultados están siendo muy prometedores. Son los llamados trasplantes de microbiota fecal (TMF). Ya se han hecho ensayos de TMF con muy buenos resultados en pacientes con infecciones de repetición por Clostridium difficile, una bacteria que produce una toxina que genera colitis pseudomembranosa. Y en colitis ulcerosa, una inflamación crónica de causa desconocida, también hay resultados espectaculares. Se están desarrollando estudios en esclerosis múltiple, en intestino irritable, en diarrea y estreñimiento crónico,... pero también incluso en la prevención de tumores. Porque el TMF no sólo aporta bacterias sino su genoma con ella. El término microbioma hace referencia al conjunto del genoma de la microbiota. Las dos palabras, microbioma y microbiota, difieren en una letra: la diferencia semántica es sustancial y en ocasiones se intercambian, pero no es correcto hacerlo porque designan cosas diferentes aunque relacionadas.

No resulta sencillo abrirse paso en el terreno clínico con el uso terapéutico de este gran aliado intestinal que serían los TMF. Porque aunque su potencial en el campo de la medicina seguramente va a ser enorme, el modo de avanzar rompe un poco con la forma tradicional de incorporar nuevos medicamentos al arsenal terapéutico. Lo primero de todo, porque no hay manera de asegurar la misma dosis para distintos pacientes, ni en cantidad ni en calidad. Por tanto no existe posibilidad de hacer ensayos clínicos al modo tradicional. Pero también porque el producto no puede ser patentado ya que se trata de heces de individuos sanos. Sería como patentar la sangre. También se transfunde sangre, que no deja de ser otro producto biológico... y tampoco se sabe a ciencia cierta cuánta sangre se transfunde o si va en ella algún germen que no tenemos tipificado de malo. Por tanto, y este es otro escollo, la legislación al respecto no dice nada, ni para la creación de bancos de heces ni para la aplicación clínica del producto. Muy pocos centros en el mundo lo llevan a cabo y quizás en España empecemos muy pronto. Hay muchos pacientes que podrían beneficiarse de este sencillo tratamiento que, en lo que se lleva aplicando, ha mostrado un gran perfil de seguridad, lo cual también es un dato a favor de su pronta implantación.

No sólo para la regulación intestinal y eso de los gases tan molestos: es posible que en los años venideros podamos incluso tratar y prevenir los tumores intestinales con este poderoso aliado.

sábado, 12 de mayo de 2018

Lo humano y la robótica

Es inevitable. Igual que desde que nacemos se pone en marcha el reloj de la cuenta atrás de nuestra existencia, el ser humano, la humanidad como especie, avanza inexorablemente hacia una presencia cada vez mayor de la tecnología en nuestras vidas. No se trata de analizar si será mejor o peor, simplemente será. O por mejor decir, está siendo. Pues esa acción de la tecnología en nuestra vida diaria ya está produciendo erosiones y el ser humano necesita estar apercibido para adaptarse al cambio. Entre otras razones, porque habrá poco tiempo para adaptarse.

Habrá poco tiempo de adaptación porque la tecnología avanza muy deprisa. Podemos echar la vista atrás y ver que hace veinte años nadie imaginaba los que los móviles, internet o los ordenadores iban a suponer en nuestras vidas. Hoy no sabríamos vivir sin ellos. Y una nueva revolución, en realidad la misma, llama a nuestras puertas de la mano de términos que nos parecen futuristas como Big Data, Blockchain o inteligencia artificial (IA). Son nuevas herramientas pero tienen de diferente que su implantación en la sociedad, su presencia y utilización probablemente no requerirán de los 20 años que necesitaron las anteriores, probablemente en cinco años serán ya de uso común. Se está produciendo una enorme transformación social a pasos agigantados. Cambios siempre los ha habido (mire hacia atrás en la Historia) pero la velocidad actual es vertiginosa, exponencial. Se habla de profesiones que están llamadas a desaparecer, profesiones y actividades que en su día se consideraron elitistas o imprescindibles, desde los maquinistas de tren en locomotoras de vapor a los linotipistas. Hoy hay otras en el ojo del huracán a las que se les augura próxima extinción, desde taxista o chófer a empleado de Correos o técnicos de impresión o trabajadores del mundo de la automoción (construcción de automóviles y gasolineras). Las oficinas bancarias están llamadas a desaparecer como han ido desapareciendo las cabinas de teléfonos. Igual que la agricultura ha sufrido una enorme mecanización que ha hecho prescindibles tantos trabajadores, los demás sectores de producción tendrán que reinventarse o desaparecer.

Puede haber aspectos de la vida social que nos parezcan inamovibles o resistentes al cambio: la judicatura, la política, la medicina,... Pero no hay nada seguro y estable, todo está sujeto a cambio y grandes empresas han desaparecido cuando ha irrumpido en su terreno otro paradigma. El gigante del papel fotográfico Kodak entró en crisis con la irrupción y mejora de la fotografía digital y en 2012 entró en concurso de acreedores. Algunos creen que IA, blockchain o big-data sólo son términos futuristas pero están cambiando la manera de ejercer las profesiones más tradicionales. Poder elaborar algoritmos predictivos en función de los millones de datos que se pueden manejar por potentes ordenadores (y lógicamente, que esas predicciones se cumplan) va a instaurarse en la sociedad en los próximos años. Porque es más eficiente y la eficiencia se impone.

De entrada, parece que nos repugna que un fallo judicial o un diagnóstico médico salga de un ordenador. Pero si resulta que de forma reiterada esos fallos judiciales han sido fruto de analizar los millones de precedentes que existen junto con los contenidos de las leyes generales y particulares que atañen a ese caso, contemplando incluso posibles influencias colaterales con el derecho internacional u otros campos afines (un análisis que escapa a cualquier juez)... y en apenas unos minutos, quizás empecemos a considerar al juez como un elemento prescindible. Si todos los ciudadanos convenimos que depositamos la administración de la justicia a los algoritmos de un ordenador que se muestra "justo", acaso más justo que la justicia de los jueces, ¿sobrarán los jueces? Y si blockchain se consolida, ¿sobran las notarías y registros? ¿Somos capaces de imaginarnos una sociedad sin jueces y sin notarios?

De forma análoga, podemos pensar si sobrarán los médicos cuando se vaya desarrollando el proceso de integración de los datos médicos, billones de datos médicos, que llegan hasta el genoma. Quizás no del todo pero desde luego nuestra tarea va a sufrir una importantísima transformación. Es probable que quedaremos como consultores o correctores de procesos automatizados y con autoridad para validarlos.  Hoy día en las facultades de medicina se sigue enseñando la medicina como hace más de veinte años. Los que salgan a ejercerla se encontrarán con que aquello ya no es así.

Estos cambios ya están afectando a la poderosa industria farmacéutica y las multinacionales ya dirigen sus investigaciones y buscan sus patentes con la ayuda de la inteligencia artificial porque es mucho más rentable, predice de forma más certera dónde se encuentran las posibles dianas terapéuticas.

El ejercicio de la medicina, lo avanzaba en otra entrada, camina hacia la medicalización permanente, una forma estresante de control permanente del estado de salud basado en el análisis en tiempo real de miles de variables. Un campo abonado para los hipocondríacos. Y por eso, para todos en general y para ellos en particular, creo que hay que irse vacunando. Los que ahora tienen cinco años, que no se preocupen de sacarse el carnet de conducir porque no sólo no lo necesitarán sino que probablemente será ilegal tenerlo o estará prohibido conducir. E igual que ahora el mayor proveedor de transportes no tiene vehículos y el mayor servidor de alojamientos turísticos no tiene una sola casa, el mayor servidor de servicios médicos probablemente no tendrá ni un solo hospital.

martes, 10 de abril de 2018

Ahora más que nunca... ¿Qué es verdad en medicina?

Ya no es sólo el impresionante avance tecnológico que a ritmo exponencial nos está propiciando sociedades que hablan jergas diferentes. Incluso dentro de un mismo país. Existen los ciudadanos que viven a la última, en contacto con cualquier avance tecnológico, y los que se detuvieron en las cabinas de teléfonos de monedas, por no decir de aquellas culturas que no conocen ni las cabinas ni las monedas que se echaban. Acaso en parte estos son los más "avanzados" pues vamos hacia un mundo sin monedas, donde las transacciones se medirán por otros parámetros pues, como los economistas dicen, el dinero no es más que una ficción, lo que importa son los apuntes contables, dónde y cómo queda registrada esa deuda.

Una deuda que se cobrará...en servicios sociales, en prestaciones de salud o a cambio de minutos de vida o de bienestar. Que nadie se escandalice si a cambio de un servicio, uno "pierde" tres minutos o dos días de su tiempo restante de vida que van al "bolsillo" del prestador de servicios. Como en el parchís: me como una ficha de un contrincante y avanzo veinte. En el fondo hoy es así: el tiempo que trabajo para ganar dinero con el que adquirir otro bien,...es tiempo de mi vida. Transformo parte de mi tiempo de vida en dinero. Puede que en breve el puente del dinero se suprima para llegar al punto más sangrante de la transacción, como en "El Mercader de Venecia": yo te curo esta neumonía a cambio de cuatro minutos de vida que te quito y me los pongo yo. Porque en el fondo lo que todo el mundo estima es vivir. Y vivir bien, en ese controvertido terreno que se denomina "calidad de vida", a veces fría y egoísta que de cálida tiene poco (nota: la cualidad de cálido es calidez, no calidad. Es un juego de palabras).

Quizá esta ficción -que no se crean que lo es tanto- nos ayude a pensar un poco más y profundizar en el sentido de la vida. En mi caso, he llegado a esta necesidad de reflexionar en ello por dos rutas principalmente. Por un lado, por la gran cantidad de datos que nos puede dar la medicina a través de pruebas cada vez más complejas y sofisticadas. Se hace muy valiosa la capacidad de integración, de saber compendiar el alcance y significado de todos esos datos. En definitiva, poder traducir de manera clara y sencilla al paciente qué significan para él la gran cantidad de datos emanados de las pruebas que le han realizado. Tras todas esas pruebas ¿qué importancia tienen para mi existencia?, te preguntan. ¿Debo tomar alguna medida al respecto? ¿Qué camino seguir? Estas preguntas son tanto más angustiosas cuanto mayor número de pruebas le han hecho al paciente o más información ha recibido. El procesamiento de este "Big Data" de cada paciente es una fuente inagotable de beneficios para quien sea poco escrupuloso.

La otra fuente de reflexión ha sido la crisis existencial del hombre del siglo XXI. Cuando la sociedad ha roto con los ideales trascendentes, -apenas quedan vestigios en las procesiones de Semana Santa-, hay una hipertrofia de lo terrenal. Se busca prolongar la existencia terrena, ganar tiempo al tiempo, vivir más años, ser inmortales,... Eso sí, borrando del horizonte geriátricos y Alzheimer que entonces para qué vivir tanto. En este contexto hay que exprimir cada instante y ganar instantes, ganar tiempo y calidad de vida. Y aquí es donde entra mi reflexión, o el fruto de ella. El enfoque que cada cual da a su vida puede venir, sin duda, condicionado por su origen, su educación, sus vivencias, su patrimonio,... Pero también el ser humano es autor y dueño de su futuro (insisto, condicionado con más o menos fuerza por su pasado y por su presente), puede y debe en su fuero interno decidir qué quiere hacer con su vida. Haga balance.


Resultado de imagen de vida y dinero


Cada instante de la vida es bueno para recomenzar. No hace falta ser joven de edad o esperar a año nuevo. Basta con mirar atrás y ver lo que ha sido la vida de cada cual. Puede que te guste lo que ves y si es así seguramente seguirás en la misma línea, sin grandes giros ni modificaciones. Puede que no te guste y... quieras afrontar un cambio...Y... lo haces o no te atreves porque ya lo intentaste otras veces y no pudiste (no hablo sólo de adelgazar o de dejar de fumar, que también) sino de cambios más esenciales. A veces basta con asumir que nuestro cuerpo tiene un tiempo de caducidad, un deterioro con el paso del tiempo y que a lo que podemos aspirar es a que ese deterioro sea lo más lento posible, más cuidado y controlado, y aprendamos a envejecer con dignidad, sabiendo que el ocaso también forma parte del día. Y que por mucha tecnología que se incorpore a la vida social, lo más reconfortante para un ser humano será el trato con otro ser humano, una necesidad del sentimiento que algunos palían con algún animal doméstico o que otros tratan de emular con androides de compañía. No se puede desahuciar al ser humano en vida.

miércoles, 14 de febrero de 2018

Dormir no equivale a descansar: nuevos enfoques en medicina

Las nuevas formas de acercarse al público cuando se habla de salud difieren mucho de las que se empleaban hace tan sólo unas décadas. Con la popularización del conocimiento, el acceso a numerosa información, ya no tiene interés hablar de enfermedades concretas tal y como las estudiamos en la carrera de medicina (una pedagogía que, por cierto, también tiene que cambiar si quiere sobrevivir). Aunque todavía empleamos impactantes titulares para atraer la atención como "España anduvo cerca de los 42000 casos nuevos de cáncer de colon en 2017" lo cierto es que el desarrollo posterior de la noticia no ha de ir enfocada a explicar la fisiopatología del cáncer, los nuevos tratamientos o el valor de las colonoscopias para su detección precoz, pues al fin y a la postre esto son cuestiones que propiamente atañen a los médicos, ahí los pacientes tienen poco que hacer.

Tras un titular impactante ha de ir una serie de consejos útiles y prácticos que el lector pueda llevar a cabo para prevenir algo malo o favorecer algo bueno. Y sobre todo, tras el jarro de agua fría del dato desgarrador, un mensaje positivo de "¡tú puedes!", "¡está en tu mano!", "¡gana la partida!", "¡tómate ventajas!". Digamos que el resto de la noticia ha de erradicar palabras con connotación negativa o de esas que no gusta oír. Porque lo que triunfa es siempre regalar los oídos de los que nos escuchan.

Sin faltar a la verdad, la noticia puede ser más o menos atractiva. A menudo los investigadores descubren proteínas que bloquean la proliferación de las células tumorales o fármacos que interfieren el desarrollo e invasión de gérmenes letales. Son buenas noticias. Pero el lector dice: mira qué bien, qué bueno es investigar e invertir en investigación. Y a lo sumo cooperan con aportaciones a fundaciones de investigación o con sus firmas en peticiones para que los políticos destinen más fondos a la investigación o eviten la emigración de nuestros investigadores a otros países. Pero como no pueden hacer más que esto, la noticia tiene poco calado o recorrido.

Sin embargo, cuando de la noticia emana una serie de consejos y recomendaciones que el lector puede poner en práctica para que su vida sea más feliz y se mantenga lo más alejada posible de las enfermedades, entonces aquella noticia, si realmente tiene fundamento, se convierte en una directriz, una norma, un nuevo enfoque para incorporar en su vida. Pero sobre todo se refuerza y consolida si, puesta en práctica, se comprueba que efectivamente redunda en una mejoría tangible de la calidad de vida, se entienda o no se entienda el fundamento, resulte más o menos plausible: se refuerza y consolida por empirismo. Si me convencen de que correr todos los días 20 minutos me hará sentirme más saludable y compruebo que así es, me haré aficionado al trote. También muchas bebidas o dietas se proponen para "mejorar su vitalidad": pruébelo y se encontrará usted mejor. Y muchos se animan a probarlo si la apuesta no es demasiado arriesgada con el "total, no puedo perder gran cosa...". Si realmente se experimenta una mejoría importante, ya no se piensa (o sí, pero da igual) que pueda ser fruto de la casualidad o el azar o el efecto placebo. Me funciona y punto.

En la anterior entrada (y también en otras) hemos señalado la estrecha conexión del intestino con el cerebro y que cada vez vemos más interacción entre ambos sistemas, el nervioso central y el digestivo. Deseo llamar la atención en esta entrada sobre un conjunto de molestias digestivas en las que hay síntomas que pueden hacer pensar en una intolerancia a alimentos, una celiaquía, un síndrome de malabsorción intestinal o una diarrea prolongada. Puede haber hinchazón abdominal, dolor y sensación de que lo que uno come no le alimenta. Se hacen pruebas para descartar todas las enfermedades en las que pensamos los médicos (parasitación, tumores, intolerancias, celiaquía, insuficiencia pancreática, hipertiroidismo, inflamatoria intestinal,...) y el paciente... no tiene nada. Además si le interrogamos, suele referir que come deprisa y descansa mal por la noches. Pero no desde hace unos días sino desde hace tiempo. O que, aun creyendo que duerme las horas necesarias y de un tirón, se levanta cansado.

Así como cada vez damos un papel emergente al estudio de la microbiota intestinal (un nuevo enfoque de la medicina) también estamos empezando a ver la influencia que el descanso (o la falta de descanso) puede reportar a nuestro intestino. No hablo solo del empleo de dispositivos electrónicos que con sus injuriosas pantallas nos deslumbran hasta altas hora de la madrugada impidiendo la marcha correcta del ritmo circadiano en la producción de hormonas. El rendimiento de los escolares que se desconectan después de la medianoche de sus tablets y teléfonos móviles es notablemente inferior a quienes no lo llevan más allá de las 22 horas de la noche.

Durante la noche se producen fenómenos de reparación tisular y de regeneración de neurotransmisores que influyen no solo en la transmisión de impulsos nerviosos entre las neuronas del cerebro sino también en la regulación intestinal. Una persona puede estar varias semanas sin comer hasta morir. Y sin beber agua puede aguantar incluso siete días o más dependiendo de dónde esté y de su actividad. Pero más de cinco días sin dormir nada puede ser incompatible con la vida para muchos. Del sueño comenzamos a saber muchas cosas y la regeneración de neurotransmisores es vital para un buen funcionamiento intestinal. Para descansar hay que dormir, aunque no siempre dormir equivale a descansar porque puede haber personas que tienen alterada la arquitectura de su patrón de sueño con fases REM raquíticas o inexistentes. Parece que si el sueño no alcanza una determinada profundidad, no se hace reparador.

En mi experiencia profesional, ante muchos de estos pacientes que "no tienen nada" he recurrido a intentar proporcionarles un descanso nocturno más adecuado y... sorprendentemente cuando hemos logrado un sueño reparador mucha de la sintomatología que les traía por mi consulta les remitió. ¿Qué es lo que nos impide dormir bien y descansar? Eso es motivo de análisis profundo en muchos casos complejos. Porque todo el mundo atisba que las razones para no dormir bien pueden ir del cuerpo al alma y viceversa, salpicando en el camino el bolsillo, el vecino y los muertos que guardamos en el armario. Cuando digo que si la cabeza no está bien amueblada... no tiene nada de extraño que las tripas se despeñen de manera anárquica, no estoy ni mucho menos diciendo que los problemas intestinales son todos motivados por un misterioso síndrome de intestino irritable. No todos, pero sí muchos de esos que nos desconciertan. Sin un buen descanso, sin permitir que nuestro cerebro descanse, es raro que las tripas no protesten de alguna manera.

domingo, 21 de enero de 2018

Neurointestino

Hay un cúmulo de dolencias gastrointestinales que peregrinan de consulta en consulta. Son esos pacientes que, como ya hemos contado en otra ocasión, "no tienen nada" pero están muy limitados en su vida diaria por sus dolencias. La medicina tradicional avanza en busca de signos, datos objetivos, de las enfermedades de los pacientes: buscamos algo que se pueda ver, tocar o medir y si no lo encontramos el paciente es un quejica. La evolución de la humanidad apunta a que la raza humana cada vez es menos sufrida, menos resignada, más quejosa y temerosa del devenir. Actualmente con las previsiones que damos sobre las enfermedades, lo más temido con diferencia es el cáncer. Pero le sigue muy de cerca las enfermedades neurodegenerativas y el miedo a los agentes infecciosos cada vez más resistentes a los tratamientos.

Estos son los ingredientes de un artículo de éxito. El público devora los artículos que comienzan con un artículo determinado (Los, las) seguido de un número concreto (tres, cuatro, cinco, seis, siete,...) y de un sustantivo algo más original que "cosas" (medidas, consejos, normas, recomendaciones, avisos, alimentos, hábitos, costumbres, bebidas,...) y algún adjetivo que resulte atractivo para quien desee estar bien informado (esenciales, básicas, imprescindibles, recomendables, importantísimas,...) todo ello destinado a vivir mejor, a no enfermar, a cuidarse, a ser más inmune a las infecciones, para prevenir el cáncer, para dormir mejor, para disfrutar más con el sexo, para no engordar, para una vida de éxito,... Si a estos artículos se les añade en algún punto de su titular un adverbio tajante como "nunca, siempre, jamás, absolutamente" entonces la atención del lector está plenamente captada y la lectura del artículo casi garantizada. Por lo menos la incoación de la lectura ya que apenas empezamos a leer el contenido descubrimos que es más de lo mismo, que no hay nada nuevo bajo el sol. Confieso que yo estaba capturado por este tipo de titulares y ahora directamente paso de la noticia que se así se encabeza. Para mí es un recurso gastado, aunque reconozco que para mucha gente sirve de gancho. Sobre todo si el titular incluye una palabra atractiva que pueden ser tan diametralmente opuestas como "cáncer" o "sexo".

Con esta receta que les doy en el párrafo anterior, elabore usted su propio titular y debajo escriba lo que le venga a la imaginación, sin más fundamento científico de ¨lo he oído por ahí, lo cuenta mucha gente". Y si en el contenido no se va a ser muy rigoroso, por lo menos en el aspecto formal cíñase al titular: si dijo "siete" enumere siete cosas, que si no el lector va a sospechar que eso es un churro. Y si entre las siete cuela tres cosas más o menos consensuadas, otras dos que se se las ha dicho su vecina en el rellano y una que pescó en la sala de espera del hospital, igual puede hasta colar una más de su cosecha peregrina.

Me he extendido en contar esto porque es la bibliografía que me traen los pacientes a la consulta. Pretenden con ella argumentar sobre el origen o causa de sus males, esos que no les han visto mis colegas en las diferentes consultas a las que han acudido. Puede parecer que este asunto se sale fuera de los comentarios de este blog pero todo lo contrario: es de lo más coherente. No se olvide que aquí lo que pretendo es fomentar la visión crítica que nos acerque a la verdad, lo que más a la verdad se parezca, en el ámbito de la ciencia médica. Y si no conseguimos verdades irrefutables... por lo menos atisbar remedios que empíricamente funcionen, nos hagan sentirnos mejor.

La práctica clínica me enfrenta constantemente a pacientes que tienen molestias cada vez más peregrinas, de esas que no tienen espacio en los tratados de medicina, conjunto de síntomas que los médicos escuchamos sin encontrarles ilación posible (máxime cuando hoy la medicina está tan fragmentada en especialidades) sin más conclusión interna que esperar que termine el paciente mientras pensamos que al paciente le falta un hervor. Es, cierto, una tentación de lo más socorrida: este paciente está mal de la cabeza. Y probablemente muchas veces es así porque nuestra sociedad desquiciada cada vez es más fuente de patología orgánica. Cuando menos, de insomnio y eso ya genera muchos otros males.

En el ámbito del aparato digestivo, cada vez veo más pacientes con sintomatología que deriva más de su estilo de vida, de su enfoque social o existencial, de su weltanschauung que es como los alemanes designa la visión que se tiene del mundo. Muchas veces han pasado por médicos que no les han visto nada, otras veces por dietistas que les han sometido a regímenes alimentarios más o menos rígidos, estrictos o caprichosos. Algunos han caído en las turbulentas aguas de las alergias alimentarias y otros en teorías que involucran al microbioma o a la inmunidad, los transgénicos u otras manos negras que nos envenenan. Algunos frisan los diagnósticos esotéricos de candidiasis intestinal, sensibilidad química, histaminosis, intestino irritable...

Mi experiencia en estos casos "extraños" alimenta la sospecha de que efectivamente cerebro e intestino están muy relacionados. ¡Qué importante es asegurar un buen descanso para que las tripas funcionen bien! ¡Cuánto influyen los estados emocionales en el correcto funcionamiento del intestino! ¡Cómo se afecta la digestión cuando las preocupaciones nos comen! Y de eso, de las preocupaciones crecientes, hacía alusión al comienzo de esta entrada y favorece la hipocondria.

Al hilo de todo esto, resulta atractivo elaborar una teoría que sostenga que nos podemos curar sólo con nuestra mente, de manera análoga a como la propia mente nos puede meter en berenjenales que nos quiten calidad de vida. Cuanto más regular y menos desordenada es la vida que se lleva es menos probable que se presenten estos trastornos gastrointestinales para los que no encontramos una respuesta satisfactoria. A todos nos afecta en el intestino los problemas de la vida diaria. Problemas siempre los ha habido y los habrá. Lo que cada vez es menor, pese al desarrollo tecnológico, es la capacidad del ser humano, del individuo, para hacer frente a los reveses de la vida. Y por eso es por lo que yo creo que se somatiza tanto.

Autoritas versus potestas

Probablemente esta entrada de blog dure poco. Porque intentas explicar cómo utilizan los políticos y la industria farmacéutica el miedo par...