miércoles, 29 de agosto de 2018

¿Existe el esófago sensible?

A veces son los pacientes y otras veces aparece en las redes sin que se sepa muy bien el origen de los términos. Escribo esta entrada porque parece que se está extendiendo cada vez más (viral lo llaman ahora a lo que se expande con rapidez en las redes sociales) esto del esófago sensible. Y como no es un diagnóstico demasiado ortodoxo, voy a tratar de hacer una explicación que aproxime el sentir del pueblo al sentir de los médicos.

Un esófago sensible es un esófago que siente. Que siente algo. Entre los médicos, cuando duele el esófago al trabajar (cuando baja el alimento hacia el estómago) lo llamamos odinofagia. Es prácticamente el único "sentimiento" que le otorgamos al esófago: que percibe dolor. Pero mucho más frecuente que la odinofagia es el dolor de la pirosis, del ardor retroesternal que se localiza en el epigastrio, en esa zona que llamamos "la boca del estómago" porque es donde se ubica su entrada. Es, precisamente en el tramo más distal del esófago, en la unión esofagogástrica, donde se percibe más sintomatología, y casi siempre molesta o desagradable.

La causa más frecuente de dolor en el esófago está provocada por la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), cuando el contenido gástrico, generalmente de naturaleza ácida, asciende por el esofágo que carece de una mucosa capaz de soportarlo y lo quema. Precisamente son esas quemaduras (esofagitis) que vemos en el trascurso de una gastroscopia las que nos ponen inequívocamente ante la evidencia de que el paciente padece una ERGE con más o menos molestia, con mayor o menor grado de afectación.

Pero, ¿es posible tener una ERGE sin que aparezca esofagitis? Pues sí, efectivamente. Hace unos años en los congresos hablábamos -lo cierto es que ahora no tanto- de una entidad que llamábamos NERD (non-erosive reflux disease, enfermedad por reflujo no erosiva). Quizás sea este diagnóstico lo más aproximado a eso que se ha dado en llamar esófago sensible. Veamos. Ante un paciente con sospecha de ERGE a quien no vemos lesiones de esofagitis en la endoscopia (evidentemente el paciente no debe haber tomado inhibidores del ácido en al menos 8 días previos), procedemos a pedirle dos pruebas complementarias: pH-metría de 24 horas y manometría esofágica. Con ellas intentamos averiguar si realmente refluye contenido gástrico hacia el esófago y estudiar las presiones y el movimiento del esófago en sus diferentes tramos. La manometría se realiza en apenas 20 minutos pero la monitorización del pH gástrico y esofágico se llevan a cabo durante una media de 24 horas, en lo que se estima que será un día estándar, habitual, como los que tiene de ordinario el paciente.

En una ERGE "de libro" se suele evidenciar una puntuación elevada en episodios de reflujo, duración de los mismos, grado de acidez en el esófago distal, falta de aclaramiento de esa acidez con persistencia del ácido en el esófago distal,... y además suele objetivarse perfecta correlación de esos episodios de reflujo con las molestias percibidas por el paciente: cuando el paciente anotó que tenía ardores y molestias, se estaba registrando un reflujo de ácido más o menos severo.

Pero en un paciente con el llamado "esófago sensible" si se le hace una pH-metría, vemos que puede haber algún episodio de reflujo (de hecho se considera normal que todos tengamos varios a lo largo del día o de la noche), de escasa intensidad o duración, vamos que no dan como para causar quemaduras en el esófago (recuérdese que no las hemos visto en la gastroscopia). Sin embargo,... correlaciona bastante bien con las molestias que refiere: el paciente dice cuándo nota el malestar y luego vemos que, coincidiendo con ese malestar, efectivamente se estaba produciendo un episodio de esos de reflujo de poca importancia. Vamos que son reflujos de chichinabo pero suficientes como para que el paciente lo perciba como malestar: se queja porque realmente hay un estímulo que causa ese daño, por más que sea un estímulo que a la mayoría de las personas nos pasaría desapercibido.

Con esta explicación se aproxima uno a lo que tiene un paciente cuando le han hablado de "esófago sensible". Y uno concluye simplonamente: vamos, que es un quejica. Pues no es tan simple: el umbral de sensibilidad de las personas puede ser muy variable y no hay que hacer chanza de ello. Como decía el clásico de Luis de la Palma, no llames valiente a quien más heridas recibe sino a quien más sufre por ellas. Porque el fenómeno contrario tampoco es deseable. A veces encontramos pacientes que tiene ERGE severa y no tienen molestia alguna o son mínimas y ¿sabéis por qué? Pues muchas veces porque el esófago ha mutado su mucosa hacia otra que tiene más resistencia al ácido y de esa forma tolera la subida del ácido sin percibir molestia. Pero esa mucosa más resistente... es lo que llamamos esófago de Barrett un tipo de epitelio que no debería estar ahí y que le confiere al que lo tiene un riesgo incrementado de desarrollo de cáncer de esófago comparado con la población sin esófago de Barrett. Así que es bueno tener sensibilidad, pero la justa.

Los pacientes con esófago sensible, ojo, tienen que ser manejados con cuidado. Porque son pacientes con ERGE pero con una ERGE atípica: a menudo no controlan sus molestias con los IBP (omeprazoles y similares) que son la gloria bendita de los pacientes con ERGE típica. Y esto hace que con frecuencia el argumento sea: pues si se trata de una ERGE que no responde a los medicamentos, sólo queda que recurrir a la cirugía antirreflujo. Craso error, porque en estos casos es frecuente que, aparte de un reflujo de muy escasa intensidad, además se asocien trastornos motores del esófago que desaconsejan e incluso pueden contraindicar este tipo de cirugía. Son los pacientes que mayor tasa de inconformidad muestran con el resultado después de haberse operado. Es otra de las complejidades del reflujo...

El esófago sensible precisa tratamiento. Hay varios tratamientos posibles y hay que probarlos para ver en qué medida funciona... Pero no se vaya a la cirugía pensando que es la única solución. Probablemente se arrepienta toda su vida.

jueves, 23 de agosto de 2018

Un complemento visual a la importancia de nuestros compañeros de viaje

Perdonad que me repita pero es que realmente estoy entusiasmado con las heces y su composición. No por la situación social que vivimos, no, que yo procuro mantenerme al margen de la política. Pero es que el conocimiento de la microbiota está revolucionando el valor de la mierda.




A ver si os gusta y lo hacéis viral!!! Espero poder colgarlo pronto en un canal de salud de Youtube o plataforma similar.

Secuelas del confinamiento en la salud

Empezamos a salir de las casas después de estar confinados, recluidos. Estamos anquilosados, entumecidos, como los osos tras la hibernación...