jueves, 29 de noviembre de 2018

Tengo Helicobacter. Y yo también ¿y qué? Nueve puntos a tener en cuenta

Es el colmo de la desidia. Basta ya de explotar un filón que no procede. ¡Qué confuso puede ser todo a través de internet! Algunos ejemplos:

"Se me hincha la tripa y tengo Helicobacter".
"Hago mal las digestiones y me da positiva la prueba de aliento para Helicobacter".
"He erradicado Helicobacter y sigo con ardores de estómago"
"¿Por qué tengo nauseas si ya traté el Helicobacter?"
"Tengo insomnio y estreñimiento y han visto que tengo Helicobacter"
"¿Por qué estoy adelgazando si eliminé la bacteria (y mi trabajo me costó)?"
"Si respiro hondo me duelen las costillas ¿será por el Helicobacter?"
"Tengo cólicos y me han dado tratamiento para la bacteria ¿es correcto?"

Y estas son algunas de las más aprovechables de las consultas porque otros quieren vincular la presencia de la bacteria hasta con los juanetes o el mal de ojo. Que no, que salirse por la tangente suele ser peligroso.

A pesar de que ya escribimos sobre el famoso bichito del estómago, no parece que haya quedado claro y el abuso de su importancia y de su tratamiento cuando no procede hace imprescindible aclarar algunos aspectos:

1.- Helicobacter está por todas partes: si no se lo contagia su pareja será cualquier otra persona, por lo que carece de sentido el tratamiento indiscriminado de la familia o de las parejas. En España el 50% de la población convive con el Helicobacter en su estómago, en otros países puede llegar al 90%.
2.- Helicobacter pylori es el agente causal de la mayor parte de las úlceras duodenales y gástricas, causa una importante proporción de las gastritis y es un agente vinculado al desarrollo de cáncer gástrico y del linfoma MALT. Pero el hecho de  tenerlo no implica que se vaya a padecer estos cánceres.
3.- La asociación de Helicobacter con otras entidades fuera de las reseñadas en el punto anterior es más o menos controvertida: la mayor parte de los problemas del aparato digestivo no guardan relación alguna con el Helicobacter.
4.- Tener la bacteria no significa tener que erradicar la bacteria: es un error muy común creer que si está la bacteria en el estómago esa es la causa de mis males o, aunque no lo sea, presagia que algo malo ha de pasar.
5.- La interacción de la bacteria con el estómago del individuo puede ser más o menos (o nada) patógena. Una prueba de aliento sólo nos dice si la bacteria está o no está en el estómago pero no nos informa de si está haciendo daño o no está haciendo daño en el estómago. Esto sólo se sabe con la realización de una gastroscopia y la eventual toma de biopsias.
6.- Hay individuos con Helicobacter que no tienen molestias. Hay individuos sin Helicobacter que no tienen molestias. Hay individuos con Helicobacter que les hace daño. Hay individuos con Helicobacter a los que el germen no les hace daño. Atención al punto 7.
7.- Es distinto daño y molestia: las molestias es lo que un paciente siente, totalmente subjetivo y que puede ser causado por Helicobacter o no. El daño es la lesión que sufre el estómago a consecuencia de una agente que lo ataca: Helicobacter puede causar daño a la mucosa o no causarlo. Y el daño puede provocar molestias... o no.
8.- Se tiende a asociar las molestias a la presencia de Helicobacter pylori por lo que, sin verificar si causa daño o no, se propone la erradicación empírica del germen, lo cual puede seguirse de mejoría o no. Incluso algunos pacientes con pocos síntomas quedan con molestias mucho mayores tras la erradicación por los efectos secundarios del tratamiento y la disbiosis que genera en el intestino.
9.- La experiencia clínica muestra que en general puede ser más peligrosa la presencia de Helicobacter en el estómago CUANDO CAUSA DAÑO PERO NO MOLESTIA: el germen está provocando una reacción inflamatoria crónica en el estómago sin que el paciente lo note (no tiene molestias) lo cual deviene en el desarrollo de un cáncer gástrico. Los pacientes con cáncer gástrico normalmente hacen alarde de tener un "estómago a prueba de bomba" mientras que casi nunca lo encontramos en aquellas personas que desde siempre se han quejado del estómago.

Por tanto, la verdadera indicación de tratamiento erradicador es cuando la bacteria está presente y está causando daño (o puede causarlo por los antecedentes familiares), haya o no haya molestias. No está indicado tratarlo, obviamente, si no hay Helicobacter, o si lo hay pero no está causando ni molestias ni daño. Y es controvertido erradicarlo cuando no hay daño y sin embargo el paciente refiere algunas molestias: puede hacerse intento de erradicación si las molestias se consideran que puede ser debida a la presencia de la bacteria. Pero es en esta indicación donde se alarga más la cuerda... hasta el infinito. Te tratan el Helicobacter a ver si de esa forma se te curan las ojeras o la faringitis, la miopía o un angioma hepático. Y no son exageraciones: estos datos están sacados de las preguntas que me hacen los pacientes en Doctoralia.

No hay que perder de vista que el intento de erradicar la bacteria (que en ocasiones requieren varios intentos) no está exentos de efectos secundarios. Muchos pacientes se arrepienten de haberlo hecho cuando ven en qué situación quedan y cuando igual... no existía necesidad de erradicación.

Y esto es especialmente importante tenerlo en cuenta en los niños: es probable que el primer contagio se produzca en la infancia: no sabemos bien el significado que esto tiene pero me atrevo a postular que es una interacción necesaria para que el sistema inmunológico se eduque correctamente. Fruto de esa interacción muchos niños generan defensas y, o bien erradican el germen (adultos sin Helicobacter) o bien aprende a tolerarlo (adultos que conviven con el germen y no les provoca daño ni molestia) o bien generan una relación tóxica que en el futuro hará recomendable erradicar el germen para prevenir males mayores o tratar las molestias que irá manifestando. Pero erradicar por erradicar y sobre todo en niños... creo que es una equivocación que nos ha de pasar factura.


Y esta entrada se la dedico a María, una persona que en Menorca le dió positiva una prueba de aliento para Helicobacter pylori, para ayudar a aclarar conceptos, si se puede...

miércoles, 7 de noviembre de 2018

El sueño y las tripas

Empieza ya a ser cansino oír eso de que el estómago es nuestro segundo cerebro. Quien lo dijo por primera vez seguramente aludía a la cantidad de neuronas que insospechadamente gobiernan y rigen los movimientos de tracto gastrointestinal. Los plexos nerviosos, tanto el submucoso de Meissner como el mientérico de Auerbach, son dos tupidas redes neuronales que envuelven nuestro intestino y modifican y regulan sus movimientos y funciones. La tubería que es el aparato digestivo desde la boca hasta el ano está regulada tanto en sus capacidades de secreción y de absorción como en su actividad motora y sensitiva por estas fibras nerviosas que mandan y reciben conexiones en el cerebro.

De la mayoría de las funciones intestinales que se llevan a cabo no somos conscientes ni tenemos capacidad voluntaria para regularlas: son autónomas. En ocasiones percibimos sensaciones más o menos desagradables que se originan en nuestras tripas: ruidos o movimientos extraños, contracciones o dolores. Puede haber periodos de la vida en que la información que nos llega de lo que pasa en la fábrica de transformación de alimentos es mayor de lo normal. La mayoría de las personas que no se quejan de molestias digestivas es precisamente porque no le llegan noticias a su consciencia de que algo esté funcionando mal. Las preocupaciones de su día giran en torno a otros temas o cuestiones: las tripas funcionan pero no dan guerra, ni siquiera avisan de que están ahí. Bueno, si acaso protestan algo cuando llevan muchas horas sin comer.

En las consultas de aparato digestivo cada vez vemos más pacientes en los que su queja es que las tripas les dan molestias: se hinchan, hacen ruido, duelen, tienen retortijones, se contraen de manera brusca y punzante, generan gases,... Con frecuencia se les ha realizado numerosos estudios y... no tienen nada. Todas las pruebas practicadas son normales. Ante estos casos los médicos andamos más o menos desconcertados y en el silencio proliferan las hipótesis alternativas, unas con más cuerpo científico y otras más esotéricas. Se señala a los alimentos como culpables (alergias, intolerancias, deterioro de la calidad de los productos, envenenamientos, metales pesados, la mano negra,...), se alude al papel de la microbiota intestinal alterada o distorsionada, se postulan cuadros de candidiasis intestinal crónica, de histaminosis, de sensibilidad química múltiple,... Algunas veces se hipertrofia la responsabilidad de un culpable y se señala al Helicobacter pylori como la causa de todos los males. Otras veces se acuñan nuevas sospechas como el llamado síndrome de permeabilidad intestinal (mal llamado síndrome de permeabilidad intestinal si se deja así, sin más porque el intestino de suyo tiene que ser permeable para ser funcional), una entidad que postula que el intestino pierde su capacidad de ser selectivo para la absorción de los nutrientes y se "cuelan" en el organismo sustancias o elementos por vías anormales, por puertas no controladas, que dan lugar a diferentes cuadros que actualmente no nos explicamos. Que el intestino pierda su selectividad para absorber los nutrientes, realmente puede ser una fuente de muchos problemas y tener gran repercusión sobre la salud. Cuando un filtro está, está por algo, porque no todo puede pasar de manera indiscriminada. Y si pasa sin control ni regulación, el sistema inmunológico va a tener una dura tarea por delante para frenar la penetración y el daño de lo que se ha colado por donde no debía. Es lo que tienen las fronteras, ponen límites.

Pero en el estudio de los cuadros digestivos "inexplicados" cada vez cobra más importancia el papel del sueño en la regulación de las tripas. Parece que el sueño reparador es necesario para que se produzcan neurotransmisores que intervienen en la correcta dinámica del intestino y en su sensibilidad. De manera que probablemente no pasa nada por no dormir bien una noche ni dos, pero si hay déficit de sueño, si las noches de insomnio se repiten o si se produce un reiterado sueño superficial y poco reparador, no se producen los neurotransmisores necesarios para una adecuada función intestinal y las tripas "se quejan" frente al menor estímulo. Digamos que se vuelven más sensibles y quejicas. De momento no hemos conseguido ninguna prueba que detecte este fenómeno y es, por tanto, una mera hipótesis. Pero lo cierto es que las estrategias para disminuir la sensibilidad intestinal en el llamado síndrome de intestino irritable o incluso mejorar estas dolencias tratando de conseguir un sueño más reparador están dando importantes resultados. En definitiva, son muchos los pacientes que refieren una clara mejoría de estos trastornos intestinales a lo que nadie encuentra explicación cuando consiguen dormir más y descansar mejor.

La esfera emocional sin duda repercute sobre el funcionamiento de las tripas. Y quien no lo reconozca, miente. Otra cosa es que se peque de simplista cuando se intenta echar la culpa de todos los males intestinales a "los nervios". Pueden ser nervios o pueden ser más cosas. Para las "más cosas" es para lo que hacemos tantos y tantos estudios que con frecuencia se quedan en agua de borrajas. No obstante, hay que reconocer que muchos pacientes se niegan a creer que todos sus males provengan de un vulgar "cogerse los nervios al estómago", aspiran a un diagnóstico de mayor entidad, con más enjundia. A ver, "¡cómo va a ser solo cosa de nervios! A mi me pasa algo gordo y no dan con ello".  En algunas ocasiones efectivamente puede haber algo más que no hemos dado con ello. Pero es "en algunas ocasiones": la mayoría de las veces hay lo que hay y no hay más. Piense honestamente cómo de regular y organizada es su vida y saque sus conclusiones: viviendo como vive (prisas, sueño, nervios, comidas, ansiedad, estrés,..) ¿cree que sus tripas pueden no quejarse?

Secuelas del confinamiento en la salud

Empezamos a salir de las casas después de estar confinados, recluidos. Estamos anquilosados, entumecidos, como los osos tras la hibernación...