viernes, 30 de agosto de 2019

Vivir es arriesgado

Disfruto montando en bici con mis hijos pequeños. Hoy he trabado conversación con un ciclista que me ha advertido muy amablemente que ninguno llevábamos casco. En casa tengo una docena pero cuando salimos con ellos puestos vuelvo yo cargado de los cascos en mi bici. Y la conversación me ha dado lugar para reflexionar, al margen de educar a los niños en comportamientos seguros.

Sin lugar a dudas es un elemento de protección frente a los accidentes y las caídas, incluso para los que rara vez ponemos la bici a más de 25 Km /h y nunca por carretera, porque los que van conmigo no pasan de 7 años. Cuanto más protección lleva uno, más seguro va. Igual que el cinturón de seguridad en el coche que, además de conferir seguridad, es obligatorio. Me han venido a la cabeza los accidentes de tráfico en que los peor parados son los que van sin cinturón, aunque no siempre. Como excepción, recientemente se estrelló un famoso y se incendió su coche y el único que salió vivo fue el que no llevaba puesto el cinturón, porque salió despedido. Cosas del azar.

Al hablar de medidas de seguridad se hace en plan estadístico, compensando los riesgos y beneficios de las medidas. También incluso con las vacunas que ahora vuelven a ocupar los titulares por el rebrote del sarampión ante la dejadez de algunos por vacunarse. Vivimos preocupados por incrementar nuestra seguridad, y de eso bien toman nota los políticos que al albur de esta preocupación pergeñan medidas para ir recortando libertades individuales. Se dan reiteradas normas para evitar el baño en zonas peligrosas... pero todos los veranos se ahogan centenares de personas. Se insiste en ser prudentes al volante, pero igualmente dejan su vida en la carretera cientos de personas todos los años. Pero incluso hay centenares de personas que fallecen cada año por asfixia atragantados al comer. Y no sólo niños para los que constantemente estamos a vueltas con que si chuches o palomitas, salchichas o frutos secos. También adultos. Para muchos quizás sea una sorpresa saber que en España muere más gente atragantada comiendo que en accidentes de tráfico. ¡Qué peligroso es comer! Pero ¿acaso lo contrario no es peligroso? Que pregunten en el tercer mundo. Nosotros en el primer mundo, nos hacemos seguros de salud, porque no queremos dejar cabos sin atar.

Haciendo caso a la sabiduría de Miguel, haré más breves las entradas, porque en general estamos desarrollando pereza para leer más allá de 80 líneas, me dijo. Las medidas de seguridad son importantes, porque se han comprobado eficaces para la prevención de un riesgo. Pero hay gente que sufre ese daño incluso observando las normas de seguridad: hay quien enferma pese a vacunarse (aunque el riesgo sea menor), hay quien se contagia vía sexual de HIV aun empleando preservativo (igual que hay quien se queda embarazada sin querer, pese a emplearlo), hay quien tiene accidente de tráfico por causa ajena a su comportamiento, hay quien sin fumar desarrolla un cáncer de pulmón, hay quien se rompe el cráneo aunque lleve casco en una caída aunque esa posibilidad sea mayor en caso de no llevarlo. Las medidas de prevención disminuyen el riesgo pero no lo eliminan. La vida es un conjunto de factores fortuitos, la casualidad, el azar, el destino o la providencia donde la estimación de riesgos es eso, mera estimación. Para quienes no creen en la providencia, no hay otra cosa. Dicho lo cual, aunque no hay riesgo cero, que a nadie se le oculte que es más seguro para el cráneo llevar casco si se monta en bici.

viernes, 23 de agosto de 2019

Con las tripas en tensión

Más allá del típico "se te cogen los nervios a las tripas" con el que las madres resumían cómo afectan las emociones al funcionamiento del intestino, poco a poco vamos poniendo patas a esta realidad que desde antiguo hemos comprobado empíricamente: la esfera psíquica está muy relacionada con la motilidad y sensibilidad del tubo digestivo.

Algunos con el paso de los años descubren algo que les asusta o les asombra: que las tripas le hacen ruido, o que se le mueven. En realidad es algo que se viene produciendo desde que el individuo empieza a formarse dentro del útero. El intestino tiene un movimiento normal, automático, de control involuntario que se llama peristaltismo. Lo rige el sistema nervioso parasimpático y también el simpático merced a una tupida red neuronal que envuelve todo el tubo digestivo, desde la boca hasta el ano. Una red es más o menos tupida o intrincada dependiendo del tramo del tracto gastrointestinal. Y es más o menos activa dependiendo de nuestro estado emocional, de la alimentación, del descanso, de factores idiosincrásicos. El llamado sistema nervioso entérico (SNE) es un complejo neuronal tan profuso que es lo que ha dado pie a que algunos hablen del estómago y del intestino como nuestro "segundo cerebro". Algunos creen de hecho que no es el segundo sino el primer cerebro. Y yo he tenido pacientes en los que casi me atrevería a decir que era el único cerebro (es broma). Pero esta denominación no es sólo por la ingente cantidad de neuronas que envuelven el intestino sino también por la estrecha vinculación que hay entre lo que electriza nuestras neuronas cerebrales y las consecuencias que eso tiene para el funcionamiento del aparato digestivo. Es lo que se ha dado en llamar neurointestino, de una forma algo vaga pero de apariencia más académica que lo que decían las madres...

¿Y qué hace el sistema nervioso en esencia? Transmite impulsos nerviosos, despolarizaciones de membrana que trasmiten un impulso eléctrico. Impulsos que valen básicamente para dos acciones: recibir sensaciones o estimular músculos para la contracción. El sistema nervioso entérico actúa sobre las fibras de músculo liso que envuelve la mayor parte del intestino, promoviendo su contracción (es decir, influye sobre el movimiento, la motilidad intestinal). Y también es el órgano que recoge la información, los datos sobre distensión o dolor, las aferencias que llegan al cerebro y que permiten que sepamos dónde nos duela la tripa cuando hay procesos inflamatorios o infecciosos. O sea que gracias a estos nervios nuestras tripas se muevan y también percibimos que se mueven o que se hinchan, distienden o duelen.

Octavio me pregunta desde Menorca acerca de los espasmo intestinales, por qué se producen. Y señalaba que varios miembros de su familia los padecieron y padecen de forma bastante molesta y recurrente. Para analizar la causa de estos males, llama la atención, por un lado, la agregación familiar: el hecho de que sea un padecimiento común en varios miembros de la familia orienta a que puede mediar algo de genética en ello. Igual que los calvos normalmente venimos de predecesores calvos, hay familias donde la queja más oída ha sido que tengo espasmos. Ahora bien, ¿a qué nos referimos con eso de que tengo espasmos? Puede ser que obedezca a una tendencia a producirse contracciones musculares intensas del músculo liso en algunos segmentos del colon, verdaderas contracciones segmentarias cuyas causas pueden ser muy variadas, como la falta de potasio (hipopotasemia), alergias alimentarias, diarreas, infecciones, diverticulitis, atrapamientos gaseosos, preocupaciones, etc. Pero en ocasiones es posible que los mencionados espasmos no sean reflejo en realidad de verdaderas contracciones excesivas del músculo liso del intestino sino de un incremento en la sensibilidad de las paredes del tubo digestivo que motivan que el paciente note las tripas más doloridas o contraídas... aunque igual no lo están realmente.

Sea por verdadera contracción excesiva del músculo liso que provoca el espasmo intestinal o sea porque sin llegar a tanta contracción el individuo lo percibe como doloroso, lo que subyace es una alteración de índole nerviosa. Y de hecho cuando actuamos interfiriendo esa transmisión nerviosa suele desaparecer la molestia... curiosamente aunque siga la contracción en el intestino pero como esa información no llega al cerebro... Para los espasmos intestinales hemos recetado típicamente un conjunto de medicamentos que llamamos espasmolíticos, cuyo prototipo es la famosa buscapina, pero hay más. El llamado dolor de tipo cólico tiene una morfología característica: asciende en intensidad en unos pocos segundos, mantiene una meseta de dolor durante unos segundos y luego vuelve a decrecer en intensidad para volver a repetir el evento pasado unos segundos. El dolor cólico es el reflejo típico de contracción excesiva del músculo liso y bien los saben las mujeres que han dado a luz, o el que ha tenido un cólico nefrítico, o un cólico biliar,... o los retortijones de una gastroenteritis, aunque en menor intensidad en estos casos. Si la intensidad del espasmo es grande, el efecto de una buscapina apenas se nota: no sirve para calmar las contracciones de un parto ni tampoco para aliviar la mayor parte de los cólicos nefríticos que precisan de otras acciones farmacológicas añadidas. Pero igual sí es eficaz para los espasmos de un colon al que algo le ha caído mal o del llamado intestino irritable.

En los avances terapéuticos de los llamados espasmos intestinales hemos hecho modificaciones de la buscapina y se han logrado otros espasmolíticos que se emplean con mayor o menor fortuna. En la mayoría de los casos la única forma de saber el alcance de su acción terapéutica es... probándolos. Y generalmente cuando el paciente encuentra alivio con el empleo de estos espasmolíticos los médicos tendemos a pensar que efectivamente el paciente sufre de verdaderos espasmos. Pero ¿y cuando no funcionan? ¿Acaso es que el paciente no tiene espasmos? Puede ser que las dosis sean insuficientes o haya que probar otros espasmolíticos pero lo cierto es que los médicos solemos pensar -sin fundamento real para ello, pero es así- que en el fondo ese paciente no tiene espasmos musculares. Entonces ¿se está quejando el paciente de vicio? ¿Está exagerando o disimulando? Entra dentro de lo posible pero en mi experiencia, aunque he visto casos de simuladores, la mayor parte de estos pacientes tienen afectación de su estado general, demasiado cortejo vegetativo como para pensar que están simulando. En este grupo de pacientes con espasmos intestinales que no responden a los diferentes espasmolíticos (a los que muchas veces añadimos analgésicos o antiácidos en un afán de dar de todo un poco) podemos encontrar buena respuesta con moléculas neuromoduladoras, como amitriptilina, bromazepam, levosulpirida,... o incluso los llamados inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS). Y cuando alguno de estos medicamentos vemos que surte efecto para controlar los síntomas... es momento de indagar en la esfera afectiva del paciente, en sus hábitos de alimentación (no tanto en lo que come sino cómo lo come), o en el patrón de sueño y descanso que viene desarrollando, porque es fácil que alguno de estos aspectos estén desajustados y quizás lo que sus tripas expresan es una queja de esos abusos.

Motilidad y sensibilidad intestinal se ven afectados cuando uno no descansa bien. La mejor almohada es una buena conciencia.

Secuelas del confinamiento en la salud

Empezamos a salir de las casas después de estar confinados, recluidos. Estamos anquilosados, entumecidos, como los osos tras la hibernación...