Páginas vistas en total

viernes, 30 de agosto de 2019

Vivir es arriesgado

Disfruto montando en bici con mis hijos pequeños. Hoy he trabado conversación con un ciclista que me ha advertido muy amablemente que ninguno llevábamos casco. En casa tengo una docena pero cuando salimos con ellos puestos vuelvo yo cargado de los cascos en mi bici. Y la conversación me ha dado lugar para reflexionar, al margen de educar a los niños en comportamientos seguros.

Sin lugar a dudas es un elemento de protección frente a los accidentes y las caídas, incluso para los que rara vez ponemos la bici a más de 25 Km /h y nunca por carretera, porque los que van conmigo no pasan de 7 años. Cuanto más protección lleva uno, más seguro va. Igual que el cinturón de seguridad en el coche que, además de conferir seguridad, es obligatorio. Me han venido a la cabeza los accidentes de tráfico en que los peor parados son los que van sin cinturón, aunque no siempre. Como excepción, recientemente se estrelló un famoso y se incendió su coche y el único que salió vivo fue el que no llevaba puesto el cinturón, porque salió despedido. Cosas del azar.

Al hablar de medidas de seguridad se hace en plan estadístico, compensando los riesgos y beneficios de las medidas. También incluso con las vacunas que ahora vuelven a ocupar los titulares por el rebrote del sarampión ante la dejadez de algunos por vacunarse. Vivimos preocupados por incrementar nuestra seguridad, y de eso bien toman nota los políticos que al albur de esta preocupación pergeñan medidas para ir recortando libertades individuales. Se dan reiteradas normas para evitar el baño en zonas peligrosas... pero todos los veranos se ahogan centenares de personas. Se insiste en ser prudentes al volante, pero igualmente dejan su vida en la carretera cientos de personas todos los años. Pero incluso hay centenares de personas que fallecen cada año por asfixia atragantados al comer. Y no sólo niños para los que constantemente estamos a vueltas con que si chuches o palomitas, salchichas o frutos secos. También adultos. Para muchos quizás sea una sorpresa saber que en España muere más gente atragantada comiendo que en accidentes de tráfico. ¡Qué peligroso es comer! Pero ¿acaso lo contrario no es peligroso? Que pregunten en el tercer mundo. Nosotros en el primer mundo, nos hacemos seguros de salud, porque no queremos dejar cabos sin atar.

Haciendo caso a la sabiduría de Miguel, haré más breves las entradas, porque en general estamos desarrollando pereza para leer más allá de 80 líneas, me dijo. Las medidas de seguridad son importantes, porque se han comprobado eficaces para la prevención de un riesgo. Pero hay gente que sufre ese daño incluso observando las normas de seguridad: hay quien enferma pese a vacunarse (aunque el riesgo sea menor), hay quien se contagia vía sexual de HIV aun empleando preservativo (igual que hay quien se queda embarazada sin querer, pese a emplearlo), hay quien tiene accidente de tráfico por causa ajena a su comportamiento, hay quien sin fumar desarrolla un cáncer de pulmón, hay quien se rompe el cráneo aunque lleve casco en una caída aunque esa posibilidad sea mayor en caso de no llevarlo. Las medidas de prevención disminuyen el riesgo pero no lo eliminan. La vida es un conjunto de factores fortuitos, la casualidad, el azar, el destino o la providencia donde la estimación de riesgos es eso, mera estimación. Para quienes no creen en la providencia, no hay otra cosa. Dicho lo cual, aunque no hay riesgo cero, que a nadie se le oculte que es más seguro para el cráneo llevar casco si se monta en bici.

viernes, 23 de agosto de 2019

Con las tripas en tensión

Más allá del típico "se te cogen los nervios a las tripas" con el que las madres resumían cómo afectan las emociones al funcionamiento del intestino, poco a poco vamos poniendo patas a esta realidad que desde antiguo hemos comprobado empíricamente: la esfera psíquica está muy relacionada con la motilidad y sensibilidad del tubo digestivo.

Algunos con el paso de los años descubren algo que les asusta o les asombra: que las tripas le hacen ruido, o que se le mueven. En realidad es algo que se viene produciendo desde que el individuo empieza a formarse dentro del útero. El intestino tiene un movimiento normal, automático, de control involuntario que se llama peristaltismo. Lo rige el sistema nervioso parasimpático y también el simpático merced a una tupida red neuronal que envuelve todo el tubo digestivo, desde la boca hasta el ano. Una red es más o menos tupida o intrincada dependiendo del tramo del tracto gastrointestinal. Y es más o menos activa dependiendo de nuestro estado emocional, de la alimentación, del descanso, de factores idiosincrásicos. El llamado sistema nervioso entérico (SNE) es un complejo neuronal tan profuso que es lo que ha dado pie a que algunos hablen del estómago y del intestino como nuestro "segundo cerebro". Algunos creen de hecho que no es el segundo sino el primer cerebro. Y yo he tenido pacientes en los que casi me atrevería a decir que era el único cerebro (es broma). Pero esta denominación no es sólo por la ingente cantidad de neuronas que envuelven el intestino sino también por la estrecha vinculación que hay entre lo que electriza nuestras neuronas cerebrales y las consecuencias que eso tiene para el funcionamiento del aparato digestivo. Es lo que se ha dado en llamar neurointestino, de una forma algo vaga pero de apariencia más académica que lo que decían las madres...

¿Y qué hace el sistema nervioso en esencia? Transmite impulsos nerviosos, despolarizaciones de membrana que trasmiten un impulso eléctrico. Impulsos que valen básicamente para dos acciones: recibir sensaciones o estimular músculos para la contracción. El sistema nervioso entérico actúa sobre las fibras de músculo liso que envuelve la mayor parte del intestino, promoviendo su contracción (es decir, influye sobre el movimiento, la motilidad intestinal). Y también es el órgano que recoge la información, los datos sobre distensión o dolor, las aferencias que llegan al cerebro y que permiten que sepamos dónde nos duela la tripa cuando hay procesos inflamatorios o infecciosos. O sea que gracias a estos nervios nuestras tripas se muevan y también percibimos que se mueven o que se hinchan, distienden o duelen.

Octavio me pregunta desde Menorca acerca de los espasmo intestinales, por qué se producen. Y señalaba que varios miembros de su familia los padecieron y padecen de forma bastante molesta y recurrente. Para analizar la causa de estos males, llama la atención, por un lado, la agregación familiar: el hecho de que sea un padecimiento común en varios miembros de la familia orienta a que puede mediar algo de genética en ello. Igual que los calvos normalmente venimos de predecesores calvos, hay familias donde la queja más oída ha sido que tengo espasmos. Ahora bien, ¿a qué nos referimos con eso de que tengo espasmos? Puede ser que obedezca a una tendencia a producirse contracciones musculares intensas del músculo liso en algunos segmentos del colon, verdaderas contracciones segmentarias cuyas causas pueden ser muy variadas, como la falta de potasio (hipopotasemia), alergias alimentarias, diarreas, infecciones, diverticulitis, atrapamientos gaseosos, preocupaciones, etc. Pero en ocasiones es posible que los mencionados espasmos no sean reflejo en realidad de verdaderas contracciones excesivas del músculo liso del intestino sino de un incremento en la sensibilidad de las paredes del tubo digestivo que motivan que el paciente note las tripas más doloridas o contraídas... aunque igual no lo están realmente.

Sea por verdadera contracción excesiva del músculo liso que provoca el espasmo intestinal o sea porque sin llegar a tanta contracción el individuo lo percibe como doloroso, lo que subyace es una alteración de índole nerviosa. Y de hecho cuando actuamos interfiriendo esa transmisión nerviosa suele desaparecer la molestia... curiosamente aunque siga la contracción en el intestino pero como esa información no llega al cerebro... Para los espasmos intestinales hemos recetado típicamente un conjunto de medicamentos que llamamos espasmolíticos, cuyo prototipo es la famosa buscapina, pero hay más. El llamado dolor de tipo cólico tiene una morfología característica: asciende en intensidad en unos pocos segundos, mantiene una meseta de dolor durante unos segundos y luego vuelve a decrecer en intensidad para volver a repetir el evento pasado unos segundos. El dolor cólico es el reflejo típico de contracción excesiva del músculo liso y bien los saben las mujeres que han dado a luz, o el que ha tenido un cólico nefrítico, o un cólico biliar,... o los retortijones de una gastroenteritis, aunque en menor intensidad en estos casos. Si la intensidad del espasmo es grande, el efecto de una buscapina apenas se nota: no sirve para calmar las contracciones de un parto ni tampoco para aliviar la mayor parte de los cólicos nefríticos que precisan de otras acciones farmacológicas añadidas. Pero igual sí es eficaz para los espasmos de un colon al que algo le ha caído mal o del llamado intestino irritable.

En los avances terapéuticos de los llamados espasmos intestinales hemos hecho modificaciones de la buscapina y se han logrado otros espasmolíticos que se emplean con mayor o menor fortuna. En la mayoría de los casos la única forma de saber el alcance de su acción terapéutica es... probándolos. Y generalmente cuando el paciente encuentra alivio con el empleo de estos espasmolíticos los médicos tendemos a pensar que efectivamente el paciente sufre de verdaderos espasmos. Pero ¿y cuando no funcionan? ¿Acaso es que el paciente no tiene espasmos? Puede ser que las dosis sean insuficientes o haya que probar otros espasmolíticos pero lo cierto es que los médicos solemos pensar -sin fundamento real para ello, pero es así- que en el fondo ese paciente no tiene espasmos musculares. Entonces ¿se está quejando el paciente de vicio? ¿Está exagerando o disimulando? Entra dentro de lo posible pero en mi experiencia, aunque he visto casos de simuladores, la mayor parte de estos pacientes tienen afectación de su estado general, demasiado cortejo vegetativo como para pensar que están simulando. En este grupo de pacientes con espasmos intestinales que no responden a los diferentes espasmolíticos (a los que muchas veces añadimos analgésicos o antiácidos en un afán de dar de todo un poco) podemos encontrar buena respuesta con moléculas neuromoduladoras, como amitriptilina, bromazepam, levosulpirida,... o incluso los llamados inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS). Y cuando alguno de estos medicamentos vemos que surte efecto para controlar los síntomas... es momento de indagar en la esfera afectiva del paciente, en sus hábitos de alimentación (no tanto en lo que come sino cómo lo come), o en el patrón de sueño y descanso que viene desarrollando, porque es fácil que alguno de estos aspectos estén desajustados y quizás lo que sus tripas expresan es una queja de esos abusos.

Motilidad y sensibilidad intestinal se ven afectados cuando uno no descansa bien. La mejor almohada es una buena conciencia.

viernes, 19 de julio de 2019

La vuelta al sistema sanitario público

En febrero de 2009, tras quince años trabajando en el sistema sanitario público español, dejé mi trabajo como médico para la llamada Seguridad Social. Lo hice con gran dolor de mi alma porque siempre he creído que el Sistema de Salud pública español es un magnífico exponente de asistencia sanitaria de calidad a disposición de todos los ciudadanos. Y no es que lo crea yo solo, es un reconocimiento que se hace desde la inmensa mayoría de organismos nacionales e internacionales. Acaso los españoles más críticos con lo que les ofrece la Seguridad Social deberían darse una vuelta por el mundo para comprobar que la calidad asistencial como la española, en eficacia y en eficiencia, no la van a encontrar ni en países desarrollados ni en vías de desarrollo. Por muchos motivos que no voy a enumerar, la atención sanitaria que el Estado español, por vía de las diferentes Comunidades Autónomas ofrece a los ciudadanos, es un referente mundial.

Las razones por las que dejé entonces la Seguridad Social las expuse someramente en este blog en una entrada que publiqué en 2012. En el fondo, era una manera de protestar contra lo que consideraba un atropello a los derechos de los pacientes. Me dolía lo público, que se supeditase a la veleidad política. Desde ese momento, dejé la medicina pública y me dediqué al ejercicio privado. Si bien en este periodo de tiempo he contribuido con mi tarea a disminuir las listas de espera de pacientes en diferentes Comunidades Autónomas, fuera de eso no he tenido ninguna otra cooperación con el sistema de salud público. Es una manera de enfrentar el mismo problema, la salud y el bienestar de los pacientes, desde otra perspectiva. Considero una suerte poder ejercer esta profesión en estos dos ámbitos, público y privado, que en ocasiones tienden a presentarse tan antagónicos como incompatibles, sobre todo por quienes se decantan exclusivamente por un tipo de ejercicio. Poder conocer el funcionamiento de la sanidad en los enfoques público y privado ayuda a superar los estereotipos maniqueos de "ésta sí que vale y la otra no vale nada". Los medios, los recursos, los ambientes laborales, las limitaciones, los objetivos, los costes, las prestaciones y sus cauces,... son tan diferentes en la sanidad pública y en la privada que conocer los modos de actuar en cada caso es esencial si lo que se desea como médico es el objetivo principal de ayudar a los pacientes.

Este mes he vuelto a incorporarme como médico especialista de Aparato Digestivo al sistema público de salud en la Comunidad de Madrid. Lo he hecho a tiempo parcial porque deseo seguir compatibilizando mi actividad asistencial con los pacientes privados que acuden a mi Clínica de Segovia o los que también veo en consulta o hago endoscopias en Madrid. Soy de los que está firmemente convencido de que el bien del paciente se puede lograr y se debe buscar desde la medicina pública o privada porque medicina sólo hay una por muchos adjetivos que le pongamos después. Porque deseo contribuir con mi quehacer al sistema público nacional. Y porque no deseo dejar en la estacada a todos aquellos pacientes (pasan de 4000 en la base de datos) a quienes he visto en mi ejercicio privado en estos diez últimos años. Algunos, de hecho, se han alarmado al saber que volvía a la Seguridad Social pensando que dejaba el ejercicio privado. Con esta entrada del blog deseo aclararles que pretendo seguir ya que mi incorporación a tiempo parcial a la Seguridad Social es perfectamente compatible con poder seguir desarrollando actividad privada. De momento se trata de un contrato de tres meses, y si vemos ventaja mutua, poder prorrogarlo. Pero en mi trayectoria nunca he vivido las cosas con talante de provisionalidad.

Al volver a la Seguridad Social he encontrado algo de lo que ya sospechaba por comentarios de mis colegas: exceso de burocracia. Quizás en todas las actividades humanas se ha producido un incremento de papeleo para conseguir lo más esencial. La complejidad de los actos médicos se ha producido sobre todo por la necesidad de rellenar formularios, abrir numerosas ventanas en formatos digitales informáticos, aprender complejos programas de historias clínicas que piden reiteradamente datos de escasa o nula importancia clínica, de beneficio directo para la salud del paciente, pero que son esenciales para salvaguardar la llamada Ley Orgánica de Protección de Datos, para ofrecer numerosas estadísticas a golpe de click, para garantizar la trazabilidad o la confidencialidad de los procedimientos,... En fin, a veces corremos el riesgo de olvidar que lo importante es la salud del paciente por estar más atentos a que los formularios estén bien cumplimentados. Quizás es que no puede ser de otro modo, llegado a este nivel de sofisticación. Pero sería triste que en medio de los papeleos y la informática no seamos capaces de ver, no detrás sino delante, al paciente que sufre. Confío que desde mi puesto en un pequeño hospital de la sierra madrileña sepa aportar lo mejor de la medicina (pública o privada) a los pacientes.

Quiero acabar agradeciendo a mis lectores y en particular a los pacientes de la Clínica la gran acogida que ha tenido la primera edición de mi libro "¡Vaya mierda!".


Escrito a partir de lo que la experiencia clínica me ha ido mostrando del valor de los excrementos, de la microbiota, he querido mostrar lo importante que es para la salud una buena mierda, como expresión de una correcta digestión de los alimentos. Jocoso, coloquial, ameno pero riguroso en lo científico, así lo ha calificado la crítica. A punto de agotarse los ejemplares de la primera edición espero que el mes que viene haya que pedir la segunda con ocasión del lanzamiento en los medios de comunicación. Algunos ya se han anticipado a dar la noticia. Yo confío en seguir recabando información clínica de mis pacientes, sean del ámbito público o privado, para aprender y seguir contando por escrito lo que aprendo de vosotros. Muchas gracias a todos y paciencia, mis pacientes de la sanidad pública, espero desenvolverme pronto con la soltura que el sistema requiere.

domingo, 2 de junio de 2019

¿Y si me vuelvo dependiente de las drogas?

Ayer volví a escuchar esta pregunta de los labios de un paciente temeroso. ¿Y si me engancho a las drogas? No hablaba de los fármacos estupefacientes al uso, de los derivados mórficos que uno vincula al caballo y la heroína sino de algo mucho más vulgar y suave que eso.

Son tantas las veces que las Autoridades Sanitarias alertan de la prescripción y consumo de medicamentos sin necesidad que efectivamente hemos llegado a crear conciencia de que hay un abuso de medicación en nuestra sociedad. Voy a contaros algunos casos relacionados con mi práctica clínica. Porque yo también creo que sin lugar a dudas hay un excesivo consumo de medicamentos y, en concreto, de antibióticos y analgésicos. El abuso de analgésicos apunta a un incremento de "dolores" en nuestra sociedad que ocupa los gimnasios, llena las calles de bicis y corredores como nunca se ha hecho. No sabemos si nos duele más el cuerpo que el alma o que quizás nos estamos volviendo unos flojos, unos quejicas que a la mínima molestia tiramos del sobrecito de ibuprofeno. Muchos dolores del cuerpo y del alma derivan de la mala política laboral que nos labramos: cada pecado tiene su penitencia. Y aunque el uso y abuso de analgésicos señala más dolores y menos capacidad de aguante, aparte de los efectos secundarios de su abuso, que cada palo aguante su vela. Pero en el abuso de consumo de antibióticos... las consecuencias pueden ser mucho más severas ante el incremento de resistencias bacterianas que hacen prever que en pocos años las muertes por infecciones de gérmenes multirresistentes superarán a las que provoca el cáncer. Usar de manera inadecuada e improcedente los antibióticos hace proliferar la aparición de resistencias, lo cual va a ser un problema de salud de enorme magnitud. De hecho, para la erradicación del Helicobacter pylori ya no se aceptan terapias triples: han de ser cuádruples! Yo, por si acaso, iría resucitando el cloranfenicol...

Uno de los indicadores que le hacen pensar a una persona que quizás ya no es tan joven como creía es la necesidad creciente de acudir a los médicos o la irrupción de medicación crónica. Uno hace alarde de ser un chaval y en una revisión rutinaria le informan que tiene la tensión alta. Bueno, será el efecto bata blanca, pero ya pone al sujeto sobre la sospecha. Se le quita la sal de la comida, se recomienda ejercicio,... y algunos normalizan su tensión pero en otros casos se confirma la sospecha: usted es hipertenso. Y el médico comienza a prescribir medicación para regular esa tensión, un medicación de la que nunca ya te apartarás, será tu compañera de viaje, con cambios de marca, modelos o añadidos al gusto o al albur de la respuesta. Pero ya tendrás una medicación crónica, de esas que tienes que pasar por farmacia para recoger antes de irte de vacaciones. Quien lo dice de la tensión arterial, lo dice igual con el colesterol o los triglicéridos (la dislipemia) o de la diabetes, los tres problemas crónicos metabólicos más prevalentes junto con la disfunción hormonal, principalmente tiroidea.

Socialmente uno tiene asumido que eso son patologías crónicas que realmente no se curan sino que se controlan con medicación: cronificar como sucedáneo de curar. Lo que quizás no está tan calado en el mundo es la necesidad de medicación crónica para enfermedades del aparato digestivo. Quizá porque tiende a pensarse que los trastornos que le afectan se pueden manejar simplemente con medidas higiénico-dietéticas, que es cuestión de poner voluntad y con es esfuerzo de uno mismo el malestar o el daño se corrige. Aunque puede haber algo de cierto en ello, no siempre es así. Hay muchos trastornos crónicos del aparato digestivo que no se logran controlar por mucha fuerza de voluntad o esfuerzo que uno ponga. Por ejemplo, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) un trastorno muy frecuente y que la mayor parte de las veces se controla - que no se cura- con medicación crónica. La mayor parte de la gente con ERGE, a pesar de que se cuide con la dieta, va a precisar medicación, generalmente IBP, que realmente no quitan el reflujo sino que inhibe el ácido del estómago de manera que el reflujo al no ser ácido ni molesta ni lesiona. Pero tan pronto se deja de tomar... las molestias vuelven. Igual que la tensión arterial se dispara si uno deja su medicación antihipertensiva.

Otro problema es digestivo son los gases los cuales frecuentemente se originan por comer deprisa, de manera que el remedio más lógico es comer despacio. Pero no a todo el mundo le sale... y alguno acumulan gases aunque coman despacio, con lo cual pueden encontrar remedio en la medicación procinética, un comprimido de cinitaprida o domperidona antes de las comidas, puede aliviar el malestar. Ante estos procesos intestinales de gases o de reflujo ácido, uno escucha eso de "es que no me quiero enganchar a las pastillas". Vale, pues aplica en lo que puedas medidas higiénico-dietéticas... pero si aun así tienes síntomas, ¿qué hay de malo tener que recurrir a las pastillas? Para eso están.

Algunos han advertido, por ejemplo, de los riesgos de tomar omeprazol a largo plazo. Bueno, los incrementos de riesgos notificados son ínfimos... y si tenemos en cuenta los daños que podría haber causado, por ejemplo en una ERGE severa, el no haber tomado los IBP por miedo, todos los gastroenterólogos convenimos en afirmar que dejar los IBP ha sido claramente contraproducente: por evitar un probable riesgo futuro se han expuesto a un seguro daño presente.

Quizás más controversia surge con la medicación que en ocasiones empleamos para tratar trastornos sensitivos y motores del intestino, problemas neurointestinales, muy vinculados a la esfera psíquica.  Son pacientes que han sido diagnosticados de no tener nada, de cuadros "funcionales", de intestino irritable. Muchos trastorno mejoran espectacularmente con benzodiacepinas del tipo clonazepam o bromazepam, o con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) por la relajación que ejercen sobre el músculo liso del intestino, quitando espasticidad o disminuyendo las aferencias sensoriales al cerebro de procesos intestinales. Frente al uso de estos medicamentos para tratar unos síntomas invalidantes, alguno consideran que es nocivo "engancharse" a estas pastillas. De ordinario, opera la máxima de que la principal contraindicación es la falta de indicación. El paciente ¿lo necesita? ¿Puede hacer su vida normal sin el efecto de estas medicinas? En ocasiones a duras penas. Y por eso los prescribimos, porque se trata de aliviar, de controlar las molestias. ¿Que esas molestias que ceden con ese tipo de medicación apuntan a problemas de la esfera psicológica? Pues efectivamente, en la mayoría de los casos es así: hay conflictos emocionales que están repercutiendo sobre las tripas, exceso de trabajo, preocupaciones domésticas, falta de sueño, prisas en la vida cotidiana,... Es verdad que esta medicación no resuelve esos problemas, tan sólo ayudan a que el efecto de esos problemas no repercutan sobre el intestino. Las personas que encuentran alivio a sus molestias con este tipo de medicación ¿llegan a hacerse dependientes de ella? Pues si no resuelven los conflictos que generan esa tensión, llevan camino de necesitar esa medicación por largas temporadas. ¿Siempre? Por lo menos en tanto en cuento no solventen los problemas, lo cual a muchos les lleva toda la vida.

¿Es peligroso depender de esta medicación para tener un bienestar intestinal? Mi experiencia al respecto es que no, en absoluto. Son medicaciones con un elevado índice terapéutico, eficaces y baratas. El verdadero problema es que la mejora de los síntomas impidan afrontar el origen de los problemas, los traumas psicosociales que "se cogen a las tripas", olvidando cuál es el tratamiento etiológico que hay que perseguir, la modificación de conducta, para que esas situaciones tensas no repercutan sobre la sensibilidad y la motilidad de nuestros intestinos. Tan fácil decirlo como difícil hacerlo.

domingo, 26 de mayo de 2019

No confundas... La confusión cada vez es más confusa

Se ha hecho célebre en las salas de espera de muchas consultas el cartel que reza:

"No confundas tu búsqueda en Google con mi título en medicina"

La frase puede aparecer en inglés y se ha colocado como decoración en camisetas o en tazas de desayuno. Hace alusión a la proliferación de información en la red que está al alcance de las personas para que usuarios con más o menos criterios médicos (o sin ninguno) elaboren su diagnóstico o encuentren el tratamiento a sus males. Mucha información pero... lo difícil es saber hilarla, saber si tiene o no relevancia para el problema que les atañe. La desesperación es un ingrediente que lleva a buscar soluciones, las que sea, tengan o no tenga fundamento. Hay quien opina que todo está en la red y que sólo es cuestión de encontrar el algoritmo básico para encontrarlo.

A veces el problema para dar con el éxito de la empresa no es meramente cuantitativo sino cualitativo. Cien mil necios no hacen lo que hace un sabio, ni percutiendo al azar. Por eso en las consultas cada vez vemos más pacientes que nos abordan en las consultas con información que han sacado de internet para ver no sólo si en ella está la solución a sus cuitas sino si estamos o no al corriente de ellas. Reconozco que aunque hago alarde de estar a la última, al menos en mi especialidad, en ocasiones alguno llega con información que desconozco... pero rápidamente voy a ver en qué consiste o qué hay de cierto o de tendencioso en ello.

La frase ha sido utilizada en los ámbitos médicos como escudo defensivo frente a las supuestas impertinencias de los pacientes en una consulta que debe desarrollarse en un tiempo récord de 3-5 minutos. "Por favor, no me venga usted con milongas ni ideas peregrinas, que no estamos para ciencia ficción", le decimos al paciente que esgrime todas sus últimas búsquedas en Google. Hay otra frase similar que corre por las redes que también hace alusión al mismo fenómeno y que dice:

"Si buscas una segunda opinión al diagnóstico que te dio el Dr. Google, pregunta al Dr. Yahoo"

Se diría que los médicos tratando con desdén el valor de la información que la red ofrece para los pacientes, pretendemos mantener nuestra profesión alejada de las profecías que avisan del cambio tecnológico que se está operando en la sociedad y de cómo este cambio va a modificar las profesiones del futuro, acaso del presente. Yo siempre he creído que el ejercicio de la medicina es más que hacer diagnósticos brillantes o administrar remedios eficaces para las dolencias. Por supuesto que si esto se consigue ya pasa uno la valoración de los pacientes con una nota alta, pero los pacientes van buscando en el médico alguien que de verdad se interese por su caso, por su salud, por su persona, incluso más allá de su cuerpo, valorando también su situación social. Curiosamente en este mundo con tanto desarrollo tecnológico que aboca a la ostentosa "medicina de precisión", precisamente erramos en el trato humano. Pero es que no nos examinan de eso en la carrera.

Rompo una lanza ahora por la tecnología y voy a inquietar a mis colegas parapetados tras su bolígrafo, su ordenador, su sello, su recetario,... incluso sus guantes estériles de quirófano. Lo he dicho otras veces y cada día que pasa lo digo con más convicción: la tecnología nos va a suplantar en las tareas más rutinarias del ejercicio de la medicina. Las máquinas son capaces de hacer mucho mejor que nosotros diagnósticos y también de elegir tratamiento. Los algoritmos diagnósticos que puede manejar un ordenador cuántico con aplicación de inteligencia artificial (IA) son billones de veces más ricos que los que pueda emplear el médico con mejor expediente del mundo. Cada día salen nuevos artículos que así lo refrendan: son capaces de analizar con mayor precisión el fondo de ojo de un paciente que cualquier catedrático de oftalmología. Y un ordenador con una base de datos rica en imágenes de tumores pulmonares será capaz de verlo en las imágenes de una TAC mucho más precozmente que cualquier equipo de radiólogos. Simplemente porque el ojo de la máquina no se fatiga y su nivel de discriminación de grises está por encima del ojo humano. En numerosas tareas del ejercicio de la medicina las máquinas nos van a facilitar la tarea.

Quiero hacer énfasis en que yo personalmente no veo como una amenaza para mi trabajo el que la IA me quite de tareas. De hecho me alegra mucho que haya ingenios tecnológicos que puedan hacer, por ejemplo, endoscopias digestivas con más rapidez, precisión y seguridad de lo que lo hago yo. Hay muchas personas que viven con angustia el que las máquinas aprendan a hacer algo mejor que ellos... y se vayan al paro. Ejemplos de desaparición de profesiones motivadas por el desarrollo de la tecnología no faltan a lo largo de la historia. Pero este hecho, no es una amenaza, es una oportunidad de cambio. Antaño podía ser una ventaja saberse la lista de los reyes godos, o memorizar 300 temas para pasar una oposición. Hoy en día eso no reporta una ventaja significativa porque toda esa información está en la red. Igual que ya no es una ventaja tener un trillo en la era porque hay cosechadoras. Otra cosa es que arrastremos la inercia de que el acceso a los puestos de trabajo sea por la capacidad de aprenderse de papagayo un temario o superar un examen tipo test, como el MIR, que sólo sirve para discriminar sobre lo absurdo. Los curriculums abultados están de capa caída: como decía una de las mayores fortunas del planeta y líder de los negocios, un currículum sólo muestra cuánto se ha gastado uno en su formación. Lo sustancial cabe en una hoja, lo demás en paja.

La proliferación de titulaciones universitarias deja entrever lo incierto que es el futuro profesional. Va a dar un poco igual en lo que uno esté titulado, porque de cara a la empresa lo que más va a contar son aspectos no mensurables por exámenes al uso. Será la plasticidad, la capacidad de trabajo en equipo, de liderazgo, de sacrificio, de generación de empatía, de creatividad, de ingenio para salir adelante frente a los imprevistos,... precisamente porque esto es lo que las máquinas harán mucho más torpemente que nosotros. Es lo más complicado de "robotizar", lo que es propiamente humano. La subsistencia laboral está en el nicho que las máquinas no puedan cubrir, porque todo lo que ellas sepan hacer mejor que nosotros... no es terreno para nosotros, nos desplazarán. Es como si uno se entrenase en correr cada día más rápido... habiendo coches: nunca sobresaldrás en velocidad respecto a esos artilugios. Son las aptitudes más que el curriculum profesional lo que harán de nosotros una persona del montón o una persona excepcional.

Un terreno peligroso puede ser delegar la decisión en la máquinas: las herramientas diagnósticas nos ayudarán en el diagnóstico pero el "intro", vistobueno, la decisión, la ha de dar un ser humano. Un individuo que además será el responsable de esa decisión. Un ordenador me podrá decir que el paciente cuyos datos he metido tiene una tuberculosis con una probabilidad cercana al 100%, pero quien tiene que asumir que eso es así, que validar esa impresión diagnóstica, soy yo.

Volvía de un curso donde nuevamente se hablaba de conceptos que están transformando nuestro ejercicio profesional: BigData, IA, ordenadores cuánticos, 5G,... parecía ciencia ficción pero no lo es. La capacidad predictiva de esos sistema es abrumadora y se pueden depurar mucho más, porque a los ordenadores es cuestión de darles cada vez más y más casuística, mucha más de la que puede albergar cualquier cerebro humano. Al volver, he vertido esos conocimientos sobre colegas, traumatólogos, médicos de familia, cardiólogos,... unos más incrédulos, otros más temerosos. Muchos lo ven lejano. Otros creen que se jubilarán en su consulta de pueblo con un sistema de gestión que se cuelga cada dos por tres. Un trauma no ve cómo un Da Vinci puede apartar todo el panículo adiposo de un paciente de 130 Kg al que hay que llegar al acetábulo para recambiar la cadera... Ya no son los simuladores que se empleaban hace 10 años para cirugía de espalda. Cada versión que sale supone una mejora notable sobre la precedente, mucho más versátil y que afronta las limitaciones de la anterior. Esto va muy rápido y sólo nos queda tiempo para reflexionar sobre lo que nosotros podemos hacer mucho mejor que las máquinas. El problema es que la reflexión sobre ello... se ha cuajado y está anquilosada detrás de una tablet. Hay atrofia de ingenio.

domingo, 7 de abril de 2019

Cuestión de confianza

Ingenuo. Un paciente a que además considero amigo (si es que esto es posible o ético) me ha llamado ingenuo. Yo hacía alarde de voltear las letras de la palabra y tildarme de genuino. Porque genuino es un adjetivo positivo e ingenuo suena a pardillo, incauto, que se deja engañar fácilmente.

Pero hete aquí que lo que la Real Academia de la Lengua define como ingenuo es algo sorprendente

Ingenuo: Que es sincero, candoroso y sin doblez y actúa sin tener en cuenta la posible maldad de una persona o la complejidad de una situación.

De esa definición, para mi apetencia, me sobra lo de candoroso y me molesta el final a partir de "o". Enmendada la definición en esos términos, no me parece mal que me califiquen de ingenuo, vamos, me quedo con lo subrayado. En los tiempos que corren, casi identifico ingenuo y genuino, porque con la doblez que se estila ir con la verdad por delante es iconoclasta.

A diario se viven situaciones en las que se echa en falta esa formalidad en las relaciones sociales que antes eran norma de vida. Desde saludar al entrar en una estancia y despedirse al salir de ella, los buenos modos y la formalidad: si uno decía que iba es que iba, y si no podía ir, procuraba avisar de que no iba a ir. Hoy parece que lo corriente es "la callada por respuesta", el "silencio administrativo" esa no-respuesta que denota indiferencia, frialdad, distanciamiento,... incluso desprecio.

A lo largo de mi vida he mantenido contacto con muchos miles de personas. La relación puede ser más o menos estable o duradera. Muchas veces se limita a una sola transacción de información. Pero en lo que yo recuerdo, nunca he dejado de contestar a nadie que se haya dirigido a mí, siquiera con un simple acuse de recibo. El mero hecho de no notificar que una información me ha llegado me provoca una repulsa natural. No soy ni he sido tan famoso como para que los "miles" de mensajes me impidiesen cumplir con esta elemental norma de cortesía. Y quien de ordinario hace oídos sordos a los mensajes o llamadas, está revelando mucho de su interés por las personas. Alguno dirá, y no sin razón, que en ocasiones se reciben mensajes que no interesan. Por supuesto, en esta sociedad prolifera la publicidad y los spam, pero no me estoy refiriendo evidentemente a estos mensajes. Es lamentable, que un gestor, ocupe el puesto que ocupe, no tenga la deferencia de atender a una persona que le busca para consultar una cuestión, a fortiori cuanto más personal es esa cuestión. Quizás sea porque en mi ámbito de actividad la mayor parte de los mensajes que me llegan son peticiones de ayuda para enfocar temas de salud. La salud entronca de cerca con un bien tan preciado como es la vida. Y parece que en estas cuestiones hay que tener mayor sensibilidad... Y digo yo ¿por qué?

¿Por qué en materia de salud hay que ser más "sensible" o atento con las cuitas de las personas que en otros ámbitos? Mi abogado siempre dice que porque en la medicina si no ayudas estás jugando con la vida de las personas. ¿Y un abogado o un juez, no juegan con la vida de las personas? ¿Y un taxista? ¿Y un profesor? ¿Jugar es interaccionar? ¿Acaso tiene el médico más obligación de acertar? Cada cual en su profesión tiene su cuota de mando, de poder. El médico debe estar solícito y atento a los cambios en la salud de sus pacientes y de todos aquellos que le preguntan por su opinión acerca de su enfermedad. Dejar de responder puede ser una muestra de indiferencia como puede serlo el silencio de un gerente que no contesta a una carta. Pero en el caso del médico, además, parece inhumano mientras que en el caso del gestor, es "lógico" porque está muy ocupado.

A lo largo de mi vida he podido enviar cartas, documentos, propuestas,... a diferentes personas e instituciones. Muchas veces la respuesta ha sido un simple acuse de recibo, a veces con un elegante, "muy interesante pero no estamos por ello". Pero también ha habido muchas no-respuestas, algo que me parece poco elegante. Y debo reconocer... que es la actitud que más está creciendo en nuestra sociedad, como expresión de la indiferencia hacia las personas. Evidentemente no soy el único que recibe esa frialdad: proliferan las quejas de los cincuentones que buscan trabajo y dejan sus curricula por doquier, sin obtener respuesta. ¡Qué sociedad más fría y descarnada!

Hace días que espero respuesta a un escrito, y no llega. Silencio. Al comentar mi sorpresa a los  conocidos, efectivamente algunos me calificaban como comencé esta entrada: eres muy ingenuo. Quizás es porque en mi profesión nunca he dejado caer en saco roto lo que los pacientes me han contado. Y he oído muchas, muchísimas tonterías. Hasta la fecha, me he fiado de las personas porque creo que la relación médico-paciente se basa en la confianza: sin confianza no puede haber buen resultado. En ocasiones no lo hay ni siquiera habiendo confianza porque la medicina no lo puede todo. Pero lo que nunca he hecho ha sido recelar de lo que el paciente me cuenta o desoír sus quejas. Nunca. Eso no quiere decir que en algunas ocasiones haya tenido pacientes que han abusado de esa confianza y me hayan engañado deliberadamente. Porque mucha gente entiende que en el mundo actual todo es farsa, engaño, apariencia,...y trasladan esa frivolidad a las cuestiones médicas. Es posible que haya colegas que han caído en esa trampa, que se mueven exclusivamente por temor a los imperativos legales, pero para mí las cuestiones de salud son mucho más que eso, siempre son serias. Si usted no se fía de la persona en la que deposita su vida, su salud, es preferible que cambie de persona, porque hay mucho en juego.

Educación es lo que falta. Respeto por las personas. Convencimiento de que su tiempo es cuando menos tan valioso como el de uno mismo, aunque lo hagan rentar menos en términos económicos. Más frío que un no es la indiferencia. Gracias, Fernando, por hacerme pensar si merece la pena seguir siendo ingenuo.

jueves, 4 de abril de 2019

Morirse sin saber de qué

Y de la manera más tonta, oye. Antaño, hasta era frecuente en los pueblos (también en las ciudades) que la gente se muriese sin que se supiese bien de qué se había muerto. "Pues parece que le falló el riñón, dejó de orinar...". "Echaba el hígado por la boca". "Se puso amarillo y perdió peso y se fue en tres días". O bien mucho menos dramático "Se quedó dormido en el sillón y no se levantó, debió fallarle el corazón...". Son comentarios que todos hemos oído de los antepasados nuestros que se murieron. Personalmente me los refieren a diario los pacientes a quienes hago una historia clínica y pregunto por antecedentes familiares.

Pensamos que esa ignorancia es cosa del pasado: ahora ya no puede darse eso de que uno se muera sin saber por qué. Sabemos que ante la duda, podemos tirar de una autopsia, clínica o judicial, para abrir el cadáver y ver de qué murió. En la práctica no se hacen tantas autopsias como uno cree. Las judiciales, las muertes violentas, porque han de hacerse por ley, pero en el ámbito clínico, pocas veces se solicita a los médicos que le hagan la autopsia a un familiar fallecido sin saber muy bien de qué. A pesar de los avances técnicos de la medicina... sorpréndase: mucha gente se nos muere sin saber por qué o de qué. Los más mosqueados empiezan a ser esos que recelan de que los certificados de defunción que expedimos los médicos pongan como causa de muerte "parada cardiorespiratoria": es evidente que el que muere deja de respirar y el corazón le deja de latir... aunque hay cadáveres con respiración asistida y función cardiaca vigente, situaciones que se mantienen en ocasiones por ver si el finado es objeto de donación de órganos, habiendo constatación de la muerte cerebral, irreversible. Con parada cardiorrespiratoria se muere todo el mundo. De parada cardiorrespiratoria... no todos.

Hablar de la muerte no suele ser agradable. En algunos ambientes hasta es de mal gusto. Pero es un runrún que todos los vivos llevamos tras la oreja, sobre todo cuando vemos que conocidos y coetáneos van siendo protagonistas en los velatorios. Pensamos que la muerte "avisa" mostrando previamente algunas alteraciones en los análisis y pruebas diagnósticas que hacemos los médicos. Pero sabemos de gente que se murió con unos análisis impecables. Así que ante cualquier signo de mal funcionamiento en el cuerpo, buscamos hacernos pruebas en busca de algo que debamos remediar lo antes posible para retrasar la caja de pino. Este es el negocio del siglo XXI en el ámbito de la medicina: la exacerbación de la prevención y el fomento de la hipocondria. Como lo más preciado que tenemos es la vida, se trata de prolongarla hasta el infinito y más allá. El otro día un compañero biólogo me mandaba la foto de un libro recién salido que lleva un título atractivo "La muerte de la muerte". No lo he leído pero creo que analiza desde un punto de vista de la biología la posibilidad de prolongar la vida indefinidamente. A mí como médico, me resulta un poco indiferente: en nuestro negociado lo importante es tener "material" sobre el que trabajar y se sospecha que cuanto más añoso esté un cuerpo, más achaques ha de tener, más pasto para la medicina (perdón por la cruda ironía).

Es cierto que el desarrollo tecnológico permite solucionar muchos problemas de salud que antes eran letales, o anticiparse en la resolución de problemas médicos. O por lo menos, gracias a todos estos avances "lo vemos venir" aunque nuestros recursos para curar o reparar el mal sean limitados. Más o menos limitados pero cada vez, eso sí, más costosos. Ahí es donde está el negocio.

A pesar de estos avances, no se crea usted que siempre sabemos de qué se nos muere un paciente. Evitando términos vagos en imprecisos ("tenía un pinfostio por ahí dentro..."), empleamos otros acaso más finos pero que igualmente muestran nuestra ignorancia: fue un fallo multisistémico por sepsis de origen no filiado, se piensa que fue un coágulo que se le fue a los pulmones, acaso una arritmia que no revertió a la cardioversión eléctrica, seguramente se le rompió un aneurisma en el polígono de Willis por una subida de tensión,...

No sé si es mayor el miedo a la muerte o a morirse sin saber de qué, de la manera más tonta. Ante la proliferación de casos de gente que se mira mucho e igualmente se muere, comenzamos a recelar de los médicos, la medicina y la capacidad preventiva o diagnóstica. Que me hagan un análisis de todo, un escáner de cabeza hasta los pies, una resonancia de todo el cuerpo,... Los problemas médicos que aquejan a los pacientes se exacerban en aquellos que tras numerosas pruebas... no tienen nada. O no sale nada en las pruebas. Y ahí estamos: incrementando la ansiedad de los pacientes con todos los procedimientos diagnósticos a nuestro alcance, no se nos escape algo. Que sí, colegas míos de la medicina, que sí: que al final se nos escapa algo. Por muy bien que hagamos las cosas, incluso ajustándonos a derecho para evitar las demandas judiciales, al final el paciente se nos muere. Se muere más o menos sano, pero se muere. Siempre perdemos la batalla final.

Hay pacientes que se nos mueren sin que sepamos a ciencia cierta de qué se han muerto. Yo he visto a algunos morirse de angustia, de pena, de tristeza,... eso no salía en los análisis. Mucha gente vive apenada, entristecida, derrumbada,... siente que si se muere sale ganando. Y se muere por dejadez, por tirar la toalla. Venimos al mundo sin pelo, sin dientes y sin ilusiones.... y algunos se van del mundo sin pelo, sin dientes y sin ilusiones. Cuando los médicos constatamos que las diferentes pruebas son normales a la vez que el paciente se va apagando, comprobamos que la ilusión de vivir no se refleja en las pruebas diagnósticas, va por otra vía. A menudo el paciente o sus familiares pensaran que "algo se nos escapa" al juicio diagnóstico. Lo que se nos escapa es la vida. No obstante, miremos las cosas con optimismo: aunque algún día hemos de morir, el resto de los días no.