sábado, 29 de diciembre de 2012

Alteración del ritmo intestinal (III). Estreñimiento (y II)


Un lector me comenta que escribir “cagar” es duro de leer. Pido disculpas a quien le moleste pero lo empleo porque me parece más elocuente, breve y coloquial que otras palabras o expresiones de igual significado como obrar, ir de vientre, defecar, hacer sus necesidades, aguas mayores o incluso descomer. Como decíamos en la anterior entrada, la principal causa de estreñimiento en nuestro medio... no es el cáncer de colon. Vamos a dedicar esta entrada al paciente estreñido que se queja de que “empujo, empujo pero no me sale” que es como se decía anteriormente, probablemente la segunda razón más escuchada.

Tras esta queja el paciente suele añadir que, en realidad, ganas sí tiene. Unas ganas que define como sensación de pesadez en el bajo vientre, deseo de “soltar” pero que cuando se pone no hay manera. Muchas veces lo describe como un “bloqueo” en el ano, “hago fuerza y aquello no progresa”. Y también es muy frecuente que se quejen de tenesmo rectal: sensación de evacuación incompleta, como de que aún siguen quedando restos en la ampolla rectal después de haber cagado. Curiosamente las heces que finalmente salen acostumbran a ser de consistencia blanda, no muy gruesas o bien secas y caprinas (en bolitas), en definitiva, un tipo de heces que no parece que tenga que costar tanto expulsar.

El problema de estreñimiento es más frecuente entre la mujeres que entre los hombres y sobre todo este segundo tipo de estreñimiento del que estamos hablando. Esto se explica porque el suelo pélvico de las mujeres suele estar más traumatizado por los embarazos y partos. La causa de la dificultad de expulsión suele estar en trastornos de la parte final del colon. Si estudiamos en estos paciente el llamado Tiempo de Tránsito Colónico (TTC) con la ingesta de pequeños trazadores radioopacos, vemos que habitualmente los marcadores ingeridos llegan al recto-sigma en un tiempo similar al que emplea la llamada población sana. Es decir, no parece que haya un enlentecimiento del tránsito intestinal. Lo que parece que puede existir es alteración en el proceso expulsivo de las heces.

Si el paciente o la paciente además del problema de dificultad de expulsión de las heces se queja de dolor al defecar o sangre en las heces, la exploración debe ser inmediata y dirigida a descartar la existencia de fisuras anales o de hemorroides internas o externas, lo cual debe hacerse por anuscopia. Una fisura anal o la patología hemorroidal no se pueden evaluar con la mera observación externa del ano del paciente. Los datos recabados de la simple observación más lo que pueda aportar el tacto rectal sin duda son valiosos y muy orientativos pero han de completarse con anuscopia o rectoscopia. Las lesiones orgánicas del canal anal se descartan por medio de la anuscopia. Cuando el canal anal está morfológicamente bien, se pasa al empleo de métodos de indagación fisiológicos.

El problema de estreñimiento por bloqueo del canal anal sugiere algún tipo de incoordinación en el complejo mecanismo de contracción de músculos expulsores y relajación de esfínteres. Lo más frecuente es que sea por anismo, contracción paradójica que en lugar de favorecer la expulsión de los excrementos, la bloquea. De hecho el estudio de estos trastornos requiere el empleo de una ecografía endoanal para ver el estado de los esfínteres y del músculo puborectal entre otros y no menos valioso e imprescindible la realización de una manometría del canal anal (medición de las presiones tanto en reposo como con maniobras inducidas). Rara vez hace falta hacer estudios electrofisiológicos de la contracción de los esfínteres o su propagación nerviosa. En ocasiones se recurre a técnicas exploratorias complementarias más sofisticadas como es la videodefecografía (ver qué movimientos realiza el recto-sigma para expulsar una pasta radioopaca que se ha introducido previamente). Las medidas exploratorias buscan en primer lugar detectar el origen de la incoordinación de los movimientos de los diferentes músculos implicados en la defecación. Y en segundo lugar y tras haberlo detectado, mostrárselo al paciente de manera que pueda rectificar el mal hábito de contracción adquirido, enseñándole cómo debe corregirlos y estimulándole para que ejercite los movimientos saludables. En conjunto este tipo de actuaciones se le da el nombre anglosajón de biofeedback, que es una manera de decir, aprendizaje por retroalimentación (aprender de los errores).

Cuando a un paciente se le muestra qué está haciendo mal a la hora de expulsar las heces, se sorprende en primera instancia de que “a sus años” le tengan que enseñar esas cosas: pues sí, mire, no sabía usted ni cagar. En el caso de las mujeres, por los problemas obstétricos, suele estar presente alguna alteración estructural del suelo pélvico que lo justifica, por ejemplo, roturas del músculo puborectal o la presencia de un rectocele anterior. Puede sorprender que al interrogar a mujeres con este tipo de trastornos muchas de ellas reconocen que les es más fácil defecar si realizan algún tipo de manipulación para la expulsión de las heces, introduciendo sus dedos bien en el recto, bien en la vagina, empujando para atrás, lo cual hace sospechar mucho la existencia de un rectocele.

La sensación de querer hacer de vientre y no poder es muy molesta. Cuando se prolonga más de tres días sin conseguir expulsar heces se incrementa la posibilidad de que se forme un fecaloma, es decir, un acúmulo de heces endurecidas y a veces pétreas en la ampolla rectal que forma un verdadero tapón. Esto acontece con más probabilidad conforme pasan los días sin obrar porque el colon va desecando cada vez más las heces. Por ello ante un paciente con estreñimiento pertinaz y de varios días de evolución es obligado la realización de un tacto rectal para descartar un fecaloma. Si lo hay habrá de deshacerlo antes de indicar laxantes orales ya que pueden agravar los dolores abdominales del paciente y estar contraindicados.

Aunque del estreñimiento se podría seguir hablando durante más tiempo, creo que con estas dos entradas ya hay materia suficiente para cerrar los trastornos de ritmo intestinal por defecto.

miércoles, 26 de diciembre de 2012

Alteración del ritmo intestinal (II) Estreñimiento (I)


Profundizando en los trastornos del ritmo intestinal, vamos a tratar en esta entrada de un problema realmente escatológico que preocupa mucho en nuestros días. Si se mira en el diccionario, la palabra “escatológico” sólo tiene dos acepciones y las dos bien diferentes. Una hace referencia a las cuestiones relativas a los acontecimientos de los últimos tiempos y el más allá (postrimerías de ultratumba) y la otra a los excrementos. Estos días hemos estado con la preocupación escatológica por la predicción de los mayas sobre el fin del mundo, que parece no haberse cumplido. Pero ahora hablaremos de la segunda, pues en el mundo secular occidental el problema del estreñimiento abarrota las consultas médicas y alimenta los herbolarios.

La principal causa de estreñimiento en nuestro medio es que la gente no tiene tiempo para cagar. Aunque suene entre chocante, gracioso o grosero, sin lugar a dudas la razón principal que está en la base de la mayor parte de los casos de estreñimiento es que no dedicamos tiempo para esta tarea. Habrá quien diga que no es su caso pues se pasa ratos y ratos sentado en el retrete sin que le vengan ganas de defecar. Incluso le da para leerse varias revistas o libros, pero se levanta de la taza con la lectura acabada pero sin haber obrado. Ese argumento de que “es que no me vienen ganas” es el más escuchado en las consultas de estreñimiento y por eso lo trataremos ahora. Y del segundo argumento que es el “empujo, empujo, pero no sale” hablaremos otro día.

Cuando en medicina se estudia el reflejo gastrocólico en Fisiología (la asignatura más extensa del segundo curso) no se le suele dar la importancia clínica que luego va a tener en la práctica médica. Consiste dicho reflejo en que unos diez o veinte minutos después de que el estómago se distienda, se origina una estimulación nerviosa vegetativa (esto es, autónoma e involuntaria) que provoca contracciones del colon distal, es decir, se generan estímulos que contraen el sigma distal y el recto provocando ganas de defecar. Esto bien se comprueba en los lactantes que, apenas acaban su biberón o incluso antes de acabarlo hay que cambiarles el pañal: comen y acto seguido “descomen”. Conforme vamos creciendo, surgen las represiones sociales y las prisas. Evidentemente, después del desayuno no es momento pues hay que irse rápido al colegio o al trabajo para no pillar el atasco consuetudinario. Apretamos el culo y “ya cagaré en otro momento, cuando vuelva”. Después de comer, que surge otra oportunidad al activarse de nuevo el reflejo gastrocólico, sucede lo mismo. O nos pilla en un sitio en el que los retretes no son dignos de nuestras posaderas. Y de nuevo abortamos el reflejo gastrocólico. Al llegar por la noche a casa, a lo mejor descargamos o quizás si vamos muy cansados decidimos dejarlo para otro momento. Al día siguiente se repite la historia y un buen día caemos en la cuenta de que quizás hace ya tres días que no hemos hecho deposiciones. Nos encontramos hinchados, molestos, doloridos. Empezamos a temer que a lo mejor estamos atascadillos porque las heces se han quedado duras en el recto y expulsarlas cuesta o duele. Se recurre a medidas laxantes para facilitar su expulsión (supositorios de glicerina, por ejemplo, o pequeños enemas). Se corrige puntualmente el apretón pero nada, siguen sin venir las ganas, quizás porque de tanto abolir el reflejo gastrocólico el organismo se venga eliminándolo, ya que no se usa. Si desoímos una alarma cada vez que salta, dará igual que salte o no, y casi preferimos desconectarla.

En las consultas de aparato digestivo, el enfoque terapéutico del estreñimiento no debe dirigirse sólo a resolver el problema puntual, el atasco de hoy, sino que ha de buscar aplicar medidas que ayuden al paciente a recuperar el reflejo gastrocólico, que le vengan ganas... ¡y que acuda a la llamada! El estreñimiento es algo que no existe en los pueblos primitivos, es un problema de la sociedad civilizada que no tiene tiempo para tareas tan primarias e improductivas (para algunos realmente bien improductivas son). Las medidas laxantes son, deben ser, herramientas para tratar de recuperar ese hábito. Es vox populi ese: “no tomes laxantes que el cuerpo se acostumbra y además pierden su eficacia”.

Constantemente oímos hablar por activa y por pasiva del empleo de fibra en la dieta. Proliferan los alpistes, aunque le llamen muesli enriquecido con vitaminas. Pero la fibra, los diferentes tipos de fibra, son sólo uno de los remedios para el problema. Como lo son los laxantes osmóticos, o los fármacos procinéticos. Cada problema deberá evaluarse de manera individualizada ya que, por ejemplo, la mayoría de la gente que toma mucha verdura por aquello de regular con fibra su ritmo intestinal ignora que la lechuga, omnipresente en ensaladas, suele ser más astringente que laxante. Y el intestino perezoso de algunas personas puede agravar su estreñimiento con los suplementos de plantago ovata, un conocido laxante formador de masa fecal.

Insistimos en que las diferentes medidas laxantes deben ir enfocadas a recuperar el reflejo gastrocólico, ¡y el paciente tiene que comprometerse por secundarlo en lugar de abolirlo! Quien fía la solución de su problema de estreñimiento al empleo indefinido de laxantes está errando de estrategia. Es verdad que en algunos pacientes existe la necesidad de tomar laxantes de manera crónica pues han desarrollado una atonía tal que su escasa peristalsis requiere apoyo constante. Pero no es la norma, sobre todo si atajamos el problema precozmente. Porque cuando el colon se acostumbra a contener un gran volumen de restos fecales, su calibre progresivamente se va ampliando, lo cual hace que disminuya su capacidad contráctil. Recuérdese el dicho de que “quien mucho abarca poco aprieta”: igualmente un colon de calibre grueso va perdiendo capacidad de comprimir el contenido para ayudarlo en su expulsión. El estreñido no nace: se forja poco a poco y con constancia. Vean este breve vídeo en el que resumo el tema... y suscríbase al canal!!


jueves, 20 de diciembre de 2012

Alteración del tránsito intestinal (I)

En la consulta de aparato digestivo vemos aquello que "se sale de lo normal", como ya hemos dicho otras veces. No suele acudir público que se congratule de lo bien que hace la digestión o lo regularmente que va al baño. Se ven situaciones anormales, o al menos experimentadas como tales por parte del paciente que acude con su cuita. Tiene su importancia este carácter subjetivo de la queja porque en ocasiones te sorprende escuchar respuestas que te dejan perplejo. Hay pacientes que al ser interrogados sobre la frecuencia con que van a hacer de vientre responden sin inmutarse "pues sí, lo normal, cada semana...".Y cuando esperas oír cuántas veces por semana responden extrañados "¡una, claro!". Es decir que hay gente que considera "normal" hacer de vientre una vez por semana "y si ando algo estreñido, cada diez o quince días". Para otro, por el contrario, la normalidad de su patrón de deposiciones es de tres a cinco veces al día.

No obstante, es verdad que los pacientes de estos extremos tienen cuando menos la sospecha de que lo suyo pueden considerarlo normal (según su norma de actuación) pero no lo habitual. Casi como un estándar los médicos hemos consensuado como normal todo lo que abarca entre tres deposiciones al día y una deposición cada tres días. Esto con respecto al número de veces que se sienta uno en el retrete siendo productivo el gesto. Porque luego los matices se pueden ampliar al infinito. A veces un paciente que consulta por estreñimiento dice hacer de vientre a diario, pero se considera estreñido porque le cuesta mucho esfuerzo expulsar las heces, o salen muy gruesas, secas o duras, o bien porque a pesar de defecar siente que "no he echado todo lo que debía echar".

Precisamente sobre este último aspecto quería centrarme en esta entrada de blog que va especialmente dedicada con cariño a los abuelitos que son los que más habitualmente presentan esta queja. Para empezar hemos de tratar de precisar (no es sencillo) qué es una deposición "normal". Bastante hemos comentado en otras entradas del blog lo difícil que resulta precisar la normalidad. Pero podríamos decir que se trataría de la expulsión sin gran esfuerzo ni daño asociado de una cantidad de heces razonable para la ingesta y actividad del paciente. Los libros estiman que el peso de las heces de una persona al día está en torno a los 150 gramos. Habrá quien se sorprenda por lo escaso que se le antoja esta cantidad -a mí me sorprendió la primera vez que lo oí en la carrera- pero parece ser que es el promedio en la civilización occidental. Evidentemente casi nadie las pesa (no se crean que sobra el "casi", que hay gente que sí lo hace).

Entre la gente anciana existe un temor exacerbado a los riesgos de una eventual obstrucción intestinal. Sea porque han padecido en sus carnes cuadros suboclusivos (fecalomas, tapones de heces) o bien porque algún coetáneo suyo murió a consecuencia de una obstrucción intestinal, el temor a no cagar a diario se convierte en una auténtica obsesión. Revolucionan el botiquín que tienen surtido de todo tipo de laxantes y han de cagar a diario sí o sí, a veces con más de veinte sentadas diarias en el retrete, alegando razones varias como "noto que me queda más" (a veces es falsa alarma), o "me parece que entre las tres cagadas anteriores no he echado todo lo que debía". Y en ocasiones los esfuerzos son tan grandes que se provocan prolapsos de la mucosa rectal, lo cual traducido al román paladino significa que el culo se les da la vuelta como un calcetín: acaban cagando su propio culo.

Este temor exagerado llega a convertirse en una neurosis. Una neurosis que se refuerza si además en alguna exploración endoscópica del colon (generalmente se han hecho más de una) han descubierto que tienen divertículos, bridas o estenosis que sugieran que puede haber una dificultad de paso para las heces en su camino hacia la salida. Cuando un anciano aquejado de este tipo de mal acude a urgencias alertando a su médico de que "llevo una semana sin cagar", conviene interrogar a los allegados para verificar si es cierto o no porque no pocas veces los comentarios de la gente próxima desmienten la versión del paciente que en el fondo lo que quiere decir sin haber acabado la frase es "llevo una semana sin cagar... tanto como me gustaría o me dejaría tranquilo".

El abordaje terapéutico de este problema de estreñimiento (llamémosle pseudoestreñimiento) es más psicológico que médico. Se resuelve de manera más eficaz con psicoterapia que con laxantes, sobre todo porque a veces se descubre que el empleo de laxantes es excesivo. Lo difícil es, una vez más, enterarse de realmente cuánto caga el paciente. A ver si no nos va a quedar más remedio que pedir al paciente que pese a diario sus heces, si esto no sirviese de alimento a su neurosis.

sábado, 8 de diciembre de 2012

La única salida cuando se es peón

Ahora que la situación global invita a reinventar nuevas fórmulas para casi todo -en tiempo de crisis en todos los pesebres se buscan mesías- parece que es más fácil colar nuevos usos que son abusos. La sanidad, ese producto tan sensible porque en principio "vela" por nuestra salud, recibe con júbilo cualquier innovación que se presente con visos de que va a ser algo bueno para conservarnos la vida. Hace unas semanas se comentó, al parecer con poco fundamento, que en Estados Unidos se había optado por implantar en 2013 un chip en los pacientes para mejor control de su historial clínico y su frecuentación hospitalaria. Sí, se decía microchips en humanos, no en perros. El enfoque de la medida, evidentemente, se hacía desde todos los puntos como altamente beneficioso para el paciente: mayor seguridad, historia clínica siempre a mano y en la mente (de hecho el microchip se implantaría subcutáneo en la mano o en la frente del paciente), mejor coordinación de los servicios, etc. Y además permitiría acceder a datos financieros y controlar la identificación y las transacciones realizadas por los sujetos que lo lleven implantado.

Como decía Julio Verne, todo lo que un hombre pueda imaginar, otros lo podrán realizar. Si ha pasado por la cabeza de alguien hacerlo, como técnicamente es posible, si es beneficioso se acabará implantando. Para quien realmente sería beneficioso, más que para el paciente, es para quien tiene el control de esa información, no sólo de la parte médica sino sobre todo de la económica. No olvidemos que en la sanidad privada lo que impera es el beneficio económico antes que la salud del paciente. Según saltó como rumor, Obama apoyado por el Senado americano establecía que quien desease recibir asistencia sanitaria en los centros sanitarios estadounidenses debería llevar implantado el microchip. Ante esta eventual irrupción en el ámbito de la vida privada, los más escatológicos veían en esta medida el cumplimiento de la profecía del Apocalipsis (Cfr. Ap 14,9) como una señal de la Bestia del 666. Pero también se especulaba con que el número de la Bestia sale del cálculo del valor de las letras de Nerón César o de la inscripción de la tiara VICARIUS FILII DEI que lleva el papa, o bien que aparece en todos los códigos de barras de los productos "que se compran y se venden" justo al principio, en el medio y al final como dos barras algo más largas que las demás.

Ignoramos si la idea de implantar un microchip en los humanos tiene origen diabólico, pero sus consecuencias sí pueden serlo. Por sus frutos los conoceréis, dice el evangelio. So capa de tener más asequible y rápido la historia clínica del paciente, se puede ir más allá de una selección de riesgo a la hora de calcular la prima de un seguro de vida o de salud. Se puede hasta negarlo. O simplemente, el microchip puede ejecutar un algoritmo aplicando diferentes parámetros -en el que sin duda tendrá un peso especial la solvencia económica- a partir del cual calcula si tu vida es o no rentable, de manera que si ya no lo es, podría al autodestruirse liberar una sustancia letal para el portador del chip. Todo esto es, lógicamente, mera especulación pero quienes han diseñado este microchip seguro que no ven inconveniente para incorporar esta u otras prestaciones.

La medida de implantar un microchip subcutáneo a los pacientes no debería presentarse como algo forzoso y obligatorio. Y menos en el país de las libertades... Casi siempre que se ha querido generalizar una medida inicialmente impopular se ha operado de la misma manera: primero se presenta como algo voluntario y muy ventajoso para quien se adhiera. Los hipocondriacos, habitualmente temerosos por su salud, serán presas fáciles si se les vende como un dispositivo que les permite un mayor escudo de protección al estar siempre controlados por las autoridades sanitarias. Luego se hipertrofia el número de los que han picado. A continuación se lanza a la opinión pública que la mayoría ya lo tiene implantado, así que no sea usted un raro y anímese a entrar al rebaño. Y si al final usted quiere seguir siendo un raro, le señalarán como insolidario, antipatriota, como un peligro para la estabilidad social, un problema epidemiológico. De manera que la presión social le obligará a adherirse a la medida porque de lo contrario estará poniendo en peligro a la especie humana. Y no exagero: vuelvan a releer el párrafo pensando en lugar del microchip en las vacunas obligatorias del calendario vacunal.

En esta ocasión, parece que la medida del microchip se ha lanzado como globo sonda, para ver si la población está dormida o reacciona, para ver hasta dónde llegaría para tener derecho a recibir atención médica. Desde el punto de vista sanitario, el microchip no contribuiría a mejorar la salud de las personas. Antes bien, las convertirá en objeto de transacción, de trato. Servirá para acercarnos más a los mitos del gran hermano o de Matrix, pero es algo con lo que sueñan los que trabajan por hacerse con el control de nuestras vidas. Sabiendo en cada momento donde está cada ciudadano, qué es lo que hace, cuánto vale su vida y que se puede disponer de ella por control remoto... hasta sobra la policía. Analicemos la medida porque no lo dudemos: llegará pronto. Y sólo cabe, resignación, sumisión o,... no conformarse con ser peón de negras, lo más chungo en ajedrez.

sábado, 1 de diciembre de 2012

La felicidad no es un destino: es una forma de viajar

Me gustó esta frase cuando la oí por primera vez. Por lo que he podido saber, se la debió inventar un buen hombre (si es que es original de Roy Goodman) y me ha servido mucho como colofón para las conversaciones con los pacientes que califico como "vividores intensivos". Si entendemos la vida desde el morbo, podríamos decir que se trata de una enfermedad crónica, progresiva, degenerativa y de curso inevitablemente fatal. No hemos de amargarnos por ello, no deja de ser una definición más de eso que llamamos vida. Tras un periodo de tiempo más o menos largo (que por largo que sea casi siempre se nos antoja escaso) dejamos de contribuir a la historia de la humanidad. Cada ser humano pasa por el mundo aportando su granito de arena a la historia. Y hay quien enfoca el periplo con planificación y cuidado extremo y hay quien vive más despreocupadamente.

Hace unos días Gonzalo se preguntaba hasta qué punto la medicina tiene que prestar sus cuidados por la salud de un individuo que no se preocupa de ella. O que, sí, se preocupa por aquello del instinto de conservación, pero no adopta actitudes coherentes con esa aparente preocupación. Vamos, que no se cuida. Me venía a la cabeza entonces el abrazo que hace dos décadas me dio aquel comerciante que acababa de encontrar en el omeprazol el remedio ideal para sus ardores de estómago cada vez que bebía alcohol: "¡Esto! ¡Esto es lo que la ciencia tiene que investigar, en medicinas así, y no que los médicos remedien las cosas a base de prohibirte cosas. Porque yo ahora con el omeprazol me pongo ciego de alcohol y el estómago no me cruje". Decía que como comerciante, el cierre de un negocio conllevaba la correspondiente celebración con vino (y acaso algo más que vino) y que cada cierre de operación le costaba la apertura de una úlcera. Sin embargo, desde la comercialización del milagroso omeprazol, su vida había cambiado. A pesar de que los negocios le fueron cada vez mejor no llegó al trasplante hepático y murió de una cirrosis. Llegó a ser muy rico.

Los beneficios del omeprazol para proteger el estómago de los efectos del alcohol son bien conocidos por los jóvenes que frecuentan los botellones. Ojalá sean igual de bien conocidos los efectos larvados que la ingesta de grandes cantidades de alcohol causan sobre el hígado.

También a veces me pregunto hasta qué punto debo contribuir como médico prescribiendo fármacos contra las flatulencias al que se hincha porque más que comer engulle. Si de alguna manera el fármaco mitiga sus males, poco hará por corregir el vicio de comer deprisa, origen real de sus molestias. Y aquí está el quid de la reflexión de esta entrada. Cada cual establece un equilibrio entre su modo de vida y el riesgo o molestias que asume por vivir de esa manera.

Hace años con la manipulación de unos genes involucrados en el desarrollo del gusano Caenorhabditis elegans se intentaba modular su velocidad de desarrollo, actuando sobre el proceso de la apoptosis o muerte celular programada. Se hicieron conjeturas sobre la utilidad que tal manipulación podría tener en los genes homólogos de los seres humanos y se concluía hasta qué punto podría ser interesante que el ser humano viviese doscientos años a cámara lenta. Se trataría de ralentizar las funciones vitales de manera que el organismo "durase más tiempo" pero a cambio de moverse con mayor lentitud. ¿Sería una vida atractiva e interesante? Tendríamos entonces unos seres humanos que desarrollarían su existencia con carácter "extensivo". De modo análogo, si imaginamos el extremo opuesto, individuos que viven "a cámara rápida" su existencia, (conocemos algunos más inquietos que un rabo de lagartija), podríamos hablar de vividores "intensivos".

Esta consideración entre vividores intensivos y extensivos suele salir reflejada de alguna manera en las consultas médicas. Lo más típico es hacer uso de esas estimaciones acaso más basadas en la estadística que en la fiabilidad de la predicción: si usted deja de fumar añadirá cinco (o siete, o diez,...) años a su vida. La cuestión sería si el individuo que percibe esta recomendación, supuesto que se la crea, prefiere vivir cinco años más dejando de fumar o seguir viviendo disfrutando "intensamente" de la nicotina aunque por ello se le acorte su estancia sobre la tierra.

Si seguimos adelante con estas reflexiones, el siguiente punto obligado es analizar qué es lo que desea hacer cada uno con su vida, en qué desea emplear el tiempo que transcurre de manera inexorable. Si la pregunta se suelta a bocajarro, la contestación más escuchada es que la persona a lo que aspira es a ser feliz. Y día a día se afana para lograrlo. Algunos, en esos momentos puntuales que la vida nos ofrece para la reflexión, nos preguntamos si de verdad vamos camino de conseguir ese fin. Porque no pocas depresiones en la década de los 40 vienen al echar la vista atrás y descubrir que tras el paso del ecuador todavía no hemos alcanzado el objetivo ese de ser feliz. Y lo que es peor, de tejas para abajo, lo vemos todavía más difícil de lograr, pues al fin y al cabo uno ya no es el ingenuo jovenzuelo idealista. Y, para más inri, el cuerpo empieza a manifestar sus achaques. La crisis arrecia a medida que el tiempo biológico se agota. En el ocaso de la vida, morir sin alcanzar la felicidad parece que es la expresión del más absoluto fracaso. Haber pasado la vida corriendo tras la consecución de una meta que siempre iba al menos dos pasos por delante es desalentador. Esforzarse día a día para llegar a ser feliz es andar desenfocado. El ser humano que consigue ser feliz es el que lo es con cada paso que da, el que disfruta del camino. Pero no de una manera aleatoria o turística sino sabiendo a dónde va. Claudio Monteverdi en siglo XVI o Antonio Vivaldi en el XVII le pusieron música al beatus vir del Salmo 111.

Los problemas existenciales, gusten o no, afloran en los seres humanos en diferentes momentos de la vida. Podemos decirle al paciente que si sigue comiendo pasteles va a reventar y a lo mejor el paciente nos dice: "Pues dame otro y aparta". O podemos prescribir una serie de medidas restrictivas a pacientes para que "duren más" cayendo en absurdos como quitarle el tabaco al abuelito nonagenario que fuma desde la adolescencia. Si el análisis de la cuestión existencial -que cada vez es más asistencial- ofrece que ahora no soy feliz, no nos consolemos pensado que "estoy en ello", porque "ello" está plagado de gente.

sábado, 24 de noviembre de 2012

Fuera de lo normal

Uno de los principales problemas que tenemos en medicina es determinar qué es lo normal. Cuando por "normal" se entiende "lo que se ajusta a la norma", no hemos resuelto el problema porque habría que definir cuál es la norma. Y esto la mayoría de las veces se hace por arbitrio o por consenso. Cuando, por poner un ejemplo cuantitativo, decimos que "lo normal es tener la glucemia basal entre 75 y 105 (por poner estos márgenes aunque pueden variar ligeramente según laboratorios) quiere decir que la mayoría de la gente sana, digamos al menos el 90% de ella, tiene cifras de glucemia entre estos valores. Pero pasarse o no llegar, si se trata de una determinación aislada y son leves las desviaciones, no convierten al sujeto en enfermo, ya que esta alteración puede deberse a algo coyuntural o ligado a algún proceso sobrevenido y merecerá hacer un seguimiento para comprobar si realmente la glucemia anda habitualmente fuera de los márgenes que hemos acordado como normales.

Más sutil resulta decidir si lo que cae fuera de lo normal es necesariamente patológico. Un señor, o mejor una señora, con una estatura de 2 metros, sin duda va llamando la atención por la calle porque "no es normal" encontrar mujeres tan altas. Pero ser tan alta evidentemente no significa que esté enferma.

En las consultas de aparato digestivo lo "normal" a veces se concreta muy poco. Unas veces porque es difícil realmente cuantificarlo. Por ejemplo, cuando recibo en la consulta a una mujer joven que viene por anemia y, buscado causas de ellas, le pregunto si tiene menstruaciones abundantes, casi siempre me contesta que "lo normal". Y entonces me pregunto ¿qué considera ella que es lo normal sangrar durante el periodo? ¿Sabrá acaso cuánto sangran las demás mujeres para saber si sangra más o menos que las otras? ¿Será que por "normal" entiende lo que ha sangrado regularmente desde la menarquia, lo que está acostumbrada a ver, sea mucho o sea poco?

Sin embargo, cuantificar en los hábitos tóxicos es más importante. El consumo de tabaco es fácil cuantificarlo, en cigarrillos o en cajetillas o en puros,... pero el alcohol es más complejo porque a nadie se le oculta el amplio abanico que puede haber tras un "lo normal". Durante la carrera en Navarra nos apercibieron que en aquella tierra debíamos preguntar ex profeso al paciente por el consumo de vino. No era infrecuente, es verdad, que al preguntar al paciente si bebía alcohol este lo negase. Pero si le preguntabas: "¿Y vino?". "¡Ah, sí, vino sí bebo: mi litrico para desayunar, mi litrico para comer y mi litrico para cenar!" Y casi se molestaban porque en algunos ambientes el beber vino era tan lógico e inherente a la vida como respirar aire. Es que allá "es normal", como sucede con otro tipo de bebidas en otras partes del planeta.

Recuerdo, precisamente, en un congreso de medicina que salió a debate hasta qué cantidad de alcohol se puede considerar que puede ser normal ingerir y a partir de qué cantidad debería considerarse patológico. Para precisar el debate, nos estábamos refiriendo a pacientes con hígado sano y sin otros problemas metabólicos como diabetes o hiperlipemias. Después de no pocas intervenciones, se llegó a un consenso elástico y dinámico: el paciente bebe en exceso si bebe más que el médico. O sea que para un médico abstemio quien toma un vaso de vino en la comida va camino de ser un borrachín, mientras que si el médico acostumbra a tomarse tres cervezas y un par de güisquis al día, considera muy normal el hábito del navarrico anterior.

Esta variabilidad se puede explicar, al menos en parte, por la resistencia que tenemos los seres humanos a la reducción en grupos, luchamos por mantenernos como individuos que no se tienen por qué ajustar a normas válidas para la mayoría. Y de hecho cuando objetivamente es así hasta se muestra con cierto orgullo de diferenciación: "a mí no me sube nunca la fiebre", "a mí el alcohol apenas me afecta -o me afecta mucho-", "esas dosis a otro le irá bien pero a mí no me hacen nada".

A pesar de la gran diversidad etnográfica, cada población tiene unos estándares más o menos definidos para concretar lo que es normal (lo que es común a la mayoría) y distinguirlo de lo que se sale de lo normal. Pero incluso en una población concreta y cerrada se pueden ver desviaciones severas de la norma que el individuo no percibe como anormales. A veces en consulta preguntas por el hábito defecatorio y el paciente te dice que hace deposición una vez a la semana. Y si le pones cara de asombro el paciente se reafirma: " y a veces con un par de veces al mes... voy listo". Y lo considera normal... porque desde tiempos inmemoriales obra así. Sabe, sí, que en su entorno la gente hace de vientre una y hasta dos o tres veces al día... "pero es que son unos cagurrios".

El hábito de la defecación y el tránsito intestinal son tan variables, sin salir de nuestro país, que merecen varias entradas de este blog. Debido a estos trastornos, que se salen de lo normal, la gente va a la consulta del especialista de aparato digestivo porque va al baño en exceso o por defecto. No suelen ir celebrando lo bien que cagan sino con algún trastorno, puntual o habitual. Y a veces en la consulta, tras una anamnesis minuciosa, ves que el componente subjetivo del ritmo intestinal es enorme. Por eso he tenido tantas peticiones para que lo explique e intentaré daros mi parecer en las próximas entradas.

domingo, 11 de noviembre de 2012

Intolerancia a la lactosa. Y a algo más...

Cuando en el mercado apareció la leche sin lactosa, surgieron varios interrogantes en mi interior. El primero fue conocer de qué manera podían quitar la lactosa a la leche y que siguiera siendo leche. La lactosa es un disacárido (o sea, dos moléculas de monosacáridos llamados glucosa y galactosa) y supone el 5 a 9% de la leche, según sea de vaca o humana. Pues la sorpresa era que no se le quitaba nada: se le añadía la enzima que separa los dos monosacáridos. O sea, que más que leche sin lactosa, creo yo que debería llamarse leche con lactosa hidrolizada.

Estas leches "sin lactosa" lo único que vienen a paliar es la falta en el intestino de algunas personas de lactasa endógena, la enzima que lleva a cabo el proceso de ruptura del disacárido en conflicto. La segunda cuestión que me empezó a llamar la atención cuando irrumpieron estas leches fue la cantidad de estudios que avisaban de que la intolerancia a la lactosa es muy frecuente en la población general. Es más, si los estudios se hacen sobre poblaciones de países diferentes, la intolerancia a la lactosa puede ser mayor del 90% en algunas regiones. En España se estima que alrededor del 40% de los adultos tiene intolerancia a la lactosa, entendiendo por tal algún tipo de deficiencia de lactasas intestinales. La frecuencia de la intolerancia a la lactosa aumenta con la edad y se diría que con el tiempo se van perdiendo lactasas intestinales y, por tanto, no hacemos más intolerantes a la leche y derivados.

Esto de ser "intolerante" tiene su miga: quiere decir que los grados de intolerancia son variables. Algunas personas empiezan a mostrar síntomas de intolerancia con poca carga de lactosa y otras lo hacen cuando la carga es mayor. Y ¿cuáles son esos síntomas? Generalmente el paciente con intolerancia a la lactosa se queja de que la ingesta de lácteos le provoca flatulencia, distensión abdominal, ruidos de tripa, diarrea, dolor abdominal,... Pero estos síntomas también pueden provocarlo otras causas. Por ejemplo, la menos conocida pero no menos frecuente intolerancia a la fructosa, otro monosacárido presente en la fruta pero también en la miel o en otros alimentos. O incluso un cuadro de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino puede provocar esta sintomatología. No obstante, la mayoría de los pacientes que aquejan esta sintomatología solemos decir que tienen un "síndrome de intestino irritable (SII)". Si de todos los pacientes que diagnosticamos de SII sacásemos a los que tienen intolerancia a la lactosa o a la fructosa o los que tienen sobrecrecimiento bacteriano... a lo mejor nos quedábamos con apenas un 15%, que seguiríamos teniendo en ese cajón de sastre para cuando descubramos lo que realmente tienen o les cae mal.

Vista la estadística de afectación en España, alrededor de la mitad de los adultos padece algún grado de intolerancia a la lactosa. Algún grado, volvemos a insistir, no quiere decir que les caiga mal un vaso de leche pero a lo mejor dos sí. Muchas gente con esta sospecha mejora de su sintomatología al cambiar a leche sin lactosa. Otros intolerantes a la lactosa prefieren seguir tomando la leche normal (o los postres lácteos) añadiendo en su dieta suplementos de lactasas intestinales (que también los hay, no van a estar sólo disponibles para convertir la leche normal en leche "sin lactosa").

En ocasiones la intolerancia a la lactosa acontece no de modo gradual sino bruscamente, generalmente tras un cuadro de gastroenteritis aguda (bacteriana o vírica) que según se cree altera de forma importante la maquinaria enzimática de la luz intestinal destruyendo de manera total o parcial, temporal o definitiva, las lactasas intestinales. A veces, sí, la intolerancia a la lactosa es pasajera, transitoria, pero parece que el tiempo juega a favor de ir perdiendo la capacidad de digestión de este disacárido. Y llegar a la vejez disfrutando de un vaso de leche puede ser cosa de privilegiados.

Como sucede siempre en los debates, también hay quien defiende posturas radicales y sostiene que la leche y los lácteos son poco menos que venenosos para el ser humano. Algunos consideran que eso de mamar es propio de animales inferiores y que nosotros somos mamíferos por accidente, residuales... A mí como gastroenterólogo y amante de la leche (a mis 45 años creo que todavía no soy intolerante a algo más de medio litro al día) me cuesta creer que la leche sea perjudicial para el desarrollo humano, que favorezca las alergias o las infecciones y otras cosas que se escuchan en determinados foros. Foros que solventan el innegable aporte de calcio de los lácteos con suplementos en pastillas para prevenir la osteoporosis. Comprendo, porque los veo en consulta a diario, que haya personas a quienes los lácteos no les caen bien. Pero igual que otros no les sienta bien el vino o a quienes los pimientos nos repiten.

Algún día hablaremos de venenos. Y de intolerancia...

miércoles, 7 de noviembre de 2012

Alergias alimentarias

Pocas cosas hay tan envueltas de enigma en la ciencia médica como el mundo de las alergias. Quizás sea debido a la enorme cantidad de sustancias que pueden desencadenar las reacciones alérgicas (los llamados alérgenos) como al intrincado mecanismo de respuesta del sistema inmunológico a esas sustancias. Si a la complejidad de ambos agentes que intervienen en la reacción se añade la diferente intensidad de respuesta al encuentro del alérgeno con el sistema inmunológico, es fácil que la confusión en la entrevista médico-paciente llegue al extremo de la total incomprensión. Porque hay quien entiende por reacción alérgica una rinitis estacional, una erupción cutánea, una salva de estornudos, un picor de ojos,... pero también una crisis de asma con broncoespasmo o laringoespasmo que puede provocar asfixia o un shock anafiláctico. Y evidentemente todas estas situaciones vienen provocadas por una respuesta del sistema inmunológico bien frente a un inofensivo grano de polen, bien por la dolorosa picadura de una avispa.

Pero también hay cierta dificultad en distinguir entre lo que es una alergia y lo que es una intolerancia o lo que es un efecto secundario. Mucha gente dice ser alérgico a un antibiótico porque cuando lo tomó le dio diarrea, cuando la diarrea suele ser un efecto secundario muy frecuente en los antibióticos de amplio espectro por la alteración que producen en el equilibrio de la flora bacteriana intestinal. Y es muy peligroso "colgarse" el cartel de alérgico a un grupo de antibióticos, por ejemplo, los betalactámicos cuyo prototipo es la penicilina, si realmente no se es alérgico ya que llegado el caso de precisar algún antibiótico de esa familia (por una neumonía grave o por una meningitis) los médicos pueden ser reticentes a administrarlo porque "el paciente dice que es alérgico" y al final la indecisión le cuesta la vida.

En la consulta de aparato digestivo vemos con mucha frecuencia pacientes que directamente sospechan que son alérgicos algún alimento porque hay algo (no saben qué) que les cae mal. En realidad lo que dicen es que algunos días lo que comen les cae bien y otros les cae mal. La molestia más frecuentemente referida suele ser flatulencia, distensión por gases, pero también se quejan de ruidos de tripas, aceleración del ritmo intestinal, diarreas, náuseas, opresión torácica, ahogo, sensación de falta de aire, picores en las manos o pies, erupciones cutáneas, calambres abdominales, etc. Se trata en conjunto de una sintomatología que los pacientes achacan a algo que han comido pero que muchas veces los médicos no reflejamos en las historias clínicas al considerarla inespecífica. Interrogamos al paciente si sospecha de algún alimento en concreto o de algún grupo de alimentos pero no suele decantarse por ninguno. Si en algún caso te dice el paciente: "sin duda, esto me pasa cada vez que como pimientos", ves el cielo abierto pues has dado con la respuesta: "pues no tome pimientos y todo solucionado". Pero el problema suele ser más complejo porque no se identifica el posible causante. Casi siempre se apunta hacia la lactosa (no como una alergia sino como una intolerancia) o al gluten presente en algunos cereales. Sobre la determinación de una intolerancia al gluten (celiaquía) podemos hacer un cribado eficaz con la determinación en sangre de los anticuerpos antitransglutaminasa, confirmando la sospecha con el estudio anatomopatológico de una biopsia duodenal. Y sobre la intolerancia a la lactosa o la fructosa, se pueden hacer una determinaciones en aire espirado que nos orientan sobre el grado de intolerancia a estos azúcares, porque de hecho más del 50% de la población adulta española (y aun mayor en otros países) presenta algún grado de intolerancia a estos disacáridos.

Al paciente con celiaquía se le prescribe dieta estricta sin gluten de por vida y al paciente con intolerancia a la lactosa, pues que no la tome o que sea poca la lactosa que ingiera a lo largo del día ya que se ha visto que es más un problema de "carga" de lactosa que cada individuo puede admitir sin que su organismo se queje.

Entre los diagnósticos diferenciales que pensamos ante un paciente con esta sintomatología se nos ocurren varios, casi ninguno de ellos de riesgo vital, como diverticulosis, sobrecrecimiento bacteriano, giardiasis,... y cómo no, síndrome de intestino irritable. Ante la falta de aparente interés por parte del médico que al paciente se le antoja que anda perdido, sin protocolo de actuación, el propio paciente solicita que le hagan "pruebas de alergia" a diferentes alimentos. La batería de sustancias que se pueden testar es infinita. Y los resultados obtenidos ambiguos cuando no contradictorios: "Pues mire, le sale a usted alergia a la fresa". Y el paciente casi enojado "¡Imposible! A mí las fresas me encantan y me caen fenomenal". "Pues,... al chocolate", prosigue el médico. "¡Ni hablar! Lo tomo desde niño y no puedo pasar sin él". Con todo, los alérgenos alimentarios así testados, por muchos que sean no abarcan ni al 3% de lo que una persona ingiere o es capaz de ingerir. Y si las sospechas de alérgeno se extienden a colorantes y conservantes, la lista se va hacia el infinito.

Se han empezado a hacer populares determinados estudios automatizados de alergias alimentarias en los que se suponen que se investiga la alergia a centenares de alimentos con el estudio de una muestra de sangre. Los pacientes acuden a la consulta llevando el resultado del estudio que suelen ser varias hojas en las que aparecen listados los alimentos marcados con colores: rojo, amarillo y verde. Y quieren que se lo expliques. Lo cierto es que la mayor parte de los gastroenterólogos dudamos de la utilidad de estos estudios por varios motivos. En primer lugar, porque los papeles habitualmente no vienen firmados por ningún médico ni por nadie: los da "una máquina" y parece que nadie se responsabiliza de lo que la máquina haya elegido que es malo, dudoso o bueno para usted. En segundo lugar, porque no existen estudios sobre la fiabilidad y validez de estos métodos que la mayor parte de las veces se basan en la determinación de los niveles de algunas inmunoglobulinas en el suero del paciente. Y en tercer lugar, porque la respuesta de los pacientes que siguen las restricciones sugeridas por el estudio es tan variable como lo sería si el paciente siguiese cualquier otro tipo aleatorio de restricción. Quizás si se observa algo de mejor respuesta entre los pacientes que siguen las recomendaciones de la máquina puede ser porque que hay que justificar que lo que se ha pagado por la prueba mereció la pena...

En mi opinión, no es tanto lo que uno come sino cómo lo come lo que puede hacer que caiga mejor o peor en el organismo. Comer deprisa, con preocupaciones o en compañía de personas no gratas puede dar al traste con la digestión de los manjares más exquisitos. Y como las circunstancias varían de día en día, puede ser que la misma comida un día nos caiga bien o otro mal.

Pese a todo este confusionismo, no cabe duda, Lucía, que pueden existir alimentos que nuestro organismo rechace porque le caen peor, porque nuestra maquinaria enzimática no sea todo lo poderosa para digerir bien ciertos productos o porque hay días que el horno no está para bollos. Hay que intentar, sí, descartar que haya una patología orgánica o un trastorno potencialmente corregible pero cuando eso no es posible, al menos siempre existe la posibilidad de actuar terapéuticamente con fármacos reguladores del ritmo intestinal cuyo resultado en algunos casos es espectacular.

De las intoxicaciones alimentarias y de las gastroenteritis hablaremos en otra ocasión. Y para dar más morbo a la audiencia, también de los envenenamientos por metales pesados, que ya hay cosas más sofisticadas que el antimonio o el plomo.

domingo, 28 de octubre de 2012

Cronificar como sucedáneo de curar

En la última Jornada Nacional sobre Estrategias de Salud del Sistema Nacional de Salud (SNS) se ha comentado que "más del 45,6% de la población española mayor de 16 años padece, al menos, un proceso crónico". Esperemos que ese impreciso "más" no eleve el ya abultado porcentaje por encima del 50% porque resulta terrorífico pensar que alrededor de la mitad de la población española está crónicamente enfermo. Otros datos aportados en esas jornadas sobre la cronicidad son que "hasta el 22% de la población padece dos o más procesos crónicos", o que "las enfermedades crónicas son la causa del 80% de las consultas de Atención Primaria".

Tras estos porcentajes hay que hacer una lectura en clave económica -hoy todo está transido por la economía- y preguntarse de quién es el triunfo de cronificar enfermedades en vez de curarlas. Cronificar es convertir un proceso en crónico, duradero en el tiempo. Antaño las enfermedades se resolvían "por crisis o por lisis" es decir, tras una fase aguda, el organismo sobrevivía o fenecía. La medicina ha presentado como avances médicos el "incremento de supervivencia" que eleva la esperanza de vida como uno de los indicadores de desarrollo de un país. Casi como enfrentándose a los postulados de Darwin, luchando contra el fatalismo, la ciencia médica ha ido logrando que las naturalezas menos favorecidas y débiles consigan sobrevivir y reproducirse. Hoy, por ejemplo, los medios de comunicación resaltaban dos noticias en este sentido. Por un lado, en encarecimiento de la insulina para los diabéticos que, fruto del incremento de aportación por parte del usuario, duplica su precio. Se estima que alrededor de un 6,4% de los ciudadanos padece diabetes en nuestro país. Si el precio de la insulina se sitúa en márgenes prohibitivos, los pacientes diabéticos incumplirán su control y precisarán de mayor asistencia hospitalaria que es de hecho más cara. Los diabéticos no quieren tener descontrol de su diabetes ni padecer los efectos de un mal control. Si el SNS hasta ahora no hubiese propiciado este control, muchos hijos de diabéticos -como yo- probablemente no hubiesen nacido. Y ¿pasaría algo? Pues desde el punto de vista de la humanidad como raza (o mejor, como especie para no sugerir connotaciones ideológicas) el que yo u otros hijos de diabéticos no existiésemos no supondría un descalabro porque habitantes no faltan en el mundo (de momento) y probablemente los postulados de Darwin se cumplirían seleccionando individuos más resistentes, mejor adaptados. Pero como yo estoy muy satisfecho con mi existencia, no puedo por menos que congratularme con que un día el SNS procurase las atenciones que le dispensó a mi padre.

La otra noticia en este sentido ha sido en relación con el tratamiento de la hepatitis crónica por el virus de la hepatitis C (VHC). Se estima que en España hay alrededor de 700.000 pacientes con hepatitis crónica por VHC. El VHC tiende a mantener un estado de inflamación persistente en alrededor del 80% de los pacientes a los que infecta. El sistema inmunológico de estos pacientes no logra eliminar la infección por completo y se produce un estado de inflamación crónica, larvada y mantenida que hace del hígado un campo de batalla sobre el que de manera iterativa se vierten productos flogísticos (interleuquinas variadas) que poco a poco provocan cirrosis hepática o degeneran en la producción de un cáncer de hígado. Hasta ahora el tratamiento médico de estos pacientes se hacía con dos fármacos, ribavirina e interferón, ya de suyo costosos y no exentos de efectos secundarios. Recientemente se ha aprobado la triple terapia, es decir, la inclusión de un tercer fármaco añadido a los dos previos, dado que los resultados de las investigaciones preliminares destacan su mayor eficacia. O sea que las autoridades sanitarias se han "rendido" a los datos de las investigaciones, reconociendo que la triple terapia es mejor que la doble, pero a la hora de aprobar los tratamientos a los pacientes concretos se han dado cuenta de que no tienen dinero para costearlos. En algunas regiones ya se estaban denunciando por parte de los médicos presiones de la gerencia para limitar el acceso a los tratamientos con dos fármacos, y los de la triple terapia se otorgan con cuentagotas y no sin insistir muchas veces para que se dispense el fármaco. Se trata de medicamentos que de ordinario no se despachan en farmacias de la calle sino a través de las farmacias hospitalarias. Y hablamos de tratamientos cuyo coste medio por paciente superaba con la doble terapia los 10.000 euros y que se va hasta los 24.000 euros con la triple. Si se multiplican estas cifras por el número de afectados se entiende que, como se decía en otra entrada de este blog, no hay chocolate para todos.

Pensemos en una enfermedad de elevada prevalencia como la hipertensión arterial (puede llegar al 40% de los adultos en países desarrollados). Pensemos que alguien encuentra un fármaco o remedio que, tomado durante una semana cura radicalmente la hipertensión, de modo análogo a como curamos una neumonía con dos semanas de antibióticos. Esto sería una ruina para la industria farmacéutica a la que todo hipertenso paga peaje mensual. Uno puede tener la convicción de que en el fondo hay problemas médicos que no se curan y que sólo puede aspirarse a convivir con ellos en el tiempo, de manera crónica. Y de esta forma, salvamos la intención de la industria farmacéutica que en el fondo "sólo busca el bien del paciente". Pues no. El principal interés de cualquier industria es fidelizar clientes y la industria farmacéutica gana dinero a fuer de los pacientes crónicos. Cronificar en vez de curar es la clave. Cuando se descubre un nuevo tratamiento hay que buscar la manera de que sea un añadido, algo que se demuestre (vamos, que haya estudios que demuestren...) que golpear con tres fármacos es mejor que con dos. Y si se descubre un cuarto fármaco que no se puede añadir a la triple pero que es más eficaz que los otros tres juntos que se daban... sin duda será más caro que la triple terapia. Con esta forma de presentarlo, en términos económicos, es evidente que el progreso de la ciencia siempre será mejor... para la industria farmacéutica que ya se encargará de presentarlo como un gran avance para la salud de los pacientes.

Diabetes y hepatopatía crónica por VHC son dos de los ejemplos de enfermedades crónicas que, por estadística, todos estamos llamados a padecer. Librarse de ellas será, por tanto, una excepción. Pero a lo que logren mantenerse sanos, los incluiremos en el catálogo que ya hemos elaborado de enfermedades raras, para que no desentonen del resto.

lunes, 15 de octubre de 2012

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

Se llama pirosis a la sensación de quemazón y dolor que aparece detrás del esternón en el pecho, y que el paciente normalmente achaca a "la subida de los ácidos". La pirosis es el síntoma más representativo pero no el único de la ERGE. El reflujo gastroesofágico es la subida del contenido gástrico hacia el esófago, alcanzando una altura variable y pudiendo llegar a la boca, denominándose entonces "regurgitación". Esta subida del contenido gástrico hacia la boca al que nos referimos no se asocia a náuseas pues entonces estaríamos hablando de vómitos. El reflujo no se acompaña de náuseas o al menos no viene desencadenado por ellas.

Los episodios de reflujo son muy frecuentes y es raro encontrar una persona que no haya experimentado alguno, en ocasiones vinculado a eructos. El eructo sería, de hecho, un "reflujo" gaseoso. Se estima que alrededor del 15% de la población española padece algún grado de ERGE que puede ser más o menos invalidante o molesto. Habitualmente hay una circunstancia anatómica que favorece el reflujo y es una barrera poco eficiente entre el esófago y el estómago. La frontera entre ambas estructuras vecinas del tracto gastrointestinal es lo que se llama cardias. El cardias es, por tanto, la región anatómica del esófago distal que se contrae para evitar que suba el ácido del estómago. Se trata de un músculo circular, un esfínter, que también debe relajarse para permitir la entrada en el estómago del alimento deglutido. Por ello decimos que es una barrera funcional, que en ocasiones se abre y en ocasiones está cerrada. Además, en la estructura valvular también intervienen los pilares del diafragma que se encuentran alrededor de este esfínter, a unos 40 cm de distancia de la arcada dentaria. Al conjunto del cardias y de los pilares del diafragma se les denomina esfínter esofágico inferior (EEI) que es más un esfínter funcional que anatómico.

En ocasiones la gente asocia la ERGE a una hernia de hiato. La hernia de hiato es una condición anatómica en la que cardias y pilares de diafragma no coinciden de manera que el estómago se encuentra desplazado en mayor o menor medida hacia el tórax, de forma que parte de su volumen que habitualmente se encuentra en el abdomen se ubica en el mediastino, es decir, entre el corazón y los pulmones. Pero hay que decir que ni todas las personas con hernia de hiato tienen ERGE ni todos los pacientes con ERGE tienen hernia de hiato: son situaciones diferentes, si bien la presencia de hernia de hiato puede favorecer el reflujo, a la vez que en los pacientes con reflujo es más probable encontrar una hernia de hiato. Pero quizás todavía más frecuente es que no veamos hernia de hiato, sino que encontremos que el cardias se muestra incompetente, es decir, más relajado y abierto de lo normal. Un cardias incompetente no es una hernia de hiato aunque puede dar una sintomatología que se superpone. Habitualmente ante un cardias que se encuentra abierto de modo permanente es lógico pensar que el contenido gástrico podrá refluir hacia el esófago más fácilmente.

Cuando hacemos una endoscopia digestiva alta (conocida como gastroscopia), podemos ver si el cardias está en su sitio o se encuentra desplazado, si cierra o no cierra bien, sin que esto en sí mismo sea demostrativo de padecer una ERGE, aunque apunta hacia ello. Lo que sí es señal inequívoca de reflujo es la presencia en la mucosa del esófago distal de quemaduras provocadas por el ácido del estómago. El recubrimiento del estómago, es decir, su mucosa, está preparada para aguantar el ácido que produce. No así la mucosa que recubre el esófago que, ante la presencia de ácido se irrita y ulcera, duele y es lo que provoca el ardor retroesternal, la pirosis. Por eso cuando encontramos estas lesiones podemos afirmar que el paciente padece una ERGE. Pero si no encontramos estas lesiones no podemos descartar que no haya reflujo. En los síntomas derivados del reflujo influyen varios factores entre los que se encuentran la calidad y la cantidad del material refluido, el tiempo de exposición de esófago al ácido, la rapidez de aclaramiento de ese ácido, la resistencia de la mucosa esofágica (en ocasiones se desarrolla un epitelio especial que se denomina esófago de Barrett), y no menos importante, la sensibilidad del paciente al ácido.

Las condiciones que suelen favorecer el reflujo pueden ser mecánicas o alimentarias. Por ejemplo y dentro de las primeras, se ve que existe más tendencia al reflujo con el paciente acostado que de pie. Tiene su lógica si tenemos en cuenta que en una persona en horizontal el contenido gástrico no tiene que "subir" venciendo la gravedad sino que basta con desplazarse lateralmente. Por eso se aconseja no acostarse recién comido o cenado o levantar la cabecera de la cama y dormir todo lo incorporado que se pueda, para dificultar que el ácido pueda refluir. Igualmente perjudican las comidas copiosas porque llenan el estómago, la ingesta de grasas, chocolate, café, té, colas, bebidas carbonatadas, menta, tomate, alcohol y el tabaco ya que todo esto relaja el EEI haciendo la barrera más incompetente.

Aparte de los consejos y recomendaciones higiénico-dietéticas que constituyen el primer escalón terapéutico, lo cierto es que nuestros pacientes con ERGE son los principales consumidores de los IBP (Inhibidores de la  Bomba de Protones), cuyo prototipo es el omeprazol pero con muchos gemelos y algunos primos (lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol). Estos fármacos actúan inhibiendo la producción de ácido por parte del estómago por lo que son muy eficaces para controlar la sintomatología de la mayoría de estos pacientes. Al poco de comenzar a tomarlos, el estómago deja de producir ácido pero, atención, no quitan el reflujo: el reflujo sigue existiendo pero al no ser ácido no quema. De ahí que el alivio sea inmediato y casi total pero, si se dejan de tomar, a los pocos días los síntomas reaparecen. Se trata por tanto de un tratamiento crónico y a demanda del paciente, precisando, según la intensidad del reflujo, dosis diarias, o bien a días alternos o bien dos tomas al día.

Pero no todos los síntomas de la ERGE se logran controlar con la toma de IBP. Como se ha dicho, los IBP no impiden que el reflujo siga existiendo pero al no ser ácido no es tan lesivo. Ahora bien, hay pacientes que manifiestan irritación de garganta, disfonía y tos que puede ser secundaria a lo que los otorrinos denominan faringitis posterior porque se estima que es provocada por el ácido que sube por el esófago que está "detrás" de la laringe. Otros, se despiertan súbitamente por la noche no por ardor retroesternal sino con ahogo y con tos porque el contenido gástrico les ha refluido y se les ha ido por la vía respiratoria, es decir han hecho una aspiración del contenido gástrico al árbol respiratorio lo cual provoca un ahogo que en ocasiones se agrava con broncoespasmo y puede poner en serio peligro la vida del paciente o provocarle una neumonía. Estos pacientes son los que más indicación tienen de considerar una tercera actuación terapéutica que es la cirugía antireflujo. El tratamiento que realmente corrige el reflujo es intervenir el esófago distal para crear un mecanismo valvular que impida la subida de ácido. Este tipo de medidas apenas son contempladas para un 3-5% de los pacientes con ERGE ya que la inmensa mayoría de los pacientes con reflujo se controlan de modo satisfactorio con fármacos y dieta.

He añadido recientemente un breve vídeo a petición de los pacientes preocupados por una de las complicaciones más temidas de la ERGE, el esófago de Barrett, con el que espero ayudaros a disipar mitos....

sábado, 13 de octubre de 2012

Vacunas obligatorias


Ante el comienzo de la campaña de vacunación, vuelve a abrirse el debate sobre la necesidad de "forzar" a las personas a que se vacunen o dejar ese acto al arbitrio de cada uno. Recientemente leíamos el siguiente titular "La obligatoriedad de vacunar de la gripe a los profesionales sanitarios en el centro del debate de un grupo de expertos". Porque resulta polémico, merece un análisis de esta entrada de blog.

Entre los expertos del debate, patrocinado como no podía ser de otro modo por una conocida empresa farmacéutica dedicada a la elaboración de vacunas, algunos opinaban que "vacunar de la gripe a los profesionales sanitarios impide que estos contagien a sus pacientes, lo que redunda en un mejor control de la enfermedad, un menor gasto sanitario y un absentismo laboral más reducido". Asimismo se aportó la cifra de que sólo el 16% de los médicos y el 11% de los enfermeros se vacunan en España. Alarmados por el descenso de gasto en vacunas en España del 1,5% al 0,9% actual, se apela a la responsabilidad del profesional en el uso de las vacunas, empezando por dar ejemplo, pues, tal como expresó el director general de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid, los médicos que se vacunan tienen tres veces más éxito de conseguir que sus pacientes también lo hagan.

Cuando se analizan los motivos por los que el personal sanitario decide no vacunarse (y hablamos del 85% de los profesionales), los expertos del debate alegaban pereza, desidia, desconfianza y hasta miedo a las agujas. La pereza, la desidia y el miedo a las agujas puede ser común a todos los mortales pero la desconfianza ¿es igual si se presenta entre los médicos que en el resto de la población? Dicho de otro modo, ¿qué motivos puede tener un médico para recelar de las vacunas?

La idea general que se tiene de una vacuna es de que se trata de un producto inocuo (o escasamente inocuo) que se inyecta a un individuo para "enseñar" a su sistema inmunológico a fin de que aprenda a defenderse frente a infecciones que pueden ser graves. Ante a la amenaza de una agresiva pandemia de gripe A en 2009, se alertó a la población de que podía haber miles de muertos si no "educábamos" nuestro sistema inmunológico frente a ese virus tan letal. Así se arengaba a la población para que se vacunase. La gestión de vacunación de aquella supuesta pandemia de gripe A que llevó a la adquisición de una gran cantidad de vacunas (que caducaron sin utilizarse) deja entrever que a lo mejor hubo intereses comerciales más que sanitarios, por más que las autoridades sanitarias se enroquen en que se hizo lo que había que hacer. ¿Cuál es el coste de la vacunación? ¿Cuáles son sus riesgos? ¿Qué se previene y en qué medida se logra prevenir? ¿Cuánto vale lo que se logra prevenir? ¿Cuál es, en definitiva, la diferencia entre vacunar o no vacunar?

Pero a la vista de que aparte de lo sanitario hay también intereses comerciales, el recelo puede venir de sopesar qué hay detrás del interés de las autoridades sanitarias por recomendar tal o cual vacuna. Sabemos que la veleidad de los políticos ha llevado a que el calendario vacunal en cada comunidad autónoma sea de lo más variopinto. No sólo en las vacunas que se administran sino también en las pautas de vacunación, la torre de Babel se desarrolló al grito de a ver quién da más, porque si tu pones una pentavalente, ahí estoy yo como no podía de ser de otro modo, con mi heptavalente, que no me achico. Y orlando el calendario vacunal obligatorio, todo un cortejo de vacunas optativas a la carta. Que no, no son inocuas. Recientemente se ha vuelto a notificar otro caso de muerte en una joven que recibió la vacuna contra el papilomavirus (habrá que ver si guarda relación el fallecimiento con la vacuna) aunque la mejor vacuna contra el papilomavirus -no está de más recordarlo- es evitar la promiscuidad.

Existe un grupo creciente de médicos y de ciudadanos que empiezan a sospechar que detrás de tanto empeño de las autoridades sanitarias por fomentar la vacunación existen no sólo intereses comerciales sino un perverso propósito de inocular sustancias que adormecen o mutilan la respuesta inmunológica natural. Hay quien achaca el incremento de los casos de alergias a la proliferación de las vacunas e incluso quien ve tras el empeño por hacer obligatoria la vacunación una conspiración de lento pero progresivo envenenamiento mundial. Algunos padres convencidos de esto entran en litigio con las autoridades sanitarias porque no llevan a sus hijos a ponerse las vacunas preceptivas con arreglo al calendario vacunal. ¿Qué debe prevalecer en estos casos?

Según decían en la reunión de expertos, no es posible de forma clara y directa obligar a ningún profesional a vacunarse, aunque había quien se mostraba partidario de sancionar a un médico que, estando con gripe, atendiese un paciente. Lo sensato es que si uno padece una enfermedad infecto-contagiosa se quede en casa y no vaya a trabajar para no contagiar a nadie. No soy reacio por sistema a las vacunas: algunos años me he vacunado y otros no. Recelo de lo que es por imposición, por obligación. Por ello la posibilidad de que llegue un día en que me obliguen como médico a vacunarme, alimenta la hipótesis de la conspiración mundial.

jueves, 4 de octubre de 2012

Diverticulitis: un socorrido diagnóstico de presunción


El sufijo –itis en medicina significa “inflamación”. En la recogida de antecedentes médicos al comenzar una historia clínica, no es infrecuente que el paciente te diga que tiene diverticulitis. Lo que sí es altamente improbable es que la tenga, así en presente, o incluso que la haya padecido.

La diverticulitis es un cuadro inflamatorio agudo de uno o varios divertículos. Los divertículos son prolongaciones saculares, como cuevas de pequeño tamaño, que frecuentemente aparecen en las paredes del colon, sobre todo en el lado izquierdo del abdomen (colon descendente y sigma), siendo más infrecuentes en otras localizaciones del tubo digestivo. Se producen por herniación de la mucosa y submucosa del colon por zonas donde la capa muscular es más débil y que frecuentemente es el sitio por donde penetran los vasos sanguíneos. Suelen aparecer con la edad, siendo infrecuentes antes de los 40 años y estando presentes en más del 30% de la población mayor de 60 años. Habitualmente quien los tiene lo ignora porque no dan ningún síntoma. La mayor parte de las veces los descubrimos de manera casual por realización de endoscopias u otras pruebas radiológicas y si son muy numerosos solemos decir que el paciente presenta diverticulosis. Este término, diverticulosis, es el que a menudo confunde el paciente al referir sus antecedentes personales, con el de diverticulitis. Tener diverticulosis es un requisito imprescindible para poder padecer diverticulitis, puesto que sin divertículos que se inflamen no puede haber diverticulitis.

Hecha esta aclaración, algún paciente rectifica y te dice: “Ah, sí, eso, me dijeron que tenía divertículos…”. Pero otros se enrocan en su afirmación original: “Que no, que no, doctor, que yo tuve diverticulitis,…” Aunque algunos titubean y añaden: “O eso me dijeron”. Y puede ser que alguno aporte un informe médico, bien de atención en urgencias o bien de ingreso hospitalario. Cuando ha hecho falta ingreso y hospitalización por un cuadro de dolor abdominal, más localizado en flanco izquierdo, y acompañado de fiebre, es más probable que efectivamente el paciente haya tenido un cuadro de diverticulitis. Incluso algunos tuvieron que ser intervenidos quirúrgicamente y se les encontró que, efectivamente, había unos divertículos inflamados, un absceso próximo a los divertículos y alguno roto, con perforación. En este caso, no hay duda de que el paciente ha tenido efectivamente una diverticulitis de libro, con peritonitis asociada. No todas las diverticulitis van a acabar en cirugía, pues muchas de ellas se tratan de manera conservadora con antibióticos y reposo intestinal, y desaparece el cuadro de dolor abdominal y fiebre a los pocos días.

Pero a algunos pacientes, tras su paso por urgencias o tras una breve hospitalización por un cuadro de diverticulitis autolimitada, se les pide completar el estudio del colon con una colonoscopia (no se debe hacer en la fase aguda, a ser posible, por mayor riesgo de perforación) y entonces puede ser que… ¡no encontramos que existan divertículos! La pregunta lógica que a continuación nos hace el paciente tras la exploración de su colon es: “Pues entonces, si no tengo divertículos, ¿qué se me inflamó?” Buena pregunta. Si hemos dicho que sin diverticulosis no hay diverticulitis, a posteriori el paciente nos pregunta qué le pasó. Tratando de enmendar la opinión de los colegas que le asistieron y al mismo tiempo, de no desacreditarlos (por aquello del corporativismo), solemos decir que, dada la sintomatología que presentaba, por el cuadro agudo que le llevó a urgencias, el diagnóstico de presunción era correcto. Pero como en medicina cada cosa por lo menos son dos, debemos establecer un listado de posibles diagnósticos alternativos (lo que llamamos hacer un diagnóstico diferencial) de todas las posibles causas que se nos ocurran que cursen de manera similar. Se supone que el mejor médico es el que es capaz de hacer esa lista más larga (con diagnósticos plausibles, claro). La lista de cosas que pueden dar lugar a dolor abdominal y fiebre desbordan las capacidades de esta entrada de blog. Y como sucede en medicina, muchos cuadros agudos como vinieron se fueron y no supimos lo que fue. A ver si lo pillamos la próxima vez que venga. Mientras tanto, cuando a algún paciente le duele la tripa de manera recurrente,… “lo suyo va a ser una diverticulitis” resulta socorrido.

sábado, 29 de septiembre de 2012

Una nueva forma de enfocar el tratamiento del cáncer.



La terapéutica del cáncer se encuentra en un punto de inflexión. Hasta ahora el abordaje de los tumores ya declarados consiste en extirparlos quirúrgicamente, cuando son operables, o en administrar radioterapia o quimioterapia, bien solas, bien de manera conjunta o como complemento a la cirugía. Puesto que según la epidemiología, una de cada tres personas padecerá un cáncer a lo largo de su vida, le ha tocado la lotería si le cae un tumor de los que se curan sólo con operar.

Pero si todo problema oncológico se resolviese únicamente con cirugía, los especialistas en oncología médica y oncología radioterápica estarían de brazos cruzados. Y lo que es más alarmante, la poderosa industria farmacéutica, que consigue gran parte de sus beneficios con la fabricación de fármacos quimioterápicos, sufriría grandes pérdidas. Por ello hay que potenciar desde el punto de vista de la investigación los estudios que "demuestren" los beneficios de la quimioterapia y la radioterapia sobre los tumores. Actualmente, ya no son fármacos quimioterápicos llamados citostáticos (que alteran o modifican el ciclo celular) los que más se prodigan sino modernos anticuerpos monoclonales que presuntamente intervienen en distintos puntos de la biología celular, bloqueando o inhibiendo la expresión de factores formadores de vasos sanguíneos u otros procesos que se estiman vitales para el desarrollo de los tumores. Por lo menos, así nos los presentan. Y el precio de estos modernos fármacos antitumores, los llamados anticuerpos monoclonales, no son en absoluto baratos.

El auge de fármacos de última generación, que se supone que atacan de manera más específica el problema, va acompañado de un nuevo concepto de modelo de investigación que pretende superar, en realidad dejando de lado, el tradicional ensayo clínico aleatorizado (ECA). El ECA ha sido hasta la fecha la herramienta que ha permitido comparar la eficacia de diferentes tratamientos al estudiar sus resultados en grupos de pacientes homogéneos con el mismo problema, tratando estos datos de manera estadística. De esta forma, buscábamos un grado de significación estadística que nos permitiese decir que el tratamiento A era mejor que el B. Para ello había que reunir un grupo más o menos numeroso de pacientes con igual situación clínica, aplicar los diferentes tratamientos y hacer un seguimiento sobre su evolución. Para reunir todos estos casos a menudo se necesitaba el concurso de varios centros hospitalarios (multicéntrico), siendo a veces imprescindible que hubiese colaboración internacional. Evidentemente, este tipo de ECA siempre ha sido muy costoso, siendo sufragado en gran medida por las casas de alguno de los fármacos a testar en el ECA. Y curiosamente, los resultados del ECA habitualmente señalaban que el fármaco nuevo era mejor que el anterior.

Con la aparición de los anticuerpos monoclonales se ha comenzado a abogar por la inutilidad de los ECA, ya que el enfoque de la terapia del cáncer debe ser "individualizada", es decir, personalizada o a la carta, atendiendo al perfil genético del paciente, al peculiar tumor que él y sólo él padece. Haciendo hincapié en la personal idiosincrasia genética de cada individuo y a que estos modernos fármacos actúan sobre dianas terapéuticas concretas de cada paciente, resulta inútil la pretensión de reunir "grupos de pacientes homogéneos" para someterlos a estudios comparativos. De este modo tan elegante, la industria farmacéutica se ahorra el coste del ECA al tiempo que comercializa fármacos mucho más caros con la etiqueta de "personalizados". Menos gasto y más ingreso, negocio en alza. Pero ¿es este modo de proceder más eficaz para los pacientes?

De los resultados de la moderna quimioterapia habría que hablar de manera más extensa y pormenorizada, pues son muy variables según el tipo de cáncer sobre el que se apliquen. El tiempo dirá, y no dentro de mucho.

Mientras tanto, se está revitalizando otra forma de enfocar el problema del cáncer. Al albur de un incremento de casos de cáncer y acaso un peor resultado terapéutico global (por más que se consigan progresos puntuales), la oncología ortodoxa achaca esto en parte a una mayor agresividad intrínseca de los tumores, que ahora se hacen presentes en edades más precoces, atípicas. Pero poca crítica -o autocrítica- hacen de la eficacia intrínseca de los tratamientos que aplican, pues al fin y a la postre viven de ellos. Existen oncólogos que desencantados del proceder tradicional están cambiando el enfoque terapéutico hacia corrientes menos ortodoxas. El Dr. Alberto Martí Boch, por ejemplo, explica el desarrollo del cáncer como fruto de un cambio de condiciones de vida de las células que las obliga a mutar. Así lo explicaba hace poco en una conferencia de apenas 50 minutos que se puede ver en http://www.youtube.com/embed/R33xhKQWwtE en la que se aboga por modificar las condiciones insalubres de la célula con medidas higiénico-dietéticas para tratar el cáncer. El giro del paciente con un problema oncológico hacia la medicina natural a menudo ha estado presente cuando la medicina "ortodoxa" le desahuciaba. Era considerado un recurso más, a la desesperada. Y ciertamente algunos pacientes caían en manos de curanderos que, más por observación de la experiencia que por conocimiento, algo hacían por mejorar en ocasiones su calidad de vida, incluso curaciones tipificada como "milagrosas", aunque otras veces aquella medida no fuese más que un sacacuartos.

Pero sea por la caída de eficacia de los tratamientos convencionales, por las dudas que suscitan, por su agresividad, por su coste, o por la crisis que busca abaratar la medicina pública, la cuestión es que la propia Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) reconoce que al menos un 30% de los pacientes oncológicos recurren a alguna de las llamadas medicinas naturales. Alerta con que esta práctica puede no ser inocua e intenta reconducir lo que de provecho puede haber en ellas, creando dentro de la página web de la SEOM, www.oncosaludable.es, un apartado que se ha denominado Terapias integrativas y que pretende explicar la utilidad (o el riesgo) de algunos remedios naturales.

Mientras la decisión de cómo se debe tratar el cáncer dependa de tantos millones de dólares, oficialmente se hará todo lo posible por que se siga tratando de la manera más ortodoxa posible, persiguiendo incluso legalmente si hace falta, cualquier conato de heterodoxia. La ortodoxia es cara.

viernes, 28 de septiembre de 2012

El doctor Valentín Ruster y la enfermedad coronaria


Sí, no es una errata. Ayer tuve ocasión de acudir a una conferencia del cardiólogo Valentín Fuster que ha desarrollado gran parte de su investigación sobre el síndrome coronario en Estados Unidos. Fue un placer oírle hablar de algo que conoce como muy pocos pero además con gran sentido común y clara mentalidad investigadora y práctica. Me llamaron la atención varias cosas que intentaré resumir.

Durante dos años ha reclutado más de seis mil pacientes para aplicar sobre ellos hasta siete exploraciones cardiológicas no invasivas tratando de descubrir quién tiene un riesgo silente de desarrollar un infarto de miocardio. Para conseguir ese número de pacientes en este tiempo, no llamaron a los pacientes a los hospitales sino que se habilitó un enorme remolque de camión americano que portaba el equipamiento necesario, hasta una resonancia magnética. Se trataba, pues, de una gran unidad móvil de exploración cardiológica, algo así como los dispositivos ambulantes para hacer mamografías pero más sofisticado. Con ello consiguió adherencia de los pacientes para hacerse las pruebas, una tras otra y redujo los costes de la investigación a unos 30 millones de dólares (que ya es dinero, pero que de no haberlo hecho así el coste hubiese sido mayor y el estudio más prolongado en el tiempo).

De aquel estudio se obtuvieron varias conclusiones pero una de las que le parecía más relevantes es que con la realización de una ecografía 3D de las arterias carótidas se puede predecir el riesgo de infarto de miocardio. Este hecho ya había sido recogido por la prensa hace casi un año, anticipando resultados. Ayer el doctor concluía que con una prueba que apenas cuesta 100 dólares se puede llevar a cabo un buen cribado inicial para saber si una persona tiene incrementado el riesgo de enfermedad coronaria. Según este estudio había correlación entre el riesgo coronario real y el estado de las arterias carótidas valoradas por ecografía.

También habló y muy bien de los factores de riesgo cardiovascular, que no son genéticos sino adquiridos y por tanto modificables por el ser humano: obesidad, tabaco y sedentarismo y otros más o menos controlables médicamente como diabetes, hiperlipemia, hipertensión. Prefiere hablar más que de "prevención", que parece poner al paciente a la defensiva, de crear hábitos de vida saludables. Curiosamente, mostrar a los pacientes con riesgo de infarto las imágenes obtenidas por resonancia magnética de sus propias arterias con placas de ateroma al borde de la catástrofe, no motivaban al paciente de manera significativa para modificar sus hábitos.

Pero, inaccesible al desaliento, como quien sabe que lo que importa en la vida no es eso que llaman éxito sino la satisfacción personal, está dirigiendo ahora su atención y su esfuerzo a concienciar del riesgo de la enfermedad coronaria silente al publico más receptivo que son precisamente los niños, y a edades muy precoces, desde los 3-4 años a los 6 años. Para ello está empleando técnicas pedagógicas en diferentes colegios de Madrid y de Barcelona a través de los protagonistas de Barrio Sésamo. Sus promotores, de hecho, han creado un "muppet" que es el propio doctor y se llama Valentín Ruster, una autoridad para los demás muppets que les va dando consejos saludables. La medicina preventiva tiene su principal baza de eficiencia en educar a las siguientes generaciones en conductas de vida sanas. De momento el programa está llegado a unos 20.000 niños y confía que en los próximos años se extienda hasta 100.000.

La enfermedad coronaria es la manifestación de un problema más amplio que es el deterioro del sistema vascular: no sólo son las arterias coronarias las que sufren la agresión de las placas de ateroma sino que el problema de la arteriosclerosis es sistémico y por tanto las oclusiones arteriales no sólo ocurren en el corazón sino también en otros órganos como el cerebro o en territorios periféricos. La diabetes, por ejemplo, tiende a desarrollar microangiopatía, esto es, deteriora el riego de los capilares finales y provoca falta de oxígeno en el cerebro, en los riñones, en los pies, en la retina, etc. Incluso existen deterioros cognitivos variables y que pueden llegar a ser tan extremos como la demencia de Alzheimer y que están provocados por múltiples infartos llamados lacunares en la sustancia blanca del cerebro que impiden o alteran la transmisión nerviosa entre neuronas dando lugar a cuadros confusionales o de demencia.

Sin duda, la mayor esperanza de vida hace cada vez más presentes las enfermedades inherentes al desgaste fisiológico. Y debemos estar preparados para analizar las repercusiones de esto, no sólo en el plano médico y asistencial.

martes, 25 de septiembre de 2012

Querer curar el cáncer

El cáncer es un término genérico que se aplica a un grupo de enfermedades que se caracterizan por la proliferación anómala, desordenada y descontrolada de un conjunto de células. Sobre su origen, por qué se producen, sabemos algunas cosas e ignoramos muchas más. Se han invocado la acción de sustancias tóxicas exógenas, sobre todo el humo del tabaco, abuso de alcohol, alimentos grasos, algunos colorantes o aislantes, derivados del benceno,... pero también fármacos, radiaciones ionizantes, agentes infecciosos. Y cómo no, una especial vulnerabilidad del individuo que lo padece avalado por la genética que determina mutaciones en los sistemas de control de la replicación celular o en la reparación de los genes dañados. Se diría, pues, que de la interacción -puntual o continuada- de una sustancia tóxica con las barreras defensivas del individuo se da o no se da el desarrollo de un cáncer. Importa, por lo tanto, tanto la agresividad del agente extraño para producir un cáncer como la resistencia del individuo para evitar tal desarrollo. Este esquema general rige, mutatis mutandis, para la instauración de enfermedades infecciosas.

Pero además en ocasiones se ha apelado al estado anímico de la persona para el desarrollo de neoplasias. Si bien la forma de ser psicológica del individuo no parece intervenir en el desarrollo de un tumor, sí existen evidencias de la influencia de la actitud del paciente con cáncer sobre su evolución o pronóstico, apuntando a que el estado emocional y anímico del paciente pueden condicionar el curso de la enfermedad. Al amparo de estas evidencias algunos hablan del "poder de la mente" para curar el cáncer. Quizás sea demasiado vehemente expresarse en esos términos sobre todo cuando uno ha conocido gente muy positiva, muy sesuda que a pesar de su entrega emocional para vencer un cáncer no pudo con la enfermedad. Sin embargo, algo existe en la evolución de los tumores que parece ser "sensible" a la actitud emocional de los pacientes. Ya que los médicos solemos ser reticentes a conceder poder terapéutico a la mente (como si nos diese miedo que nos quitasen el mérito a los matasanos), cuando un paciente sobrevive a un tumor contra todo pronóstico, tendemos a justificarlo hablando en términos de "bajo grado histológico", "escasa agresividad intrínseca", "mutación espontánea hacia formas más leves", o cualquier otro circunloquio que signifique lo mismo que decir que "no estaba de Dios" o "no había llegado su hora" solo que con conceptos más científicos y menos escatológicos.

Durante muchos años me dediqué a la investigación básica, esa que se desarrolla en los laboratorios con células o con animales de experimentación. Buscábamos mecanismos de regulación celular que pudiesen servir para aplicarlos a los seres humanos con fines terapéuticos, algo que ahora se ha dado en llamar "investigación traslacional" (traslacional no existe, aún, en el diccionario de la RAE, existe trasnacional pero no viene al caso). En concreto, me dediqué al estudio de la apoptosis o muerte celular programada, un fenómeno descrito por primera vez en 1972 pero que no comenzó a llamar la atención de los investigadores hasta un par de décadas después. Cuando defendí mi tesis doctoral en 1995 existían alrededor de 3000 artículos publicados sobre apoptosis, de ellos los últimos 2500 de los años 1992-1995, un número todavía accesible a la revisión de la que doy fe que hice para seleccionar los 300 que me interesaban para mi tesis. A partir de entonces se cuentan por millares los que se publican cada año de manera que es imposible asimilar todos. Tan sólo en la base de datos PubMed podemos consultar a día de hoy 231085 artículos publicados.

Toda esta proliferación de artículos referido a un aspecto tan concreto como la apoptosis no ha servido para avanzar mucho más en el conocimiento de la patogenia aunque sí ha propiciado la aparición de una lista enorme de proteínas (casi todas con siglas y números) presuntamente implicadas en el desencadenamiento o inhibición del proceso de la apoptosis que, lejos de aclararlo, lo hacen cada vez más enrevesado. Al mismo tiempo los intereses de la industria farmacéutica han forzado la consecución de resultados que podían favorecer la comercialización de algunos productos que se suponían ventajosos para vencer la enfermedad. En otra entrada analizaremos lo que ha supuesto el ensayo clínico en la investigación médica y lo que ahora pretende tomar la alternativa, la medicina genómica personalizada. Si de lo que se trata es de curar pacientes, creo que es más ventajoso y rentable estudiar y analizar por qué se curan esos casos que calificamos de incurables, esto es, tratar de averiguar qué o quién ha curado a los incurables, que de ir tras medidas sospechosas de que lo que pretenden en primera instancia es hacer caja.

Resulta esclarecedor analizar los casos de pacientes desahuciados que se han presentado con el paso de los años vivos y coleando ante el médico que les dio por muertos. A veces, es verdad, se trató de errores diagnósticos y el paciente no padecía una enfermedad tumoral como se creyó. Pero otras veces sí, el diagnóstico era certero y el pronóstico, según los libros más ortodoxos y vanguardistas, infausto a corto plazo. Pero en paciente lo supera. ¿Qué ha hecho el paciente para curarse ya que el conocimiento médico podía tan poco? A la ciencia no le gusta recurrir al término milagro, porque evoca intervención sobrenatural que parece reñida con el positivismo a la vez que abofetea el orgulloso raciocinio humano. A mí, aunque me considero creyente, tampoco me sacia, porque concluir así y claudicar en el empeño por descubrir qué pasó anestesia la razón, el deseo de conocer. Voy haciendo acopio con el paso de los años de los casos clínicos de esta índole, pacientes que fueron desahuciados y recurrieron a diferentes conductas terapéuticas (medicinas alternativas, acupuntura, hidroterapia, homeopatía, dietas, meditación transcendental, etc.) y que obtuvieron resultados favorables e incluso sorprendentes. Al mismo tiempo mantengo la antena abierta para informarme de los sistemas que se anuncian curativos, sin ningún tipo de prejuicio, porque cuando lo que está en juego es la salud de mis pacientes lo que que importa son los resultados. Y la explicación racional de qué fue lo que le benefició vendrá -si llega- más tarde.

domingo, 23 de septiembre de 2012

La sanidad pública: un derecho venido a menos para el paciente

Nos habíamos malacostumbrado. Esta generación (podemos estimar "generación" como lo que dista de los padres a los hijos, unos treinta años) ha vivido al amparo de un Estado que ha facilitado la atención sanitaria universal y gratuita. La Ley General de Sanidad (LGS) de 1986 fue acaso su vértice, el momento en el que se explicita ese derecho que ya se venía percibiendo desde los últimos años del anterior régimen. Pero también la LGS abría la puerta a lo que ha sido el declive de este derecho: la descentración de la sanidad y el reparto de competencias a las diferentes comunidades autónomas. Completadas estas transferencias en 2000 se abrió la puerta a una gestión regional que ha disparado las tasas de ineficiencia y de desigualdad de trato.

Cuando uno vive inmerso en una manera de hacer las cosas que es relativamente cómoda, le resulta difícil plantearse que puedan ser de otra manera. Por eso tendemos a escandalizarnos cuando comparamos nuestro modelo sanitario con otras formas de organizar la sanidad por otros países o en otros tiempos. Mismamente en España hace un siglo el que enfermaba tenía que pagar su médico y su tratamiento, si tenía para ello. La beneficiencia estaba inventada (casa de socorro, de maternidad, de misericordia o centros nosocomiales de convalecientes) pero su actividad era escasa en el conjunto social. Durante los últimos decenios en este país la atención sanitaria pública ha sido universal y gratuita, con una elevada cualificación profesional y unos recursos materiales que suponía que el 20-25% del producto interior bruto (PIB) se destinaba a gasto social. En los países de nuestro entorno este porcentaje ha sido incluso mayor, dando fe de la importancia que tiene para los estados modernos velar por los bienes sociales, y la salud es uno de ellos.

Ignorantes de cómo funciona la sanidad en otros países, hemos acudido a urgencias cuantas veces lo hemos considerado oportuno, para la mayor parte de las veces salir despotricando por la espera sufrida o el trato recibido. Pero hasta la crítica era gratis.

Cuando las comunidades comienzan a notar que no tienen dinero para hacer frente a sus malas gestiones, empiezan a sisar servicios o prestaciones. Primero a los forasteros, siendo tales los ciudadanos españoles no empadronados en la ciudad que cae en el área sanitaria: que le traten a usted en su provincia. Y para soslayar esta traba, la picaresca de empadronarse donde haga falta por lo sencillo que resulta el trámite. Cuántos se han empadronado en el área de influencia de un hospital a la espera de un trasplante.

Pero como los recortes arrecian, ya se excluye a los irregulares (sin papeles) o se eliminan prestaciones que se consideran superfluas; y acaso muchas lo sean y llevan años siéndolo y nos hemos dado cuenta ahora de que estaban de más. Lo que pasa es que en general todos tendemos a refunfuñar cuando no nos dan gratis algo que antes lo era. Y esto tiene que ver con lo de malacostumbrarse que decíamos al principio, si bien existe una justa indignación cuando esos recortes afectan a cuestiones básicas.

Para la gran mayoría de los españoles, la sanidad a la que acceden o pueden acceder es la que se dispensa en los centros de salud y en los hospitales públicos. Aunque se cargase de pesimismo las perspectivas sobre el futuro de este modelo sanitario, la gran mayoría de los ciudadanos no está dispuesto a (y muchos no podrían) suscribirse una póliza de seguro médico privado. Si el Estado se comprometió a dar cobertura sanitaria al ciudadano, éste se siente defraudado si no percibe que hay eficacia en el sistema. Siempre, pero ahora más que nunca hay que buscar que la eficacia esté lo más próximo posible a la eficiencia (ajuste entre lo que se consigue y lo que se gasta para conseguirlo).

El ciudadano bien poco puede hacer por modificar las políticas sanitarias. Ni tan siquiera el médico como agente dispensador de servicios. La voluntad política es la que ordenará según su criterio (acertado o desacertado) los recursos disponibles. Lo que resulte de esto es lo que los demás -médicos y pacientes- evaluaremos, siendo nuestra miserable nota una papeleta en una urna cuando toque.

Acabar así la tetralogía prometida parece que es no haber dicho mucho. La situación es compleja y no pretendo desmenuzarla porque sería muy aburrido y caería fuera de los propósitos de este blog. Si se ha logrado dar unas pinceladas sobre lo que la sanidad pública y privada suponen para médico y paciente, será suficiente como caldo de cultivo para posteriores debates. Mientras eso llega, me dedicaré a cuestiones más médicas y de eso versarán mis próximas entradas. Me agrada más hablar de las dolencias de los pacientes (hablar de ellas, no es que me agraden sus dolencias), porque a diario aprendo mucho de las anécdotas que me cuentan mis pacientes sobre cómo sienten su enfermedad. Y espero lograr que mis lectores también disfruten con ellas.

martes, 18 de septiembre de 2012

La sanidad pública: hogar y pesadilla del médico

La mayoría de los médicos asistenciales que actualmente ejercen en España hemos pasado durante un periodo más o menos largo prestando nuestros servicios en la red pública. El sistema MIR (Médico Interno Residente) ha servido para formar médicos especialista durante los últimos treinta años. Y aunque sólo haya sido durante este periodo, que oscilaba entre tres y cinco años, hemos aprendido a hacer las cosas conforme nuestros veteranos colegas nos enseñaban. Después, una vez obtenido el título de especialista, unos seguían en el sistema público como médicos adjuntos, con plaza en propiedad si superaban alguna de las escasas oposiciones que se celebraban, o bien como interinos, sujetos a renovaciones de contratos. Otros optaban por la medicina privada que ya compaginaban los adjuntos mayores, a veces como único camino porque no quedaban plazas para ejercer en el sistema público.

En cualquier caso, la sanidad pública es donde la mayoría de los médicos hemos dado nuestros primeros pasos asistenciales, el hogar en el que aprendimos la diferencia que hay entre la teoría que se enseña en la facultad de medicina y la práctica de la profesión en el día a día. Y a algunos la suerte les concedió un sillón bien cómodo en el hogar, a otros una silla o un taburete, o de pie, a veces a muchos kilómetros de distancia de donde inicialmente les hubiese gustado. Algunos de estos, pensando en destinos transitorios, acabaron echando raíces lejos de su origen. El buey es de donde pace no de donde nace.

Ejerciendo en la sanidad pública a veces no teníamos conciencia de que se disponía de una amplia potestad para hacer, prescribir, indicar,... Al menos en los más de diez años que pasé por la sanidad pública, en diferentes comunidades autónomas, debo reconocer que no tuve ninguna injerencia ni presión para recortar los servicios que médicamente creía que debía aplicar a mis pacientes. Incluso la mayor parte de mi producción científica surgió como fruto de esa tarea asistencial. Pero ya en 2008 empezaron a hacerse patentes diferentes presiones que laboralmente interferían con lo que consideraba que debía ser una tarea ética. Los intentos por conciliar los intereses de los pacientes con los de mis superiores no resultaron fructíferos y lejos de acercar posturas los enfrentamientos se agravaron, hasta el punto de constituir un permanente debate ético, una pesadilla. Y en un arranque de osadía, con la crisis gestada y aún no reconocida, en febrero de 2009 me bajé del barco de la Seguridad Social porque consideraba que no podía seguir velando por la salud de mis pacientes si no tenía respaldo institucional. Tampoco sabía muy bien qué encontraría fuera de la gran barca de la sanidad pública y en un mar proceloso. Pero sabía, por razones éticas, que no debía seguir prestando una asistencia mediocre.

Al resumir mis razones para dejar la medicina pública no pretendo extender esta percepción al resto de mis colegas que ejercen en ella. He seguido manteniendo contacto con compañeros en diferentes autonomías y, aunque en mayor o menor medida todos reconocen que se han endurecido las condiciones laborales y en algunos casos las presiones por parte de los gerentes, todavía se puede hacer una medicina cómoda y eficaz desde sus puestos de trabajo. Depende del nivel de tolerancia a la frustración que uno tenga. Se entiende por frustración la permanente insatisfacción de una necesidad. Como los grados de satisfacción son variables y lo que se considera necesario puede ser discutible, la experiencia de la frustración puede ser errática en los individuos y a veces subjetiva por estar ligada a estados emocionales. Pero sí que es cierto que los barómetros que publican encuestas sobre el grado de satisfacción laboral de los médicos cada vez incrementan más los porcentajes de médicos quemados (el fenómeno burn-out) con su trabajo.

La sanidad pública, como ya se ha dicho y está fuera de toda duda, dispone del mayor grueso de medios técnicos, materiales y humanos para atender las necesidades sanitarias de los españoles. Al menos hasta ahora. Si fruto de un derrotismo o una mala gestión los profesionales se desmoralizan, no harán falta muchas tentaciones del sector privado para atraerlos a sus filas. Algunos acuden a la medicina privada en busca de un sobresueldo que le recortan en la pública. Otros lo hacen por despecho al comprobar la desidia con la que se trabaja en el sistema público donde cunde como una epidemia el "a ver quién hace menos" con la justificación para ello de que "nos recortan el sueldo". Pocos son los que pese a la adversidad de un ambiente mediocre consiguen mantener un rendimiento profesional que les permite volver a casa prevaleciendo la satisfacción por el deber cumplido por encima del sentimiento de "qué pringado he sido".

Con la nostalgia de un recuerdo en el que la sanidad pública podía administrar sin recortes los servicios que creía necesarios a cada paciente, con la sombra reciente de la prohibición de la asistencia sanitaria a los "simpapeles", nuevo escollo para el ejercicio ético, algunos soñamos con que algún día la sanidad pública pueda ser de nuevo el hogar acogedor donde los médicos podamos preocuparnos por nuestros pacientes sin tener otras distracciones en la cabeza.

Autoritas versus potestas

Probablemente esta entrada de blog dure poco. Porque intentas explicar cómo utilizan los políticos y la industria farmacéutica el miedo par...