jueves, 30 de agosto de 2012

La mejor compañía de seguros de salud

Hoy ha sido la enfermera en la sala de endoscopia la que me lo ha preguntado pero todos los días hay alguien que tiene intención de hacerse un seguro privado de salud y te pregunta cuál es la mejor compañía. Analicemos “la mejor”, porque la primera idea que viene a la cabeza es para qué o para quien es la mejor. Parece obvio que se refiera uno a “lo mejor para la salud”, pero también podría tratarse de “lo mejor para el bolsillo”.

Sin duda, “lo mejor para la salud” es no ponerse enfermo y esto tiene mucho que ver con la medicina preventiva de la que podemos hablar en otra entrada. Pero si lo que buscamos es “lo mejor para el bolsillo”, nos apuntaríamos a la compañía con la prima más barata. Es práctica común, y más en tiempos de crisis, comparar precios. Y si buscamos por ejemplo, un brik de leche, lo más racional es comprarlo en el sitio más barato tratándose de la misma marca, porque entendemos que el producto que se vende es el mismo, exactamente el mismo, independientemente de establecimiento que lo venda. Sabemos que tal marca no es tan buena como tal otra... pero a igualdad de producto, preferimos el precio más barato.

Comparar el producto no es tan sencillo en el ámbito de los seguros. Todo el mundo sabe lo de la letra pequeña o de que tu seguro te cubre todo... excepto aquello que te pasa. El mejor seguro no tiene por qué ser el más barato. Ni el más caro. Existe lógicamente una correlación directa entre el precio y la calidad o prestaciones. Un menú más caro o un coche más caro, suelen tener más ingredientes o aditamentos que otros más baratos. Pero en cada caso hemos de buscar algo que se adapte a nuestras necesidades y posibilidades. Y habitualmente así lo hacemos. Pero cuando lo que está en juego es el mantenimiento o recuperación de la salud (cuando se ha deteriorado), ¿en manos de quién nos ponemos?

Cada compañía de seguro diseña su propaganda, sin excepción, haciendo alarde de que lo que más le importa es tu salud y de que dispone para ello del mejor y más completo cuadro médico y los medios técnicos más vanguardistas. Es la forma de captar asegurados. Pero si volvemos sobre la cuestión original, “la mejor” compañía de seguros, desde la perspectiva de la empresa de seguros, es la que tiene más beneficios. O sea, la que ingresa más de las pólizas de sus asegurados y gasta menos en ellos. Mayor ingreso puede venir si la prima es elevada, pero se pierde cuota de mercado. El menor gasto puede lograrse optimizando mejor los recursos, bien porque se ajuste el empleo de los medios a los asegurados que realmente lo necesitan o bien siendo rácano con la atención o haciendo selección de riesgo (admitiendo asegurados sanos pero rechazando a los talluditos y achacosos).

Cuando hoy preguntaba la enfermera, mi respuesta ha sido la habitual solo que un poco menos diplomática que lo que suelo decir a gente que no es del gremio: que las compañías lo que quieren son beneficios, asegurados sanos que paguen sus cuotas y no usen recursos sanitarios. La mayor afluencia de gente estos días preguntándome por los seguros médicos en parte está motivada por el evidente recorte de prestaciones asistenciales y el incremento de los retrasos en la sanidad pública. A veces sorprende que con unas pólizas de entre 40 y 80 euros al mes de media se pueda dar cobertura sanitaria y que el negocio sea rentable para la compañía. Lo es, ciertamente, y mucho, si el paciente no hace gasto. En este caso el asegurado percibe que la compañía le cobra mucho por nada. Evidentemente. Pero al que tiene la necesidad de acudir con frecuencia al médico o a exploraciones complementarias, por más que se queje de lo caro que le cuesta la mensualidad, sabe muy bien que ese gasto sería mucho mayor si lo tuviese que pagar de manera privada.

Hoy he tenido noticia de otro hecho de otro movimiento de las compañías para no ver mermar sus ganancias. Las compañías no son más que meras intermediarias entre los usuarios de los servicios médicos y los prestadores de servicios que somos los médicos. Ante la crisis no quieren dejar de tener sus beneficios (que por otro lado son la esencia de su supervivencia) y como los asegurados tienden cada vez a consumir más recursos, sólo les quedan dos opciones: o incrementar la cuantía de las pólizas, lo cual es impopular sobre todo en momentos de crisis y podría conllevar numerosas bajas (que se fugarían a compañías más baratas) o reducir la cuantía de los pagos a los prestadores de servicios. Por una exploración o intervención que antes se pagaba a X, decidir que se paga la mitad. El prestador de los servicios podrá o no aceptar las nuevas condiciones que impone la compañía. Si todos los prestadores de servicios nos negamos a aceptar esa reducción, las compañías se quedan si proveedores y se encuentran sin servicio para sus asegurados los cuales protestarán. Pero si el médico acepta el baremo reducido, la tendencia será a que los elementos que entren en juego tengan una menor calidad. A lo mejor se cae en la tentación de ahorrar reutilizando instrumental que en principio es de un solo uso, o escatimando los fármacos o apósitos empleados o haciendo menos revisiones de mantenimiento a las instalaciones y maquinaria. Estamos amenazados de convertirnos en lo sanitario en una compañía low-cost y eso entraña un riesgo potencial para los pacientes, abriendo la cuestión de hasta qué punto la reducción de costes puede afectar a la seguridad de los pacientes.

El debate no es meramente comercial sino que apela a la ética del médico que no puede avenirse a aceptar unas condiciones de pago que le fuercen a escatimar recursos poniendo en peligro la vida de los pacientes por escasez de medios. Algunos colegas estiman que ante la presión de las compañías para disminuir el precio de las prestaciones, no queda más remedio que actuar de forma conjunta y acaso colegiada (no sé si los colegios médicos tendrán algo que decir pero creo que deberían) para establecer unos baremos mínimos por debajo de los cuales no se puedan aceptar contratación de servicios médicos, ni por la dignidad del médico ni por la seguridad del paciente.

Nota de abril 2015: Puesto que hay constante evolución de este asunto, pulsar aquí para entrada más actualizada.

lunes, 27 de agosto de 2012

El señor de los anillos


Con ocasión de una conferencia que di sobre los efectos que la hipnosis tener en los pacientes que se somenten a exploraciones desagradables, una de las asistentes me preguntó sobre si puede paliar el dolor. Le conté una anécdota laboral.

Una de las zonas más sensibles del cuerpo humano es la región perianal. La riqueza de fibras sensitivas a ese nivel es enorme y por ello cualquier padecimiento suele deteriorar la calidad de vida de forma notable. La patología del canal anal (hemorroides, fisuras, etct.) es muy frecuente aunque el paciente suele tener resquemor a manifestarlo al médico por pudor a enseñar la zona dolorida, pero cuando se presenta un proceso agudo como por ejemplo una trombosis hemorroidal, el dolor es tan intenso que uno pierde la vergüenza y le enseña el culo a quien ofrezca una solución a su problema.

En cierta ocasión vino a mi consulta un joven recién acabada su carrera. Refería sangrado rectal y dolor anal lacerante y muy vivo al defecar, sintomatología que él mismo atribuía, con buena lógica, a una fisura anal. Le dije que habría que tenía que explorar la zona, lo cual podría ser, aparte de embarazoso, algo doloroso para él. Me sorprendió su respuesta: "Ni lo uno ni lo otro, doctor". Me contó que el padecimiento le venía desde pequeño por lo que ya sabía lo que eran las fisuras anales, y estaba acostumbrado a que le explorasen la zona (todo lo que puede uno acostumbrarse). La primera vez que le vieron, aunque era pequeño, no pudieron sujetarle entre todos para que se dejase mirar y tuvieron que anestesiarle. Pero desde 2002 ya no hizo falta. Me contó que en esa ocasión fue por primera vez a un proctólogo infantil, un señor muy mayor a punto de jubilarse. Antes de ponerle con el culo en pompa, se sentó en una silla frente a él y le dijo. "Oye chaval, ¿has oído hablar del señor de los anillos?" Y le contestó con cierta alegría que sí, porque hacía poco tiempo que habían estrenado la película y había ido a verla. "Pues que sepas ¡que yo soy el señor de los anillos!: llevo toda mi vida dedicándome a ver el culete de los pequeños y por fin han hecho una película de mí". Y durante la exploración aquella mi paciente decía que no paró de reirse con los comentarios que iba haciendo el viejo colega sobre la película y su profesión.

Tras contarme esto, procedí a explorar al paciente advirtiéndole que aunque yo veía ocasionalmente niños, la mayoría de mis pacientes eran adultos. "Bueno, pues usted, en lugar de ser el señor de los anillos, ¡será el señor de los anos!" Queriendo dejar claro que mi veteranía no era la misma de mi colega de la anécdota le dije continuando con la broma: "Señor, señor... quizás, con el paso de los "anos"...".

Pues sí, tenía una fisura anal abierta y hubo que hacer algo de terapéutica que habitualmente precisa anestesia local pero no hizo falta. El paciente en la camilla de exploración se reía cada diez o quince segundos. Y aunque notaba la manipulación en la zona, la risa era en ocasiones tan convulsiva que tenía que pedirle que dejara de reirse un rato. "Con el paso de los "anos", dice..." repetía entre ataque y ataque de risa.

Emplear ténicas que mantengan al paciente distraido de sus padecimientos es una forma de analgesia e incluso de anestesia. El prestigioso Juan Tamarit, maestro de cartomagia, lo llamaría "misdirection", y quizás el psicólogo Roberto Aguado preferiría asociarlo al término más académico "Focalización por Disociación Selectiva (FDS)", pero se llame como se llame, cualquier estrategia que mantenga al paciente distraído del proceso clave en el que se interviene puede ser un tesoro: ¡mi tesoro!

martes, 21 de agosto de 2012

Abandono y desahucio



En los momentos felices de la vida es grato vernos rodeados de la gente a la que queremos y que nos quieren. Si la situación que atravesamos no es demasiado buena, esa presencia de gente alrededor a veces es molesta, cargante o incluso incómoda. Dependiendo de nuestro estado de ánimo vemos que somos más o menos tolerantes con las interacciones que conlleva la convivencia.

Cuando surge la adversidad, muchos otrora amigos dejan de serlo, desaparecen. De hecho, muchas relaciones humanas se extinguen por aquello de "se me ha pasado la ilusión". En las relaciones sentimentales esta conducta está lindando con la frivolidad mientras que las comerciales, para evitar rupturas, se someten a férreo blindaje contractual. En la relación médico-paciente no debería haber inconsistencia por cuanto están (deberían estar) basadas en la confianza.

Sin embargo, cuando el médico sospecha que un paciente no tiene curación surgen sentimientos encontrados. Por parte del médico, sabe que su deber es estar con el paciente hasta el final. Pero al mismo tiempo le repugna enfrentarse al deterioro progresivo de un organismo que de suyo supone además una bofetada a la grandilocuencia de la ciencia médica todopoderosa. Y por parte del paciente, está el hecho de querer saber, pero sin saber del todo, acaso porque no quiere escuchar de labios de su médico esas cinco palabras tan temidas: "No hay nada que hacer". Es el mensaje aterrador de unas palabras que, si se ponen en otro orden, cambian notablemente el contenido del mensaje: "No hay que hacer nada". El primer mensaje suena a final, abandono, derrota. El segundo, a déjemoslo como está.

En "Crimen y Castigo" Dostoiewski pone en boca de Marmeladof: "Se da usted cuenta, señor, se da usted cuenta exacta de lo que significa no tener dónde ir?" Es una frase aterradora que creo que muy pocas personas han tenido ocasión de experimentar la profundidad, el abismo de su contenido. Realmente encontrarse sin apoyos, sin ayudas de ningún tipo, es desolador. No tener a nadie a quien acudir, es devastador. Lo opuesto se refleja en el refrán popular: quien tiene un amigo tiene un tesoro. Quienes hemos necesitado del apoyo de los amigos para superar tiempos difíciles conocemos bien el calado de este dicho.

En mi quehacer profesional he recibido numerosas muestras de agradecimiento de los pacientes que he atendido. Pero debo decir que las mayores muestras de cariño las he recibido de las familias de los pacientes que se murieron. Muchos de mis amigos -a veces los más íntimos- han surgido con ocasión de que un día estuve cerca de algún familiar al que atendí y que se murió. De entrada puede parecer paradójico pero si lo pensamos bien, los médicos lo que peor hacemos es saber estar cuando la enfermedad toma un curso que la ciencia médica no sabe controlar. De hecho, la tendencia espontánea del médico es al abandono del paciente pues su sola presencia interpela a la ignoracia del galeno y le hace enfrentarse con la futilidad de sus conocimientos. De esa dificultad no es ajena la familia del paciente y por eso agradecen más el gesto de "estar ahí". Si no perdemos de vista que la vida misma es ya per se una enfermedad crónica, progresiva, irreversible y de curso inevitablemente fatal, veremos que el ocaso no es más que un momento más en la evolución de la vida biológica, incluso el orto de quienes creen en la vida eterna. Cierto es que en esos momentos al protagonista se siente solo y desamparado, como le pasó al mismísimo Jesucristo en la Cruz, porque por muy acompañado que esté, es un paso que se da en persona, una transición individual. Pero ¡qué calor da sentir en tu mano otra que te aprieta o te acaricia, expresión de que hay alguien ahí!

viernes, 17 de agosto de 2012

Falsos negativos. ¿Errores médicos?




Hace casi dos años asistí a un congreso de endoscopia digestiva. En la mesa, cinco expertos debatían sobre lo que dejamos de ver en los pacientes a los que hacemos una endoscopia. Cuatro de ellos reconocían haber tenido algún paciente al que no le habían visto ningún tumor tras hacerles la endoscopia... y lo tenían. El quinto experto, digamos Juan, decía que a él eso nunca le había pasado, que dejar de ver un tumor que está ahí le parecía haber hecho mal las cosas. Reconozco que yo, desde la audiencia, me adhería a este parecer.

Después en el refrigerio y a solas, se le acercó Pepe, uno de los expertos a Juan y le recordó el caso de un paciente que había visto hacía unos años. Apenas lo recordaba pero Pepe le dio algunos detalles para refrescarle la memoria y le dijo que tras darle él de alta, como seguía con síntomas, fue a verle a él para pedirle una segunda opinión. Le repitió la endoscopia que le había hecho semanas antes Juan y allí encontró un tumor... que Juan no había visto.

Se ve que estas cosas pasan, aunque no se tenga conocimiento de ellas. Todas las pruebas diagnósticas tienen sus falsos negativos (que el paciente tenga algo pero la prueba no lo detecte). Y esto es especialmente importante en aquellas pruebas que tienen un componente subjetivo, dependiente del observador. De esto hablaremos en otra entrada de blog porque está claro que la calidad de una exploración tiene mucho que ver con la pericia del que la realiza, no sólo con el grado de sofisticación de los medios que se emplean.

Si cuento esto es porque recientemente he tenido ocasión de ver un tumor en el intestino de una paciente a la que hacía unos días que yo había endoscopiado. Di la prueba como normal. Pero ante la persistencia de síntomas, su médico pidió que se repitiera la prueba por otro médico, en otra provincia. Le pregunté a la paciente y a sus familiares si no les importaba que yo acudiese, a lo cual se mostraron de acuerdo y muy satisfechos por denotar interés por su caso. También pedí permiso a mi colega para asistir a la endoscopia. Y entonces vi lo que yo no había sido capaz de ver.

Con el sentimiento de frustración –te sientes un manta- pero con el agridulce sabor de que por fin se había encontrado a la paciente la causa de sus males, recordé la anécdota con la que abría esta entrada. La comenté con un colega y me hizo ver que efectivamente, cuanto más haces, más probable es que te salga algo mal. Para evitarlo, no hagas nada. Si no quieres tirar el listón, no intentes el salto de pértiga. Y de ese modo alguno creerá que eres un gran saltador de pértiga. Con ironía le dije: “Después de esto, ya creo que me puedo sentar en la mesa de los expertos en endoscopia”. Y me respondió: “Ni lo sueñes: ningún experto se hubiese atrevido a ir a la repetición de la endoscopia por otro colega. Les has sobrepasado”. Un gran pañuelo.

domingo, 12 de agosto de 2012

Empowerment & benchmarking


Así, con dos términos anglosajones, vamos a tratar de describir dos características que a nuestro juicio deben albergar los nuevos sistemas sanitarios. Como las realidades que describen cada comunidad lingüística pueden ser muy diferentes, vamos a tratar de precisar a qué nos referimos con estos términos.



Por un lado, el llamado empowerment, que se suele traducir como “empoderamiento”, referido a la salud es un proceso mediante el cual las personas adquieren un mayor control sobre las decisiones y acciones que afectan a su salud. Este contenido viene respaldado por la llamada Ley de Autonomía del Paciente 41/2002 http://www.boe.es/boe/dias/2002/11/15/pdfs/A40126-40132.pdf según la cual el paciente debe ser informado de las decisiones diagnósticas y terapéuticas y debe dar su consentimiento implícito o explícito para proseguir adelante con la relación médico-paciente. Esta relación que antaño se basaba en la confianza (nadie pone su vida en manos de alguien en quien no confía) se podía tonar paternalista o autoritaria, relegando el papel del paciente a mero espectador pasivo. A partir de este momento ya no debe suceder tal cosa porque el paciente debe participar en el acto médico, pero a cambio la relación se vuelve más mercantilista, contractual: el médico ya no impone su criterio al paciente sino que hay que llegar a un consenso con él.



En otra acepción del término anglosajón empowerment y más referido al mundo empresarial, se hace referencia a la cesión de competencias al trabajador para que se implique más en su tarea. Esta es una reivindicación que desde hace años los médicos venimos haciendo a las administraciones que proponían medidas sanitarias sin contar con los médicos, remedando el lema absolutista: todo para el pueblo pero sin el pueblo. Curiosamente los diferentes gestores de la sanidad (en ministerios, consejerías o en hospitales) han coincidido en sus discursos en destacar el importante papel que el médico asistencial tiene en la cadena de la atención sanitaria y en la gestión de los recursos, pero, salvo contadas excepciones, nunca se ha tenido en cuenta su parecer o su opinión antes de diseñar las diferentes estrategias o políticas asistenciales: no eran negociables, venían impuestas. De ese modo, el profesional sanitario se ha ido desmotivando y ha ido a ejercer su tarea sin ilusión, con la sensación (muy real, nada ficticia) de que sus superiores hacen lo que les viene en gana sin contar con la opinión del que día a día atiende a los pacientes.



Pero como si de un castigo celestial se tratase, al fin parece que el anhelado empowerment puede llegar al sistema sanitario emulando a lo que sucede en otras empresas que delegan competencias en sus empleados para conseguir mayores rendimientos. Sin embargo el deseado compromiso puede tornarse ácido. Baste señalar que los más reticentes han traducido el término empowerment de manera nada académica pero muy expresiva como “marroning”, que huelga comentar: si te dan “empoderamiento”… es que te ha caído un marrón.



El otro término de esta entrada de blog, benchmarking, puede definirse como un proceso sistemático y continuo para evaluar comparativamente los productos, servicios y procesos de trabajo en organizaciones. En la misma jerga macarrónica de antes, podríamos traducirlo como “cotilleing”: vamos a ver qué hacen los otros y cómo lo hacen, porque si es mejor habrá que copiarlo. Este término enseguida nos remite a la consideración de la competencia que se da en el libre mercado. No es malo que los diferentes sistemas públicos y los diferentes modelos privados comparen sus resultados para intercambiar experiencias; seguro que el resultado de la comparación es provechoso. Lo que a nuestro juicio debe ser objeto de un especial debate es sobre qué se entiende por “es mejor” que poníamos en cursiva, sin darlo por supuesto. Porque hay que aclarar para quién es mejor: para la sociedad, para la industria farmacéutica, para el médico, para la institución sanitaria, para la compañía de seguros, para el bolsillo del contribuyente, para el político… o para el paciente. Pero eso, como decía Michael Ende, es otra historia que deberá ser contada en otra ocasión.




jueves, 9 de agosto de 2012

Fractura del Estado del bienestar: no hay chocolate para todos

El modelo sanitario español ha sido durante decenios un crisol de solidaridad y altruismo. Junto a los elogios de la buena preparación que reciben los médicos especialistas a través del sistema MIR implantado a finales de los años 70, el otro gran hito celebrado era la asistencia universal y gratuita. La percepción por parte de los usuarios de la prestación sanitaria como gratuita ha calado tan hondo que nadie se paraba a echar cuentas si era sostenible o no. El debate sobre la sostenibilidad se centraba en energías renovables o en asuntos relacionados con la ecología, pero apenas se aplicaba a la esfera de la sanidad. El ciudadano asumía que el derecho a la atención sanitaria era tan elemental que le importaba bien poco pedir cuentas de la gestión a los políticos. Y amparados bajo este manto, los políticos encargados de gestionar los recursos, hacían crecer año tras año, sin empacho y con descaro, las partidas presupuestarias destinadas a sanidad, vendiendo al electorado que evidentemente ese mayor gasto redundaría en mejor asistencia sanitaria. Y ya sabéis, queridos conciudadanos, que con la salud no se juega: ¡se gasta lo que haya que gastar!


Pues no. Se gasta lo que se pueda gastar. La salud, por más que a alguno le duela, tiene un precio. Y tendremos la sanidad que nos podamos pagar. Que el gasto sanitario haya ido en aumento incluso cuando ya estaba declarada y reconocida por todos esta “crisis” que justifica tropelías, ha sido un ejemplo de clara irresponsabilidad por parte de quienes tenían a su cargo la gestión de la sanidad, en organismos centrales y en las consejerías autonómicas. Cuando se gasta más de lo que se tiene, lo normal es endeudarse. Y cuando se tienen deudas, comienzan los recortes en las prestaciones asistenciales.


Una de las medidas más polémicas que recientemente ha tomado el gobierno de la nación es exigir que los inmigrantes sin papeles (no regularizados) que deseen acceder a los servicios sanitarios públicos tendrán que abonar 59,20 euros mensuales. Polémica medida, sin duda, porque a nadie deja indiferente y los diferentes sectores sociales comentan la noticia. Evidentemente, el más perjudicado de manera directa es el inmigrante que precisa asistencia sanitaria y que pasa de no haber tenido que pagar nada hasta ahora a tener que desembolsar unos 60 euros al mes, una cuota que, dicho sea de paso, está por encima de las primas de la mayoría de las entidades de aseguramiento privado. Generalmente una persona inmigrante y sin papeles es el prototipo de marginado social sobre el que se pueden cebar toda clase de abusos en asuntos laborales: contratos ilegales y en condiciones miserables ya que, precisamente porque carece de “papeles”, se ve obligado a aceptar condiciones abusivas.


Por otro lado, la clase media, puede estar dividida y habrá quien celebre la noticia encontrando que es ventajosa tanto para evitar la frecuentación innecesaria y el gasto sanitario de una atención que se considera “superflua” (el entrecomillado llama la atención sobre los diferentes matices que pueden darse al adjetivo) como para contribuir al sostenimiento de unos servicios sociales que “todos pagamos” y por ende, también los sin papeles. Además, una clase media acomodada puede no ver como excesiva la cuota de 60 euros al mes, ni siquiera en el supuesto de considerarles unos ingresos de 600 euros al mes pues supondría un 10%. También en la clase media surge un frente de oposición a tal medida por considerarla un gravamen excesivo sobre las clases sociales más desfavorecidas. No es un sentimiento exclusivo de ideologías de izquierdas, pues también entre la clase médica y personal asistencial se considera que no es ético dejar de prestar atención sanitaria a este colectivo por falta de pago.


También entre el personal facultativo hay quien aplaude la medida, pues considera que entre los sin papeles se extiende de manera más descontrolada la actitud petitoria del que acude “a lo gratis cueste lo que cueste”. Entre este tipo de pacientes no están sólo quienes llegaron a la Península en patera sino también quienes desembarcaron en lujosos cruceros para hacer lo que se llamó “turismo sanitario”. Este tipo de extranjero, también “sin papeles”, ha consumido una serie de recursos sobre los que las autoridades sanitarias no han tenido ningún tipo de control: en España se atendía a todo el mundo, procediese de donde procediese, con alto nivel de especialización, incluso con transplante de órganos si hacía falta, y gratis. Pues se acabó el chocolate. Hemos pasado del dispendio dadivoso a la restricción más miserable. Dejamos de ser el paraíso asistencial del planeta para empezar a la chalanear con propios y extraños.


El problema que ahora se plantea de manera flagrante y dolorosa es el mismo que otrora existía y no se debatía: que la sanidad consume recursos. Y nadie pidió cuenta de cómo se gestionaban esos recursos: el gasto sanitario crecía año tras año sin ajustarse a los presupuestos y el Tribunal de Cuentas ante los desfases ni siquiera daba un tirón de orejas a los manirrotos consejeros de sanidad. Igualmente los médicos no hemos sabido administrar racionalmente los recursos y aún hoy en día según datos de la Fundación Kovacs alrededor de un 30% de los recursos sanitarios se dedican a tecnologías o terapias ineficientes. Pero también los usuarios han tenido su parte de culpa cuando han hecho uso innecesario o fraudulento de los recursos asistenciales (bajas laborales que no procedían, uso de recetas de pensionista por parte de activos, etc.), o mismamente apoyando con su voto a los malos gestores que hemos tenido (da igual el signo político): cada cual en su medida ha contribuido a que la Seguridad Social se encuentre al borde de la quiebra. No hemos sabido conservar un sistema porque creíamos que con lo bueno que era no había necesidad de cuidarlo, de auditarlo para irlo podando de defecciones. Y los recortes de ahora se nos antojan excesivos. Pero de aquellos polvos estos lodos.


Poco vale lo que poco cuesta. Soy partidario de que el usuario de cualquier servicio tenga que pagar por él, aunque sean cantidades simbólicas. El llamado Estado del bienestar puede llegar a ser una cuna de holgazanes cuando no se desarrolla el sentimiento de que este bienestar surge de que lo pagamos entre todos con los impuestos. Lo gratis no sobrevive. Si el que recibe una prestación, del tipo que sea, no percibe que tiene que hacer un esfuerzo por ello, no surge el interés por conservarlo. Otra cosa es que se debata qué tipo de esfuerzo debe hacer cada uno ya que el poder adquisitivo de cada cual es diferente y la cantidad fija a pagar puede ser muy injusta. Lo que pasa es que la ley busca crear máximas que se apliquen de manera general, a todo el mundo por igual, porque particularizar (identificar las situaciones particulares) supondría acercarse a la justicia de las madres que tratan de manera desigual a sus hijos desiguales. Y la justicia es lo que menos le importa al derecho, máxima por la que muchos jueces, tras aplaudirme, paradójicamente me encausarían.


Por último y como médico, sumarme a la corriente de quien en su ética no puede dejar de prestar asistencia sanitaria a ningún ser humano por falta de recursos: es un deber deontológico. Para evitar este –entre otros- conflicto moral dejé de ejercer en el sistema público. Otra cosa es que a quien atienda no se pueda permitir pagar un escaner o una endoscopia. Tampoco estaban estos medios al alcance de los pacientes que atendía en Perú hace 20 años. Incluso allá y para evitar la actitud petitoria siempre cobraba algo (simbólico) a los pacientes pero todos salían convencidos de que había merecido la pena el esfuerzo. Porque la buena medicina, la humanamente asistencial, consume un recurso caro pero asequible: el tiempo.

martes, 7 de agosto de 2012

De cómo la información llega a ser poder.


La manera de alentar a los desfallecidos soldados alemanes atrincherados en el frente ruso durante la Segunda Guerra Mundial era a través de las noticias de radio que su mando les hacían llegar sobre las aplastantes victorias que sus compañeros iban logrando en otros puntos del frente. Era prioritario mantener la moral haciendo creer que su ejército iba ganando.

De antiguo viene el conocimiento de que manejar la opinión pública es esencial para conseguir los fines partidistas, por muy deshonestos que sean. Fariseos y saduceos hicieron piña frente a Pilatos en la causa contra Jesucristo. E incluso para encontrar una excusa para declarar la guerra al que deseas expoliar, como con la pretendida voladura del acorazado Maine con la que Estados Unidos declaró la guerra a España para hacerse con el control del Caribe. En aquel entonces William Randolph Hearst (en quien se inspiró “El ciudadano Kane” de Orson Welles) y Joseph Pulitzer (sí, el de los premios de su apellido), ya se dieron cuenta de lo importante que era la prensa para hacer creer a la gente lo que estaban interesados en que la gente creyese. El control de la masa a través de los medios de comunicación no había hecho más que comenzar.

Durante mi paso por las fuerzas armadas, cuando era oficial en el ejército, nos dieron una conferencia sobre la primera guerra del Golfo o cómo ganar una guerra sin gastar en balas. En síntesis de trataba de hacer ver que en los enfrentamientos armados la victoria está del lado de quien tienen un sistema de comunicaciones más poderoso. Pero no en el sentido propagandístico como se había empleado en conflagraciones anteriores sino como herramienta capaz no sólo de interceptar sino también de interferir las comunicaciones del enemigo. Y así, si somos capaces de decir a las baterías del enemigo que lancen sus obuses sobre las coordenadas X e Y de manera que crean que es la voz del mando, conseguimos que disparen sobre sus propias posiciones.

Fuera del ámbito militar, la vida económica y la política están henchidas de rumores. No son noticias inocuas. Existe todo un trasfondo metodológico para soltar la noticia precisa en el momento adecuado. Incluso con coletillas de distracción: “Vamos a eliminar a diez mil negros y un chino”, dice un mafioso. Y otro pregunta extrañado: “¿Y un chino? ¿Por qué un chino?”. A lo cual el mafioso se gira hacia su compinche y le dice: “¿Ves como nadie se preocupa de los negros?.

Y la ciencia, la que en mi caso más me atañe que es la ciencia médica, lamento decir que no se encuentra a salvo de injerencias. Puede ser que al ser humano le resulte imposible hacerse con la verdad absoluta, al menos en esta vida. Y si no se cuenta con otra, entonces debemos asumir humildemente que la verdad es un trayecto, una guerra que cada día libra una nueva batalla. Los seres humanos cuando dejamos algo por escrito sentimos el anhelo de que aquello sea incontrovertible. Las obras literarias que consideramos como “clásicas” son aquellas por las que no pasa el tiempo. Son obras escritas hace años o siglos pero de cuya lectura podemos sacar provecho actual porque no han pasado de moda. Nada de esto sucede con la producción literaria científica que apenas se está escribiendo ya es obsoleta. Los artículos científicos tienen una vigencia cada vez más corta y los que conservan algún valor han de leerse en el contexto histórico de cuando se escribieron, con su encuadre temporal.

Hasta hace poco el paradigma de verdad era lo que tenía más visos de ser cierto desde el punto de vista estadístico, avalado por el ensayo clínico “aleatorizado” (ECA). El paradigma de verdad científica médica sustentado en los ECAs está a punto de caducar, no sin antes haber pasado una fase de declive y decadencia por los escándalos sobre manipulación de datos.

Sí, también a la ciencia médica le ha llegado la carcoma de la necesidad de sacar lucro de todo. Ha dejado de tener como objetivo principal la salud y el bienestar de las personas y ahora lo prioritario es que sea un negocio rentable. Bueno, en realidad esta tergiversación de objetivos no es de ahora, sino que arrancó hace muchos lustros. Lo que sucede es que ahora el descaro es tan grande que ya es clamoroso. Sobre todo porque está en juego la salud de millones de personas a quienes unos pocos miran exclusivamente como potenciales fuentes de ingresos.

Se pretende conseguir a través de las líneas de este blog una serie de artículos críticos y abiertos para que el lector adquiera autonomía frente a la actitud paternalista de la medicina, para que sepa lo que está en juego. 

lunes, 6 de agosto de 2012

Presentación: Continuar en la brecha


Cuando hace ya más de siete años escribía el opúsculo que abre este blog, poco podía imaginar qué pronto me quedaría tan lejos de mis originales sospechas. La ciencia ha avanzado y avanza a un ritmo mucho más vertiginoso de lo que preveía… en la dirección equivocada. Todos los ámbitos de la ciencia están tocados de un feroz mercantilismo hasta el punto de que nada debe leerse sin intentar ver detrás los intereses comerciales que esconde la noticia. Desde el comienzo de la era Internet se ha consolidado que la información es poder. Disponer de los medios de comunicación puede ser la herramienta más poderosa para manejar la humanidad. Si de emplean en la línea deseada, sirven para generar corrientes de opinión de las que “sientan cátedra”, y oponerse a la versión que todos los medios vociferan es tarea inútil. La sociedad actual hace años que ha claudicado en el debate sobre si existe una verdad, o siquiera, si algo es más cierto que otra cosa. Al fin y a la postre, el que defiende que existe una verdad es sospechoso de totalitario pues nuestro tiempo es ecléctico y el vulgo se apunta a eso de que la verdad es relativa.

La verdad viene a ser lo que la mayor parte de los medios de comunicación dicen que es verdad. Por eso el periodismo quiere hacer gala de su independencia luchando contra las opiniones unilaterales, dando una de cal y otra de arena, mostrando pluralidad, ecuanimidad. O al menos intentándolo. Pero la inmensa mayoría de las noticias son pagadas, tendenciosas. Al leer el mismo suceso en dos diarios de signo político diferente crees estar leyendo sucesos diferentes. Y lo que es más curioso ¡a veces sin faltar a la verdad! Como ejemplo podemos poner aquella anécdota que se cuenta sobre una hipotética edición del Grand National, la conocida carrera de caballos el hipódromo de Aintree. Como todo el mundo sabe, se trata de una dura carrera ecuestre en la que caballos y jinetes han de superar treinta formidables obstáculos a lo largo de más de siete kilómetros. La magnitud de los obstáculos hace que paulatinamente vayan cayendo competidores de manera que muy pocos llegan a la meta. Pues bien, se cuenta –es ficción- que en una ocasión, tan sólo acabaron dos jinetes que, por aquello de los chistes, fueron el americano y el ruso, por este orden. Los titulares de la prensa americana fueron elocuentes: “Gran éxito del jinete norteamericano en el Grand National que entró el primera posición. Los rusos quedaron los últimos”. Pero en la prensa soviética no se achicaron y pusieron en titulares: “Gran éxito de nuestro jinete que acabó segundo en el Grand National. Los americanos quedaron los penúltimos”. Y no se faltó a la verdad pero nadie supo por los titulares lo que de verdad sucedió en aquella disputada edición.

Al comenzar a escribir este blog lo que me mueve no es una cuestión de pulcritud, de querer dejar las cosas claras (si es que tal pretensión es posible). La búsqueda de la verdad abarca múltiples esferas. Los más escépticos ya considerarán fatua esta tarea y no querrán perder el tiempo en leerme. Pero quizás les pique la curiosidad conocer mi punto de vista cuando los temas que deseo ir tratando inciden en una esfera muy sensible para cada ser humano que es la salud, la propia salud. Porque lo que deseo es suscitar dudas, sospechas, generar preguntas más que resolverlas. Cuando hace siete años escribía el breve ensayo al que aludía, lo titulé igual que este blog, pero llevaba por sobretítulo: “O lo que más se parece a ella”. Con esto pretendía dejar claro que laverdad en medicina es un desiderátum, un límite al que tiende una asíntota allá en el infinito, amparado por la estadística. Pues bien, eso lo sigo sosteniendo pero siete años después tengo que decir que el concepto ha cambiado al albur de intereses comerciales. Y por eso no me queda más remedio que escribir.

Los sanitarios ¿empiezan a estar preocupados por el COVID?

El culebrón coronavirus continúa su periplo a impulsos de los constantes datos y cifras que dan las autoridades, que no potestas. No olvidem...