domingo, 28 de octubre de 2012

Cronificar como sucedáneo de curar

En la última Jornada Nacional sobre Estrategias de Salud del Sistema Nacional de Salud (SNS) se ha comentado que "más del 45,6% de la población española mayor de 16 años padece, al menos, un proceso crónico". Esperemos que ese impreciso "más" no eleve el ya abultado porcentaje por encima del 50% porque resulta terrorífico pensar que alrededor de la mitad de la población española está crónicamente enfermo. Otros datos aportados en esas jornadas sobre la cronicidad son que "hasta el 22% de la población padece dos o más procesos crónicos", o que "las enfermedades crónicas son la causa del 80% de las consultas de Atención Primaria".

Tras estos porcentajes hay que hacer una lectura en clave económica -hoy todo está transido por la economía- y preguntarse de quién es el triunfo de cronificar enfermedades en vez de curarlas. Cronificar es convertir un proceso en crónico, duradero en el tiempo. Antaño las enfermedades se resolvían "por crisis o por lisis" es decir, tras una fase aguda, el organismo sobrevivía o fenecía. La medicina ha presentado como avances médicos el "incremento de supervivencia" que eleva la esperanza de vida como uno de los indicadores de desarrollo de un país. Casi como enfrentándose a los postulados de Darwin, luchando contra el fatalismo, la ciencia médica ha ido logrando que las naturalezas menos favorecidas y débiles consigan sobrevivir y reproducirse. Hoy, por ejemplo, los medios de comunicación resaltaban dos noticias en este sentido. Por un lado, en encarecimiento de la insulina para los diabéticos que, fruto del incremento de aportación por parte del usuario, duplica su precio. Se estima que alrededor de un 6,4% de los ciudadanos padece diabetes en nuestro país. Si el precio de la insulina se sitúa en márgenes prohibitivos, los pacientes diabéticos incumplirán su control y precisarán de mayor asistencia hospitalaria que es de hecho más cara. Los diabéticos no quieren tener descontrol de su diabetes ni padecer los efectos de un mal control. Si el SNS hasta ahora no hubiese propiciado este control, muchos hijos de diabéticos -como yo- probablemente no hubiesen nacido. Y ¿pasaría algo? Pues desde el punto de vista de la humanidad como raza (o mejor, como especie para no sugerir connotaciones ideológicas) el que yo u otros hijos de diabéticos no existiésemos no supondría un descalabro porque habitantes no faltan en el mundo (de momento) y probablemente los postulados de Darwin se cumplirían seleccionando individuos más resistentes, mejor adaptados. Pero como yo estoy muy satisfecho con mi existencia, no puedo por menos que congratularme con que un día el SNS procurase las atenciones que le dispensó a mi padre.

La otra noticia en este sentido ha sido en relación con el tratamiento de la hepatitis crónica por el virus de la hepatitis C (VHC). Se estima que en España hay alrededor de 700.000 pacientes con hepatitis crónica por VHC. El VHC tiende a mantener un estado de inflamación persistente en alrededor del 80% de los pacientes a los que infecta. El sistema inmunológico de estos pacientes no logra eliminar la infección por completo y se produce un estado de inflamación crónica, larvada y mantenida que hace del hígado un campo de batalla sobre el que de manera iterativa se vierten productos flogísticos (interleuquinas variadas) que poco a poco provocan cirrosis hepática o degeneran en la producción de un cáncer de hígado. Hasta ahora el tratamiento médico de estos pacientes se hacía con dos fármacos, ribavirina e interferón, ya de suyo costosos y no exentos de efectos secundarios. Recientemente se ha aprobado la triple terapia, es decir, la inclusión de un tercer fármaco añadido a los dos previos, dado que los resultados de las investigaciones preliminares destacan su mayor eficacia. O sea que las autoridades sanitarias se han "rendido" a los datos de las investigaciones, reconociendo que la triple terapia es mejor que la doble, pero a la hora de aprobar los tratamientos a los pacientes concretos se han dado cuenta de que no tienen dinero para costearlos. En algunas regiones ya se estaban denunciando por parte de los médicos presiones de la gerencia para limitar el acceso a los tratamientos con dos fármacos, y los de la triple terapia se otorgan con cuentagotas y no sin insistir muchas veces para que se dispense el fármaco. Se trata de medicamentos que de ordinario no se despachan en farmacias de la calle sino a través de las farmacias hospitalarias. Y hablamos de tratamientos cuyo coste medio por paciente superaba con la doble terapia los 10.000 euros y que se va hasta los 24.000 euros con la triple. Si se multiplican estas cifras por el número de afectados se entiende que, como se decía en otra entrada de este blog, no hay chocolate para todos.

Pensemos en una enfermedad de elevada prevalencia como la hipertensión arterial (puede llegar al 40% de los adultos en países desarrollados). Pensemos que alguien encuentra un fármaco o remedio que, tomado durante una semana cura radicalmente la hipertensión, de modo análogo a como curamos una neumonía con dos semanas de antibióticos. Esto sería una ruina para la industria farmacéutica a la que todo hipertenso paga peaje mensual. Uno puede tener la convicción de que en el fondo hay problemas médicos que no se curan y que sólo puede aspirarse a convivir con ellos en el tiempo, de manera crónica. Y de esta forma, salvamos la intención de la industria farmacéutica que en el fondo "sólo busca el bien del paciente". Pues no. El principal interés de cualquier industria es fidelizar clientes y la industria farmacéutica gana dinero a fuer de los pacientes crónicos. Cronificar en vez de curar es la clave. Cuando se descubre un nuevo tratamiento hay que buscar la manera de que sea un añadido, algo que se demuestre (vamos, que haya estudios que demuestren...) que golpear con tres fármacos es mejor que con dos. Y si se descubre un cuarto fármaco que no se puede añadir a la triple pero que es más eficaz que los otros tres juntos que se daban... sin duda será más caro que la triple terapia. Con esta forma de presentarlo, en términos económicos, es evidente que el progreso de la ciencia siempre será mejor... para la industria farmacéutica que ya se encargará de presentarlo como un gran avance para la salud de los pacientes.

Diabetes y hepatopatía crónica por VHC son dos de los ejemplos de enfermedades crónicas que, por estadística, todos estamos llamados a padecer. Librarse de ellas será, por tanto, una excepción. Pero a lo que logren mantenerse sanos, los incluiremos en el catálogo que ya hemos elaborado de enfermedades raras, para que no desentonen del resto.

lunes, 15 de octubre de 2012

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

Se llama pirosis a la sensación de quemazón y dolor que aparece detrás del esternón en el pecho, y que el paciente normalmente achaca a "la subida de los ácidos". La pirosis es el síntoma más representativo pero no el único de la ERGE. El reflujo gastroesofágico es la subida del contenido gástrico hacia el esófago, alcanzando una altura variable y pudiendo llegar a la boca, denominándose entonces "regurgitación". Esta subida del contenido gástrico hacia la boca al que nos referimos no se asocia a náuseas pues entonces estaríamos hablando de vómitos. El reflujo no se acompaña de náuseas o al menos no viene desencadenado por ellas.

Los episodios de reflujo son muy frecuentes y es raro encontrar una persona que no haya experimentado alguno, en ocasiones vinculado a eructos. El eructo sería, de hecho, un "reflujo" gaseoso. Se estima que alrededor del 15% de la población española padece algún grado de ERGE que puede ser más o menos invalidante o molesto. Habitualmente hay una circunstancia anatómica que favorece el reflujo y es una barrera poco eficiente entre el esófago y el estómago. La frontera entre ambas estructuras vecinas del tracto gastrointestinal es lo que se llama cardias. El cardias es, por tanto, la región anatómica del esófago distal que se contrae para evitar que suba el ácido del estómago. Se trata de un músculo circular, un esfínter, que también debe relajarse para permitir la entrada en el estómago del alimento deglutido. Por ello decimos que es una barrera funcional, que en ocasiones se abre y en ocasiones está cerrada. Además, en la estructura valvular también intervienen los pilares del diafragma que se encuentran alrededor de este esfínter, a unos 40 cm de distancia de la arcada dentaria. Al conjunto del cardias y de los pilares del diafragma se les denomina esfínter esofágico inferior (EEI) que es más un esfínter funcional que anatómico.

En ocasiones la gente asocia la ERGE a una hernia de hiato. La hernia de hiato es una condición anatómica en la que cardias y pilares de diafragma no coinciden de manera que el estómago se encuentra desplazado en mayor o menor medida hacia el tórax, de forma que parte de su volumen que habitualmente se encuentra en el abdomen se ubica en el mediastino, es decir, entre el corazón y los pulmones. Pero hay que decir que ni todas las personas con hernia de hiato tienen ERGE ni todos los pacientes con ERGE tienen hernia de hiato: son situaciones diferentes, si bien la presencia de hernia de hiato puede favorecer el reflujo, a la vez que en los pacientes con reflujo es más probable encontrar una hernia de hiato. Pero quizás todavía más frecuente es que no veamos hernia de hiato, sino que encontremos que el cardias se muestra incompetente, es decir, más relajado y abierto de lo normal. Un cardias incompetente no es una hernia de hiato aunque puede dar una sintomatología que se superpone. Habitualmente ante un cardias que se encuentra abierto de modo permanente es lógico pensar que el contenido gástrico podrá refluir hacia el esófago más fácilmente.

Cuando hacemos una endoscopia digestiva alta (conocida como gastroscopia), podemos ver si el cardias está en su sitio o se encuentra desplazado, si cierra o no cierra bien, sin que esto en sí mismo sea demostrativo de padecer una ERGE, aunque apunta hacia ello. Lo que sí es señal inequívoca de reflujo es la presencia en la mucosa del esófago distal de quemaduras provocadas por el ácido del estómago. El recubrimiento del estómago, es decir, su mucosa, está preparada para aguantar el ácido que produce. No así la mucosa que recubre el esófago que, ante la presencia de ácido se irrita y ulcera, duele y es lo que provoca el ardor retroesternal, la pirosis. Por eso cuando encontramos estas lesiones podemos afirmar que el paciente padece una ERGE. Pero si no encontramos estas lesiones no podemos descartar que no haya reflujo. En los síntomas derivados del reflujo influyen varios factores entre los que se encuentran la calidad y la cantidad del material refluido, el tiempo de exposición de esófago al ácido, la rapidez de aclaramiento de ese ácido, la resistencia de la mucosa esofágica (en ocasiones se desarrolla un epitelio especial que se denomina esófago de Barrett), y no menos importante, la sensibilidad del paciente al ácido.

Las condiciones que suelen favorecer el reflujo pueden ser mecánicas o alimentarias. Por ejemplo y dentro de las primeras, se ve que existe más tendencia al reflujo con el paciente acostado que de pie. Tiene su lógica si tenemos en cuenta que en una persona en horizontal el contenido gástrico no tiene que "subir" venciendo la gravedad sino que basta con desplazarse lateralmente. Por eso se aconseja no acostarse recién comido o cenado o levantar la cabecera de la cama y dormir todo lo incorporado que se pueda, para dificultar que el ácido pueda refluir. Igualmente perjudican las comidas copiosas porque llenan el estómago, la ingesta de grasas, chocolate, café, té, colas, bebidas carbonatadas, menta, tomate, alcohol y el tabaco ya que todo esto relaja el EEI haciendo la barrera más incompetente.

Aparte de los consejos y recomendaciones higiénico-dietéticas que constituyen el primer escalón terapéutico, lo cierto es que nuestros pacientes con ERGE son los principales consumidores de los IBP (Inhibidores de la  Bomba de Protones), cuyo prototipo es el omeprazol pero con muchos gemelos y algunos primos (lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol). Estos fármacos actúan inhibiendo la producción de ácido por parte del estómago por lo que son muy eficaces para controlar la sintomatología de la mayoría de estos pacientes. Al poco de comenzar a tomarlos, el estómago deja de producir ácido pero, atención, no quitan el reflujo: el reflujo sigue existiendo pero al no ser ácido no quema. De ahí que el alivio sea inmediato y casi total pero, si se dejan de tomar, a los pocos días los síntomas reaparecen. Se trata por tanto de un tratamiento crónico y a demanda del paciente, precisando, según la intensidad del reflujo, dosis diarias, o bien a días alternos o bien dos tomas al día.

Pero no todos los síntomas de la ERGE se logran controlar con la toma de IBP. Como se ha dicho, los IBP no impiden que el reflujo siga existiendo pero al no ser ácido no es tan lesivo. Ahora bien, hay pacientes que manifiestan irritación de garganta, disfonía y tos que puede ser secundaria a lo que los otorrinos denominan faringitis posterior porque se estima que es provocada por el ácido que sube por el esófago que está "detrás" de la laringe. Otros, se despiertan súbitamente por la noche no por ardor retroesternal sino con ahogo y con tos porque el contenido gástrico les ha refluido y se les ha ido por la vía respiratoria, es decir han hecho una aspiración del contenido gástrico al árbol respiratorio lo cual provoca un ahogo que en ocasiones se agrava con broncoespasmo y puede poner en serio peligro la vida del paciente o provocarle una neumonía. Estos pacientes son los que más indicación tienen de considerar una tercera actuación terapéutica que es la cirugía antireflujo. El tratamiento que realmente corrige el reflujo es intervenir el esófago distal para crear un mecanismo valvular que impida la subida de ácido. Este tipo de medidas apenas son contempladas para un 3-5% de los pacientes con ERGE ya que la inmensa mayoría de los pacientes con reflujo se controlan de modo satisfactorio con fármacos y dieta.

He añadido recientemente un breve vídeo a petición de los pacientes preocupados por una de las complicaciones más temidas de la ERGE, el esófago de Barrett, con el que espero ayudaros a disipar mitos....

sábado, 13 de octubre de 2012

Vacunas obligatorias


Ante el comienzo de la campaña de vacunación, vuelve a abrirse el debate sobre la necesidad de "forzar" a las personas a que se vacunen o dejar ese acto al arbitrio de cada uno. Recientemente leíamos el siguiente titular "La obligatoriedad de vacunar de la gripe a los profesionales sanitarios en el centro del debate de un grupo de expertos". Porque resulta polémico, merece un análisis de esta entrada de blog.

Entre los expertos del debate, patrocinado como no podía ser de otro modo por una conocida empresa farmacéutica dedicada a la elaboración de vacunas, algunos opinaban que "vacunar de la gripe a los profesionales sanitarios impide que estos contagien a sus pacientes, lo que redunda en un mejor control de la enfermedad, un menor gasto sanitario y un absentismo laboral más reducido". Asimismo se aportó la cifra de que sólo el 16% de los médicos y el 11% de los enfermeros se vacunan en España. Alarmados por el descenso de gasto en vacunas en España del 1,5% al 0,9% actual, se apela a la responsabilidad del profesional en el uso de las vacunas, empezando por dar ejemplo, pues, tal como expresó el director general de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid, los médicos que se vacunan tienen tres veces más éxito de conseguir que sus pacientes también lo hagan.

Cuando se analizan los motivos por los que el personal sanitario decide no vacunarse (y hablamos del 85% de los profesionales), los expertos del debate alegaban pereza, desidia, desconfianza y hasta miedo a las agujas. La pereza, la desidia y el miedo a las agujas puede ser común a todos los mortales pero la desconfianza ¿es igual si se presenta entre los médicos que en el resto de la población? Dicho de otro modo, ¿qué motivos puede tener un médico para recelar de las vacunas?

La idea general que se tiene de una vacuna es de que se trata de un producto inocuo (o escasamente inocuo) que se inyecta a un individuo para "enseñar" a su sistema inmunológico a fin de que aprenda a defenderse frente a infecciones que pueden ser graves. Ante a la amenaza de una agresiva pandemia de gripe A en 2009, se alertó a la población de que podía haber miles de muertos si no "educábamos" nuestro sistema inmunológico frente a ese virus tan letal. Así se arengaba a la población para que se vacunase. La gestión de vacunación de aquella supuesta pandemia de gripe A que llevó a la adquisición de una gran cantidad de vacunas (que caducaron sin utilizarse) deja entrever que a lo mejor hubo intereses comerciales más que sanitarios, por más que las autoridades sanitarias se enroquen en que se hizo lo que había que hacer. ¿Cuál es el coste de la vacunación? ¿Cuáles son sus riesgos? ¿Qué se previene y en qué medida se logra prevenir? ¿Cuánto vale lo que se logra prevenir? ¿Cuál es, en definitiva, la diferencia entre vacunar o no vacunar?

Pero a la vista de que aparte de lo sanitario hay también intereses comerciales, el recelo puede venir de sopesar qué hay detrás del interés de las autoridades sanitarias por recomendar tal o cual vacuna. Sabemos que la veleidad de los políticos ha llevado a que el calendario vacunal en cada comunidad autónoma sea de lo más variopinto. No sólo en las vacunas que se administran sino también en las pautas de vacunación, la torre de Babel se desarrolló al grito de a ver quién da más, porque si tu pones una pentavalente, ahí estoy yo como no podía de ser de otro modo, con mi heptavalente, que no me achico. Y orlando el calendario vacunal obligatorio, todo un cortejo de vacunas optativas a la carta. Que no, no son inocuas. Recientemente se ha vuelto a notificar otro caso de muerte en una joven que recibió la vacuna contra el papilomavirus (habrá que ver si guarda relación el fallecimiento con la vacuna) aunque la mejor vacuna contra el papilomavirus -no está de más recordarlo- es evitar la promiscuidad.

Existe un grupo creciente de médicos y de ciudadanos que empiezan a sospechar que detrás de tanto empeño de las autoridades sanitarias por fomentar la vacunación existen no sólo intereses comerciales sino un perverso propósito de inocular sustancias que adormecen o mutilan la respuesta inmunológica natural. Hay quien achaca el incremento de los casos de alergias a la proliferación de las vacunas e incluso quien ve tras el empeño por hacer obligatoria la vacunación una conspiración de lento pero progresivo envenenamiento mundial. Algunos padres convencidos de esto entran en litigio con las autoridades sanitarias porque no llevan a sus hijos a ponerse las vacunas preceptivas con arreglo al calendario vacunal. ¿Qué debe prevalecer en estos casos?

Según decían en la reunión de expertos, no es posible de forma clara y directa obligar a ningún profesional a vacunarse, aunque había quien se mostraba partidario de sancionar a un médico que, estando con gripe, atendiese un paciente. Lo sensato es que si uno padece una enfermedad infecto-contagiosa se quede en casa y no vaya a trabajar para no contagiar a nadie. No soy reacio por sistema a las vacunas: algunos años me he vacunado y otros no. Recelo de lo que es por imposición, por obligación. Por ello la posibilidad de que llegue un día en que me obliguen como médico a vacunarme, alimenta la hipótesis de la conspiración mundial.

jueves, 4 de octubre de 2012

Diverticulitis: un socorrido diagnóstico de presunción


El sufijo –itis en medicina significa “inflamación”. En la recogida de antecedentes médicos al comenzar una historia clínica, no es infrecuente que el paciente te diga que tiene diverticulitis. Lo que sí es altamente improbable es que la tenga, así en presente, o incluso que la haya padecido.

La diverticulitis es un cuadro inflamatorio agudo de uno o varios divertículos. Los divertículos son prolongaciones saculares, como cuevas de pequeño tamaño, que frecuentemente aparecen en las paredes del colon, sobre todo en el lado izquierdo del abdomen (colon descendente y sigma), siendo más infrecuentes en otras localizaciones del tubo digestivo. Se producen por herniación de la mucosa y submucosa del colon por zonas donde la capa muscular es más débil y que frecuentemente es el sitio por donde penetran los vasos sanguíneos. Suelen aparecer con la edad, siendo infrecuentes antes de los 40 años y estando presentes en más del 30% de la población mayor de 60 años. Habitualmente quien los tiene lo ignora porque no dan ningún síntoma. La mayor parte de las veces los descubrimos de manera casual por realización de endoscopias u otras pruebas radiológicas y si son muy numerosos solemos decir que el paciente presenta diverticulosis. Este término, diverticulosis, es el que a menudo confunde el paciente al referir sus antecedentes personales, con el de diverticulitis. Tener diverticulosis es un requisito imprescindible para poder padecer diverticulitis, puesto que sin divertículos que se inflamen no puede haber diverticulitis.

Hecha esta aclaración, algún paciente rectifica y te dice: “Ah, sí, eso, me dijeron que tenía divertículos…”. Pero otros se enrocan en su afirmación original: “Que no, que no, doctor, que yo tuve diverticulitis,…” Aunque algunos titubean y añaden: “O eso me dijeron”. Y puede ser que alguno aporte un informe médico, bien de atención en urgencias o bien de ingreso hospitalario. Cuando ha hecho falta ingreso y hospitalización por un cuadro de dolor abdominal, más localizado en flanco izquierdo, y acompañado de fiebre, es más probable que efectivamente el paciente haya tenido un cuadro de diverticulitis. Incluso algunos tuvieron que ser intervenidos quirúrgicamente y se les encontró que, efectivamente, había unos divertículos inflamados, un absceso próximo a los divertículos y alguno roto, con perforación. En este caso, no hay duda de que el paciente ha tenido efectivamente una diverticulitis de libro, con peritonitis asociada. No todas las diverticulitis van a acabar en cirugía, pues muchas de ellas se tratan de manera conservadora con antibióticos y reposo intestinal, y desaparece el cuadro de dolor abdominal y fiebre a los pocos días.

Pero a algunos pacientes, tras su paso por urgencias o tras una breve hospitalización por un cuadro de diverticulitis autolimitada, se les pide completar el estudio del colon con una colonoscopia (no se debe hacer en la fase aguda, a ser posible, por mayor riesgo de perforación) y entonces puede ser que… ¡no encontramos que existan divertículos! La pregunta lógica que a continuación nos hace el paciente tras la exploración de su colon es: “Pues entonces, si no tengo divertículos, ¿qué se me inflamó?” Buena pregunta. Si hemos dicho que sin diverticulosis no hay diverticulitis, a posteriori el paciente nos pregunta qué le pasó. Tratando de enmendar la opinión de los colegas que le asistieron y al mismo tiempo, de no desacreditarlos (por aquello del corporativismo), solemos decir que, dada la sintomatología que presentaba, por el cuadro agudo que le llevó a urgencias, el diagnóstico de presunción era correcto. Pero como en medicina cada cosa por lo menos son dos, debemos establecer un listado de posibles diagnósticos alternativos (lo que llamamos hacer un diagnóstico diferencial) de todas las posibles causas que se nos ocurran que cursen de manera similar. Se supone que el mejor médico es el que es capaz de hacer esa lista más larga (con diagnósticos plausibles, claro). La lista de cosas que pueden dar lugar a dolor abdominal y fiebre desbordan las capacidades de esta entrada de blog. Y como sucede en medicina, muchos cuadros agudos como vinieron se fueron y no supimos lo que fue. A ver si lo pillamos la próxima vez que venga. Mientras tanto, cuando a algún paciente le duele la tripa de manera recurrente,… “lo suyo va a ser una diverticulitis” resulta socorrido.

Vergüenza aneja

No, no es una errata. En esta ocasión la vergüenza no es para otros, es para el colectivo médico que, hoy como ayer (Cfr. Lc 14, 5), no son ...