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sábado, 24 de noviembre de 2012

Fuera de lo normal

Uno de los principales problemas que tenemos en medicina es determinar qué es lo normal. Cuando por "normal" se entiende "lo que se ajusta a la norma", no hemos resuelto el problema porque habría que definir cuál es la norma. Y esto la mayoría de las veces se hace por arbitrio o por consenso. Cuando, por poner un ejemplo cuantitativo, decimos que "lo normal es tener la glucemia basal entre 75 y 105 (por poner estos márgenes aunque pueden variar ligeramente según laboratorios) quiere decir que la mayoría de la gente sana, digamos al menos el 90% de ella, tiene cifras de glucemia entre estos valores. Pero pasarse o no llegar, si se trata de una determinación aislada y son leves las desviaciones, no convierten al sujeto en enfermo, ya que esta alteración puede deberse a algo coyuntural o ligado a algún proceso sobrevenido y merecerá hacer un seguimiento para comprobar si realmente la glucemia anda habitualmente fuera de los márgenes que hemos acordado como normales.

Más sutil resulta decidir si lo que cae fuera de lo normal es necesariamente patológico. Un señor, o mejor una señora, con una estatura de 2 metros, sin duda va llamando la atención por la calle porque "no es normal" encontrar mujeres tan altas. Pero ser tan alta evidentemente no significa que esté enferma.

En las consultas de aparato digestivo lo "normal" a veces se concreta muy poco. Unas veces porque es difícil realmente cuantificarlo. Por ejemplo, cuando recibo en la consulta a una mujer joven que viene por anemia y, buscado causas de ellas, le pregunto si tiene menstruaciones abundantes, casi siempre me contesta que "lo normal". Y entonces me pregunto ¿qué considera ella que es lo normal sangrar durante el periodo? ¿Sabrá acaso cuánto sangran las demás mujeres para saber si sangra más o menos que las otras? ¿Será que por "normal" entiende lo que ha sangrado regularmente desde la menarquia, lo que está acostumbrada a ver, sea mucho o sea poco?

Sin embargo, cuantificar en los hábitos tóxicos es más importante. El consumo de tabaco es fácil cuantificarlo, en cigarrillos o en cajetillas o en puros,... pero el alcohol es más complejo porque a nadie se le oculta el amplio abanico que puede haber tras un "lo normal". Durante la carrera en Navarra nos apercibieron que en aquella tierra debíamos preguntar ex profeso al paciente por el consumo de vino. No era infrecuente, es verdad, que al preguntar al paciente si bebía alcohol este lo negase. Pero si le preguntabas: "¿Y vino?". "¡Ah, sí, vino sí bebo: mi litrico para desayunar, mi litrico para comer y mi litrico para cenar!" Y casi se molestaban porque en algunos ambientes el beber vino era tan lógico e inherente a la vida como respirar aire. Es que allá "es normal", como sucede con otro tipo de bebidas en otras partes del planeta.

Recuerdo, precisamente, en un congreso de medicina que salió a debate hasta qué cantidad de alcohol se puede considerar que puede ser normal ingerir y a partir de qué cantidad debería considerarse patológico. Para precisar el debate, nos estábamos refiriendo a pacientes con hígado sano y sin otros problemas metabólicos como diabetes o hiperlipemias. Después de no pocas intervenciones, se llegó a un consenso elástico y dinámico: el paciente bebe en exceso si bebe más que el médico. O sea que para un médico abstemio quien toma un vaso de vino en la comida va camino de ser un borrachín, mientras que si el médico acostumbra a tomarse tres cervezas y un par de güisquis al día, considera muy normal el hábito del navarrico anterior.

Esta variabilidad se puede explicar, al menos en parte, por la resistencia que tenemos los seres humanos a la reducción en grupos, luchamos por mantenernos como individuos que no se tienen por qué ajustar a normas válidas para la mayoría. Y de hecho cuando objetivamente es así hasta se muestra con cierto orgullo de diferenciación: "a mí no me sube nunca la fiebre", "a mí el alcohol apenas me afecta -o me afecta mucho-", "esas dosis a otro le irá bien pero a mí no me hacen nada".

A pesar de la gran diversidad etnográfica, cada población tiene unos estándares más o menos definidos para concretar lo que es normal (lo que es común a la mayoría) y distinguirlo de lo que se sale de lo normal. Pero incluso en una población concreta y cerrada se pueden ver desviaciones severas de la norma que el individuo no percibe como anormales. A veces en consulta preguntas por el hábito defecatorio y el paciente te dice que hace deposición una vez a la semana. Y si le pones cara de asombro el paciente se reafirma: " y a veces con un par de veces al mes... voy listo". Y lo considera normal... porque desde tiempos inmemoriales obra así. Sabe, sí, que en su entorno la gente hace de vientre una y hasta dos o tres veces al día... "pero es que son unos cagurrios".

El hábito de la defecación y el tránsito intestinal son tan variables, sin salir de nuestro país, que merecen varias entradas de este blog. Debido a estos trastornos, que se salen de lo normal, la gente va a la consulta del especialista de aparato digestivo porque va al baño en exceso o por defecto. No suelen ir celebrando lo bien que cagan sino con algún trastorno, puntual o habitual. Y a veces en la consulta, tras una anamnesis minuciosa, ves que el componente subjetivo del ritmo intestinal es enorme. Por eso he tenido tantas peticiones para que lo explique e intentaré daros mi parecer en las próximas entradas.

7 comentarios:

  1. Lo normal es haber reflexionado sobre el significado de lo normal muchas veces. Me he visto atrapado en esa reflexión en demasiadas ocasiones, que es indicativo de que todas las que precedieron a la última fueron infructuosas.

    Decidí atajar la recurrencia de este tema decretando que lo normal lo estableció Gauss hace tiempo. Lo normal tiene forma de campana, con colas muy estrechas, mucho más estrechas que la de su prima la t de Student, que está tabulada una con esperanza cero y varianza 1 y es accesible desde internet.

    Es una manera de atajar el problema pero insatisfactoria.
    Esta entrada me ha devuelto al viejo tema y vengo con material nuevo.

    He hecho uso de un arma que no tuve en su momento y que puede traer luz al debate. Cómo no se trata del buscador de Google.

    Al introducir el sintagma "es normal" nos encontramos con que más de 22.000.000 de veces se introdujo esa cadena en un texto indexado, luego es normal decir "es normal". Lo cual da plena justificación a la entrada, más allá de la voluntad de su autor.

    Llama la atención que la primera entrada sea para preguntarse un internauta si es normal su pene. Por favor, comprobadlo. Casi me da algo cuando lo he leído porque, querido doctor, esa zona no es de su especialidad :-)

    En segundo lugar me ha llamado la atención el hecho de que el sintagma "es normal" aparece como No "es normal" o Nada "es normal" o Nadie "es normal", es decir aparece en negativo. Esto es sí que es raro. En internet se aprecia una realidad falta de normalidad.

    En su caso más extremo la frase "de cerca nadie es normal" parece también la más interesante, ya que dice que la normalidad depende de la distancia con respecto al hecho o a la cosa observada.

    Qué lata! Este tema lo tenía ya cancelado.
    Gracias doctor.
    Gonzalo

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    1. Hay quien asimila lo normal con lo natural. Una vez, preguntando a un paciente de qué murió su padre, contestaba que había muerto de muerte natural. Su mujer al lado se sobresaltó y le dijo: "¡Pero qué dices, Ramón, si a tu padre le cayó un piano encima mientras paseaba por la calle!" Y Ramón sin apenas inmutarse le contestó a su mujer: "¿Y es que no es normal que te mueras si te cae un piano encima?" Lo que tampoco es normal, Gonzalo, es estar contestando blogs a las 3 de la madrugada... Eso de provocar insomnio, preocupa al que lo genera.

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  2. Es difícil determinar el concepto de lo que es normal en cualquier aspecto de la vida y mucho más, si cabe, en el campo de la medicina, donde todas las variables posibles que se generan en el cuerpo y en la mente de una persona están relacionadas entre sí. Se podría hablar de lo normal, no como lo que se ajusta a la norma, ya que esto incita a entenderlo como algo impuesto, establecido, basándose en unos criterios muy variados que pueden hacer dudar del objetivo que se busca para dar con la normalidad y produciéndose desviaciones incluso arbitrarias de lo que debe considerarse normal. En cambio, se podría hablar de normal como aquello que cuadra, sin tener que atenerse a unos términos estrictamente cuantificados, teniendo en cuenta, claro, ciertas variables que influyan en lo que se esté observando. No se trataría de una constante basada en unos valores comúnmente aceptados por una mayoría o establecidos por unos pocos en base a unas valoraciones propias que pueden dar lugar a confusión y que se trataría más bien de un acto de normalización. La normalidad, quizás, haya que buscarla en lo que cuadra en cada caso que se esté observando siguiendo unos parámetros con muchas variables y adaptarlos al objeto observado, lo cual es muy complicado porque hay que conjugar factores objetivos y subjetivos.

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    1. Lo normal ¿existe o lo determinamos convencionalmente?

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    2. Precisamente, esa era la duda que me estuvo rondando mientras escribía el comentario, lo que pasa es que “se me fue la tinta” un poco y no supe expresarlo directamente. Se podría decir, sin tratar de adoptar una posición ecléctica, que lo normal existe, pero por puro convencionalismo. Es un punto de referencia que nos sirve para relativizar, positiva o negativamente, lo que se está observando. No tiene por qué tratarse de algo universalmente aceptado. Si no se aceptara algo como normal se darían muchas arbitrariedades y extremismos y sería un caos. Seguramente no sea tan importante donde se fije ese punto de normalidad en concreto, como el hecho de que nos sirva para etiquetar ciertas variables y como elemento para limitar nuestra propia inseguridad al ponernos ante varias alternativas.

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    3. Y ver si lo que se desvía de la "norma" es o no malo...

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