sábado, 29 de diciembre de 2012

Alteración del ritmo intestinal (III). Estreñimiento (y II)


Un lector me comenta que escribir “cagar” es duro de leer. Pido disculpas a quien le moleste pero lo empleo porque me parece más elocuente, breve y coloquial que otras palabras o expresiones de igual significado como obrar, ir de vientre, defecar, hacer sus necesidades, aguas mayores o incluso descomer. Como decíamos en la anterior entrada, la principal causa de estreñimiento en nuestro medio... no es el cáncer de colon. Vamos a dedicar esta entrada al paciente estreñido que se queja de que “empujo, empujo pero no me sale” que es como se decía anteriormente, probablemente la segunda razón más escuchada.

Tras esta queja el paciente suele añadir que, en realidad, ganas sí tiene. Unas ganas que define como sensación de pesadez en el bajo vientre, deseo de “soltar” pero que cuando se pone no hay manera. Muchas veces lo describe como un “bloqueo” en el ano, “hago fuerza y aquello no progresa”. Y también es muy frecuente que se quejen de tenesmo rectal: sensación de evacuación incompleta, como de que aún siguen quedando restos en la ampolla rectal después de haber cagado. Curiosamente las heces que finalmente salen acostumbran a ser de consistencia blanda, no muy gruesas o bien secas y caprinas (en bolitas), en definitiva, un tipo de heces que no parece que tenga que costar tanto expulsar.

El problema de estreñimiento es más frecuente entre la mujeres que entre los hombres y sobre todo este segundo tipo de estreñimiento del que estamos hablando. Esto se explica porque el suelo pélvico de las mujeres suele estar más traumatizado por los embarazos y partos. La causa de la dificultad de expulsión suele estar en trastornos de la parte final del colon. Si estudiamos en estos paciente el llamado Tiempo de Tránsito Colónico (TTC) con la ingesta de pequeños trazadores radioopacos, vemos que habitualmente los marcadores ingeridos llegan al recto-sigma en un tiempo similar al que emplea la llamada población sana. Es decir, no parece que haya un enlentecimiento del tránsito intestinal. Lo que parece que puede existir es alteración en el proceso expulsivo de las heces.

Si el paciente o la paciente además del problema de dificultad de expulsión de las heces se queja de dolor al defecar o sangre en las heces, la exploración debe ser inmediata y dirigida a descartar la existencia de fisuras anales o de hemorroides internas o externas, lo cual debe hacerse por anuscopia. Una fisura anal o la patología hemorroidal no se pueden evaluar con la mera observación externa del ano del paciente. Los datos recabados de la simple observación más lo que pueda aportar el tacto rectal sin duda son valiosos y muy orientativos pero han de completarse con anuscopia o rectoscopia. Las lesiones orgánicas del canal anal se descartan por medio de la anuscopia. Cuando el canal anal está morfológicamente bien, se pasa al empleo de métodos de indagación fisiológicos.

El problema de estreñimiento por bloqueo del canal anal sugiere algún tipo de incoordinación en el complejo mecanismo de contracción de músculos expulsores y relajación de esfínteres. Lo más frecuente es que sea por anismo, contracción paradójica que en lugar de favorecer la expulsión de los excrementos, la bloquea. De hecho el estudio de estos trastornos requiere el empleo de una ecografía endoanal para ver el estado de los esfínteres y del músculo puborectal entre otros y no menos valioso e imprescindible la realización de una manometría del canal anal (medición de las presiones tanto en reposo como con maniobras inducidas). Rara vez hace falta hacer estudios electrofisiológicos de la contracción de los esfínteres o su propagación nerviosa. En ocasiones se recurre a técnicas exploratorias complementarias más sofisticadas como es la videodefecografía (ver qué movimientos realiza el recto-sigma para expulsar una pasta radioopaca que se ha introducido previamente). Las medidas exploratorias buscan en primer lugar detectar el origen de la incoordinación de los movimientos de los diferentes músculos implicados en la defecación. Y en segundo lugar y tras haberlo detectado, mostrárselo al paciente de manera que pueda rectificar el mal hábito de contracción adquirido, enseñándole cómo debe corregirlos y estimulándole para que ejercite los movimientos saludables. En conjunto este tipo de actuaciones se le da el nombre anglosajón de biofeedback, que es una manera de decir, aprendizaje por retroalimentación (aprender de los errores).

Cuando a un paciente se le muestra qué está haciendo mal a la hora de expulsar las heces, se sorprende en primera instancia de que “a sus años” le tengan que enseñar esas cosas: pues sí, mire, no sabía usted ni cagar. En el caso de las mujeres, por los problemas obstétricos, suele estar presente alguna alteración estructural del suelo pélvico que lo justifica, por ejemplo, roturas del músculo puborectal o la presencia de un rectocele anterior. Puede sorprender que al interrogar a mujeres con este tipo de trastornos muchas de ellas reconocen que les es más fácil defecar si realizan algún tipo de manipulación para la expulsión de las heces, introduciendo sus dedos bien en el recto, bien en la vagina, empujando para atrás, lo cual hace sospechar mucho la existencia de un rectocele.

La sensación de querer hacer de vientre y no poder es muy molesta. Cuando se prolonga más de tres días sin conseguir expulsar heces se incrementa la posibilidad de que se forme un fecaloma, es decir, un acúmulo de heces endurecidas y a veces pétreas en la ampolla rectal que forma un verdadero tapón. Esto acontece con más probabilidad conforme pasan los días sin obrar porque el colon va desecando cada vez más las heces. Por ello ante un paciente con estreñimiento pertinaz y de varios días de evolución es obligado la realización de un tacto rectal para descartar un fecaloma. Si lo hay habrá de deshacerlo antes de indicar laxantes orales ya que pueden agravar los dolores abdominales del paciente y estar contraindicados.

Aunque del estreñimiento se podría seguir hablando durante más tiempo, creo que con estas dos entradas ya hay materia suficiente para cerrar los trastornos de ritmo intestinal por defecto.

miércoles, 26 de diciembre de 2012

Alteración del ritmo intestinal (II) Estreñimiento (I)


Profundizando en los trastornos del ritmo intestinal, vamos a tratar en esta entrada de un problema realmente escatológico que preocupa mucho en nuestros días. Si se mira en el diccionario, la palabra “escatológico” sólo tiene dos acepciones y las dos bien diferentes. Una hace referencia a las cuestiones relativas a los acontecimientos de los últimos tiempos y el más allá (postrimerías de ultratumba) y la otra a los excrementos. Estos días hemos estado con la preocupación escatológica por la predicción de los mayas sobre el fin del mundo, que parece no haberse cumplido. Pero ahora hablaremos de la segunda, pues en el mundo secular occidental el problema del estreñimiento abarrota las consultas médicas y alimenta los herbolarios.

La principal causa de estreñimiento en nuestro medio es que la gente no tiene tiempo para cagar. Aunque suene entre chocante, gracioso o grosero, sin lugar a dudas la razón principal que está en la base de la mayor parte de los casos de estreñimiento es que no dedicamos tiempo para esta tarea. Habrá quien diga que no es su caso pues se pasa ratos y ratos sentado en el retrete sin que le vengan ganas de defecar. Incluso le da para leerse varias revistas o libros, pero se levanta de la taza con la lectura acabada pero sin haber obrado. Ese argumento de que “es que no me vienen ganas” es el más escuchado en las consultas de estreñimiento y por eso lo trataremos ahora. Y del segundo argumento que es el “empujo, empujo, pero no sale” hablaremos otro día.

Cuando en medicina se estudia el reflejo gastrocólico en Fisiología (la asignatura más extensa del segundo curso) no se le suele dar la importancia clínica que luego va a tener en la práctica médica. Consiste dicho reflejo en que unos diez o veinte minutos después de que el estómago se distienda, se origina una estimulación nerviosa vegetativa (esto es, autónoma e involuntaria) que provoca contracciones del colon distal, es decir, se generan estímulos que contraen el sigma distal y el recto provocando ganas de defecar. Esto bien se comprueba en los lactantes que, apenas acaban su biberón o incluso antes de acabarlo hay que cambiarles el pañal: comen y acto seguido “descomen”. Conforme vamos creciendo, surgen las represiones sociales y las prisas. Evidentemente, después del desayuno no es momento pues hay que irse rápido al colegio o al trabajo para no pillar el atasco consuetudinario. Apretamos el culo y “ya cagaré en otro momento, cuando vuelva”. Después de comer, que surge otra oportunidad al activarse de nuevo el reflejo gastrocólico, sucede lo mismo. O nos pilla en un sitio en el que los retretes no son dignos de nuestras posaderas. Y de nuevo abortamos el reflejo gastrocólico. Al llegar por la noche a casa, a lo mejor descargamos o quizás si vamos muy cansados decidimos dejarlo para otro momento. Al día siguiente se repite la historia y un buen día caemos en la cuenta de que quizás hace ya tres días que no hemos hecho deposiciones. Nos encontramos hinchados, molestos, doloridos. Empezamos a temer que a lo mejor estamos atascadillos porque las heces se han quedado duras en el recto y expulsarlas cuesta o duele. Se recurre a medidas laxantes para facilitar su expulsión (supositorios de glicerina, por ejemplo, o pequeños enemas). Se corrige puntualmente el apretón pero nada, siguen sin venir las ganas, quizás porque de tanto abolir el reflejo gastrocólico el organismo se venga eliminándolo, ya que no se usa. Si desoímos una alarma cada vez que salta, dará igual que salte o no, y casi preferimos desconectarla.

En las consultas de aparato digestivo, el enfoque terapéutico del estreñimiento no debe dirigirse sólo a resolver el problema puntual, el atasco de hoy, sino que ha de buscar aplicar medidas que ayuden al paciente a recuperar el reflejo gastrocólico, que le vengan ganas... ¡y que acuda a la llamada! El estreñimiento es algo que no existe en los pueblos primitivos, es un problema de la sociedad civilizada que no tiene tiempo para tareas tan primarias e improductivas (para algunos realmente bien improductivas son). Las medidas laxantes son, deben ser, herramientas para tratar de recuperar ese hábito. Es vox populi ese: “no tomes laxantes que el cuerpo se acostumbra y además pierden su eficacia”.

Constantemente oímos hablar por activa y por pasiva del empleo de fibra en la dieta. Proliferan los alpistes, aunque le llamen muesli enriquecido con vitaminas. Pero la fibra, los diferentes tipos de fibra, son sólo uno de los remedios para el problema. Como lo son los laxantes osmóticos, o los fármacos procinéticos. Cada problema deberá evaluarse de manera individualizada ya que, por ejemplo, la mayoría de la gente que toma mucha verdura por aquello de regular con fibra su ritmo intestinal ignora que la lechuga, omnipresente en ensaladas, suele ser más astringente que laxante. Y el intestino perezoso de algunas personas puede agravar su estreñimiento con los suplementos de plantago ovata, un conocido laxante formador de masa fecal.

Insistimos en que las diferentes medidas laxantes deben ir enfocadas a recuperar el reflejo gastrocólico, ¡y el paciente tiene que comprometerse por secundarlo en lugar de abolirlo! Quien fía la solución de su problema de estreñimiento al empleo indefinido de laxantes está errando de estrategia. Es verdad que en algunos pacientes existe la necesidad de tomar laxantes de manera crónica pues han desarrollado una atonía tal que su escasa peristalsis requiere apoyo constante. Pero no es la norma, sobre todo si atajamos el problema precozmente. Porque cuando el colon se acostumbra a contener un gran volumen de restos fecales, su calibre progresivamente se va ampliando, lo cual hace que disminuya su capacidad contráctil. Recuérdese el dicho de que “quien mucho abarca poco aprieta”: igualmente un colon de calibre grueso va perdiendo capacidad de comprimir el contenido para ayudarlo en su expulsión. El estreñido no nace: se forja poco a poco y con constancia. Vean este breve vídeo en el que resumo el tema... y suscríbase al canal!!


jueves, 20 de diciembre de 2012

Alteración del tránsito intestinal (I)

En la consulta de aparato digestivo vemos aquello que "se sale de lo normal", como ya hemos dicho otras veces. No suele acudir público que se congratule de lo bien que hace la digestión o lo regularmente que va al baño. Se ven situaciones anormales, o al menos experimentadas como tales por parte del paciente que acude con su cuita. Tiene su importancia este carácter subjetivo de la queja porque en ocasiones te sorprende escuchar respuestas que te dejan perplejo. Hay pacientes que al ser interrogados sobre la frecuencia con que van a hacer de vientre responden sin inmutarse "pues sí, lo normal, cada semana...".Y cuando esperas oír cuántas veces por semana responden extrañados "¡una, claro!". Es decir que hay gente que considera "normal" hacer de vientre una vez por semana "y si ando algo estreñido, cada diez o quince días". Para otro, por el contrario, la normalidad de su patrón de deposiciones es de tres a cinco veces al día.

No obstante, es verdad que los pacientes de estos extremos tienen cuando menos la sospecha de que lo suyo pueden considerarlo normal (según su norma de actuación) pero no lo habitual. Casi como un estándar los médicos hemos consensuado como normal todo lo que abarca entre tres deposiciones al día y una deposición cada tres días. Esto con respecto al número de veces que se sienta uno en el retrete siendo productivo el gesto. Porque luego los matices se pueden ampliar al infinito. A veces un paciente que consulta por estreñimiento dice hacer de vientre a diario, pero se considera estreñido porque le cuesta mucho esfuerzo expulsar las heces, o salen muy gruesas, secas o duras, o bien porque a pesar de defecar siente que "no he echado todo lo que debía echar".

Precisamente sobre este último aspecto quería centrarme en esta entrada de blog que va especialmente dedicada con cariño a los abuelitos que son los que más habitualmente presentan esta queja. Para empezar hemos de tratar de precisar (no es sencillo) qué es una deposición "normal". Bastante hemos comentado en otras entradas del blog lo difícil que resulta precisar la normalidad. Pero podríamos decir que se trataría de la expulsión sin gran esfuerzo ni daño asociado de una cantidad de heces razonable para la ingesta y actividad del paciente. Los libros estiman que el peso de las heces de una persona al día está en torno a los 150 gramos. Habrá quien se sorprenda por lo escaso que se le antoja esta cantidad -a mí me sorprendió la primera vez que lo oí en la carrera- pero parece ser que es el promedio en la civilización occidental. Evidentemente casi nadie las pesa (no se crean que sobra el "casi", que hay gente que sí lo hace).

Entre la gente anciana existe un temor exacerbado a los riesgos de una eventual obstrucción intestinal. Sea porque han padecido en sus carnes cuadros suboclusivos (fecalomas, tapones de heces) o bien porque algún coetáneo suyo murió a consecuencia de una obstrucción intestinal, el temor a no cagar a diario se convierte en una auténtica obsesión. Revolucionan el botiquín que tienen surtido de todo tipo de laxantes y han de cagar a diario sí o sí, a veces con más de veinte sentadas diarias en el retrete, alegando razones varias como "noto que me queda más" (a veces es falsa alarma), o "me parece que entre las tres cagadas anteriores no he echado todo lo que debía". Y en ocasiones los esfuerzos son tan grandes que se provocan prolapsos de la mucosa rectal, lo cual traducido al román paladino significa que el culo se les da la vuelta como un calcetín: acaban cagando su propio culo.

Este temor exagerado llega a convertirse en una neurosis. Una neurosis que se refuerza si además en alguna exploración endoscópica del colon (generalmente se han hecho más de una) han descubierto que tienen divertículos, bridas o estenosis que sugieran que puede haber una dificultad de paso para las heces en su camino hacia la salida. Cuando un anciano aquejado de este tipo de mal acude a urgencias alertando a su médico de que "llevo una semana sin cagar", conviene interrogar a los allegados para verificar si es cierto o no porque no pocas veces los comentarios de la gente próxima desmienten la versión del paciente que en el fondo lo que quiere decir sin haber acabado la frase es "llevo una semana sin cagar... tanto como me gustaría o me dejaría tranquilo".

El abordaje terapéutico de este problema de estreñimiento (llamémosle pseudoestreñimiento) es más psicológico que médico. Se resuelve de manera más eficaz con psicoterapia que con laxantes, sobre todo porque a veces se descubre que el empleo de laxantes es excesivo. Lo difícil es, una vez más, enterarse de realmente cuánto caga el paciente. A ver si no nos va a quedar más remedio que pedir al paciente que pese a diario sus heces, si esto no sirviese de alimento a su neurosis.

sábado, 8 de diciembre de 2012

La única salida cuando se es peón

Ahora que la situación global invita a reinventar nuevas fórmulas para casi todo -en tiempo de crisis en todos los pesebres se buscan mesías- parece que es más fácil colar nuevos usos que son abusos. La sanidad, ese producto tan sensible porque en principio "vela" por nuestra salud, recibe con júbilo cualquier innovación que se presente con visos de que va a ser algo bueno para conservarnos la vida. Hace unas semanas se comentó, al parecer con poco fundamento, que en Estados Unidos se había optado por implantar en 2013 un chip en los pacientes para mejor control de su historial clínico y su frecuentación hospitalaria. Sí, se decía microchips en humanos, no en perros. El enfoque de la medida, evidentemente, se hacía desde todos los puntos como altamente beneficioso para el paciente: mayor seguridad, historia clínica siempre a mano y en la mente (de hecho el microchip se implantaría subcutáneo en la mano o en la frente del paciente), mejor coordinación de los servicios, etc. Y además permitiría acceder a datos financieros y controlar la identificación y las transacciones realizadas por los sujetos que lo lleven implantado.

Como decía Julio Verne, todo lo que un hombre pueda imaginar, otros lo podrán realizar. Si ha pasado por la cabeza de alguien hacerlo, como técnicamente es posible, si es beneficioso se acabará implantando. Para quien realmente sería beneficioso, más que para el paciente, es para quien tiene el control de esa información, no sólo de la parte médica sino sobre todo de la económica. No olvidemos que en la sanidad privada lo que impera es el beneficio económico antes que la salud del paciente. Según saltó como rumor, Obama apoyado por el Senado americano establecía que quien desease recibir asistencia sanitaria en los centros sanitarios estadounidenses debería llevar implantado el microchip. Ante esta eventual irrupción en el ámbito de la vida privada, los más escatológicos veían en esta medida el cumplimiento de la profecía del Apocalipsis (Cfr. Ap 14,9) como una señal de la Bestia del 666. Pero también se especulaba con que el número de la Bestia sale del cálculo del valor de las letras de Nerón César o de la inscripción de la tiara VICARIUS FILII DEI que lleva el papa, o bien que aparece en todos los códigos de barras de los productos "que se compran y se venden" justo al principio, en el medio y al final como dos barras algo más largas que las demás.

Ignoramos si la idea de implantar un microchip en los humanos tiene origen diabólico, pero sus consecuencias sí pueden serlo. Por sus frutos los conoceréis, dice el evangelio. So capa de tener más asequible y rápido la historia clínica del paciente, se puede ir más allá de una selección de riesgo a la hora de calcular la prima de un seguro de vida o de salud. Se puede hasta negarlo. O simplemente, el microchip puede ejecutar un algoritmo aplicando diferentes parámetros -en el que sin duda tendrá un peso especial la solvencia económica- a partir del cual calcula si tu vida es o no rentable, de manera que si ya no lo es, podría al autodestruirse liberar una sustancia letal para el portador del chip. Todo esto es, lógicamente, mera especulación pero quienes han diseñado este microchip seguro que no ven inconveniente para incorporar esta u otras prestaciones.

La medida de implantar un microchip subcutáneo a los pacientes no debería presentarse como algo forzoso y obligatorio. Y menos en el país de las libertades... Casi siempre que se ha querido generalizar una medida inicialmente impopular se ha operado de la misma manera: primero se presenta como algo voluntario y muy ventajoso para quien se adhiera. Los hipocondriacos, habitualmente temerosos por su salud, serán presas fáciles si se les vende como un dispositivo que les permite un mayor escudo de protección al estar siempre controlados por las autoridades sanitarias. Luego se hipertrofia el número de los que han picado. A continuación se lanza a la opinión pública que la mayoría ya lo tiene implantado, así que no sea usted un raro y anímese a entrar al rebaño. Y si al final usted quiere seguir siendo un raro, le señalarán como insolidario, antipatriota, como un peligro para la estabilidad social, un problema epidemiológico. De manera que la presión social le obligará a adherirse a la medida porque de lo contrario estará poniendo en peligro a la especie humana. Y no exagero: vuelvan a releer el párrafo pensando en lugar del microchip en las vacunas obligatorias del calendario vacunal.

En esta ocasión, parece que la medida del microchip se ha lanzado como globo sonda, para ver si la población está dormida o reacciona, para ver hasta dónde llegaría para tener derecho a recibir atención médica. Desde el punto de vista sanitario, el microchip no contribuiría a mejorar la salud de las personas. Antes bien, las convertirá en objeto de transacción, de trato. Servirá para acercarnos más a los mitos del gran hermano o de Matrix, pero es algo con lo que sueñan los que trabajan por hacerse con el control de nuestras vidas. Sabiendo en cada momento donde está cada ciudadano, qué es lo que hace, cuánto vale su vida y que se puede disponer de ella por control remoto... hasta sobra la policía. Analicemos la medida porque no lo dudemos: llegará pronto. Y sólo cabe, resignación, sumisión o,... no conformarse con ser peón de negras, lo más chungo en ajedrez.

sábado, 1 de diciembre de 2012

La felicidad no es un destino: es una forma de viajar

Me gustó esta frase cuando la oí por primera vez. Por lo que he podido saber, se la debió inventar un buen hombre (si es que es original de Roy Goodman) y me ha servido mucho como colofón para las conversaciones con los pacientes que califico como "vividores intensivos". Si entendemos la vida desde el morbo, podríamos decir que se trata de una enfermedad crónica, progresiva, degenerativa y de curso inevitablemente fatal. No hemos de amargarnos por ello, no deja de ser una definición más de eso que llamamos vida. Tras un periodo de tiempo más o menos largo (que por largo que sea casi siempre se nos antoja escaso) dejamos de contribuir a la historia de la humanidad. Cada ser humano pasa por el mundo aportando su granito de arena a la historia. Y hay quien enfoca el periplo con planificación y cuidado extremo y hay quien vive más despreocupadamente.

Hace unos días Gonzalo se preguntaba hasta qué punto la medicina tiene que prestar sus cuidados por la salud de un individuo que no se preocupa de ella. O que, sí, se preocupa por aquello del instinto de conservación, pero no adopta actitudes coherentes con esa aparente preocupación. Vamos, que no se cuida. Me venía a la cabeza entonces el abrazo que hace dos décadas me dio aquel comerciante que acababa de encontrar en el omeprazol el remedio ideal para sus ardores de estómago cada vez que bebía alcohol: "¡Esto! ¡Esto es lo que la ciencia tiene que investigar, en medicinas así, y no que los médicos remedien las cosas a base de prohibirte cosas. Porque yo ahora con el omeprazol me pongo ciego de alcohol y el estómago no me cruje". Decía que como comerciante, el cierre de un negocio conllevaba la correspondiente celebración con vino (y acaso algo más que vino) y que cada cierre de operación le costaba la apertura de una úlcera. Sin embargo, desde la comercialización del milagroso omeprazol, su vida había cambiado. A pesar de que los negocios le fueron cada vez mejor no llegó al trasplante hepático y murió de una cirrosis. Llegó a ser muy rico.

Los beneficios del omeprazol para proteger el estómago de los efectos del alcohol son bien conocidos por los jóvenes que frecuentan los botellones. Ojalá sean igual de bien conocidos los efectos larvados que la ingesta de grandes cantidades de alcohol causan sobre el hígado.

También a veces me pregunto hasta qué punto debo contribuir como médico prescribiendo fármacos contra las flatulencias al que se hincha porque más que comer engulle. Si de alguna manera el fármaco mitiga sus males, poco hará por corregir el vicio de comer deprisa, origen real de sus molestias. Y aquí está el quid de la reflexión de esta entrada. Cada cual establece un equilibrio entre su modo de vida y el riesgo o molestias que asume por vivir de esa manera.

Hace años con la manipulación de unos genes involucrados en el desarrollo del gusano Caenorhabditis elegans se intentaba modular su velocidad de desarrollo, actuando sobre el proceso de la apoptosis o muerte celular programada. Se hicieron conjeturas sobre la utilidad que tal manipulación podría tener en los genes homólogos de los seres humanos y se concluía hasta qué punto podría ser interesante que el ser humano viviese doscientos años a cámara lenta. Se trataría de ralentizar las funciones vitales de manera que el organismo "durase más tiempo" pero a cambio de moverse con mayor lentitud. ¿Sería una vida atractiva e interesante? Tendríamos entonces unos seres humanos que desarrollarían su existencia con carácter "extensivo". De modo análogo, si imaginamos el extremo opuesto, individuos que viven "a cámara rápida" su existencia, (conocemos algunos más inquietos que un rabo de lagartija), podríamos hablar de vividores "intensivos".

Esta consideración entre vividores intensivos y extensivos suele salir reflejada de alguna manera en las consultas médicas. Lo más típico es hacer uso de esas estimaciones acaso más basadas en la estadística que en la fiabilidad de la predicción: si usted deja de fumar añadirá cinco (o siete, o diez,...) años a su vida. La cuestión sería si el individuo que percibe esta recomendación, supuesto que se la crea, prefiere vivir cinco años más dejando de fumar o seguir viviendo disfrutando "intensamente" de la nicotina aunque por ello se le acorte su estancia sobre la tierra.

Si seguimos adelante con estas reflexiones, el siguiente punto obligado es analizar qué es lo que desea hacer cada uno con su vida, en qué desea emplear el tiempo que transcurre de manera inexorable. Si la pregunta se suelta a bocajarro, la contestación más escuchada es que la persona a lo que aspira es a ser feliz. Y día a día se afana para lograrlo. Algunos, en esos momentos puntuales que la vida nos ofrece para la reflexión, nos preguntamos si de verdad vamos camino de conseguir ese fin. Porque no pocas depresiones en la década de los 40 vienen al echar la vista atrás y descubrir que tras el paso del ecuador todavía no hemos alcanzado el objetivo ese de ser feliz. Y lo que es peor, de tejas para abajo, lo vemos todavía más difícil de lograr, pues al fin y al cabo uno ya no es el ingenuo jovenzuelo idealista. Y, para más inri, el cuerpo empieza a manifestar sus achaques. La crisis arrecia a medida que el tiempo biológico se agota. En el ocaso de la vida, morir sin alcanzar la felicidad parece que es la expresión del más absoluto fracaso. Haber pasado la vida corriendo tras la consecución de una meta que siempre iba al menos dos pasos por delante es desalentador. Esforzarse día a día para llegar a ser feliz es andar desenfocado. El ser humano que consigue ser feliz es el que lo es con cada paso que da, el que disfruta del camino. Pero no de una manera aleatoria o turística sino sabiendo a dónde va. Claudio Monteverdi en siglo XVI o Antonio Vivaldi en el XVII le pusieron música al beatus vir del Salmo 111.

Los problemas existenciales, gusten o no, afloran en los seres humanos en diferentes momentos de la vida. Podemos decirle al paciente que si sigue comiendo pasteles va a reventar y a lo mejor el paciente nos dice: "Pues dame otro y aparta". O podemos prescribir una serie de medidas restrictivas a pacientes para que "duren más" cayendo en absurdos como quitarle el tabaco al abuelito nonagenario que fuma desde la adolescencia. Si el análisis de la cuestión existencial -que cada vez es más asistencial- ofrece que ahora no soy feliz, no nos consolemos pensado que "estoy en ello", porque "ello" está plagado de gente.

Vergüenza aneja

No, no es una errata. En esta ocasión la vergüenza no es para otros, es para el colectivo médico que, hoy como ayer (Cfr. Lc 14, 5), no son ...