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sábado, 29 de diciembre de 2012

Alteración del ritmo intestinal (III). Estreñimiento (y II)


Un lector me comenta que escribir “cagar” es duro de leer. Pido disculpas a quien le moleste pero lo empleo porque me parece más elocuente, breve y coloquial que otras palabras o expresiones de igual significado como obrar, ir de vientre, defecar, hacer sus necesidades, aguas mayores o incluso descomer. Como decíamos en la anterior entrada, la principal causa de estreñimiento en nuestro medio... no es el cáncer de colon. Vamos a dedicar esta entrada al paciente estreñido que se queja de que “empujo, empujo pero no me sale” que es como se decía anteriormente, probablemente la segunda razón más escuchada.

Tras esta queja el paciente suele añadir que, en realidad, ganas sí tiene. Unas ganas que define como sensación de pesadez en el bajo vientre, deseo de “soltar” pero que cuando se pone no hay manera. Muchas veces lo describe como un “bloqueo” en el ano, “hago fuerza y aquello no progresa”. Y también es muy frecuente que se quejen de tenesmo rectal: sensación de evacuación incompleta, como de que aún siguen quedando restos en la ampolla rectal después de haber cagado. Curiosamente las heces que finalmente salen acostumbran a ser de consistencia blanda, no muy gruesas o bien secas y caprinas (en bolitas), en definitiva, un tipo de heces que no parece que tenga que costar tanto expulsar.

El problema de estreñimiento es más frecuente entre la mujeres que entre los hombres y sobre todo este segundo tipo de estreñimiento del que estamos hablando. Esto se explica porque el suelo pélvico de las mujeres suele estar más traumatizado por los embarazos y partos. La causa de la dificultad de expulsión suele estar en trastornos de la parte final del colon. Si estudiamos en estos paciente el llamado Tiempo de Tránsito Colónico (TTC) con la ingesta de pequeños trazadores radioopacos, vemos que habitualmente los marcadores ingeridos llegan al recto-sigma en un tiempo similar al que emplea la llamada población sana. Es decir, no parece que haya un enlentecimiento del tránsito intestinal. Lo que parece que puede existir es alteración en el proceso expulsivo de las heces.

Si el paciente o la paciente además del problema de dificultad de expulsión de las heces se queja de dolor al defecar o sangre en las heces, la exploración debe ser inmediata y dirigida a descartar la existencia de fisuras anales o de hemorroides internas o externas, lo cual debe hacerse por anuscopia. Una fisura anal o la patología hemorroidal no se pueden evaluar con la mera observación externa del ano del paciente. Los datos recabados de la simple observación más lo que pueda aportar el tacto rectal sin duda son valiosos y muy orientativos pero han de completarse con anuscopia o rectoscopia. Las lesiones orgánicas del canal anal se descartan por medio de la anuscopia. Cuando el canal anal está morfológicamente bien, se pasa al empleo de métodos de indagación fisiológicos.

El problema de estreñimiento por bloqueo del canal anal sugiere algún tipo de incoordinación en el complejo mecanismo de contracción de músculos expulsores y relajación de esfínteres. Lo más frecuente es que sea por anismo, contracción paradójica que en lugar de favorecer la expulsión de los excrementos, la bloquea. De hecho el estudio de estos trastornos requiere el empleo de una ecografía endoanal para ver el estado de los esfínteres y del músculo puborectal entre otros y no menos valioso e imprescindible la realización de una manometría del canal anal (medición de las presiones tanto en reposo como con maniobras inducidas). Rara vez hace falta hacer estudios electrofisiológicos de la contracción de los esfínteres o su propagación nerviosa. En ocasiones se recurre a técnicas exploratorias complementarias más sofisticadas como es la videodefecografía (ver qué movimientos realiza el recto-sigma para expulsar una pasta radioopaca que se ha introducido previamente). Las medidas exploratorias buscan en primer lugar detectar el origen de la incoordinación de los movimientos de los diferentes músculos implicados en la defecación. Y en segundo lugar y tras haberlo detectado, mostrárselo al paciente de manera que pueda rectificar el mal hábito de contracción adquirido, enseñándole cómo debe corregirlos y estimulándole para que ejercite los movimientos saludables. En conjunto este tipo de actuaciones se le da el nombre anglosajón de biofeedback, que es una manera de decir, aprendizaje por retroalimentación (aprender de los errores).

Cuando a un paciente se le muestra qué está haciendo mal a la hora de expulsar las heces, se sorprende en primera instancia de que “a sus años” le tengan que enseñar esas cosas: pues sí, mire, no sabía usted ni cagar. En el caso de las mujeres, por los problemas obstétricos, suele estar presente alguna alteración estructural del suelo pélvico que lo justifica, por ejemplo, roturas del músculo puborectal o la presencia de un rectocele anterior. Puede sorprender que al interrogar a mujeres con este tipo de trastornos muchas de ellas reconocen que les es más fácil defecar si realizan algún tipo de manipulación para la expulsión de las heces, introduciendo sus dedos bien en el recto, bien en la vagina, empujando para atrás, lo cual hace sospechar mucho la existencia de un rectocele.

La sensación de querer hacer de vientre y no poder es muy molesta. Cuando se prolonga más de tres días sin conseguir expulsar heces se incrementa la posibilidad de que se forme un fecaloma, es decir, un acúmulo de heces endurecidas y a veces pétreas en la ampolla rectal que forma un verdadero tapón. Esto acontece con más probabilidad conforme pasan los días sin obrar porque el colon va desecando cada vez más las heces. Por ello ante un paciente con estreñimiento pertinaz y de varios días de evolución es obligado la realización de un tacto rectal para descartar un fecaloma. Si lo hay habrá de deshacerlo antes de indicar laxantes orales ya que pueden agravar los dolores abdominales del paciente y estar contraindicados.

Aunque del estreñimiento se podría seguir hablando durante más tiempo, creo que con estas dos entradas ya hay materia suficiente para cerrar los trastornos de ritmo intestinal por defecto.

4 comentarios:

  1. en mi caso me dijo mi ginecólogo que con el tiempo me tendrían que operar de esto hace dos años pero ahora estoy en el punto de que me puse a dieta por si me ayudaba en mi pelea con gases y estreñimiento estoy en el punto que si no empujo el bolo fecal desde la vagina no puedo defecar pero esto no me vacía del todo siempre tengo la sensacion de no terminar y no se que hacer.

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    1. Lo más probable cuando esto sucede es que haya un rectocele anterior, una protrusión del recto hacia la vagina y por eso, enderezando el camino con los dedos desde la vagina, se consigue la defecación. Creo que lo más recomendable es reevaluar la zona porque muy probablemente sea subsidiario de un tratamiento quirúrgico para corregir el rectocele si lo hay. Normalmente con la edad esos problemas se incrementan lejos de corregirse solos. La cuestión es decidir el momento de intervenir.

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  2. Buen dia, llevo 8 dias hospitalizada por amebas, a pesar de los medicamentos metronidazol, ciprofloxacina y loperamida aun continuó con diarrea severa, estoy con liquidos iv, mi médico me dice q hasta q no mejore la diarrea no me da salida, estoy inapetente y me dan náuseas. No siento mejoría, el Dr. Me dice que el colon esta acelerado

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    1. Lo normal es que tengan más datos los médicos que le tienen ingresada, ven su evolución día a día. Lo importante es la correcta hidratación y que los antibióticos vayan haciendo su efecto.

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