domingo, 22 de diciembre de 2013

Omeprazol, anemia y demencias

Cuando en los años 80 aparecieron en el mercado los primeros inhibidores de la bomba de protones (IBP) cuyo prototipo fue el omeprazol, aquello fue una revolución. La potencia de aquellos fármacos para suprimir la producción de ácido gástrico era incuestionable, muy superior a los antisecretores que hasta entonces usábamos, los anti-H2 (ranitidina y famotidina, principalmente), que se empleaban con profusión. El axioma "donde no hay ácido no hay úlcera" parecía refrendar que ya no habría lugar para la patología ulcerosa. A la par, por esos años, se descubre el Helicobacter pylori
 http://www.elmedicotraslaverdad.blogspot.com.es/2013/11/que-es-eso-del-bichito-del-estomago.html
y entre ambos logros las cirugías gástricas que se llevaban a cabo con tanta frecuencia por problemas úlcero-pépticos decrece hasta el punto de ser hoy una intervención excepcional.

Junto a la gran euforia que provocaba la acción de los IBP en los hasta entonces amargados ulcerosos, no faltaron voces autorizadas que advertían del peligro a largo plazo que podría suponer modificar tan radicalmente el medio natural gástrico altamente ácido. Algunos más recelosos aguardaban que su uso indiscriminado provocase una avalancha de tumores gástricos en el futuro.

No ha sido así en las tres décadas de comercialización de los IBP. Si bien, como todos los fármacos, no están exentos de efectos secundarios, los IBP han mostrado en este amplio periodo un buen perfil de seguridad y sus efectos beneficiosos han superado con creces los riesgos o efectos secundarios que han presentado.

Recientemente estamos sufriendo en las consultas de Aparato Digestivo un aluvión de pacientes consumidores de manera crónica y habitual de omeprazol que se han visto alarmados por las noticias aparecidas en los medios de comunicación haciéndose eco de un artículo médico publicado por Lam JR y colaboradores en JAMA ( 2013 Dec 11;310(22):2435-42), una prestigiosa revista médica con alto índice de impacto. En este estudio con carácter retrospectivo, los autores observaron que existía más deficiencia de vitamina B12 entre una población que tomaba omeprazol a diario durante al menos 2 años que en la población que no lo tomaba. El artículo sólo dice esto, sin más conjeturas. Pero como la prensa puede hacerlas, las hace e incurre en la falacia clásica del post hoc ergo propter hoc, achacando a la toma de omeprazol no sólo el déficit de vitamina B12 sino sus consecuencias médicas como pueden ser anemia o demencia.

Hablar de anemia es referirse a un síndrome, a un cuadro clínico que puede tener muchas causas. La anemia por déficit de vitamina B12 (anemia perniciosa) es un tipo de anemia megaloblástica (de glóbulos rojos grandes) y desde luego no es la más común. La causa gástrica principal de la anemia por déficit de vitamina B12 es por gastritis crónica atrófica que en principio no está causada por el omeprazol sino que más bien tiene un origen autoinmune, o al menos eso creemos en nuestra ignorancia. Y hablar de demencia... pues ya saltan las alarmas. La demencia causada por déficit de vitamina B12 es la mejor de las demencias que nos pueden diagnosticar, pues tiene cura. Sí, se cura, simplemente suministrando la vitamina B12 que falta. Pero esa flauta sólo suena en menos del 1% de las demencias, porque la mayor parte de ellas son demencias seniles, de Alzheimer o multiinfarto (vasculares), que son progresivas, incurables e irreversibles y que tampoco derivan del uso del omeprazol.

En España como es sencillo hacer leña del árbol caído, al albur de la crisis y los recortes, se ha aprovechado el contenido del artículo y la fama de la revista médica para alertar sobre el uso indiscriminado de omeprazol por parte de la población general. Las cifras de consumo de este tipo de fármacos son ciertamente abrumadoras. Lo consumen a diario millones de personas y forma parte de la dieta de todo paciente polimedicado (aunque sólo sea para proteger el estómago de la pila de medicamentos que a diario consume por otros motivos), y es tan frecuente darlo asociado a los pacientes que toman antiinflamatorios (para proteger el estómago de los efectos gastroerosivos que tienen) que ya hay formulaciones que los asocian en el mismo comprimido. Aprovechar la coyuntura para hacer una llamada de atención sobre el consumo exagerado de medicamentos sin necesidad real nunca está de más. Pero no debe hacerse a expensas de meter miedo en el cuerpo a los pacientes con razones extrapoladas de un artículo científico.

Que se haya encontrado más deficiencia de vitamina B12 entre la población consumidora de omeprazol no implica que el omeprazol produzca déficit de vitamina B12. A menudo tenemos que tratar problemas de gastritis (algunas de las cuales son crónicas y atróficas) que ya de suyo tendrán un déficit de vitamina B12, tomen o no tomen omeprazol. Pero también hay déficit de vitamina B12 si hay sobrecrecimiento bacteriano intestinal o una ileitis. Por contra, el empleo de omeprazol en ocasiones debe ser una terapia crónica. Nadie se plantea descansar de la medicación para la tensión arterial "puesto que la tiene usted ahora bien" porque todos sabemos lo que pasa si se deja. Tampoco el diabético dependiente de insulina debe hacer vacaciones con la medicación, ni tampoco quien tiene una hiperlipemia familiar debe dejar sus estatinas (fármacos para el colesterol) aprovechando que "ahora" tiene los análisis bien, porque se le volverán a poner mal.

Entre las entidades gastroenterológicas más dependientes de los IBP figura la enfermedad por reflujo gastroesofágico que fue objeto de una concurrida entrada http://www.elmedicotraslaverdad.blogspot.com.es/2012/10/enfermedad-por-reflujo-gastroesofagico.html y que es el paradigma de enfermedad con tratamiento "a demanda". Pese a que en el prospecto de los IBP sigue figurando la advertencia de que no se emplee el fármaco durante más de 4 semanas seguidas salvo parecer de su médico, lo cierto es que para el manejo de esta enfermedad los médicos dejamos que sean los pacientes quienes se mediquen "ad libitum". Intuimos que el empleo de fármacos a largo plazo puede perjudicar algo más aparte del bolsillo, pero sabemos con certeza a qué nos exponemos si no se trata. Cotejamos, en fin, el perjuicio de un posible efecto secundario futuro con un beneficio grande actual.

De eso se trata, no sólo en medicina, de comparar riesgos con beneficios. Y en el caso que nos ocupa, la balanza se decanta claramente hacia el lado del beneficio y la seguridad. Esto, evidentemente, no obsta para que los médicos hagamos una prescripción ajustada a la necesidad, indaguemos sobre la aparición de efectos secundarios y su gravedad, los tratemos y, en fin limitemos el uso del fármaco a las situaciones que, de no hacerlo, tendrían mayor gravedad.

sábado, 30 de noviembre de 2013

¿Qué es lo que veo en mis deposiciones?

La mayor parte de las personas no acostumbra a mirar al retrete para ver algo de suyo tan desagradable como son las deposiciones. Las heces son la materia de deshecho del aparato digestivo y casi nunca son motivo de comentarios porque se considera tema de mal gusto. Pero tratándose de un blog escrito por un médico de aparato digestivo, alguna entrada hemos de hacer para hablar de este comprometido asunto y qué mejor que ahora al final de noviembre, mes que la tradición católica dedica a los muertos. No se piensen ustedes que considero comparable los difuntos a las heces pero hay un término que se emplea curiosamente para estos dos ámbitos tan diferentes y que es "escatológico". El término se aplica tanto al estudio de las heces como a las cuestiones relacionadas con lo que acontece después de esta vida, aquello de "muerte-juicio-infierno-gloria ten cristiano en tu memoria" que decían los misioneros predicadores.

Como no soy predicador, me voy a lo mío, el maravilloso mundo de la mierda. Lo que se come se cría, decimos con sorna para significar que según es lo que entra así es lo que sale. Es un ámbito más restringido que el genérico de "según tal se sigue cual" y que se explicita en diferentes formas del refranero popular: "dime con quién andas...", "quien siembra vientos...", etc. Si trasladamos los vientos a la cuestión gastroenterológica, ensombrecemos y atufamos el propósito de esclarecer algo sobre las heces.

Las heces, los excrementos, las deyecciones, la mierda, la caca,... es la materia que se expulsa por el ano, generalmente en un proceso voluntario que se llama defecación, algunos le dicen obrar y que es cagar en román paladino. De los mayores o menores esfuerzos que haya que hacer para que salgan estos restos ya hemos hablado en otras entradas. Del aspecto de lo que sale, no hemos hecho demasiada mención hasta ahora y tan sólo remitiría al lector a la escala de Bristol que es la más popular para calificar las diferentes formas en que las heces pueden exteriorizarse. Técnicamente, lo que expulsamos es resto, residuo, de lo que hemos ingerido por boca unas horas o días antes, después de su disgregación y mayor o menor asimilación por el tubo digestivo. El proceso de la digestión requiere, por tanto, una fase de trituración, disgregación, lisis, disolución de lo que comemos para posteriormente que el intestino pueda absorber (absorción: paso de una sustancia desde el exterior (piel o intestino) hasta el torrente sanguíneo) esas moléculas a fin de distribuirlas por el organismo para que sirvan de soporte estructural o energético al sujeto que las comió. Así que de ordinario, las heces son productos orgánicos que el individuo no puede asimilar.

Cuando el proceso de la digestión de los alimentos no es correcto, se habla de "maldigestión". No todo lo que comemos puede ser digerido por el ser humano. Por ejemplo, la maquinaria enzimática del hombre sano carece de celulasa, enzima que rompe la celulosa: la celulosa es algo que no podemos digerir los humanos. Y hay seres humanos que carecen de algunas enzimas que la mayoría de sus congéneres sí tienen, como por ejemplo proteasas o galactosidasa, dando lugar a la maldigestión de algunas sustancias. Este tipo de deficiencias pueden ser totales o parciales, transitorios o definitivos. Y son tan variados que deben estudiarse de manera individual, pues no es lo mismo una fenilcetonuria que una insuficiencia pancreática exocrina por una pancreatitis crónica.

Aunque se haga correctamente la digestión de los alimentos, puede suceder que no se absorban correctamente, bien por alteraciones puntuales de la mucosa intestinal o por falta de moléculas para su transporte al interior del organismo. También en estos procesos de "malabsorción" hay diferentes grados de afectación y casos en los que el trastorno es transitorio y otras ocasiones en que es permanente.

Así pues, sea por maldigestión o sea por malabsorción, en los restos fecales podemos empezar a ver cosas "anómalas". No me refiero con esto de "anómalas" a la presencia de sangre, de mucosidad o de pus en las heces por las que siempre preguntamos los médicos y cuya presencia sugiere lesiones en la mucosa intestinal sino a restos entre las heces que pueden ser sospechosos de que algo no anda bien en el tubo digestivo. Tampoco nos estamos refiriendo a la presencia de parásitos intestinales, sean lombrices tipo oxiuro, o áscaris o ni siquiera tenias (la solitaria). Nos referimos a que los pacientes digan que ven en las heces granos de maíz enteros, o trozos de lo que creen que es pimiento, tomate o algún otro alimento no digerido. A veces son los comprimidos que se toman a diario (como sucede con un conocido fármaco antihipertensivo que solemos encontrar en el ciego cuando hacemos una colonoscopia). Hay pacientes que examinan cuidadosamente sus deposiciones en busca de algo extraño. Cualquier fragmento de las heces que tenga una textura o color diferente del resto del conjunto les llama la atención. Algunos ven trozos de carne roja que no saben si es de algo que comieron o es que se están despellejando por dentro. Evidentemente descubren muchas semillas de frutos (kiwi, uva o sandía, principalmente) porque el organismo no las digiere y las expulsa tal cual entran. También ven hebras, hilos, a veces de color rojo, que suelen corresponder a la piel del tomate o de pimientos que tampoco se digieren. Y en otras ocasiones son hebras incoloras o verdes de alimentos vegetales que no se acaban de digerir bien como sucede en ocasiones con espárragos, acelga, espinaca o la nada sospechosa lechuga que a veces es más astringente que laxante.

Hay frutas menos conocidas y consumidas pero que pueden dar filamentos blanquecinos en las heces que a veces se confunden con parásitos o con gusanos. El caqui es una de esas frutas y a veces también sucede con la naranja. El caqui forma a veces madejas en el intestino que no es capaz de asimilarlo bien y puede ser fuerte de formación de un fitobezoar. Un bezoar es un cuerpo extraño, no digerible, en el intestino. Sobre el bezoar se puede ir superponiendo materia orgánica que consolida el cuerpo extraño. El empleo de determinada fibra (plantago ovata o fibra no fermentable) puede ser también fuente de formación de bezoares en pacientes con cierta lentitud de movimiento intestinal. El bezoar más clásico es el que se ha asociado a la tricofagia, el vicio de comer pelo, que da lugar a un tricobezoar, (síndrome de Rapunzel), que rara vez puede progresar hasta salir por el ano y se queda atascando el intestino.

Otras veces el paciente ve fragmentos de cuerpos extraños que se han tragado accidentalmente: huesos, cristales, metales, fragmentos de valvas de moluscos, o el caparazón entero de una chirla que se tragó un paciente y se le quedó impactado en el ano y que, con el permiso del paciente, documenté en un congreso de la especialidad. Normalmente la identificación de estos fragmentos no revisten mayor interés y la mayor parte de las veces pasan desapercibidas para los pacientes.

Pero lo más raro de los hallazgos en heces me lo comunica una colega de Menorca: presencia de fibra textil en las heces. Según parece, el estudio microscópico de los restos fecales sospechosos descartaban que se tratase de un tejido orgánico o parasitario. No era nada biológico, ni siquiera de origen vegetal. Por ello, la primera sospecha fue que se tratase de los restos de alguna gasa de anteriores intervenciones quirúrgicas pero se descartó. A continuación se pensó en algún hábito nocivo del productor de tales restos como compulsión a comer telas o tejidos sintéticos o naturales. Pero tampoco se aclararon por aquí las dudas. Se me ocurre que sería bueno volver a obtener otra muestra de heces para ver si el fenómeno ha sido puntual o es habitual, y a continuación verificar si realmente el componente es textil y no vegetal porque de ser así sólo se me ocurren dos orígenes: o el paciente lo ingiere (voluntaria o accidentalmente) o lo forma dentro. Lo primero parece más plausible que lo segundo pero desde que se documentó el caso de un paciente que producía alcohol en su estómago a partir de los macarrones que comía merced a la colonización por una levadura fermentadora, no se puede descartar que haya microorganismos que te organicen un telar en el yeyuno.

Dado el interés suscitado por los lectores con esta entrada y sus numerosos comentarios, os notifico que está ya en imprenta el libro "¡Vaya mierda!" en el que profundizamos sobre este tema tan  maravilloso y que se podrá solicitar por internet (Google, título, autor,... y sale), imagino que a partir del 1 de mayo de 2019. Te lo mandan a casa y te ríes un rato, aprendes y... dará que pensar.

HEMOS DECIDIDO CONTINUAR ESTA CONVERSACIÓN EN OTRA ENTRADA PORQUE ESTA YA PESA DEMASIADO
http://www.elmedicotraslaverdad.blogspot.com.es/2015/06/que-podemos-saber-por-las-heces.html
ESPERO VUESTRAS APORTACIONES.

martes, 19 de noviembre de 2013

¿Qué es eso del bichito del estómago?

Algunos hablan de la infección esa, otros del virus. Pero cada queda menos gente que desconozca el hecho de que algunos padecimientos gástricos tienen que ver con la infección causada por una bacteria descubierta al principio de los años 80 por dos médicos australianos, Warren y Marshall, que con el correr de los años recibirían por ello el Premio Nobel. Cuando notificaron su presencia en el estómago de pacientes con gastritis o con úlcera, pocos daban crédito a que esos males que tradicionalmente se achacaban al ácido pudiesen estar relacionados con la recién descubierta bacteria, la que luego llamaríamos Helicobacter pylori. Tras su descubrimiento, esta bacteria ha pasado por diferentes estados de fama, desde ignorarla hasta hacerla responsable no sólo de las úlceras gastroduodenales o el cáncer gástrico sino hasta de la rosácea, el infarto de miocardio, el liquen plano, la ansiedad o la depresión.

A pesar de tantos altibajos, consolidó su fama cuando la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) la catalogó en 1994 como carcinógeno de grupo I, es decir, como agente causal de cáncer con igual rango que el tabaco. Para entonces ya estaba bien documentada su causalidad en la úlcera gástrica y duodenal y también empezaba a verse su concurso en el desarrollo de cáncer gástrico, tanto adenocarcinoma como linfoma gástrico tipo MALT (Asociado a mucosas). A raíz de esto, comenzó a desarrollarse una psicosis animada en parte por las corrientes más proclives a los métodos preventivos. Es verdad que desde que conocemos que el Helicobacter pylori es la causa de la úlcera gástrica y duodenal, llevando a cabo la erradicación de esta bacteria en los pacientes ulcerosos, hemos conseguido que ya no haya apenas operados de estómago por problemas ulcerosos. Las técnicas quirúrgicas que tanto se prodigaron desde los años 60 hasta bien entrados los 80 del siglo pasado para el tratamiento de la úlcera gastroduodenal hoy están en desuso. Los cirujanos de esas generaciones no podían ignorar las técnicas de Billroth I y II y la vagotomía troncular con piloroplastia que se llevaban a cabo sobre los pacientes ulcerosos. Los cirujanos actuales no conocen ya estas intervenciones más que de oídas porque no las hacen. En definitiva, el problema del paciente ulceroso que no se separaba del bicarbonato o la leche y que cada primavera y otoño reabría su úlcera pertenece ya a la historia. Hoy sí, se sigue operando el estómago pero con menos frecuencia, por los problemas de las escasas úlceras que no se controlan médicamente o por las úlceras que son malignas, los cánceres gástricos. Pero ¿y el cáncer gástrico? ¿Es tan sencillo acabar con él acabando con el Helicobacter? ¿Acaso tener Helicobacter en el estómago predispone para desarrollar un cáncer gástrico?

Vamos por partes. En primer lugar hay que tener en cuenta que en los estudios epidemiológicos que se han llevado a cabo en diferentes países la presencia de Helicobacter pylori en la población general es muy alta y aumenta con la edad. En países como Perú se encuentra H. pylori en un 80-90% de la población adulta. En España la prevalencia de esta infección es del 50%. O sea que uno de cada dos españoles adultos tiene la bacteria en su estómago. Si lo comparamos con la incidencia de cáncer gástrico, nos lleva a pensar que lógicamente el hecho de tener H. pylori no implica el desarrollo de un tumor gástrico: se piensa que hace falta algo más aparte de la infección por Helicobacter pylori. Imaginamos que los factores genéticos o la exposición a otros agentes tóxicos contribuyen junto con la bacteria al desarrollo de un tumor. Y para liarlo más, no siempre se encuentra la bacteria en los estómagos con tumores.

En segundo lugar, ante esta prevalencia tan alta de infección por la bacteria uno se pregunta por las vías de contagio. ¿Cómo nos contagiamos de H. pylori? Es esta una de las cuestiones que más nos preguntan en la consulta: ¿qué puedo hacer yo para evitar el contagio? Estando la bacteria en la mitad de la población española resulta difícil hacer estudios sobre cómo ha llegado al estómago pero se piensa que el vehículo de transmisión puede ser tan ubicuo como el agua, alimentos, los cubiertos o la saliva. Lo más razonable sería suponer que todos estamos expuestos a la bacteria, imposible eludir su contacto porque tarde o temprano (más tarde que temprano) va a interaccionar con nuestro organismo. Pero, si todos estamos expuestos, ¿por qué sólo el 50% de la gente se contagia? Aquí se apelan a razones idiosincrásicas que se podrían resumir en que H. pylori no encuentra igual de cómodos y confortables todos los estómagos: en unos se queda y en otros no. Razones de tipo inmunológico todavía no bien estudiadas sugieren esta pretendida diferencia de susceptibilidad del huésped para albergar o rechazar la bacteria. Y aún hay más: si bien estimamos que el 50% de los adultos en España tienen en su estómago H. pylori, no todos los que lo tienen sufren con su presencia. Es decir, no en todos los estómagos en los que se aloja provoca igual daño o reacción inflamatoria. Se han encontrado individuos (que no pacientes) con H. pylori en su estómago sin que les cause molestia que ellos sientan ni incluso una inflamación aparente en su mucosa ¿Se trata de un H. pylori poco agresivo? ¿Es por eficacia represora del sistema inmunológico del huésped? ¿O acaso es que han llegado a un pacto de mutua no agresión? No se sabe a ciencia cierta pero el debate sobre si todo Helicobacter es malo y hay que quitarlo permanece abierto.

Vista su frecuencia y nuestra ignorancia sobre sus vías de contagio y el significado real de ese contagio, vendría la tercera consideración: ¿hay que erradicarlo siempre? Existen pocas dudas de que esto es lo que hay que hacer cuando el paciente tiene una historia conocida de úlcera gástrica o duodenal, dispepsia de tipo ulceroso o gastritis activa documentada por biopsias. También si se ha padecido cáncer gástrico o lo padeció algún familiar de primer grado. Parece aconsejable si el paciente necesita tomar de continuo o con frecuencia fármacos antiinflamatorios que, como se sabe, aumentan el riesgo de padecer úlcera. Pero en otras ocasiones no se ha encontrado vinculación del Helicobacter con el problema gástrico, como por ejemplo en la enfermedad por reflujo gastroesofágico de la que ya hablamos hasta el punto de que hay artículos que sugieren que la erradicación del germen en estos pacientes pueden empeorar el problema del reflujo. Y parece mucho más dudosa la necesidad de erradicar el germen en pacientes asintomáticos cuya endoscopia muestra un estómago normal y con biopsias normales. No es infrecuente que en la consulta aparezca un paciente, digamos mejor una persona, que suelta sobre la mesa una hoja con el resultado positivo de una prueba de aliento para detección de Helicobacter pylori (UBT: urea breath test) (que alguien le prescribió) y pide que le recetes el tratamiento para erradicar esa infección que le han detectado (no se sabe bien con qué finalidad). Al preguntar al paciente por síntomas o antecedentes personales o familiares puede no referir nada y simplemente decir que se acoge al apartado f de los criterios de Maastricht ("por deseo del paciente"). Es indudable que con el coste de la terapia de erradicación (dos antibióticos más un inhibidor de la bomba de protones dos veces al día durante diez días, nada menos que 60 pastillas como mínimo) los laboratorios estarán muy interesados en convencer al individuo asintomático que porta H. pylori en su estómago para que lo erradique.

Pero hete aquí que el germen, como todo ser vivo, busca su pervivencia y lo hace a fuer de crear resistencias a los antibióticos. De manera que cada vez observamos mayor tasa de fracasos en el primer intento erradicador y tenemos que proponer una segunda, tercera, cuarta,... tanda de antibióticos. Ante esto buscamos terapias cada vez más complejas y sofisticadas (más caras, por supuesto) e indudablemente no exentas de efectos secundarios ya que todo el mundo sabe que los antibióticos de amplio espectro no caen demasiado bien en el intestino. Alrededor de un 10% de los pacientes no logran completar el tratamiento prescrito por intolerancia o aparición de severos efectos secundarios. En ocasiones mostramos inicialmente un vehemente empeño en convencer al paciente de que es muy conveniente que tome la pauta erradicadora y si fracasamos en el primer o el segundo intento comienza a decaer nuestro empeño por erradicar y acaso le decimos que bueno, que a lo mejor no es tan imprescindible en su caso quitarle el bicho...

Actualmente se postulan hasta cuatro tratamientos erradicadores convencionales y hay otros cuatro que son experimentales, con diferentes variaciones dependiendo de la susceptibilidad del paciente o de la presencia de alergias a algunos antibióticos. Estamos resucitando fármacos que teníamos en el armario para pocos o ningún uso. Se están desarrollando otros nuevos e incluso la combinación de dos juntos ya en la misma pastilla, para que no parezcan tantas. El objetivo fijado es conseguir que ese UBT que ponía "positivo" diga "negativo", aunque eso no se siga necesariamente de una mejoría clínica del paciente sobre sus molestias digestivas que a lo peor se incrementan como fruto de una candidiasis, una colitis pseudomembranosa o una disbacteriosis secundaria a tanto antibiótico.

Algo hemos avanzado, claro que sí. Reiteramos el papel que el descubrimiento de la bacteria ha tenido en el manejo de la enfermedad ulceropéptica. Y sabemos que los pacientes con inflamación severa del estómago y con H. pylori mejoran notablemente tras su erradicación. Pero existe un amplio limbo de actuación que puede ser controvertida con la gran mayoría de los pacientes, digamos mejor personas, en cuyo estómago habita el Helicobacter pylori y probablemente no le va a dar ningún disgusto a lo largo de su vida. Y quién sabe si los intentos erradicadores en estos pacientes pueden ser más perjudiciales que beneficiosos. No sólo por los efectos secundarios de los fármacos sino también por si el bicho se enfada. 

domingo, 10 de noviembre de 2013

Cáncer de colon: razones para la prevención

La palabra cáncer sigue siendo tabú en nuestros días. A pesar de los avances de la ciencia y de la medicina, por mucho que las noticias sean alentadoras sobre cómo va la guerra contra esta enfermedad (o grupo de enfermedades) a nadie le gusta que le llamen para participar en estas batallas. Frente a las enfermedades tumorales es donde más se ha predicado con medidas preventivas. De todas ellas, la más eficaz sin duda, es dejar el hábito tabáquico, pues el tabaco influye de manera clara en la génesis de muchos cánceres, no sólo el de pulmón.

Antes de la "crisis", las autoridades sanitarias de las diferentes Comunidades Autónomas hacían gran apología de los programas de prevención de diferentes cánceres (mama, próstata, colon, cérvix, pulmón, etc.). Con los recortes, parece que esas voces han enmudecido porque la prevención también tiene su coste. Y al albur de que falta pasta, se han revisado la utilidad real de algunos programas en curso porque "a lo mejor no prevenían tanto como creíamos". De nuevo y sin haber superado ni mucho menos la "crisis", algunas autoridades sanitarias vuelven a destinar tímidos recursos a determinados programas preventivos, y eso que no estamos en periodo preelectoral todavía.

Por lo que respecta a la prevención del cáncer de colon hay que decir que la prevención primaria no puede ir más allá de recomendar una alimentación equilibrada sin exceso de carnes rojas o embutidos y evitando el sobrepeso. Un poco de ejercicio, acaso leche, calcio o fibra o alguna aspirina y pocas recomendaciones que sólidamente prevengan del desarrollo de este tipo de cánceres. Pese a que la población española se adhiriese plenamente a ellas, este año no dejarán de diagnosticarse en España más de 30.000 nuevos casos de cáncer de colon, pues seguramente ya hemos pasado esa cifra y el año no ha acabado. Si la previsión es que debemos esperar cada año más de 30.000 nuevos casos de cáncer de colon a pesar de las recomendaciones higiénico-dietéticas ¿dónde podemos poner la prevención?

En el caso del cáncer de colon, la prevención más eficaz es la secundaria: detección precoz de las lesiones precursoras de los cánceres. La gran mayoría de los cánceres de colon se desarrollan sobre lesiones de la mucosa del colon que llamamos pólipos. Los pólipos de colon son crecimientos proliferativos de la mucosa que durante años van aumentando de tamaño, desde unos milímetros hasta medir centímetros. Es ese crecimiento las células experimentan transformación, se hacen distintas de las vecinas (displasia), crecen de manera descontrolada y acaban transformándose en cancerígenas, pudiendo penetrar en las capas profundas del colon o en la vecindad. Entonces ya no hablamos de pólipos sino de neoplasia, de tumor de colon infiltrante y cuyo pronóstico dependerá, entre otros factores, de lo extendido que esté cuando lo detectemos. Pero el paciente de entrada ya tendrá que pasar por quirófano para operarse del colon.

El hecho de que el desarrollo de un cáncer de colon tenga unos prolegómenos tan largos, nos permite disponer de años para la detección y extirpación de pólipos mientras todavía lo son, lo cual determina la utilidad de realizar colonoscopias (exploración del colon con una cámara de televisión) a la población de riesgo, en busca de pólipos que se pueden extirpar cómodamente durante la prueba. Es raro, infrecuente, encontrar pólipos avanzados antes de los 50 años y esta es la edad que se ha fijado de manera estándar para comenzar la campaña de prevención. Una edad que debe ser menor en algunos pacientes con antecedentes familiares de primer grado que han padecido cáncer de colon en edades precoces o cuando hay varios miembros afectados. Sin embargo, ninguna Comunidad Autónoma dispone de recursos para poder ofrecer un cribado de estas características a toda la población mayor de 50 años. Por ello, la mayor parte de ellas se han acogido al cribado a través de la realización de una prueba de sangre oculta en heces (SOH) que se ha mostrado de utilidad para seleccionar entre toda la población diana la de mayor riesgo. Y sólo ofrecen la posibilidad de colonoscopia a quien tenga una prueba de SOH positiva. Parece evidente que el que ve sangre en sus deposiciones no necesita hacerse una prueba de SOH. Pero no se crean que es evidente para todo el mundo, pues una cosa es que el paciente asegure ante el médico que está cagando sangre y otra cosa que el médico se lo crea. En ocasiones si el médico es celoso de su tarea, bastará con hacer un tacto rectal para ver si el dedil presenta sangre. Por extraño que parezca, a veces incluso ante esta evidencia constatada por el galeno, aun así se pide una prueba de SOH, con la esperanza de que salga positiva porque es conditio sine qua non para que se le prescriba al paciente una colonoscopia.

Pero la prueba de SOH puede ser positiva por un problema hemorroidal y entonces al hacer la colonoscopia y no encontrar nada más decimos que se trataba de un "falso positivo" (que en realidad era un positivo bien verdadero pero lo etiquetamos de "falso" porque el sangrado no provenía de causa tumoral). También podemos encontrar presencia de pólipos más o menos desarrollados en el colon de un paciente con prueba de SOH negativa al hacerle la colonoscopia. E incluso, mucho más raramente, hasta un cáncer. En estos casos hablamos de "falsos negativos", pues la prueba de SOH fue negativa siendo así que había "algo" en el colon.

Capítulo aparte merecen los pacientes que ya consideramos incluidos en los programas de prevención de cáncer de colon porque en alguna ocasión se les han quitado pólipos o porque tienen familiares con cáncer de colon (más o menos familiares, más o menos próximos, que lo tuvieron en edad precoz). Entre las variables a tener en cuenta a la hora de determinar con qué periodicidad debemos revisar el colon de estos pacientes, entre las familiares cabe destacar las ya mencionadas: qué pariente/s tuvo/tuvieron cáncer de colon y a qué edad se les diagnosticaron. Entre los factores personales para estimar el periodo de repetición de pruebas están el número y tamaño de los pólipos extirpados y el tipo histológico de los mismos. Y entre los factores dependientes de la prueba última realizada están la profundidad de la exploración (a veces no se consigue explorar el colon en su totalidad), el grado de limpieza del colon (si había o no restos fecales que limitaban la correcta visión de la mucosa) y también, por qué no decirlo, de la pericia y meticulosidad del endoscopista que hizo la prueba.

Así, por ejemplo, una amiga me pregunta desde Menorca un caso concreto: si a un señor de 60 años, sin antecedentes, que en 2011 le quitaron 3 pequeños pólipos de recto y sigma, uno de ellos con displasia leve ¿está bien que le revisen en 3 años?. Pues sí, sería correcto. Y según las guías, incluso pecaría de excesivo celo ya que se le podrían dar 4 ó 5 años para la revisión. En los plazos a la baja siempre influye el temor a que algo se nos escape o que pudiesen haber quedado pequeños pólipos residuales en caso de una preparación del colon subóptima. Y esta amiga plantea otro problema sin relación con los pólipos pero sí con el parentesco, pues el tumor de colon lo padeció una señora con apenas 52 años y quiere saber el riesgo sobre las nietas de esta señora, cuándo deben empezar a revisarse. En primera instancia, son los más allegados en edad (hermanos o hermanas de la paciente y por supuesto sus hijos) quienes deben ser explorados por endoscopia. Si el hijo de la paciente no presenta pólipos a los 35-40 años, consideramos poco probable que sus hijas, las nietas de la paciente, vayan a tener un riesgo aumentado. El riesgo se consideraría alto en caso de que el hijo de la paciente en su seguimiento presentase un pólipo avanzado o ya degenerado en tumor antes de los 50 años.

Sin una historia familiar con varios casos precoces, sin una sintomatología clínica, sin sangrado ni anemia o con prueba de SOH negativa, hay poco fundamento para hacer exploraciones endoscópicas agresivas en busca de un cáncer de colon a los menores de 50 años. Y no obstante, sin ánimo de generar hipocondria, casos hay de pacientes que han padecido tumores de colon en edades tan precoces como los 30 años y que no tenían factores de riesgo conocidos ni antecedentes de cáncer de colon de interés. Porque no debemos olvidar que dentro del poco conocimiento que tenemos de la genética en los cánceres de colon, a pesar de que sabemos que hay familias con más predisposición, el 80-85% de los tumores de colon acontecen en individuos sin antecedentes familiares notables.

Por ello parece que la llamada a la prevención debe hacerse a todas las personas mayores de 50 años, a fortiori si hay antecedentes familiares o polipectomías previas, sobre todo si los pólipos extirpados mostraban histología agresiva o desfavorable.

Anexo a esta entrada una actualización a fecha 18 de noviembre de 2018 ya que el año pasado, en 2017, la incidencia del cáncer de colon ha aumentado y en cinco años hemos pasado de 30.000 a 47.000. Hay que tomar medidas.


viernes, 1 de noviembre de 2013

Lo que vende

Hace unos días me regalaron un libro que según parecía trataba de asuntos médicos. Una amiga me pidió que lo leyese para darle mi opinión sobre su contenido. En portada se anunciaba que se habían vendido millones de ejemplares de ese libro en todo el mundo. Según esto, al parecer se trataba de un best-seller. Reconozco que mis preferencias por las lecturas suelen ir hacia contenidos menos populares y tengo una cierta repulsa, quizás un prejuicio sí, hacia lo que lee todo el mundo. Pero como al hojearlo vi que el tipo de letra era grande, supuse que no emplearía mucho tiempo en leerlo así que lo comencé una noche y en las primeras páginas ya me sentí tentado a dejarlo. Unas pocas páginas más adelante, ya se repetían las mismas ideas. De vez en cuando aparecían algunas afirmaciones peregrinas sin más fundamento que "la dilatada experiencia" personal del autor. Dilatada y exagerada pues para atender "cientos de miles" de pacientes (pongamos sólo dos cientos de miles) haría falta estar viendo al menos 4000 pacientes al año durante 50 años. Y aunque a los orientales se les considera gente muy trabajadora, (de ahí el dicho de trabajar como un chino) el autor, que es japonés, no chino, no hubiese tenido tiempo ni siquiera de escribir los informes de las exploraciones que hacía, cuanto menos un libro. Me estoy refiriendo al libro de La enzima prodigiosa. Como no acostumbro a leer manuales de autoayuda ni guías sanitarias de carácter divulgativo, imagino que la presencia en el mercado de este tipo de lecturas debe ser muy común. Pero a medida que iba leyendo este libro se sucedían necedades a cada cual más inverosímil. Desde lo venenosa que es la leche hasta la conveniencia de que el médico pruebe él mismo los fármacos antes de dárselos al paciente. Ya tenía conocimiento de la corriente que existe en contra de la leche y a ello aludí en otra entrada sobre la intolerancia a la lactosa http://www.elmedicotraslaverdad.blogspot.com.es/2012/11/intolerancia-la-lactosa-y-algo-mas.html por lo que me ratifico en que la leche es una gran alimento y remito a aquella entrada al que desee saber mi opinión. En fin, no sabía en qué página suspender la lectura pero por tratarse de un regalo lo leí hasta el final. Desde luego, aquello de la defensa del médico integral que explora las mamas de las pacientes aunque no sea de su especialidad, queda exótico pero puede que no sirva de argumento ante un juez en caso de que te denuncien por tocamientos. Al menos en España, resulta chocante que un oftalmólogo, por ejemplo, haga palpación mamaria o tactos rectales al explorar a sus pacientes.

Pero no es el objeto de esta entrada de blog hablar de cada uno de los dislates que encierra este libro porque para debatir sobre ello haría falta un programa en directo donde el autor pueda defender su postura. La razón que me ha movido a escribir es... mi asombro por el éxito de venta de un libro hueco. ¿Cómo es posible que puedan venderse millones de ejemplares de un libro con tan escaso valor práctico y nulo científico? Se lo comenté a un par de expertos en marketing quienes efectivamente minimizaron hasta el anonadamiento mi indignación sobre la falta de contenido riguroso: "da igual, dijeron, pero vende". Y mi repulsa se hacía aún mayor. ¡Pero es un insulto a la inteligencia! ¡Una sarta de tonterías sin fundamento! "Da igual: vende".

Desde los moldes racionalistas de mi cerebro no alcanzo a comprender -aunque me rindo a la evidencia de que es así- el atractivo de leer patrañas, o chismes, o cotilleos. Los semanarios de la prensa del corazón editan miles de ejemplares ¡que se venden! Y los reality-shows son los programas con mayor audiencia junto con el fútbol. Al analizar este hecho parece inexorable concluir que el interés de la mayoría de los ciudadanos está en husmear en la vida de otros.

Cuando uno dice algo está convencido de que lo que va a decir es de suma importancia. Hasta pide a los demás que guarden silencio para que se pueda escuchar su voz. Y mucho mayor es este sentimiento cuando se toma la molestia de escribir, que siempre parece más fatigoso que hablar. Hace poco tuve en consulta a un paciente de esos que parece que no tienen abuela. Al hablar dejaba claro entre bromas que entre los escritores contemporáneos "sólo tres o cuatro merecemos la pena". "Y acaso sólo uno", apostillaba. Me animó con vehemencia a leer sus libros y voto a Bríos que lo haré, pues asegura que me cambiarán la vida. No me mueve el deseo de cambiar mi vida pues estoy relativamente satisfecho con la que llevo aunque siempre se está en la búsqueda de lo que falta. Pero hace tiempo que no encuentro contenidos de valor y por ello acepto cualquier invitación para mejorar.

¿Qué es lo que da valor al contenido de un mensaje, de un texto, de una noticia? No me atrevo a responder porque estoy en revisión de este asunto, pero digo tajantemente que no es la verdad. Quiero decir: no es el grado de verdad que tenga lo que se dice o escribe lo que el ciudadano español busca. Lo que sea verdad o no, le importa más bien poco porque el relativismo cultural hace que no se pretenda un fin tan alto que se antoja rayano con el fundamentalismo. Apetece la utilidad, el capricho, la sorpresa, la novedad el esnobismo, el escándalo, o tan sólo pasar un buen rato.

Cuando usted escriba, me dijo un editor, diga lo que la gente quiere oír. Y añadió: para dar valor a necedades hay que ser un genio creador. Me lo explicó con un ejemplo. Un vendedor de trajes es bueno si logra vender un andrajo porque cualquiera sin aptitudes comerciales puede llegar a vender un buen traje sin gran esfuerzo, ya que el traje, por su calidad, se vende solo: cualquiera que lo ve se queda prendado de ese traje. Una de las cosas que más atrae a los que manejan los hilos de la vida social es hacer que alguien sin grandes virtudes llegue a ser un número uno en ventas de lo que sea. Se trata de crear estrellas de la nada. Y de igual manera, hacerlas desaparecer cuando ya no existe interés en mantenerlas allá arriba, como paradigma de la sociedad.

Muchos son los frentes en los que la veleidad, el capricho, los rumores dirigen los pasos de sociedad. En ámbitos tan variopintos como la música, la literatura, la universidad, la bolsa,... y hasta los directamente emanados de la acción política como serían la educación, la justicia o la sanidad. Acaso porque la misma vida política carece de fundamento. No es, ni mucho menos, una alegato para la anarquía sino una llamada a buscar el fundamento de la vida social. Hace falta mejorar la educación pues me temo que mientras no se fomente la capacidad crítica de los ciudadanos para que puedan distinguir el grano de la paja, a golpe de corneta o a grito de cabrero, las masas irán por donde unos pocos quieran. Al fútbol por ejemplo. Muchos parecen ignorar lo que está en juego.

La opinión final que le di del libro a quien me lo regaló le alegró mucho porque a ella también le gusta mucho la leche.

domingo, 8 de septiembre de 2013

¡¡¡Indignación!!!


Este fin de semana se ha sabido que Madrid no había sido elegida como ciudad para organizar los Juegos Olímpicos de 2020. Parecía que al ser la tercera vez seguida que se presentaba la candidatura ya llevaríamos la lección mejor aprendida y aprobaríamos el examen. Pero no. Los diferentes estamentos de la sociedad española se han puesto de acuerdo para calificar tal decisión de arbitraria, injusta, desconcertante,... Personajes del mundo del deporte, de la política, de los negocios, gente de la calle sin relieve social, han coincidido en señalar que tiene que haber habido un chanchullo tan impresionante como incomprensible para que la candidatura de Madrid no haya perseverado. Así lo han reflejado en la prensa, en la radio y en la televisión, numerosos comentarios a los que aludo en su conjunto y a ninguno en particular.

En el núcleo de las críticas, sin duda, los delegados del Comité Olímpico Internacional (COI) que con su voto elegían la ciudad entre las candidatas. Que si son unos impresentables, unos corruptos, unos incompetentes, unos hipócritas,... en fin de los calificativos emitidos ninguno bueno. Parece que duele más la decisión injusta cuando el agravio comparativo es flagrante. Como alguno decía, sería menos hiriente haber perdido en la elección entre Tokio y Madrid que haber quedado detrás de la ciudad turca. Parece que Tokio se consideraba un rival a tener en cuenta, pero cuando los miembros del COI prefirieron Estambul a la capital del reino... vamos, eso clama al cielo.

Todo el mundo anhela que ante una decisión arbitraria (pues arbitrario es lo que se hace por puro arbitrio) se consideren los factores objetivos, que se considere la auténtica valía de los candidatos. Situaciones similares se viven a diario en nuestro país. Aburrido estoy de asistir a oposiciones para juez o para profesor de universidad en las que los tribunales aprueban a los amiguetes en lugar de valorar los ejercicios y el curriculo. Entre los aspirantes, algunos muy brillantes y elocuentes son despreciados frente a otros menos preparados pero enchufados ¿Qué nos sorprende de esta nueva tropelía? ¿Es que no vemos a diario cómo tienen que emigrar grandes cerebros a otros países mientras aquí campa cada vez más a sus anchas la mediocridad? ¿Es que el sistema público de salud ha seleccionado a los profesionales con un sistema de oposición justo? ¿Es que los políticos que tenemos son personas íntegras? ¿Es que los jueces dictan sentencias justas o simplemente se conforman con que se ajuste a derecho? Pues nos han dado de nuestra propia medicina: la decisión del COI es inapelable y además inescrutable, amén de incomprensible (desde una razón lógica).

Podría citar, y no lo haré, más de una docena de personas que han manifestado su indignación por esta decisión del COI y que ellos mismos han formado parte de diferentes tribunales de oposiciones en los que han operado con la misma veleidad e indolencia. Algunos, incluso y para más inri, son destacados miembros de comités de deontología profesional. Y también políticos de uno y otro signo que claman justicia cuando tal virtud es lo más antagónico a su modo de proceder habitual. Por eso cuando se analiza el fracaso, qué ha podido fallar en esta empresa, sin atreverse a denunciarlo a las claras, todos piensan según sus artes que “no se ha untado a alguien suficientemente” o “alguien ha untado mejor que nosotros”. Porque la dinámica que mueve la sociedad actual es a golpe de corruptela, de sobornos, de prevaricación. Los poderosos lo saben: no es cuestión de valía pues no hay más valía que lo que me untes.


¿Y esto que tiene que ver con la sanidad? Pues todo. ¿O acaso la sanidad no forma parte de un sector de la vida social? Resulta difícil organizar sabiamente una tarea tan sensible –sensible tanto para los pacientes como para los profesionales de la sanidad- por personas ajenas a la ética y con concepciones tan aberrantes de la justicia. Desde el momento que hemos puesto al frente de instituciones sanitarias, políticas, municipales, sindicales, financieras, etc. a individuos tan impresentables no aspiremos a que se haga verdadera justicia pues las decisiones estarán del lado del que más paga. La consecuencia que saco es que estos indignados personajes han corroborado, si alguna duda tuvieran, que la venalidad de su conducta es internacional, lo cual, lejos de servirles de escarmiento para dejar de ser inicuos, les confirma que es el modo de proceder más adaptado a los tiempos que corren. Esto sí que es una pena ¡Una gran pena!

sábado, 20 de julio de 2013

Las viejas amistades

Las vidas transcurren paralelas, en escenarios diferentes, con preocupaciones cotidianas distintas. Pero ocasionalmente surgen nexos de comunicación entre amigos que acaso lo fueron años atrás y con los que actualmente mantenemos contactos episódicos, fugaces. Puede ser con ocasión, por supuesto, de felicitarles su cumpleaños. O porque te dice que ha publicado un libro o un disco, o por un éxito profesional o un ascenso. O eres tú el que le dice que has tenido un hijo y, con el correr de los años, un nieto. Antaño y por mantener las costumbres, por Navidad. En definitiva, había que buscar razones, que no excusas, para mantener vivo el contacto con personas con las que otrora tratabas con más frecuencia, y con las que no deseas perder contacto.

Parece que el poder decir que se conservan amistades de hace treinta años otorga una plusvalía a la vida. En medio de una sociedad que promueve el usar y tirar, ser capaz de reanudar una conversación después de varios años, allí en el mismo punto donde se dejaron las cosas trabadas, parece contrario al devenir, como si en lugar de haber pasado lustros los relojes se hubiesen detenido apenas unos segundos.

En nuestra vida, vamos encontrando a derecha e izquierda personas con las que nos aliamos para diferentes fines más o menos importantes. Algunos los conocimos con ocasión de un viaje o una excursión. Durante los estudios tuvimos compañeros que lo fueron de tales durante años y mantenemos o recuperamos después el trato y la amistad. Otros se hicieron aliados para unos negocios que tuvimos en común. Durante las vacaciones conocimos a muchos amigos, y de la mayoría de ellos no hemos vuelto a saber. Con otros tuvimos interacción intensa aunque breve, como en las aventuras que propiciaba la mili. Incluso con alguna persona nos vinculamos emocionalmente manteniendo ese lazo real o virtualmente.

Pero la vida discurre. Tenemos sobresaltos continuamente con tías o tíos peligrosos o con primas de riesgo, que igual da el parentesco. Los titulares de los noticieros focalizan nuestra atención hacia lo que son portadas: un incendio, unos mundiales, un atentado, una final de fútbol, otro caso de corrupción en la política, alerta nuclear, etc. Un buen día caemos en la cuenta de que ya tenemos más vivido que por vivir si atendemos a que hemos pasado el ecuador de lo que se estima como esperanza media de vida en nuestro país. Y entonces sí que se empieza a acelerar el tiempo. Parece que todo transcurre más deprisa y notas que ya no te llaman para cumpleaños, eventos que los de tu quinta esconden con vergüenza. Has pasado incluso la fase de invitaciones a bodas, que acabó con las de tus sobrinos y de manera preocupante recibes más avisos de funerales. Vivir se convierte en un seguir viviendo por inercia, como arrastrado por una corriente en la que ya no nadas sino que te dejas llevar. Y temes que lo acelerado de la corriente acabe en una catarata.

En medio de esta prisa por no ir a ningún sitio, todavía recibes alguna llamada de amigos de antaño que te remontan a una época en la que libre de ataduras y compromisos ibas y venías donde te daba la gana, sin dar cuentas, sin perezas. Cogías el coche, el autobús o el avión y con un equipaje que no tardabas ni diez minutos en pergeñar, te ponías en ruta a horas intempestivas. Aquello pertenece al pasado y se hace presente en cada llamada.

Un buen día recibes una de esas llamadas de alguien que apenas contacta contigo un par de veces al año desde hace muchos, muchos años. La anterior fue para decirme que acababa de ser abuela. Ser abuela sin haber llegado a la edad de jubilación, lo comentaba con ella, es un plus de pluriempleo, porque sin dejar su trabajo se le añadía otro. En esta ocasión me contó las lindezas y monerías de su nieto con un entusiasmo y viveza que rebosaba la baba por el auricular del teléfono. “Sí, me dijo, es importante tener cerca a los que queremos, sentir al lado a los que nos aprecian”. Y es que el final de la conversación fue para despedirse de mí. Ya no me llamaría más porque le habían diagnosticado un cáncer de páncreas y los dos meses que le habían dado de vida los médicos quería pasarlos muy cerca de los suyos.

No fui capaz de decir nada coherente. Fue ella quien salió al paso de mi estupor y me dijo: “Tranquilo, cuando me vaya ya sé que estarás a mi lado, como lo has estado siempre en la distancia”. Soy incapaz de recordar lo último que pude decirle antes de colgar, acaso fue un lacónico "adiós" o un deseado "hasta luego". Hace unos días al atardecer entre el bochorno de una tormenta mal llovida, se levantó un pequeño vendaval que me empujó por detrás como dándome una patada en el trasero, pero no había nadie detrás. Esa noche una llamada me dijo que Paquita había muerto por la tarde.

El valor de esta anécdota está en la moraleja de que las buenas amistades son como las plantas poco exigentes: están ahí y basta con regarlas un poco para que recobren su lozanía. Lo importante es tener cerca a los que queremos.

jueves, 16 de mayo de 2013

Prevención del cáncer digestivo: la endoscopia

El pasado día 15 de mayo el canal de Televisión de Castilla y León emitió un programa sobre el papel de la endoscopia digestiva en la prevención de los cánceres más frecuentes del Aparato Digestivo. No hay que perder de vista que la tercera parte de todos los cánceres tienen su origen en el tracto gastrointestinal. Por eso, hablar de las técnicas que pueden prevenir precozmente su desarrollo es interesante para luchar contra esta epidemia. En este vídeo se intenta aclarar las más importantes dudas que al paciente le suscitan, tratando de disipar los temores ya que gracias a las nuevas técnicas endoscópicas podremos lograr que en el futuro más inmediato la incidencia del cáncer de colon baje drásticamente.



Para ello es necesario que la población general y sobre todo la que se encuentra en edad de riesgo (a partir de los 50 años) dedique un rato, apenas media hora, una mañana a chequear el intestino en busca de lesiones premalignas que, extirpadas a tiempo, contribuirá a evitar el desarrollo de los tumores.

miércoles, 8 de mayo de 2013

Reflexiones sobre un comentario: futuro de la sanidad

El pasado día 8 de mayo acudí al Hospital Virgen de La Luz de Cuenca. Me habían invitado a dar una conferencia sobre “El futuro laboral de los profesionales sanitarios”, una cuestión que evidentemente preocupa en todos los ámbitos laborales y por supuesto en los que trabajamos en la sanidad. De esta preocupación daba cuenta la concurrencia que casi llenaba el Salón de Actos. Comencé la presentación mostrando unos datos que efectivamente dibujaban un horizonte oscuro y sobre todo incierto. Hablé del origen de la manida crisis, y pasé muy deprisa sobre la evolución del sistema sanitario. Haciendo hincapié en lo que considero el núcleo de la verdadera crisis que no es otra cosa que la falta de ética en las diferentes esferas de la vida social (no sólo la banca o la política sino también en instituciones, en el mundo laboral, en las relaciones humanas, el mundo académico, etc.), me aventuré a lo que considero que debe ser el centro del nuevo modelo sanitario: el protagonismo del facultativo en la administración de los recursos sanitarios, su implicación en el gasto lo cual lleva implícito el conocimiento de los costes. El personal sanitario en España de ordinario está muy bien formado en el plano asistencial pero tiene una gran laguna en el conocimiento de los costes. Si se apela a la necesidad de rellenar esta laguna, algunos recelan, no vaya a ser que “eso le haga más cicatero a la hora de aplicar los medios necesarios”. Pero si el conocimiento de la ciencia médica es tan adecuado como el conocimiento económico de los procesos, el hecho no será que no emplee los medios necesarios sino que dejará de emplear los innecesarios, lo cual ya generará un ahorro considerable. Integrar los conocimientos económicos con los médicos le hará tener más datos para acertar con las decisiones más coste-efectivas. Acabé la presentación mostrando sutilmente por dónde creo que se pueden abrir puertas a esta aporía en que se encuentra la situación sanitaria en nuestro país, un reguero de esperanza en medio de la penumbra.

Cuando das una ponencia tiendes a creer que eres más breve de lo que juzga el auditorio, pero en esta ocasión me parece que no me excedí del tiempo asignado. Me gusta dejar siempre tiempo para que haya lugar a preguntas. Y sólo hubo una, en realidad más que una pregunta un comentario. Desde el auditorio un asistente tomó la palabra y dijo que mi ponencia le había defraudado, que se esperaba otra cosa, que le había dado un enfoque demasiado comercial o mercantilista, que había olvidado hablar de los logros de la medicina pública española, del incremento de índices sanitarios como la esperanza de vida, los planes de prevención, los trasplantes de órganos, etc. Incluso parecía sentirse molesto por haber aludido a la de veces que están en la cafetería el personal sanitario en los hospitales públicos.

Es verdad que la vanidad humana hace que a todos nos guste que nos aplaudan en nuestras actuaciones y las críticas nos arrugan. Pero el compromiso de mi charla no era para hablar del pasado, sino del futuro. No era para hablar de los logros y regalar los oídos de los asistentes con “¡qué buenos somos!” o “¡qué buen equipo formamos!”. No era para decir que en 1582 el sol no se ponía en nuestro Imperio ni tampoco para gritar con La Roja “¡Campeones, campeones, oé, oé, oé!”, pues ambas cosas son pasado, más o menos remoto, anestésicos o vendas para los tiempos presentes. El motivo de la charla era buscar resquicios para el optimismo frente a un 27% de paro, para ofrecer alternativas laborales ante el panorama yermo del modelo sanitario, tan celebrado desde la ley General de Sanidad de 1986, que lleva muerto varios años. Y alguno, más de uno, todavía no se ha enterado. Pero quise, junto al jarro de agua fría, señalar los derroteros por donde los profesionales sanitarios pueden dar salida a su anhelo y necesidad laboral.

No se trataba, pues de hacer fiesta sino memoria, reflexión de dónde nos hemos equivocado, qué hemos hecho mal para perder un bien social del que nos sentíamos tan orgullosos. La voluntad política, que según dice emana del pueblo, dilapidó la renta durante años y finalmente ahora entrega los despojos a los buitres, una metáfora que sin pretender ofender a nadie sitúa a cada protagonista en su papel: al político de turno que desmembró la sanidad, a quienes, fragmentada, la administraron de manera inconsciente e irresponsable (eso sí con el aplauso de los votantes), a quienes pusieron palos en las ruedas para que el sistema no fuese eficiente, a quienes fraudulentamente sisaron en su actividad laboral con anuencia de sus jefes. La crisis financiera lo único que ha puesto de relieve es que así no se podía seguir. La malversación puede quedar encubierta en tiempos de bonanza pero cuando faltan los cuartos hasta empieza a estar mal vista (entiéndase la ironía).

Los sistemas ineficientes en ocasiones albergan un porcentaje elevado de personas incompetentes o con bajo rendimiento. Si la competencia alrededor es más eficiente, el modelo en desventaja sucumbe. Y es esperable que los incompetentes protesten porque se quedan a la intemperie en un mercado que se ha vuelto más exigente. Por ejemplo, para que la dirección política fuese más eficiente, bastaría un 10% de la plantilla actual. El otro 90% que sobra, ¿cuántos puntos elevarían la tasa de paro? La clase política busca matar dos pájaros de un tiro: pulimos un poco el excedente de personal poniéndolo al frente de empresas, tal que “especializadas en la gestión de hospitales” y así nos desentendemos de ese cometido tan oneroso. De este modo, se entrega el cadáver de la sanidad a quienes se supone que la harán resurgir de sus cenizas como el Ave Fénix.

Pues no. Mal se edifica sobre las ruinas de lo que se vino abajo. El ciclo de la sanidad tal y como la conocíamos en nuestro país ha tocado a su fin. No es que se vaya a acabar: está acabado hace años porque no se puede reflotar. La mala gestión política y su ineptitud culmina con un lavado de manos a lo Poncio Pilato, desentendiéndose de la gestión sanitaria que no han sabido hacer, y entregando el cometido a empresas expertas, amigas, que, efectivamente harán los hospitales rentables (ya lo creo que lo harán) porque de eso dependerá el lucro que esperan obtener.

Si algo nos ha enseñado esta crisis es que las empresas, cualquier empresa, debe ser cuando menos no deficitaria. El soporte estatal a la sanidad como bien social ha sido vergonzosamente excesivo por cuanto no se ha llevado control del mismo al amparo de que “la salud es un bien social con el que no se escatima”. El no escatimar no lleva implícito que no se pida cuentas de lo que se gasta, que procede de los impuestos que todos pagamos. Y otra cosa que nos ha enseñado la crisis es que en todos los ámbitos profesionales sobran parásitos que no se merecen lo que cobran por el trabajo que realizan. También en el ámbito sanitario, por supuesto. A veces, quienes más se revuelven contra el cambio -inevitable cambio- son los que añorarán sus ratos en la cafetería, su bien social más preciado.

jueves, 18 de abril de 2013

Inflamaciones del hígado, el gran altruista que hay que cuidar

El Canal de Televisión de Castilla y León emitió el mes de abril este vídeo en el que hablamos sobre los problemas de inflamación del hígado, un conjunto de problemas de importancia muy diversa, desde los más elementales y triviales a los más serios y preocupantes que pueden evolucionar a la cirrosis o al cáncer de hígado


En los minutos que dura el vídeo tan sólo se dan algunas pinceladas de los principales problemas hepáticos, de los más frecuentes y los que más consultas generan. Cada caso particular deberá ser pormenorizado.

lunes, 25 de marzo de 2013

¡¡¡Por fin algo para el estreñimiento!!!

El Canal de Televisión de Castilla y León acaba de sacar este vídeo sobre el problema del estreñimiento, un problema tan común en nuestra sociedad sedentaria y que genera tantos malestares y cambios de carácter


Confío que los que lo vean encuentren algunos consejos útiles para poder restablecer el ritmo intestinal perezoso. Fiar la solución del problema al empleo de laxantes conlleva un alto riesgo de fracaso. Hay que concienciarse de que hay que dedicarle tiempo a la higiene intestinal.

sábado, 16 de marzo de 2013

¿Soy hipocondríaco?

Desde que el Dr. Google nos acerca con facilidad todo tipo de información con sólo darle dos o tres palabras, pocos se resisten a consultarle sus síntomas para ver qué hay en la red acerca de sus preocupaciones. A veces el resultado de la búsqueda te remite a páginas muy técnicas, profesionales, académicas, difíciles de entender salvo para los del gremio. Pero otras veces te ofrecen foros de personas legas que opinan sobre su experiencia o conocimiento acerca de la cuestión que nos preocupa. Como las páginas técnicas nos resultan difíciles de comprender, demasiado formales, con frecuencia picamos en aquellas que vierten las experiencias del vulgo.

Aquí es donde en lugar de navegar en internet comenzamos a naufragar, porque la deriva que toma el discurso se vuelve de lo más farragosa y nos vamos desviando de lo que queríamos averiguar. La aparición de más y más información encadenada, hace que el sobretítulo de este blog cobre su verdadero significado: nadie sabe qué mitad de lo que se cuenta es mentira. Personalmente no me opongo a que mis pacientes husmeen por la red a ver qué encuentran, aunque les advierto -sobre todo a los más impresionables- del riesgo de sus pesquisas. Y en particular, les prevengo contra los "foros", donde cada cual cuenta su experiencia y se mezclan churras con merinas haciendo que el resultado final sea más un producto de la ansiedad del paciente (lo que el curioso quiere ver) que un extracto racional de lo que se puede sacar como ciencia.

La cantidad de información médica o pseudomédica que hay en internet sirve de pienso para engordar la ansiedad. Si pusiera los titulares de noticias médicas aparecidas tan sólo en el último mes sobre la incidencia y prevalencia de diferentes enfermedades que, según los "expertos", hay en nuestra sociedad,... ¡no quedaría nadie sano! Siempre hay que ver qué tipo de expertos hay tras cada noticia y quién les paga para que digan lo que dicen, pues muchas veces la industria farmacéutica tiene necesidad de seguir creando pacientes cuando para ello tiene un prodigioso fármaco que le solucionará el problema. Para no aludir a ninguna noticia real, inventémonos una. Por ejemplo, pensemos que un buen día los otorrinos (por citar una especialidad) ven que disminuye su clientela. Pues habría que sacar en dos o tres medios una noticia con un titular así como: "El picor de garganta podría ser un síntoma precoz de cáncer de faringe". Claro, y de faringitis. Y de hablar mucho. Pero muchos de los que alguna vez se han sentido preocupados por que de vez en cuando les pica la garganta y carraspean, al leer el titular, pedirán consulta con el otorrino. Objetivo cumplido. De igual modo si queremos dar más trabajo a los pediatras, un titular alarmante como "la fiebre suele ser un síntoma precoz de la meningitis", colapsará las consultas de urgencias y de pediatría.

Ninguno de los dos titulares inventados es mentira: ambos son ciertos. Pero la intensidad y fuerza de la noticia se diluyen al poner el tiempo verbal en modo condicional "podría ser, suele ser". En mi terreno del aparato digestivo se da el mismo fenómeno, por ejemplo, con la colelitiasis: las piedras en la vesícula ¿se operan o se dejan?. Los pacientes a menudo consultan por esta razón. En general la praxis médica dice que si la colelitiasis es o ha sido fuente de algún cuadro clínico (colecistitis, cólico biliar, coledocolitiasis, ictericia obstructiva, pancreatitis aguda, principalmente) entonces la indicación de colecistectomía es lo más correcto si no concurren otras causas que la desaconsejen (edad o comorbilidad principalmente). Pero si la colelitiasis es asintomática, esto es, que el hallazgo de piedras en la vesícula ha sido fruto de un hallazgo exploratorio casual (una ecografía principalmente) entonces lo más correcto es dejarlo estar. Sugerir una colecistectomía preventiva en estos casos "para evitar que dé una pancreatitis, que son palabras mayores" puede ser tan controvertido como indicar una apendicectomía en un paciente con apéndice normal "por si un día te da una apendicitis".

Javier es un paciente que consulta en internet cualquier síntoma que nota. Si un día se levanta con una legaña en el ojo y parece que ve borroso, en tres minutos delante del ordenador empieza a temer que padece un desprendimiento de retina. Pero como Javier pasan por mi consulta muchos pacientes que están muy atentos a cada ruido, a cada movimiento de sus tripas. Y si suena alguno diferente a los que empieza a considerar "normales" ya salta la alarma. Y mete en la búsqueda "ruidos metálicos y palpitaciones" (las palpitaciones son las que le han empezado a dar al ponerse nervioso porque le ha parecido oír ruidos que tilda de "metálicos"), y si no le salen demasiadas entradas que le satisfagan, añade "boca seca" o "insomnio" a ver si le da algún cuadro raro. Por supuesto, desecha cualquier entrada que le oriente que la sintomatología sea fruto de la ansiedad, pues de sobra sabe que lo suyo es algo más complejo que eso, ya que ninguno de los veinte médicos consultados ha dado con ello. No te molestes, Javier, es el proceder habitual del paciente hipocondríaco.

En tercero de la carrera de Medicina, cuando comienzas a estudiar Patología Médica, los alumnos vamos enfermando al ritmo que el profesor enuncia los síntomas de cada enfermedad. Entre clase y clase, los alumnos intercambiábamos opiniones y todos coincidíamos: "pues lo que ha contado el profesor a mí me pasa... a ver si voy a tener anemia". Todos hemos pasado periodos de mayor o menor preocupación por nuestro estado de salud. Cuando esa preocupación es excesiva y desborda las demás actividades diarias, entonces sin lugar a dudas padecemos al menos una enfermedad: somos hipocondríacos. El nombre viene de aquellos pacientes que suelen referir su malestar a unas molestias persistentes en el hipocondrio, generalmente derecho, allá donde suele ubicarse la vesícula biliar precisamente. Aunque también puede ser en el hipocondrio izquierdo, bajo la parrilla costal. El hipocondríaco tiene la misma posibilidad -no más pero tampoco menos- que quien no es hipocondríaco de desarrollar patología biliar (piedras en la vesícula o incluso un cáncer de páncreas). Lo que pasa es que al paciente que hemos etiquetado de hipocondríaco tendemos a "creerle menos", a dar menos importancia a los síntomas que refiere, total porque siempre se viene quejando de algo. En definitiva, parece cumplirse el triste sino de que al hipocondríaco le pillamos más tarde sus padecimientos graves ("ya ves, precisamente a mí que tan preocupado he estado siempre por mi salud") porque tendemos a pensar que siguen siendo sus molestias psicógenas habituales. Y esto sin perder de vista lo que ya se dijo en otra entrada sobre los falsos negativos de las pruebas o los errores médicos, una entrada no apta para hipocondríacos.

Para evitar esto, los médicos, aparte de cultivar la paciencia con este tipo de pacientes, hemos de prestar atención especial a los síntomas de reciente aparición que puedan orientarnos a que algo nuevo o diferente se está desarrollando. Educando poco a poco al paciente sobre el valor de los diferentes síntomas, le haremos ver que si es capaz de filtrar los superfluos y referirnos sólo los que puedan ser relevantes (tarea difícil porque generalmente todos le parecen relevantes, por supuesto) podremos enfocar mejor la atención sanitaria para realmente llevar a cabo una medicina preventiva racional.

En mi experiencia, resulta muy aleccionador dialogar con un paciente que se ha "documentado" en la red sobre el problema que viene a consultarme porque revela su discurso racional. Sé que hay colegas a quienes eso les molesta porque "les ponen en jaque" ya que a veces el paciente lleva al médico novedades de las que no tenía noticia, lo cual le inquieta. Acabo con la anécdota de los profiteroles que en alguna ocasión he contado. Fue durante una cena a la que me invitó una asociación de pacientes a quienes acababa de dar una charla. Llegados a los postres la señora que estaba a mi lado pidió con entusiasmo entre la oferta que la daban los profiteroles, "porque como usted sabe, doctor -dijo volviéndose hacia mí de modo condescendiente- los profiteroles previenen el cáncer de esófago". Como su comentario parecía aguardar el mío, rápidamente rebusqué en mis recuerdos si disponía de tal información pero optando por la realidad le dije honestamente a mi compañera de mesa que desconocía tal asociación. Sé que el resto de la cena ella creyó estar sentada ante un dios que se había caído del pedestal por ignorar algo que todo médico vanguardista debe saber, y yo, he de reconocerlo, seguí la cena intentando rebuscar en mis recuerdos la relación de los profiteroles con el cáncer de esófago. Unos días después entre las noticias médicas que recibo veo un titular: "El riesgo de cáncer de esófago es menor con dietas ricas en polifenoles" ¡Ya está! ¡He aquí los "profiteroles" de mi defraudada comensal!

lunes, 11 de marzo de 2013

Hemorroides: ¿qué se puede hacer?

El Canal de Televisión de Castilla y León emitió el pasado mes de febrero un vídeo de apenas 13 minutos sobre el problema de las hemorroides, esas que se sufren "en silencio" pero afectan a mucha gente


Efectivamente, no todas las hemorroides refractarias a medicamentos tópicos necesitan abordaje quirúrgico pues hay otro tipo de tratamientos intermedios que pueden ser la solución para más de la mitad de los problemas hemorroidales. Lo importante es evaluar en qué situación se encuentran las hemorroides para poder ofrecer un tratamiento idóneo.

lunes, 11 de febrero de 2013

Mis primeros vídeos

En el Canal 8 de la Televisión de Castilla y León me entrevistaron sobre la actividad médica que hacemos en la Clínica de Segovia. Fue una entrevista informal, de corrido, que emitieron en enero de 2013 y que podéis ver aquí.


Parece ser que el público quedó tan satisfecho que quieren más. En concreto me pidieron que les hablase de las hemorroides y del estreñimiento, así que imagino que vendrán a grabar más sobre estos u otros asuntos...

miércoles, 30 de enero de 2013

Alteración del ritmo intestinal (y V). Diarrea crónica

En esta última entrega de las alteraciones del ritmo intestinal vamos a dar una pinceladas sobre los pacientes que habitualmente van "muy ligeros" al baño, quizás por demás, pero de manera habitual. Hemos de distinguir entre aquellas personas que aludíamos en la entrada anterior, los que dicen ver en las deposiciones lo que han comido apenas unas horas después de haberlo comido, y quienes tan sólo comentan sin inmutarse que habitualmente hacen más de tres deposiciones al día, casi siempre de consistencia blanda, durante años. Esta distinción es importante porque los primeros suelen ver su condición como patológica mientras que los segundos, puesto que se trata de un comportamiento habitual de sus intestinos, les parece que debe ser lo normal.
Como siempre, el médico ha de tratar estos casos de forma individualizada y buscando tras lo que cuenta el paciente algún dato que le haga sospechar de algo patológico, anormal. La existencia de algo patológico no necesariamente implica que sea algo grave, pero puede ser un padecimiento que quizás tenga tratamiento, solución total o parcial. Entre la patología orgánica que conviene descartar ante un paciente que refiere diarrea crónica está la enfermedad celíaca, disfunción tiroidea, parasitación o infestación intestinal, pancreatitis crónica (insuficiencia pancreática), o pólipos vellosos en el colon u otros tumores, sin olvidar la enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa), alergias alimentarias o intolerancia a lactosa o fructosa. Otras enfermedades más raras como la de Whipple o colitis microscópicas (linfocítica o colágena) también se deben indagar. Al ser tan extensa la lista de enfermedades que pueden causar diarrea crónica, conviene que un especialista analice el caso.
Muchas veces y tras este riguroso estudio, se descartan las enfermedades orgánicas que podrían causar diarrea crónica y nos quedamos con el paciente que ahora vamos a analizar, el que hace deposiciones con excesiva frecuencia y generalmente de consistencia blanda o líquida.
La tendencia más habitual de los médicos ante estos casos de diarrea crónica es, aparte de recomendar dietas con productos astringentes (arroz, plátano, manzana,etc.) -cosa que a menudo ya hace el paciente y de lo cual está aburrido- es prescribir fármacos antidiarreicos siendo el más habitual la loperamida (Fortasec). Se trata de un fármaco emparentado con los opiáceos pero sin acción analgésica y que no genera más adicción que la que puede derivarse de su beneficio sobre la diarrea, pues el paciente que ve disminuir su tránsito intestinal con el consumo de loperamida se aferra a este fármaco por su utilidad. Los opiáceos, entre sus efectos secundarios, provocan estreñimiento porque ralentizan el movimiento intestinal, la peristalsis. Con esta finalidad también se han empleado derivados de tintura de opio o un opiáceo menor muy conocido que es la codeína.
También hay que señalar que, por extraño que parezca, algunos casos de diarrea, sobre todo si es líquida, mejoran con suplementos de fibra. Recordemos que la fibra es un regulador del ritmo intestinal y si bien casi siempre se asocia su indicación con el estreñimiento, también es útil como retentivo para los pacientes que tienen urgencia defecacional.
Algunas estrategias terapéuticas se aplican aprovechando el efecto secundario de algunos fármacos. Es conocido que los antidepresivos tricíclicos suelen producir estreñimiento y el empleo de dosis bajas de amitriptilina (Tryptizol) puede ser útil. También hay quien ha visto que los inhibidores de la recaptación de serotonina (Citalopram, Sertralina, Paroxetina, y muchos más) pueden disminuir el ritmo peristáltico sobre todo cuando se asocia a estrés. Como también pueden ser eficaces fármacos que relajan en músculo liso intestinal para que no se contraiga con tanto vigor, como las benzodiacepinas (Valium, Lexatin, etc). Y más específico para el intestino, es el empleo de fármacos antagonistas de los receptores dopaminérgicos D2 como el levosulpiride.
En general, cuando el tránsito intestinal está acelerado sin causa aparente (que hayamos descubierto con las diferentes pruebas diagnósticas) etiquetamos al paciente de una diarrea funcional (o primaria, o esencial o criptogenética, que todo significa lo mismo: que no sabemos de qué le viene). Solemos pensar que hay por medio un componente estresante que influye en que las tripas se muevan más deprisa y empleamos diferentes medidas farmacológicas para frenarlas un poco. Con frecuencia muchos de estos pacientes se considera que tienen un síndrome de intestino irritable con tendencia a la diarrea.
En algunos pacientes en los que incluso se ha descartado por toma de biopsias las llamadas "colitis microscópicas" se ha visto que el empleo de dosis muy bajas de esteroides pueden ser eficaces para detener unas diarreas habituales que no pudieron ser controladas con otras medicaciones. Y así, la repuesta a 5 mg de prednisona puede sugerir que en la mucosa intestinal el sistema inmunológico está teniendo un papel importante en la peristalsis.
Una vez más, ante un cuadro de alteración del ritmo intestinal, sea por exceso o por defecto, lo primero que debemos hacer es descartar que sea consecuencia de alguna causa orgánica. Hay que acudir al médico para que valore la necesidad o conveniencia de hacer una endoscopia digestiva para descartarlo. Pero una vez hecho esto, no debemos quedarnos aquí pues el paciente aguarda una respuesta más allá del desconsolador "usted no tiene nada". Porque bien es verdad que podemos asegurar, con los resultados de las pruebas en la mano, que no parece existir nada potencialmente serio que amenace su vida, pero no hemos cubierto sus expectativas si, junto a la "feliz noticia" no le ofrecemos algo que alivie o cure sus despeños diarreicos.

En este vídeo les dejo un breve resumen. Les animo a suscribirse pinchando en el rectángulo rojo (es gratis) al canal de vídeo.


martes, 1 de enero de 2013

Alteración del ritmo intestinal (IV)

Comenzamos el año 2013 con un ritmo intestinal igualmente alterado pero en el otro sentido, pues ahora se trata de analizar lo que pasa cuando vamos al baño por exceso, cuando tenemos diarrea. Las fiestas de Navidad, de hecho, pueden provocar más alteraciones de aceleración del ritmo, la mayor parte de las veces al ingerir productos o bien en mal estado de conservación (ojo a los mariscos y salsas) o bien atípicos para nuestro metabolismo.

El tránsito intestinal acelerado puede ser una circunstancia puntual o habitual. Tratando una vez más de mojarnos para definir qué es lo normal, podríamos estimar que lo que comemos suele salir en las excretas aproximadamente unos dos o tres días después. Un tránsito intestinal puede considerarse normal cuando ha habido un tiempo suficiente desde la ingesta hasta el procesamiento de lo ingerido disgregándolo en sus principios inmediatos (glúcidos, lípidos, proteínas y ácidos nucleicos) para absorberlos (se llama absorción al proceso de paso de una sustancia desde el intestino hacia la sangre) y distribuirlos por el organismo. De este modo viajan por la sangre esas moléculas (monosacáridos, ácidos grasos, aminoácidos,...) para que sirvan de "ladrillos" para que nuestro metabolismo continúe trabajando.

Los pacientes que acuden a la consulta de aparato digestivo, pueden sin embargo referir datos que sugieren un tránsito intestinal acelerado: "es que lo que como... en pocos minutos lo veo en el retrete". Este sería el comentario más habitual de quien cree tener una aceleración exagerada en el movimiento de sus tripas de manera habitual. De esto hablaremos en la siguiente entrada, pero tan sólo decir que en este grupo habría que profundizar en el interrogatorio no vaya a ser que lo que el paciente está refiriendo sea un funcionamiento perfecto del llamado reflejo gastrocólico del que hablamos en otra entrada anterior.

Pero ahora vamos a centrarnos en aquellos casos de aceleración del ritmo intestinal de manera puntual, episódica, en la que generalmente podemos sospechar que algo extraño le ha sucedido al aparato digestivo y le ha causado una disfunción. Estos son los procesos que denominamos de manera genérica gastroenteritis aguda (GEA). Se trata de un diagnóstico de presunción basado principalmente en los síntomas que refiere el paciente. Es de presunción porque no se suelen llevar a cabo toma de biopsias del intestino para ver que está inflamado, que eso sería lo que daría el diagnóstico de certeza. Lo más característico es que el paciente refiera heces líquidas o pastosas, en un número superior a tres deposiciones al día, con cierta urgencia defecacional. Pero a veces basta que el paciente haya tenido tan solo una deposición líquida para que diga que tiene diarrea.

La diarrea (que viene del griego "fluir a través, o fuera") es un fenómeno que acontece cuando el intestino se encuentra irritado por alguna circunstancia. Lo típico en estos casos navideños es que algo haya entrado en el intestino que le resulta extraño y frente a lo cual reacciona acelerando el ritmo intestinal, alterando el mecanismo de absorción de los nutrientes y el agua, o bien segregando líquido a la luz intestinal. Los agentes causales pueden ser toxinas (de mejillones, arroz recalentado, crema pastelera, etc.) y suelen provocar un cuadro más o menos brusco a las pocas horas de la ingestión de lo que estaba en mal estado. Serían lo que se llaman propiamente intoxicaciones alimentarias. Pero otras veces lo que ha entrado en el organismo y resulta nocivo provocando diarrea es un germen (protozoo, virus o bacteria). En estos casos el cuadro surge tras un periodo de incubación (más breve en infecciones víricas que en bacterianas) y puede acompañarse de fiebre, siendo su presencia un agravante del cuadro. Incluso a veces en este tipo de afecciones (que son infecciones) pueden aparecer sangre o pus con las heces, lo cual hace que el cuadro sea más grave.

La diarrea como tal es un mecanismo de defensa del organismo: algo nocivo ha entrado y debe expulsarse cuanto antes. Por eso la mayor parte de los gastroenterólogos nos mostramos poco partidarios a tratar los cuadros diarreicos con fármacos astringentes (el prototipo es la loperamida, pero también se usan otros opiáceos). Pensamos que su empleo puede retrasar el proceso de limpieza fisiológico. Un cuadro de GEA puede ser no obstante muy estrepitoso: resulta impactante ver a un paciente con un cuadro de GEA por toxina de Bacillus cereus, que usualmente está en el arroz recalentado. Se presentan ocho o diez deposiciones en pocas horas muy malolientes, incoercibles (el paciente no tiene tiempo ni de llegar al baño) y que además se acompaña de vómitos violentos que dejan al paciente extenuado "al borde del colapso". Por fortuna y pese a que el paciente nota "que se le va la vida" por el cuadro vagal (activación del décimo par craneal) tan intenso, el episodio suele ser autolimitado y al cabo de uno o dos días el paciente está plenamente recuperado.

Lo más importante en los episodios de GEA es la reposición hidrosalina. Cuando el paciente tolera bien el líquido vía oral, la base del tratamiento es ir reponiendo poco a poco el líquido que se pierde. "Poco a poco" quiere decir, al ritmo que pierda líquido el paciente y siempre y cuando no lo eche también por arriba con vómitos. Generalmente tampoco pasa nada por que los días que dure la diarrea apenas se ingieran alimentos y los que se haga sea frecuentemente, en poca cantidad y de carácter más bien astringente (manzana, arroz, plátano, etc). Porque a veces la ingesta también alimenta la duración del cuadro. La diarrea más profusa es la causada por el cólera. Se pueden llegar a perder más de 10 litros de agua al día. Evidentemente esto provoca una severa deshidratación que puede conducir a un fallo renal o a un colapso circulatorio. Ante un cuadro de GEA hay que valorar siempre el estado de consciencia del paciente, sobre todo en los ancianos y los lactantes, pues la letargia o la falta de reacción a los estímulos debe alertarnos de una mala evolución. Si un paciente con GEA no mea (un bebé o un anciano que no moja el pañal y tira con con el mismo pañal todo el día) puede estar haciendo un fallo renal por deshidratación. En estos casos hay que indicar fluidoterapia intravenosa, es decir, ir a un centro asistencial para evaluar al paciente y reponer los líquidos por vía intravenosa. Igualmente debemos pedir valoración médica si la diarrea es sanguinolenta o aparece fiebre elevada.

Los procesos de GEA, sean de naturaleza tóxica o infecciosa (por eso hablamos de toxiinfección alimentaria, cuando no definimos claramente el origen), suelen ser autolimitados y se resuelven en unos días, generalmente no más de cinco o siete. Ante un cuadro de diarrea prolongada (más de ocho días) o que recidiva con frecuencia (vamos, que se tiene facilidad para cogerla), debemos pedir una valoración médica para indagar otras causas o procesos intercurrentes.

Vergüenza aneja

No, no es una errata. En esta ocasión la vergüenza no es para otros, es para el colectivo médico que, hoy como ayer (Cfr. Lc 14, 5), no son ...