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martes, 1 de enero de 2013

Alteración del ritmo intestinal (IV)

Comenzamos el año 2013 con un ritmo intestinal igualmente alterado pero en el otro sentido, pues ahora se trata de analizar lo que pasa cuando vamos al baño por exceso, cuando tenemos diarrea. Las fiestas de Navidad, de hecho, pueden provocar más alteraciones de aceleración del ritmo, la mayor parte de las veces al ingerir productos o bien en mal estado de conservación (ojo a los mariscos y salsas) o bien atípicos para nuestro metabolismo.

El tránsito intestinal acelerado puede ser una circunstancia puntual o habitual. Tratando una vez más de mojarnos para definir qué es lo normal, podríamos estimar que lo que comemos suele salir en las excretas aproximadamente unos dos o tres días después. Un tránsito intestinal puede considerarse normal cuando ha habido un tiempo suficiente desde la ingesta hasta el procesamiento de lo ingerido disgregándolo en sus principios inmediatos (glúcidos, lípidos, proteínas y ácidos nucleicos) para absorberlos (se llama absorción al proceso de paso de una sustancia desde el intestino hacia la sangre) y distribuirlos por el organismo. De este modo viajan por la sangre esas moléculas (monosacáridos, ácidos grasos, aminoácidos,...) para que sirvan de "ladrillos" para que nuestro metabolismo continúe trabajando.

Los pacientes que acuden a la consulta de aparato digestivo, pueden sin embargo referir datos que sugieren un tránsito intestinal acelerado: "es que lo que como... en pocos minutos lo veo en el retrete". Este sería el comentario más habitual de quien cree tener una aceleración exagerada en el movimiento de sus tripas de manera habitual. De esto hablaremos en la siguiente entrada, pero tan sólo decir que en este grupo habría que profundizar en el interrogatorio no vaya a ser que lo que el paciente está refiriendo sea un funcionamiento perfecto del llamado reflejo gastrocólico del que hablamos en otra entrada anterior.

Pero ahora vamos a centrarnos en aquellos casos de aceleración del ritmo intestinal de manera puntual, episódica, en la que generalmente podemos sospechar que algo extraño le ha sucedido al aparato digestivo y le ha causado una disfunción. Estos son los procesos que denominamos de manera genérica gastroenteritis aguda (GEA). Se trata de un diagnóstico de presunción basado principalmente en los síntomas que refiere el paciente. Es de presunción porque no se suelen llevar a cabo toma de biopsias del intestino para ver que está inflamado, que eso sería lo que daría el diagnóstico de certeza. Lo más característico es que el paciente refiera heces líquidas o pastosas, en un número superior a tres deposiciones al día, con cierta urgencia defecacional. Pero a veces basta que el paciente haya tenido tan solo una deposición líquida para que diga que tiene diarrea.

La diarrea (que viene del griego "fluir a través, o fuera") es un fenómeno que acontece cuando el intestino se encuentra irritado por alguna circunstancia. Lo típico en estos casos navideños es que algo haya entrado en el intestino que le resulta extraño y frente a lo cual reacciona acelerando el ritmo intestinal, alterando el mecanismo de absorción de los nutrientes y el agua, o bien segregando líquido a la luz intestinal. Los agentes causales pueden ser toxinas (de mejillones, arroz recalentado, crema pastelera, etc.) y suelen provocar un cuadro más o menos brusco a las pocas horas de la ingestión de lo que estaba en mal estado. Serían lo que se llaman propiamente intoxicaciones alimentarias. Pero otras veces lo que ha entrado en el organismo y resulta nocivo provocando diarrea es un germen (protozoo, virus o bacteria). En estos casos el cuadro surge tras un periodo de incubación (más breve en infecciones víricas que en bacterianas) y puede acompañarse de fiebre, siendo su presencia un agravante del cuadro. Incluso a veces en este tipo de afecciones (que son infecciones) pueden aparecer sangre o pus con las heces, lo cual hace que el cuadro sea más grave.

La diarrea como tal es un mecanismo de defensa del organismo: algo nocivo ha entrado y debe expulsarse cuanto antes. Por eso la mayor parte de los gastroenterólogos nos mostramos poco partidarios a tratar los cuadros diarreicos con fármacos astringentes (el prototipo es la loperamida, pero también se usan otros opiáceos). Pensamos que su empleo puede retrasar el proceso de limpieza fisiológico. Un cuadro de GEA puede ser no obstante muy estrepitoso: resulta impactante ver a un paciente con un cuadro de GEA por toxina de Bacillus cereus, que usualmente está en el arroz recalentado. Se presentan ocho o diez deposiciones en pocas horas muy malolientes, incoercibles (el paciente no tiene tiempo ni de llegar al baño) y que además se acompaña de vómitos violentos que dejan al paciente extenuado "al borde del colapso". Por fortuna y pese a que el paciente nota "que se le va la vida" por el cuadro vagal (activación del décimo par craneal) tan intenso, el episodio suele ser autolimitado y al cabo de uno o dos días el paciente está plenamente recuperado.

Lo más importante en los episodios de GEA es la reposición hidrosalina. Cuando el paciente tolera bien el líquido vía oral, la base del tratamiento es ir reponiendo poco a poco el líquido que se pierde. "Poco a poco" quiere decir, al ritmo que pierda líquido el paciente y siempre y cuando no lo eche también por arriba con vómitos. Generalmente tampoco pasa nada por que los días que dure la diarrea apenas se ingieran alimentos y los que se haga sea frecuentemente, en poca cantidad y de carácter más bien astringente (manzana, arroz, plátano, etc). Porque a veces la ingesta también alimenta la duración del cuadro. La diarrea más profusa es la causada por el cólera. Se pueden llegar a perder más de 10 litros de agua al día. Evidentemente esto provoca una severa deshidratación que puede conducir a un fallo renal o a un colapso circulatorio. Ante un cuadro de GEA hay que valorar siempre el estado de consciencia del paciente, sobre todo en los ancianos y los lactantes, pues la letargia o la falta de reacción a los estímulos debe alertarnos de una mala evolución. Si un paciente con GEA no mea (un bebé o un anciano que no moja el pañal y tira con con el mismo pañal todo el día) puede estar haciendo un fallo renal por deshidratación. En estos casos hay que indicar fluidoterapia intravenosa, es decir, ir a un centro asistencial para evaluar al paciente y reponer los líquidos por vía intravenosa. Igualmente debemos pedir valoración médica si la diarrea es sanguinolenta o aparece fiebre elevada.

Los procesos de GEA, sean de naturaleza tóxica o infecciosa (por eso hablamos de toxiinfección alimentaria, cuando no definimos claramente el origen), suelen ser autolimitados y se resuelven en unos días, generalmente no más de cinco o siete. Ante un cuadro de diarrea prolongada (más de ocho días) o que recidiva con frecuencia (vamos, que se tiene facilidad para cogerla), debemos pedir una valoración médica para indagar otras causas o procesos intercurrentes.

24 comentarios:

  1. Buenos días doctor:

    Muy claros sus conocimientos. Soy Argentina y no logran darme con un diagnóstico gastrointestinal.
    Empecé hace un año con diarreas mal olientes y verdosas. Motivo por el cuál me realizaron endoscopio y vídeo colonos copia. Me encontraron dos pequeños pólipos buenos patológica mente y gastritis.
    Me medicaron con omeprazol y azulfidine en tabs 500 mg para h phylory positivo. Esto me extriñe y bajo la dosis y vuelvo a la diarrea incontenible.
    Hace un mes me sangro el intestino....dijeron eran hemorroides.
    Yo siento dolores en el estómago, bajo vientre y no tengo apetito. Solo ingiero frutas y arroz blanco.
    No sé si cambiar de profesional....también me aparecen puntos blancos desde que tomó el azulfidine. Usd. Qué opina ? Desde ya muchas gracias!!




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    1. Puede parecer pretencioso, Gladys, que por mucho interés que yo le ponga, acierte a dar con el origen de sus males lo que conspicuos colegas míos no han podido allá a miles de kilómetros. Ellos tienen la ventaja esencial y primordial de disponer de su cuerpo para el estudio de sus males. Son los que le practican los estudios endoscópicos, le han visto por dentro. Yo sólo podría hacer conjeturas. Los datos deslavazados, que si un Helicobacter, que si unas posibles hemorroides, poco me orientan sobre unas heces verdosas o malolientes. En ocasiones lo más sensato es con los datos recabados solicitar una segunda opinión a quien tenga posibilidad de hacer exploraciones complementarias que ayuden a dilucidar el origen de las molestias. Yo, por pensar, pensaría en una disbacteriosis que quizás con probióticos tipo Ultralevura podrían mejorar, pero es una mera hipótesis.

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  2. Buenos días. Espero que pueda ayudarme. Soy mujer . 52 años.Siempre delgada pero con más grasa de lo necesario en el abdomen. Aunque también creo que está ,el abdomen, inflado. Por posíblemente gases en el intestino que son los síntomas que yo tengo.
    Suelo tener malestar en la zona del intestino,en lo que yo toda la vida he creído que era el estómago y eso que me encanta la Biología.
    Para pasar al cuadro ,de vez en cuando pero a menudo,de gases que me producen dolor. (Digo en el estómago porque siempre he creído que lo era con lo que me han hecho gastroscopias dando negativa cualquier patología).Ahora que sé (creo) que es el intestino (supongo que el grueso)he probado a no tomar leche y nada. Tengo deposiciones normales pero a veces diarreicas que asocio a la alimentación. Debo de ser muy intolerante a los gases intestinales ,pero me gustaría saber qué hacer para evitarlos. Tomar kefir? (lo tengo) , probióticos? Limpiar el intestino y con qué? Qué me aconseja ?

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  3. Quería darle las gracias de antemano. Un saludo.

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  4. Es curioso pero, aun siendo delgado, a nadie le gusta donde se le deposita la grasa...
    El problema de los gases suele ser multifuncional. A veces proceden sólo del hecho de comer deprisa. Otras veces hay un sobrecrecimiento bacteriano. En ocasiones intolerancia a algún alimento. Puede haber alteración del ritmo intestinal,... divertículos,... Probar medidas como el kéfir o probióticos no están mal. Algunos abogan por la limpieza intestinal para eliminar bacterias productoras de gas, bien con hidroterapia de colon o bien con antibióticos no absorbibles tipo rifaximina. Son medidas que se emplean de forma empírica y que generalmente no suponen excesivo gasto ni riesgo. Hay quien encuentra b

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  5. Hola tengo 37 años y hace unos meses enfermé me hicieron varios estudios y todos salen excelente..siempre tengo q estar en el baño ha no me da tiempo para hacer nada..me arde y duele el estómago y de inmediato tengo q ir al baño....tomo loperamida pero no me ayuda en mucho..lo que me dijo el médico q era tránsito acelerado..quisiera saber q puedo timar

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    1. Está bien eso de hacerse estudios y no tener nada... (Cfr. http://elmedicotraslaverdad.blogspot.com.es/2015/03/esta-entrada-va-dedicada-los-pacientes.html)

      Hay muchos elementos para retrasar el ritmo intestinal acelerado. Lo que hay que sospechar es que sea, por los ardores, una diarrea colerética. Quizás la toma de resinas de intercambio iónico (Lismol o Efensol) con fibra tipo Plantaben o incluso empleando otros fármacos retardantes (Eldicet, Levosulpirida, codeina, triptizol, etc) se puede conseguir ralentizar ese movimiento intestinal.

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  6. Estimado Doctor, no tengo diarrea, pero en general y desde hace tiempo desde que como hasta que esos alimentos llegan a las heces no pasan mas de 6 horas, 8 como mucho. Es normal ? Como mucha verdura y suelo encontrar restos de ellas ?.

    Tengo 35 años y no como carnes. Lo demás todo.

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    1. Cuando hacemos un tránsito intestinal con bario, con frecuencia vemos que el mismo llega al colon incluso a la hora de haberlo tomado por boca. Un transito intestinal acelerado no en en sí mismo ni bueno ni malo si no condiciona alguna desnutrición por malabsorción. La verdura sale muchas veces como entró (sobre todo si no se masticó) porque no se digiere ni se absorbe bien.

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  7. Hola talvez me pueda ayudar llevo unos meses con heces color verde en ovaciones cambia a su color normal pero después vuelve el color verde fui con mi doctor y solo me receseto desparasitantes pero el problema persiste espero y me pueda ayudar en mi duda
    le agradecería de verdad

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    1. En sí mismo la coloración de las heces no es de suyo patológico pues las heces pueden ser bien normales siendo de diferentes colores o tonalidades. Sólo es estrictamente patológica la presencia de sangre. Que sea más o menos verdosa o marrón guarda más relación con el tinte que le da la bilis y también guarda influencia, lógicamente, lo que uno come. Yo intentaría modificar el aspecto de sus heces (si es que el incomoda) en el consumo de gelatinas.

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  8. buenos dias,me seria de mucha ayuda su opinion.soy hombre,tengo 44 años de los cuales casi toda la vida he sufrido de diarreas antes ocasionalmente,hace alguno digamo 10 años cronica,me han realizado endoscopias,colonoscopias,bipsias etc,he seguido dietas sin gluten,azucar etc y no hay ninguna mejoria,me suena el abdomen como si tuviese agua todo el tiempo,puedo consumir cualquier alimento y en cuetion de segundos empiza el sonido y la dirrea puede ser inmediata,cosa curiosa que descubri:vivo en bogota una ciudad a 2000 y algo metros de altura, note alguna vez que cuando por algun motivo salgo de la ciudad a una altura menor con un clima humedo, calido la dirrea en cuestion de dias desaparece que relacion puede haber?,pues no puedo cambiar mi lugar de residencia

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    1. Pruebe a tomar 1 ó 2 sobres al día de resincolestiramina. En España se llamaba Lismol y ahora es Efensol. En Colombia creo que se llama Colestiramina, sin más.

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  9. Buenas tardes Doc, soy mujer de 32 años, colombiana, desde hace 3 años vengo con diarrea lo que me ha ocasionado pérdida de peso, desayuno y al momento que la comida llega al estómago me comienza a doler insoportablemente, me da ardor y muchos cólicos, y de inmediato voy al baño con heces blandas, la evacuación es incompleta, a los 20 minutos debo volver al baño y las heces siguen siendo a veces más blandas y con dolor al evacuar, me suena el estómago muchísimo con muchos gases y eructos, ya me han realizado miles de exámenes y todo sale normal, hace poco me realizaron una capsula endoscópica y el resultado fue normal pero el tránsito intestinal demasiado rápido, tomé la cápsula y a los 45 minutos ya estaba en el colon, yo tomo lomotil para regular la diarrea y buscapina compuesta para los cólicos, pero podría por favor indicarme otro medicamento que sea más efectivo porque estos a veces no me hacen efecto y ya tengo gastritis y me siento impotente al no saber que más hacer, la solución del especialista fue seguir con el lomotil pero la verdad trataré de ir a otro especialista que me ayude un poco mejor, debe existir otro medicamento que sea más efectivo, usted podría por favor indicarme cuál sería?. Gracias.

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    1. Fármacos que ralenticen el tránsito intestinal hay muchos. Desde levosulpirida o Eldicet o bromacepam hasta los efectos secundarios de resincolestiramina, antidepresivos tricíclicos, belladona, opiáceos,... Hay que probarlos.

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  10. Muchas gracias Doc por responder!

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  11. Buenas tardes doctor, ¿el tiempo de transito intestinal es el tiempo que tarda en llegar lo ingerido al colon o lo que tarda en expulsarse del colon? ¿puede ser que los alimentos ingeridos circulen muy rápido por el intestino delgado, con problemas de absorción, y cuando lleguen al colon tarden mucho en expulsarse? . y una ultima pregunta, ¿las heces van tomando su color en el intestino delgado, en el colon o en los dos? muchas gracias

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    1. Tiempo de tránsito se emplea para orientarse lo que tarda en salir por ano como excrementos los alimentos ingeridos. El modo de circular puede no ser uniforme y haber tramos en los que circula más rápido y otros más lentos, tanto en intestino grueso como en delgado y no tiene por qué dar lugar a fenómenos de absorción insuficiente. La coloración y aspecto del contenido intestinal va variando según circulan, en función de lo segregado y de lo absorbido.

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  12. Hola doctor.
    Y cuales son las posibles causas del tránsito intestinal acelerado? Empecé en diciembre con una diarrea líquida de 7/10 veces diarias durante dos días,me fui a urgencias y me dieron fortasec,se cortó un día y volví con las diarreas y heces sueltas hasta hoy.
    7 meses de pruebas y no ven nada que explique la diarrea (con molestia continua en lado izquierdo bajo del abdomen y a veces dolor tipo calambres),del tránsito intestinal con bario me dijeron que se veia que estaba acelerado,análisis de sangre,heces,gastro y colonoscopia con biopsia,tac abdominal,intolerancias (gluten),pilory y causas autoinmunes en análisis de sangre,todo eso me han hecho y no se ve nada que me tenga que preocupar,según los médicos que me vieron,no hay nada y es intestino irritable,y/o estrés y nervios,les dije que no soy nerviosa,pero obviamente me gustaría saber la causa de llevar 7 meses así,he perdido 12 kilos!
    Sospeché de tener malabsorcion de algo,porque se ven restos de comida en las heces a veces,pero en la biopsia no salió malabsorcion,no sé que pruebas más se pueden hacer,o que sugiere usted que pueda ser,desde luego que nervios no.
    Ni se hasta que punto la gente va al baño con diarrea o heces sueltas por nervios durante 7 meses... sinceramente lo dudo.
    por otro lado un médico amigo me sugirió que me miraran las enzimas pancreaticas,no sé como se mira porque mi medico ni me respondió cuando se lo dije (creo que a veces cuando preguntamos cosas médicas algunos piensan que lo hemos mirado en Google y nos queremos hacer los médicos...) el caso es que deduzco que en la sangre algo tendría que salir sobre eso no? Los análisis están bien hasta ahora,no había ni un problema en los análisis durante estos meses,hasta los últimos que ya me daban asterisco en las reservas del hierro y el hierro estaba en 10 puntos por encima del margen más bajo,es decir que el hierro también esta a punto de tener asterisco...
    perdone por el sermón,lo de la pérdida de peso y la diarrea me tiene preocupada,también parece como si hubiera perdido masa muscular desde que perdí esos kilos.
    (En marzo me dijeron que me quitara el gluten aunque saliera negativo,porque podría ser sensibilidad no celíaca,y me LO he quitado,a día de hoy sigo sin tomar gluten pero sigo igual) Gracias por su tiempo.

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  13. No pretendo que este foro sea un consultorio médico. He comentado en otras ocasiones que la visita médica no se hace en un foro público a la vista de todo el mundo. Y tampoco pretendo ser yo más listo o resolutivo que los colegas que han tenido la suerte de poder explorarla. Su exhaustivo relato me suscita numerosas dudas a medida que lo voy leyendo y a buen seguro que le iría interrumpiendo con preguntas aclaratorias. Es lo que se hace en una consulta. Por ejemplo, cuando dice que le han hecho gastro y colono con biopsias...¿de dónde se tomaron biopsias? Y, ¿de dónde surge la idea de que una malabsorción se pueda descargar por biopsia? Las diarreas crónicas tienen un extenso listado de causas, unas más evidentes y otras más larvadas, una de causa conocida y otras de causa desconocida, unas que responden a determinados fármacos y otras con mala respuesta a los tratamientos. Desde un hipertoroidismo, a una amiloidosis, pasando por un Whipple o una tuberculosis o citomegalovirus, o tratarse de un cuadro carencial como la pelagra o metabólico como las diarreas coleréticas... Por supuesto una insuficiencia pancreática exocrina pero también de suprarrenales o de la hipófisis. El diagnóstico diferencial es amplio pero se hace cara a cara con el paciente. Y que le hayan dicho que es nerviosa...o el,que se lo dijo no supo explicarse o usted no supo entender: los nervios regulan la motilidad intestinal de forma autónoma. Las tripas se mueven ellas a su ritmo, usted no las controla. Pero cuando esa actividad motora está aumentada, una posible causa es una disautonomía motora, un problema de nervios, nervios reales, físicos, los "cables", no de estrés

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  14. Entiendo que esto no es un consultorio y le pido disculpas si le incomodó mi argumento...
    a veces la desesperación de estar mal durante tantos meses y varias consultas médicas sin resultado llevan a buscar respuestas donde sea con tal de dar con lo que nos hace sentir mal...Pero aún así,entiendo su respuesta y le vuelvo a pedir disculpas.
    con respecto a las preguntas que me ha hecho,las biopsias se tomaron del estómago y del intestino grueso... nos digeron que si había malabsorción de algo,saldría algún indicio en las biopsias,pero según su respuesta deduzco que no es así...puesto que me dice que de donde surge la idea de que pueda saberse que hay una malabsorción en una biopsia...obviamente yo entiendo que ni quiere,ni debe,ni puede contradecir a sus colegas,pero si yo le digo esto es porque a mi me lo han dicho ellos...
    con respecto a lo de los nervios,no entendí mal,me dijeron que si no salía nada alterado en las pruebas ni nada que justificara mis molestias,todo se debía (palabras textuales) a un componente de estrés aluciante...
    Y yo, a parte de reiterar que ni tengo estrés ni soy nerviosa,no me creo que una persona tenga diarrea y pérdida de peso por estrés...
    como no me creí esa explicación (y creo que nadie lo cree) es lo que me ha llevado a buscar otro tipo de explicaciones... por eso le escribí a usted cuando di con su blog por casualidad...
    Más que nada,buscando otra opinión ya que aquí en mi provincia no encontré otra solución.
    muchas veces el hecho de no encontrar alivio o ayuda a lo que nos pasa en quienes nos tratan,nos hace buscar otras opciones dentro de nuestras posibilidades...
    espero que lo entienda y me disculpe una vez más si le he molestado en algo.

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    1. Si yo no me molesto, mujer, por los comentarios y las reflexiones personales o profundas en el blog... lo que deseo es enfatizar que esto no es un cauce privado y que la conversación está a la vista de todo el mundo, por lo que entrar en cuestiones personales puede ser delicado: no hay que despelotar al paciente en este foro.

      Sin llegar a ese extremo, le voy a dar otro punto de vista que no quiere desdecir a mis colegas sino ofrecer otro enfoque de su problema. Las lesiones más sugerentes de malabsorción se encuentran (si se encuentran) en las biopsias de intestino delgado, del duodeno que es más accesible o del yeyuno. Ni el colon ni el estómago son estructuras que propiamente realicen absorción de nutrientes. El colon absorbe agua y poco más. Por eso descartar que haya malabsorción basándose en muestras de estómago y de colon,... como si hubiesen sido de mama. No sé si esto lo interpreta usted como contradecir a colegas, simplemente me limito a argumentar.

      Respecto a los nervios, decirle que por supuesto que los consideramos con una causa de alteración motora de las tripas. De todos es conocida la diarrea del estudiante, del me cago por la pata abajo cuando llega el estrés. Pero aun cuando ese estrés no se perciba, puede jugar un papel importante en la regulación motora del intestino, igual que lo hacen las hormonas del ciclo menstrual, o lo hacen determinados elementos que intervienen en la elaboración de la comida,... Hay muchas causas de diarrea crónica. No siempre damos con la causa que es, pero al menos podemos aspirar a encontrar entre toda la farmacopea disponible algún remedio que mejore y regule el transito intestinal.

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  15. No se si les sirva pero hace poco un gastroenterologo me recetó unos sobres que se llaman colestiramina y me ha ayudado para la diarrea.

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    1. La resincolestiramina, en España se comercializa como Efensol en sobres de 3g, es un medicamento útil y muy eficaz en las diarreas crónicas en las que hay un componente biliar importante ya que la bilis puede acelerar el ritmo intestinal y su secuestro por estas resinas son muy adecuadas para contrarrestar la sintomatología. Mucha gente que lo prueba (saben bien) se sorprenden porque en su prospecto no dice nada de esto y pone que está infdicadicado para bajar el colesterol, con lo cual quien lo tiene bien tiene recelo injustificado a tomarlo. Cuando se sospecha un mecanismo colerético a la diarrea, hay que probarlo. Gracias por el apunte.

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