domingo, 7 de diciembre de 2014

Salir en la tele

El pasado día 1 de diciembre acudí a los estudios de Televisión Española en Prado del Rey. Me habían invitado a participar en el programa de "Saber Vivir" para hablar del significado de algunos síntomas relacionados con el aparato digestivo. La verdad es que intentar resumir la patología general del aparato digestivo en apenas 40 minutos de programa es una tarea imposible. Pero además, como muchos espectadores me habéis comentado, con tantas interrupciones como hubo el resultado divulgativo final fue más bien modesto. Si alguien se lo perdió, puede ver el programa en el siguiente enlace (si no lo retiran o cambian el enlace) y dar su opinión.

http://www.rtve.es/alacarta/videos/la-manana/saber-vivir-digestivo-significa-cada-sintoma/2883898/

Al margen del resultado, yo me lo pasé bien, estuve cómodo. De hecho, todo el personal de RTVE que me atendió enfatizaron que ante todo querían que pasase un rato agradable. Y así fue. Tanto las que estaban como yo delante de las cámaras como las numerosas personas que estaban detrás de ellas, fueron de lo más amables y desde aquí quiero mostrarles mi agradecimiento.

Las reacciones que he recogido tras esa aparición han sido casi todas de felicitación y lamento. Felicitación porque, según creen, di buena imagen. Lamento, porque no pude ahondar más en los temas de mi especialidad. Pero, como decían, la televisión es así y tienen el tiempo tasado.

Fruto de esta experiencia celebrada por todos (al menos por los amigos), hemos madurado la posibilidad de emitir una serie de vídeos divulgativos sobre temas médicos. Hoy día con la tecnología disponible, se pueden grabar vídeos domésticos de aceptable calidad y distribuirlos a través de internet, ponerlos a disposición del público general que los puede ver en su casa o a través de su terminal móvil donde le plazca. Lo importante es tener algo interesante que comunicar. Pueden utilizarse canales como el conocido YouTube o similares. Los temas que se traten se elegirán según las preguntas de los seguidores, pues cada vídeo, de una duración aproximada de diez minutos, tratará sobre cuestiones que los espectadores nos hayan remitido. En el fondo, se trata de ir elaborando un blog de vídeos, ya que los blogs de lectura se vuelven en ocasiones tediosos. La gente prefiere lo audiovisual a la lectura. Y en un blog de vídeos los espectadores también pueden hacer comentarios o preguntas al igual que las estáis haciendo en este blog.

Este nuevo proyecto dinámico de contribuir a dar luz sobre los problemas médicos saldrá a la luz en 2015. Agradecemos profundamente todas las ideas que podáis aportar para implementar su contenido y difusión. Se trata de llegar a más gente y para eso necesitamos saber vuestra opinión sobre lo que creéis que puede interesar más, y sobre el modo de distribuir esta información. Contamos con vuestras aportaciones.

jueves, 20 de noviembre de 2014

Una vida saludable

En una ocasión una persona me dijo que era feliz. Yo debo reconocer que ese comentario me confirmaba el prejuicio con el que había empezado a conversar con ella y que tenía ante mí una persona simple, por no decir simplona. Y soltó una frase que, por lo ingeniosa, interpreté que era copiada de alguna otra persona más sesuda: es que mi riqueza está en lo limitado de mis necesidades, no en lo extenso de mis posesiones. Al reflexionar sobre ella, parece que sí, que razón no le falta. Pues si la felicidad se alcanza cuando se colman las expectativas, quizá no teniendo muchas sea más fácil alcanzar el objetivo. No es cuestión de tener muchas cosas si con todas ellas no se encuentra uno satisfecho. Hay quien sostiene que las personas inquietas, muy dinámicas, cambiantes,... esconden tras su aparente actividad una gran carga de inseguridad, de complejo de inferioridad, de deseo de autoafirmarse, no en lo que son sino con lo que hacen. Una justificación de su valía, en la que ellos mismos no creen, de cara a la galería, a los demás, para ganarse de ellos la estimación que uno no tiene por sí.

Era necesaria esta reflexión filosófica para introducir el tema de esta entrada. El binomio entre aspiraciones y lo que se consigue. Cada vez creo que está más en la base de las frustraciones que alimentan muchos trastornos digestivos. Del llamado síndrome de intestino irritable se ha escrito mucho. Ese padecimiento intestinal que tiene mucha gente del mundo civilizado y que curiosamente no existe en el primer mundo. Que se me hincha la tripa o que me noto distendido sólo lo refieren en las tribus primitivas después de haberse hartado a comer. Y no preguntan por qué, porque de sobra saben a qué se debe. Tampoco se agobian porque las tripas les hagan ruido, se ríen de ello porque saben que es normal. Y cuando les viene ganas de hacer deposición siempre encuentran un árbol tras el que agazaparse. Igual que nosotros. Por seguir con las comparaciones, de media dedican tres horas al día a tareas para conseguir el sustento. Pero claro, no tienen hipotecas. Pasan la mayor parte del día hablando y cuchicheando entre ellos. Y eso que no tienen programas de televisión ni liga de fútbol. ¿De qué hablarán?

Cuanto más vueltas le doy a la cuestión, más veo que existe un interés creciente en hacer que la gente piense en su salud. Se trata de que perciba cada movimiento de sus tripas, que se pregunte y hasta preocupe por ello. Hemos elaborado una lista extensa de cosas que pueden ser buenas y otras malas, listas cada vez más largas en las que de vez en cuando se intercambian elementos: lo que antes era bueno ahora es malo y viceversa. Se elogian las virtudes de alimentos o costumbres poco saludables antaño mientras que otros muy tradicionales se demonizan. Que les digan en las tribus primitivas que la leche es un veneno. Será mala... para el que le caiga mal, que de todo hay. Sano es el que aparte de sentirse sano, se cree sano. La sociedad actual nuestra busca crear pacientes y ansiedades donde no las hay, elabora recomendaciones dietéticas a millares sin más fundamento que el capricho y la moda. Y cada vez es más difícil encontrar gente que se crea sana cuanto más "documentados" están.

El próximo 1 de diciembre me han invitado a ir a un programa divulgativo que la Televisión Española emite por las mañanas y que se llama "Saber Vivir". He podido ver que suele llamar gente muy preocupada por su salud, por lo que come o deja de comer. Yo no creo que exista una vida saludable sino mil maneras de vivir saludablemente, pero en todas ellas está presente el control de la excesiva preocupación por el estado de salud. Saber vivir es algo más que saber alimentarse o cuidarse: es aprender a sacar partido a cada instante de manera que la preocupación nunca ahogue la felicidad. En el ejercicio de la medicina recuerdo con frecuencia las palabras de C.S. Lewis que decía que ninguna ayuda, ninguna labor social podía tener otro sentido que ayudar a los hombres a descubrir que vale la pena vivir, porque se dan condiciones de vida en las que ese descubrimiento es casi imposible. Y es tener tiempo para pararse a pensar, para caer en la cuenta de que eso es así.

lunes, 27 de octubre de 2014

Hidroterapia de colon, higiene intestinal

Una medida de higiene conocida desde antiguo son los enemas, la administración por el ano de irrigaciones de líquido para ablandar las heces y facilitar su expulsión. Los excrementos, de los que hemos hablado profusamente en otras entradas muy comentadas, son los productos de desecho de los alimentos que hemos ingerido, los restos que el organismo no ha aprovechado, los residuos. Por eso uno tiende a pensar que, puesto que al organismo no le ha servido, sobran y debe ser muy malo retenerlos indebidamente. Parece lógico. Pero de ahí a generar una aversión de carácter patológico, una fobia a las heces hay un solo paso. No son pocas las personas, sobre todo entradas en años, que si no hacen deposiciones numerosas a diario temen quedarse obstruidos e intoxicados por sus propias heces.

Sin llegar al extremo de la neurosis, se ha desarrollado toda una corriente de corte sanitario que propaga las excelencias de la limpieza intestinal. Es un intento de revitalizar los enemas, las purgas intestinales, las lavativas, pero de la mano de un recurso técnico que las hace más ilustradas: la hidroterapia de colon. Porque la llamada hidroterapia de colon no es en esencia más que eso: una lavativa generosa, ilustrada. A través de una cánula rectal se inyecta agua a temperatura corporal y de cuando en cuando se va aspirando de manera alternativa, para evitar sobrepresiones. La máquina que lleva a cabo el proceso de irrigación y de recogida de los residuos licuados controla el volumen inyectado, la presión y la temperatura, lo cual hace el procedimiento bastante inocuo para el paciente, aunque no debe dejarse sin supervisión al paciente por si le sobreviene algún efecto vagal. Y en un tiempo que oscila entre 30 y 60 minutos, al paciente se le irriga el colon con unos 40-60 litros de agua que han servido para ir removiendo las heces de su colon las cuales salen a través de la cánula rectal. En muchos sitios añaden al líquido de la irrigación extractos de café, de aloe vera, de emolientes o laxantes, o de otros productos odorosos o balsámicos al gusto con la pretensión de que aquello es el no va más.

La publicidad del procedimiento asegura beneficios sinnúmero para la salud, porque aparte de dejarte con una sensación de limpieza corporal, restablece el ritmo intestinal, elimina sustancias tóxicas cancerígenas, destapa los poros, quita el acné y las arrugas, devuelve el ánimo y las ganas de vivir, acaba con la depresión y el insomnio y hasta neutraliza el mal de ojo. Imagino que será el mal del ojo del culo si es que está dañado. En fin, ironías aparte, yo también creo que la hidroterapia de colon es saludable y por eso en mi clínica tengo una máquina y hacemos hidroterapias, pero me parece que se han pasado tres pueblos con la propaganda, y cuando escucho cosas como "es que limpia los poros de comunicación del colon con el hígado" o "arranca las heces que llevan años dentro del colon" se me abren las carnes. Porque llevo toda mi vida haciendo colonoscopia a miles de pacientes y jamás he visto ningún poro que comunique el colon con el hígado y doy fe que hay intestinos gruesos muy bien preparados con solución evacuante que no tienen atisbo de haber tenido heces retenidas durante años ya que afortunadamente van transitando y las heces encuentran la salida a los pocos días de entrar como alimentos.

Muchas personas preguntan si es bueno hacerse hidroterapias de colon, o si es malo no hacérselas, o cuántas hay que hacerse al año o si pasa algo porque me haga una todas las semanas. Pues verán ustedes: hay evidencia clara de que el ser humano puede vivir muy bien y longevamente sin hacerse ninguna hidroterapia de colon a lo largo de su vida. Incluso también sin ducharse. Hay sospecha de que una cierta higiene intestinal puede ser beneficiosa como lo es lavarse de vez en cuando. Y también se sabe que si te lavas con mucha fruición y de manera obsesiva las maños treinta veces al día por temor a pillar algo, a lo mejor te despellejas. Algunas personas llegan al extremo de preferir la hidroterapia de colon para limpiar su intestino de heces antes que el esfuerzo de cagar, por temor no sé si a que les salga una hernia o patas de gallo.

Más allá de la desbordada pretensión cosmética o higiénica, la hidroterapia de colon puede ser una herramienta útil para combatir estreñimientos pertinaces o refractarios, para disgregar o fragmentar fecalomas, para ayudar a restablecer el ritmo intestinal, para limpiar el colon previamente a una colonoscopia en quien no tolera las diferentes soluciones evacuantes, y en otras aplicaciones más clínicas y de investigación como pueden ser para administración de enemas cicatrizantes en pacientes con colitis ulcerosa o la ecografía hidrocólica. Pero ninguna de estas indicaciones se contemplan en la mayoría de los sitios que se ofrecen para hacer hidroterapia.

Alguno preguntará: ¿Y afecta mucho a la flora intestinal tanto lavado del colon? ¿Pues qué decirles? Acaso no tanto como el lavado de cerebro. Pero en caso de que afectara, contra esto tenemos el trasplante de caca, que es lo que está de moda. Ya lo comentaremos más adelante.

sábado, 11 de octubre de 2014

Ébola en España

A la vista de lo visto, no fue muy buena idea traerlo desde África. Por lo menos, traerlo al corazón de Madrid. Claro que, cuando te hayas equivocado, muchos te dirán por dónde no tenías que haber ido. A lo mejor, habilitar alguna zona más despoblada, rehabilitar los lazaretos que en su día eran centros para internar pacientes o sospechosos de enfermedades cuarentenables...
La pena mayor causada por el virus es la de las personas afectadas por la enfermedad. De España dos han muerto y la tercera está en un pulso, pero son muchas más las muertas en África. La segunda mayor pena, es la tajada política que se saca del asunto, desde el gobierno responsable hasta la oposición que, lejos de importarle la suerte de los afectados, hace leña del árbol caído. Pero como no está en el ánimo de ningún político (y creo que en su facultad) la capacidad de reconocer errores, no les queda otra que seguir tirando balones fuera.
Si pasan veinte días sin que aparezcan nuevos casos de infectados, esto de la "epidemia" se habrá quedado en un mero susto. Si aparece algún caso más, se avivará la psicosis por la "epidemia" porque el riesgo de la misma será evidentemente mayor. Mientras tanto, ya van diez muertos por legionella en Cataluña en este brote (que no ha sido el primero). Pero es menos mediático, como que ya estamos acostumbrados. Todo es relativo. Como decía Stalin, la muerte de una persona es una tragedia, pero la muerte de un millón de personas es mera estadística. Acaso porque el sufrimiento humano es incapaz de albergar el dolor de un millón de muertes. La peste negra en la Europa del medievo mató al 30-40% de la población: eso sí que eran epidemias.
Medidas de prevención. También contra los políticos, más nocivos que los viruses.

domingo, 21 de septiembre de 2014

Medicinas eficaces ¿ordodoxas o alternativas?

A caballo entre la ciencia y la mántica, la medicina ha ido evolucionando a lo largo de los siglos pretendiendo mostrarse siempre como la ayuda eficaz que recibe quien teme por su vida o padece una dolencia. El instinto de conservación es fuerte. Hacemos lo posible y lo imposible por arañar segundos de vida con calidad a nuestra existencia. Para la mayoría de la gente, la vida biológica es el mayor activo que poseen. Las grandes fortunas ofrecen la mitad de lo que tienen por garantizar un año más a su vida en el ocaso. Pero también quien poco o nada tiene, ofrece en proporción por prolongar su estancia sobre la tierra. Sobre todo, quien está convencido que tras estar sobre la tierra sólo cabe estar debajo de la tierra o mezclado con la materia cósmica.

Por este férreo apego a la vida y a la salud, la medicina ha estado tocada desde siempre de un halo de actividad cuasi sagrada. El origen de la medicina en los chamanes y brujos situaba su actividad en la frontera de lo sacerdotal. Ahora no es muy diferente. No se crean ustedes que por disponer de antibióticos o de microscopios electrónicos y aparatos de resonancia los pacientes dejan de lado el carácter de misterio que irradia alrededor del acto de curar. Quizás, lo más importante que ha irrumpido en el acto médico en los últimos años para modificar y condicionar el acto médico o la relación médico-paciente no tiene nada que ver con la tecnología. Se llama industria farmacéutica, se llaman multinacionales.

En las últimas cinco décadas se ha desarrollado un progresivo interés de la ciencia médica por difundir "la importancia de la prevención", "el peligro que corre usted si no se cuida", "la necesidad imperiosa de hacerse chequeos",... Paralelamente hemos ido describiendo un cúmulo de enfermedades que antes no existían (vamos, no tenían nombre), sobre todo en el ámbito psiquiátrico. El objetivo era que todo el mundo tenía que tener cuando menos tres o cuatro diagnósticos sobre los que poder (y deber) actuar terapéuticamente.

Además había que alentar la polémica en los foros que enfrentase medicina tradicional y ortodoxa con las medicinas alternativas, acusándose mútuamente de esta fiebre de sobrediagnóstico. Pero lo cierto es que desde todas las disciplinas sanitarias o pseudosanitarias han emanado infinidad de conceptos que se vierten a la red de manera que es prácticamente imposible pasar por encima de ellos sin pensar que "algo de eso me pasa a mí...". Hay que conseguir que el sano se crea enfermo o que quien tiene una dolencia o pesar encuentre un artículo que describa sus síntomas y los etiquete como una enfermedad: ya está fichado.

Algunos lectores del blog han comentado sus sospechas de que efectivamente la industria farmacéutica tiene muchos intereses en que proliferen los "enfermos". Es evidente: lo que ha irrumpido en el acto médico de manera que ahora es la nota predominante es el carácter comercial, el negocio. Puede pensarse que esto es exclusivo de la medicina privada, que en los sistemas públicos no pasa. Pues no, también pasa, y si no véase el problema de prescripción de tratamientos para la hepatitis crónica por virus de la hepatitis C, polémica que ha sido y está siendo muy viva en España por el coste de estos nuevos tratamientos. El ejercicio de la medicina, tanto pública como privada, ya no puede hacerse al margen de consideraciones de tipo económico.

Durante muchos años realicé mi actividad médica como especialista en el ámbito del sistema público español, en diferentes comunidades autónomas, lo cual me permitió analizar el funcionamiento y la eficiencia en los diferentes hospitales. Durante un corto espacio de tiempo, compatibilicé el trabajo en hospitales públicos y privados lo que me sirvió para aguzar las comparaciones (que no son odiosas, son necesarias de cara al benchmarking si se quiere mejorar). Actualmente, casi en su totalidad sólo trabajo en centros privados, a veces concertados, lo cual tiene no pocos inconvenientes pero tiene una gran ventaja: no tengo las manos atadas para ejercer la medicina buscando como fin primordial el bien del paciente. Que lo logre o no dependerá de muchos factores pero he conseguido limitar al máximo las injerencias sobre todo en el campo de la prescripción. Al menos hasta ahora.

Que la actividad sanitaria es un negocio (aparte de que sea o pueda ser otras cosas) eso no cabe duda. Constituye la preocupación primordial de los asuntos sociales hacia los que los gobernantes destinan la mayoría del presupuesto. Y recientemente se ha conocido que un país importante ha multado con cientos de millones de euros a un laboratorio multinacional por sobornar a directivos de hospitales para la compra de sus productos. Se ha conocido lo que se sospecha que sucede desde hace tiempo y sigue sucediendo en todo el planeta. El paciente, desde el punto de vista de las multinacionales farmacéuticas o aseguradoras, no es más que un objeto generador de sus beneficios. Y procuran que de eso se contagien también los médicos. Muchos médicos comenzamos nuestra actividad asistencial con el ideal de "servir a los enfermos", de "curar si es posible o al menos aliviar". Poco a poco se va minando ese sentimiento y cada vez cuesta más preservarlo de la corrosión. Y cuando al fin aflora el recelo, el argumento de "si no te lo van a agradecer", o aún peor "no creas, que detrás del paciente siempre hay un abogado", entonces la tentación de ceder a la visión crematística de la profesión se hace mucho más fuerte, y hasta se encuentra justificación para traicionar la confianza del paciente o bajar la guardia sobre su salud, algo que nunca debe dejar de ser el primer objetivo de nuestra empresa.

Alzar la voz sobre este aspecto, prevenir a la sociedad de este peligro, para algunos puede resultar escandaloso pero a otros no les descubre nada que no supieran o sospecharan. Reiteradamente me hacen preguntas que inciden sobre este tema. Y yo en distintas entradas de este blog he advertido a los lectores sobre la falta de honestidad que puede haber tras algunas preocupaciones de los responsables de salud. Tanto sobre las vacunas y lo que esconden como sobre el afán por cronificar las enfermedades en lugar de curarlas o sobre los costes y beneficios de los tratamientos oncológicos frente a terapias alternativas.

Pero también alzar la voz es arriesgado. Cuando alguien intenta desmarcarse de la línea oficial, del tratamiento que se configura en los congresos internacionales, rápidamente es atacado, ninguneado, anulado. El aparato legislativo se pone en marcha para acallar al disidente, al que propone una forma diferente de enfocar la enfermedad y su tratamiento. Y el rigor y vigor de ese ataque es proporcional, no a lo que se cuestiona sino a las pérdidas económicas que la nueva teoría o paradigma pueda acarrear para el modelo establecido. A una persona que vierte ideas peregrinas pero inofensivas (inofensivas para los intereses comerciales) se le deja seguir adelante con sus teorías que al fin y al cabo son "pintorescas" o "exóticas". Me viene a la cabeza al escribir esto la teoría que vierte un médico japonés sobre su creencia en una enzima prodigiosa que no deja de ser una ocurrencia inverosímil. Pero si alguien propone una teoría que ataca el núcleo de un tratamiento que supone millones de euros, entonces no ha lugar más que al descrédito y la hoguera. No importa que su teoría al aplicarse se muestre cuando menos inocua, máxime si encima resultase ser mejor que la oficial (y más barata).

El médico en su ejercicio se compromete con muchas personas e instituciones pero en primer lugar se debe a su paciente, a cada paciente. No debe dejar que prevalezcan otros intereses espurios sobre el bien del paciente. Y cuando descubre o cree ver que existe una manera mejor de enfocar su problema a como describen los protocolos, siempre y cuando ese nuevo enfoque no sea peligroso, (bien directamente o bien indirectamente al dejar de recibir otras terapia "probadamente" eficaces) por el bien de su paciente debe poder ofrecérselo. Daré un ejemplo de ello en la próxima entrada, que esta ya se me antoja excesiva. De aquí a la hoguera.

lunes, 1 de septiembre de 2014

Más sobre los excrementos que nos hablan

En el mundo del espectáculo los artistas se desean suerte diciendo "Mucha mierda". Me explicaron que el motivo de tan grosero deseo se remonta a cuando el público acudía al teatro o la ópera en coches de caballos. Si el espectáculo era bueno y muy aplaudido, los asistentes se quedaban hasta el final lo que motivaba que sus carruajes tenían que estar más tiempo esperándoles. Y los caballos llenando cada vez más las calles de excrementos. Así que desear "mucha mierda" equivalía a desear que te saliese muy bien la actuación.

Sorprendido estoy del atractivo de la mierda. En poco tiempo he visto que la entrada ¿Qué veo en mis deposiciones? que dediqué al aspecto de las heces y su posible significado ha tenido más visitas que ninguna... y más de 60 comentarios en menos de 6 meses. Nunca imaginé que hubiese entre el público tanta preocupación por lo que sale por el culo. Siempre les veo más preocupados por lo que entra... cuando les hago una colonoscopia.

Al albur de un éxito siempre es arriesgado aventurarse con una segunda parte, porque te caes del pedestal si no cubres las expectativas de la audiencia. Pero me urge salir al paso de lo que ha sido un comentario muy llevado y traído: la presencia de organismos vivos en las heces.

La mayor parte del contenido fecal es materia inerte. Se decía cuando yo estudiaba que una persona adulta hace deposiciones de unos 150 gramos al día. Luego no lo he visto homologado en ningún libro porque para mojarse con una cantidad se supone que habría que hacer un promedio de lo que caga mucha gente. Y sobre todo, dependiendo del peso del paciente, de su etnia, de su ubicación geográfica, de lo que come (o deja de comer, que más de la población mundial sólo come una vez al día y no todos los días).

No obstante, recuerdo que cuando me dijeron ese peso ya me pareció raro que hubiese gente que se dedicase a pesar sus excrementos. Desde luego yo no me inclinaba por ello. Pero aunque no me sintiese capaz de pesar mis heces... se me antojaba que debían ser de un peso superior a 150 g. Dejemos aquí lo del peso de las heces y vayamos a su composición: en su mayor parte, materia inerte, productos de deshecho, grasas, moco, polisacáridos no absorbibles, fibra, semillas, colágeno de tendones, fibras vegetales,... y bacterias, muchas bacterias, microorganismos y, a veces, macroorganismos... ¡bichos! ¡gusanos! ¡lombrices! ¡tenias!

Los parásitos que se ven, los gusanos que se mueven, se cogen e identifican, se tratan y se eliminan. No suelen dar mayores complicaciones salvo algunos parásitos exóticos de países tropicales. Más pueden preocupar esos otros microorganismos vivos sobre los cuales se montan leyendas. Vamos a hablar de esos microorganismos, seres microscópicos. En primer lugar hay que decir y recalcar que se trata de organismos que no se ven a simple vista: su tamaño es microscópico. Ni las bacterias que miden 1-2 micras ni los protozoos como las Giardias que miden 20 micras se ven a ojo desnudo. Y los virus mucho menos, eso es otro mundo (del que hablaremos en otra ocasión porque "el virus" es algo que nos sirve para dar cobertura a cualquier catarro o diarrea, y con el Ébola rondando, no se pueden hacer bromas). Si tenemos en cuenta que en el mundo se estiman unos 200 millones de personas que al año sufren parasitaciones por Giardia, nos empezamos a dar cuenta de la magnitud del problema.

El intestino del ser humano es séptico desde pocas horas después de nacer. Intraútero no tenemos bacterias pero al poco de nacer el tubo digestivo se va replecionando de bacterias, millones, billones de bacterias que constituyen la flora intestinal, algo que llega a ser tan peculiar y característico de cada persona como las huellas dactilares. Son bacterias comensales, de esas que conviven con nosotros y nos ayudan a hacer la digestión. Habitualmente el equilibrio que hay entre ellas (hay enterococos, proteus, escherichias,...) y no son patógenas. Podemos encontrar, por ejemplo, Neisseria meningitidis (el temido agente causal de la meningitis meningocócica de gran morbimortalidad) en la boca de las personas normales conviviendo con el muy frecuente Estreptococo mutans, el agente causal de las caries dentales. Porque, dicho sea de paso, la boca del ser humano es la más séptica que existe: ninguna mordedura de animal se infecta con más seguridad que la mordedura humana. En nuestra orofaringe vive una fauna rica y variada. Pero somos felices sin saberlo ni generar hipocondria. Lo que no es normal es encontrar la Neisseria o el estreptococo mutans en el estómago o en el intestino, porque no resisten el pH ácido del estómago.

Si estamos llenitos de microorganismos desde la boca al culo ¿tiene sentido que nos preocupemos? Claro que sí, hay muchos intereses por medio para que nos preocupemos o tratemos de preocuparles a ustedes. Si usted tiene sintomatología clara y evidente, por una diarrea profusa por ejemplo, habrá que ver que no tenga cólera, shigellosis, giardiasis, amebiasis, salmonellosis, E. coli... ¿E. coli? Pero, ¿no hemos dicho que Escherichia lo tenemos dentro habitualmente como un comensal? Pues claro, pero hay algunas variedades de coli que sí son patógenas, pero la mayoría no lo son. Algunas bacterias en algunos sitios siempre se consideran patógenos (o sea malos, que hay que tratar): el Vibrium cholerae (agente del cólera), Yersinia pestis (causa la peste), etc. siempre se deben tratar. La orina o el líquido cefalorraquídeo deben ser estériles. En caso de presencia de gérmenes (E.coli en orina es muy frecuente y denota infección) dan sintomatología clínica más o menos severa y si no se trata (y a veces aún tratándolo) el paciente se muere. Por eso se lleva a cabo un estudio de las heces en dos aspectos: el coprocultivo (sembrar el contenido fecal en medios de cultivo para ver si crecen gérmenes (bacterias) patógenos) y el estudio coproparasitario donde las heces son observadas al microscopio en busca de microorganismos, quistes o huevos de gusanos.

Le llega el turno, hecha esta explicación, a la Candida albicans. Existe todo un mundo montado entorno al merchandising que da esta levadura u hongo. C. albicans es un hongo microscópico (de 2 a 5 micras, más pequeño que un glóbulo rojo) que en ocasiones crece formando estructuras filamentosas o hifas igualmente microscópicas. No se ven a ojo desnudo ni en las heces, ni sobre una lengua con evidente muguet (vemos el muguet que denota la Candida, no la Candida), ni cuando yo las encuentro en el esófago de pacientes con SIDA: lo confirma en patólogo con las muestras que le remito cuando tengo sospecha. C. albicans, al igual que muchos otros microorganismos, vive como comensal en el tubo digestivo. Se considera, no obstante, un patógeno oportunista, lo cual quiere decir que cuando las defensas del organismo bajan (inmunosupresión por trasplante de órganos, diabetes, terapia corticoidea, etc.) o cuando se dan fármacos que alteran la flora normal (quimioterapia, antibióticos de amplio espectro, etc.) entonces prolifera y puede causar patología más o menos severa e incluso sepsis. Pero lo que sin duda está proliferando es la legión de personas que abogan por responsabilizar a la candidiasis de la gran mayoría de las molestias que aquejan a los sanos: depresión, migraña, sinusitis, acné, fibromialgia, hipotiroidismo, esquizofrenia, ansiedad, hipoglucemia, insomnio, irritabilidad,... que te echen del trabajo y hasta desavenencias con la pareja. Pero también sugieren que es la causa de otros males que desde nuestro punto de vista todavía desconocemos el origen: artritis reumatoide, esclerosis múltiple, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, etc. Desde luego, si esto es así el objetivo debe ser erradicar C. albicans.

El éxito de señalar a C. albicans como responsable de tantos males viene de vincular su presencia con una pléyade de síntomas universales y vagos como los que se relacionan a continuación (sacados de páginas donde se habla de los síntomas de la candidiasis crónica). Díganme de ustedes quién no padece o ha padecido de: pérdida de memoria, irritabilidad, mareo o pérdida de equilibrio, deseo de comer dulces, insomnio, incapacidad de concentrarse, sensación de irrealidad o borrachera, picor anal, distensión abdominal, picor o flujo vaginal, dolor muscular o articular, diarrea o estreñimiento, gases, fatiga, dolor de cabeza, falta de deseo sexual, irregularidades menstruales, mucosidad en las heces, indigestión o acidez, picor nasal, dolor de garganta, manos y pies fríos, necesidad de orinar frecuentemente, entumecimiento y hormigueo, picor en los ojos, intolerancia a ciertos alimentos,... y no sigo. Si usted padece alguno de estos síntomas y habla con algún devoto de la candidiasis intestinal crónica, le dirá que realmente éste y no otro es su problema, algo que los médicos convencionales ignoran. Le propondrán varios tratamientos de medicina natural (que no se sabe con certeza si eliminan o convierten al malo) y a buen seguro que al menos el 50% de los síntomas le remitirán con lo cual se "confirma" la relación causal. Reconozco que en esto de la causalidad soy un poco escéptico. Irónicamente diría que no sé si es que el tabaco provoca cáncer de pulmón... o es que entre los que padecen cáncer de pulmón hay una mayor tendencia a fumar. La asociación, la mera asociación, no implica relación causal. Debe haber algo más.

Algunos aseguran que han extraído C. albicans por toneladas en sus heces y hasta han hecho grafittis con ella. Yo, sinceramente, no me atrevo a vincular la presencia de este microorganismo con tanta y tan variada sintomatología. He visto pacientes infestados por C. albicans, pero todos ellos eran pacientes neutropénicos (con neutrófilos por los suelos) y algunos fallecieron. La inmunodepresión hace que gérmenes comensales oportunistas se vuelvan patógenos, no sólo C. albicans sino también Cryptosporidium, Isospora, Histoplasma, Aspergillus, Citomegalovirus, Toxoplasma o Pneumocystis, por citar algunos.

Un colega ya fallecido decía: "si oyes galope piensa en caballos, no en cebras". Yo cuando veo a alguien con diarrea, si no hay inmunodepresión, si presiento origen infeccioso pienso más en giardia o en el E. coli del viajero. También en amebas, también en rotavirus,... las cebras existen pero están más lejos.

lunes, 21 de julio de 2014

Histaminosis, algo parecido a la alergia.

Recientemente hemos vuelto a hablar en diferentes congresos y artículos médicos de una entidad patológica que no tenemos muy bien definida pero que sospechamos que está más presente de lo que se cree. Es cierto, como se nos acusa desde diferentes foros, que los médicos solemos "pasar" de los pacientes que nos cuentan problemas que apuntan a esta entidad y es que probablemente no sabemos muy bien el alcance ni la fisiopatología de este problema. Me refiero a las alteraciones que en el organismo puede provocar la mala gestión de la histamina. ¿Qué es la histamina? Pues vamos a tratar de aclararlo sin extendernos demasiado.

Bastaría el primer párrafo de lo que wikipedia dice de la histamina para darse cuenta de la amplitud de su acción. Sólo copiaré las dos primeras frases:

"La histamina es una amina idazólica involucrada en las respuestas locales del sistema inmune. También regula funciones normales en el estómago y actúa como neurotransmisor en el sistema nervioso central"

Es, por tanto, una molécula muy sencilla y pequeña pero que se encuentra muy repartida por el organismo. De todas las funciones en las que interviene sólo quiero centrarme en un aspecto vinculado al aparato digestivo. La histamina se encuentra principalmente alojada dentro de gránulos o paquetes que se almacenan en unas células llamadas mastocitos o células cebadas y que están dispersas por el organismo en los tejidos (piel, mucosas, etc). O bien en otras células que se les parecen pero que no están emparentadas con ellas y que andan circulando por la sangre y que llamamos células basófilas (que se tiñen con colorantes básicos). Ambos tipos de células contienen gránulos de histamina y también tienen en su superficie unos receptores para los anticuerpos de tipo IgE (inmunoglobulina E). La inmunoglobulina E se produce como respuesta a la presencia de antígenos o moléculas (pólenes o alergenos alimentarios) y que es la que se adhiere en caso de respuesta alérgica a la membrana de los mastocitos y provocan la rápida degranulación de la histamina dando lugar a la reacción alérgica más o menos severa pero en cualquier caso brusca y aguda. Pero existe otro tipo de reacción pseudoalérgica mediada por histamina pero no por IgE a la que llamamos histaminosis alimentaria no alérgica (HANA) que es la que hoy motiva esta entrada de blog.

La HANA ha venido a dar alguna luz y no pocas fobias sobre el quehacer médico actual. Se encuentra uno con pareceres más laxos y descreídos (que son la mayoría de los médicos clínicos, muchas veces con total ignorancia del problema) hasta los más escrupulosos y metodistas que predominan en las asociaciones y blogs de histaminosis. Unos tachan a los otros de talibanes y los otros a los unos de indolentes o ignorantes. El origen de este desencuentro está por un lado, como apuntábamos, al desconocimiento por parte de la mayoría de los médicos de la realidad de este problema. De todos modos, en cuanto se lo explicas, tus colegas te dicen: "¡ah, bueno, pero de eso no se muere nadie! Y es de lo más etéreo e impreciso". Algunos más simples todavía lo tildan de "pedo atravesado". Pero no, no es eso, es más que esto. Acaso en el otro extremo hacen pender la existencia entera de este trastorno, pero en parte como una reacción de rebeldía ante la indolencia del médico frente a su problema.

Bueno, ¿y en qué consiste este problema de la HANA? Se piensa que determinados alimentos (afines a lácteos, cereales, colorantes,...) pueden ir provocando una excesiva liberación de histamina de manera crónica, en unas cantidades que pueden ser tóxicas para el organismo. Y a este exceso de histamina se le atribuyen molestias digestivas como la hinchazón abdominal o pesadez tras las comidas, diarrea o estreñimiento crónico, calambres o dolores musculares,... y si encima se añaden otros trastornos como migraña, fatiga crónica o fibromialgia, entonces parece que el cuadro está diagnosticado sin lugar a dudas. Pero no todas las causas de hinchazón abdominal se deben a HANA. De hecho la HANA puede ser el puente entre los llamados trastornos funcionales del aparato digestivo (el llamado síndrome de intestino irritable) y las alergias alimentarias, las verdaderas alergias de "siempre que A, entonces B". Porque la HANA está relacionado con la carga alimentaria, con la cantidad de alimento que se ingiere para liberar la histamina a rango patológico. Y es que el "rango patológico" es... el que es patológico para cada individuo. Influye por un lado la cantidad de histamina que se libere como fruto de la provocación por alimentos que la liberan pero también influye la capacidad de metabolizar la histamina que tenga en el individuo la enzima Diaminooxidasa (DAO). Por ello, la determinación de la DAO es importante ya que un valor muy bajo puede ser muy sugestivo de histaminosis aunque no hay claro punto de corte ni por arriba ni por abajo, puesto que hay personas con clínica de HANA y con DAO normales y personas con DAO baja que no tienen molestias que sugieran HANA.

Dentro de los que yo situaría como más radicales (es mejor decir "sensibles") con el tema de la HANA están aquellos que anatematizan la leche (ver la entrada http://www.elmedicotraslaverdad.blogspot.com.es/2013/11/lo-que-vende.html )
o los que, sin ser propiamente celíacos, aseguran que la dieta sin gluten les quita toda su sintomatología. Son pacientes que han visto que efectivamente los derivados lácteos o los productos que se elaboran con derivados lácteos les dan sintomatología. No se trata en este caso de una intolerancia a la lactosa (que también puede estar presente pero no es imprescindible) sino de proteínas de la leche que pueden incrementar la liberación de histamina hasta límites que no es capaz de metabolizar su DAO. De forma análoga sucede con los que creen ser celíacos pero su médico les ha dicho que no, "que no hay atrofia de vellosidades duodenales, que sus anticuerpos antitransglutaminasa son negativos, que no, que todo está bien que usted no es celíaco,..." y sin embargo, yo no me hincho si tomo la dieta sin gluten. Acaso no sea la alfa gliadina su problema sino otras proteínas de los cereales que estimulan la liberación de un exceso (exceso nuevamente en relación con su capacidad de metabolismo) de histamina.

Mi postura ecléctica me sitúa en un punto intermedio entre mis colegas mayoritariamente escépticos frente a este problema que se les antoja nebuloso y no importante por cuanto no es de gravedad vital, y la de los afectados en mayor o menor medida por este cuadro que al no estar claramente definido admite muchos coladeros. ¿Todos los casos de fibromialgia son HANA? ¿O lo son todos los que se hinchan al comer? Una paciente con dismenorrea o con endometriosis ¿puede ser por HANA? ¿Puede ser que alguno que le han dicho que es celíaco sólo tenga una HANA? ¿Soy intolerante a la lactosa, alérgico a ella o tengo una HANA? Este cansancio que tengo y que no es de anemia ¿tendrá que ver con una HANA? ¿Y estas migrañas mías serán porque tengo HANA? Sin duda la consideración de este cuadro, ciertamente nebuloso y por definir, puede hacer variar la actitud terapéutica hacia nuestros pacientes y, sobre todo, su calidad de vida.

¿Y qué hacemos si sospechamos HANA? ¿Podemos confirmarlo? Ya he dicho que se puede pedir de manera orientativa una determinación de DAO o de histamina en sangre. Pero son cifras que fluctúan y no son, a mi juicio, tan valiosas como la orientación clínica. Y sobre todo lo que me parece mucho más interesante es prescribir unas recomendaciones dietéticas -habiendo excluido de firme las otras patologías orgánicas que pueden remedar HANA, desde celiaquía a disfunción tiroidea- en las que se evite en lo posible los alimentos que se sabe que estimulan más la liberación de histamina. Cuando este tipo de dieta se sigue (yo tiendo a hacer recomendaciones dietéticas, no soy riguroso ni exigente, sobre todo si no creo ciertamente en su eficacia taxativa) el paciente con HANA experimentará una progresiva mejoría de la sintomatología, al tiempo que podrá comprobar cómo una transgresión de la dieta le devuelve a las molestias anteriores. Para llegar a que los camareros de los restaurantes se lo crean queda mucho, por más que algunos o algunas litiguen por ello. Señores, en este mundo tenemos que comer muchas cosas insanas. Y el que pretenda que no, generará cuando menos un cuadro obsesivo por fobia.

sábado, 12 de julio de 2014

Doctor, que se me hincha la tripa

Quizás una de las consultas más frecuentes que nos hacen los pacientes en la consulta de aparato digestivo es por la flatulencia, la distensión abdominal. "Doctor, que como y me hincho". Apetece contestar con ironía: "Y ¿verdad que cuanto más come, más se hincha?" Es algo lógico, esperable. Sobre todo si tenemos en cuenta que más del 90% de los pacientes a los que preguntamos si comen deprisa aseguran que sí, que comen a toda velocidad.

La vida tan trepidante que llevamos nos obliga a no dedicar demasiado tiempo a la comida. Más que comer, engullimos. La mayor parte de las veces le echamos la culpa de ello a la exigencia de un trabajo extenuante, a la vida familiar o al estrés de los hijos pequeños o los padres mayores. Pero también entre las clases pasivas, entre aquellas personas que no tienen que correr para ir a trabajar o que no tienen aparente prisa, se encuentra gente que confiesa que sí, que come deprisa "me parece que se me van a llevar el plato", dicen como para justificar el ansia. Cuando percutimos el abdomen de un paciente con aerofagia, con exceso de aire en el intestino, se escucha un timpanismo revelador: hay bolsas de gas. Y ¿de donde procede el gas intestinal? Vamos a verlo despacio.

Vaya por delante que en el intestino acostumbra a haber aire: es normal que lo haya. Todos tenemos aire en el intestino en mayor o menor medida. Lo que pasa es que en algunos casos es verdaderamente llamativo (aunque curiosamente a lo mejor el paciente no se queja de esos gases) y en otros, aunque no es especialmente cuantioso el gas acumulado el paciente lo experimenta con desagrado o dolor.

Un porcentaje alto del gas intestinal no viene de lo que uno come sino de cómo lo come. Comer deprisa y la ansiedad es la principal fuente de gas intestinal. Por ello no es infrecuente que al preguntar al paciente si la distensión abdominal es progresiva a lo largo del día, la gran mayoría reconoce que efectivamente es así. "Mire -te dicen- yo me levanto con la tripa más bien plana pero conforme avanza el día me voy hinchando de modo que por la tarde ya no me abrocha el pantalón y por la noche parece que estoy embarazada/o". Este entrecomillado lo suscribe mucha gente. Además aseguran que no toman bebidas carbonatadas ni mastican chicle. Es el relato habitual de que efectivamente el aire se va deglutiendo a lo largo del día y nos va hinchando. Por la noche, mientras dormimos, viene el deshinchado en forma de eructos o ventosidades y así llegamos al amanecer con la tripa plana para repetir de nuevo el ciclo.

En esta película, lógicamente, hay pequeñas variaciones. Algunos refieren que ya con el desayuno experimentan una hinchazón notable y empiezan a recelar de la leche o los cereales. Y se inician estudios para descartar intolerancia a la lactosa o al gluten (ver http://www.elmedicotraslaverdad.blogspot.com.es/2012/11/intolerancia-la-lactosa-y-algo-mas.html ). Pero en algunos casos los pacientes refieren que ¡ya se levantan hinchados! Aquí es donde nos desconciertan un poco. Parece que ante esta situación hemos de pergeñar otra explicación diferente al cuento que hemos contado. Bueno, es que no todo el gas intestinal procede de la ingesta. Todos sabemos que hay alimentos que tradicionalmente producen más gases como son las legumbres, la fruta, la verdura, hortalizas como la col, brócoli, repollo,... son alimentos que típicamente provocan muchos gases. Esto se debe a que son un sustrato idóneo para su fermentación por la flora intestinal. Las bacterias que tenemos en el intestino se cuentan por billones. Y la flora intestinal de cada individuo es tan peculiar como su huella dactilar. Un desequilibrio de la misma puede provocar que los alimentos se fermenten de una manera diferente. Un cuadro de disbacteriosis puede justificar que algunos pacientes ya se levanten por la mañana hinchados. Además, dicho sea de paso, los pacientes más difíciles de tratar de sus flatulencias son aquellos que tienen dificultades para eructar y peerse. El problema puede ser serio porque los gases dentro del intestino no suelen matar pero dan muy mal vivir si no salen por algún sitio.

Una manera muy sencilla de corroborar el efecto de la ansiedad sobre la aerofagia lo realizamos hace años con un simple experimento. Durante una temporada vimos en consulta a pacientes que acababan de hacerse una radiografía simple de tórax. Colocábamos la placa en el negatoscopio y mirábamos alternativamente varias veces a la placa y a la cara del paciente. Apenas ocho o diez segundos bastaban para ese baile de la mirada y preguntábamos al paciente: "¿Cuándo se ha hecho usted esta placa?" El paciente un poco sorprendido por la pregunta decía que se le acababa de hacer hace un rato. Entonces cogíamos una petición de radiología y escribíamos en la hoja a la vez que le decíamos al paciente: "Va usted a ir ahora "a rayos" a que le repitan la placa y me la trae, por favor. Pero sin prisas y sin correr que voy a estar aquí toda la mañana". Y nosotros seguíamos con la consulta de otro paciente. Al cabo de media hora o una hora, aparecía el paciente de nuevo con la segunda placa. La colocábamos al lado de la primera en el negatoscopio con el simple objeto de comparar un hallazgo que suele estar presente en toda placa de tórax: la cámara gástrica. Bajo la silueta del pulmón izquierdo suele verse una mancha negra que corresponde al aire que hay alojado en el fundus gástrico, en la parte alta. Es fisiológica, normal. Pero en este experimento veíamos cómo la mancha negra se había incrementado invariablemente de la primera a la segunda placa, en ocasiones de manera tremendamente llamativa. Al preguntar al paciente si había ido camino de Radiología tragando aire, casi siempre se molestaban por el comentario ("pues ni que fuera yo un batracio" llegó a responder alguno airado). Luego le explicábamos la razón por la que se le repetía la placa y que no era otra que corroborar nuestras sospechas de que cualquier situación que fuese estresante para el paciente contribuía en mayor o menor medida a que hubiese un cuadro de ansiedad y de hiperventilación, por supuesto totalmente involuntario, inadvertido por el propio paciente, pero que sin duda había contribuido a hincharle la tripa. El estrés nos hincha sin que nos demos cuenta (de que nos hincha, luego sí nos damos cuenta de que estamos hinchados, pero "no sé de qué").

Pretendía continuar esta entrada con un cuadro que se liga mucho con esto de la hinchazón abdominal y roza también el oscuro cuadro de las alergias intestinales - http://www.elmedicotraslaverdad.blogspot.com.es/2012/11/alergias-alimentarias.html -, la migraña intestinal, la fibromialgia,... en fin una serie de trastornos que en nuestra especialidad vemos con frecuencia y que al no tenerlos demasiado estructurados nos suelen resultar molestos de tratar. Son pacientes incómodos para el médico. Voy a abordar en la siguiente entrada el apasionante tema de la histaminosis.

domingo, 8 de junio de 2014

Expectativas de la vida (sí, no es expectativa de vida)

Comienzo esta entrada de título más filosófico que médico contando lo que me pasó hace tiempo pero que recientemente me ha servido para reflexiones personales y, entre otras cosas, para escribir esto. Íbamos a hacer una endoscopia digestiva a un niño de 9 años. Al igual que cuando procedemos con los adultos, al sedarle le pedimos que piense en algo agradable con lo que soñar, con algo que le guste mucho. Aquel niño nos dejó boquiabiertos al decir: "A mí, lo que me gusta es jugar al fútbol y perder". Nos miramos pensando que había errado en expresar su deseo quizás porque la sedación ya empezaba a hacerle efecto y me apresuré a corregirle: "Hombre, querrás decir jugar al fútbol ¡y ganar!". Y en el último suspiro antes de perder el conocimiento arqueó las cejas sin ya poder abrir los ojos y con un gesto tibiamente ilusionado dijo con voz apagada: "¿Ganar? Eso debe ser la leche...".

La endoscopia sucedió sin incidencias y aquel muchacho estaba sano, al menos desde el punto de vista digestivo. Pero me quedó su recuerdo permanente para considerar con frecuencia cuáles son las expectativas que cada cual se marca ante la vida y cómo influyen más o menos para conseguir lo que se desea en esta vida, que es ser feliz. Desde una perspectiva ambiciosa se suele aconsejar a los niños "que apunten alto" como expresión de que así llegarán más lejos. Lo de apuntar alto tiene, claro, su tope, porque por la física sabemos que apuntar más alto de 45º no contribuye a llegar más lejos y que si sigues apuntando más y más alto... es como escupir hacia arriba. El consejo aquel de apuntar alto venía casi siempre con la coda final de que "ya la vida misma te bajará el punto de mira". Vamos que se trata de arrancar fuerte en la vida porque luego vienen los chascos, las desilusiones. Hemos de aspirar a ser mucho y así es posible que lleguemos a ser algo.

En esta rutina que se vuelve la vida, con el paso de los años a menudo se echa la vista atrás para comparar lo que se pretendía con lo que se consiguió y ver el desfase. Quizás alguno vea que su vida se desarrolló más o menos como lo planeaba. Pero es la excepción. Lo que veo en la consulta son muchos pacientes que de una manera u otra te comentan lo distinto que ha sido todo respecto a sus expectativas, tanto para bien como para mal. Y es más frecuente, parece lógico, que los que acusan molestias digestivas han tenido en la vida más disgustos que satisfacciones respecto a las expectativas que se marcaron. Hay quien planeó tener hijos y no los tuvo, hay quien anheló tenerlos y cuando los tuvo se arrepintió por los disgustos que le reportan, hay quien soñaba con un puesto de trabajo que no alcanzó y otro que lo consiguió pero a costa de sacrificar un matrimonio (o dos); hay otros que alcanzan las metas que se propusieron dejando en el camino muchos cadáveres que se levantan en el ocaso de la vida, otros que efectivamente alcanzaron  incluso superaron sus objetivos pero allí tampoco encontraron lo que buscaban. Los conceptos de éxito o de fracaso están muy vinculados a las expectativas sociales: un broker exitoso sería considerado un "pringao" entre los pueblos primitivos que todavía perviven y que apenas dedican tres o cuatro horas al día a faenas de subsistencia. Claro está que ellos no aspiran a tener un Ferrari porque además no saben conducir ni hay carreteras donde viven.

Es lo malo de apuntar alto... cuando no se sabe dónde se quiere llegar. Como decía Séneca, para quien no sabe dónde va no existe viento favorable. La sociedad y sus costumbres nos enseñan, como parte de la cultura, las metas y los fines apetecibles. De un tiempo a esta parte, han proliferado los individuos que aspiran a dar el "pelotazo". A ver cómo se puede conseguir un chollo sin apenas esfuerzo. No se trata, ni mucho menos, de una aspiración moderna: siempre ha sido algo anhelado. Quizás en otros tiempos el éxito se entendía más vinculado al esfuerzo y al mérito que ahora. Normalmente los comercios o pequeñas industrias se forjaban sobre mucho trabajo y dedicación. Ahora conseguir las cosas con esfuerzo no es atractivo, precisamente por eso, porque hay que esforzarse... y además el sacrificio no garantiza un éxito que parece que se decanta más por el lado de los advenedizos, los arribistas, los enchufados, los amigos de alguien,.... Con este panorama, ciertamente resulta poco atractivo luchar por hacer valer los méritos propios en un mundo donde la honestidad no cotiza. Uno de los profesores del Máster en Dirección Médica que cursé fue tajante al dirigirse un día en seco a los alumnos: si ustedes aspiran a dirigir un Hospital, pierden el tiempo viniendo aquí, lo que tienen que hacer es que afiliarse a un partido político y esperar a que les llegue el turno.

Si el grado de felicidad que uno alcanza en la vida está en función del binomio aspiraciones/metas conseguidas, podemos mejorar esta tasa de felicidad sin devanarnos los sesos buscando lograr altas metas, simplemente bajando el umbral de las aspiraciones. Que no es más rico el que más tiene sino el que menos necesita. Una de las entradas más leídas de este blog ha sido http://www.elmedicotraslaverdad.blogspot.com.es/2012/12/la-felicidad-no-es-un-destino-es-una.html con unas reflexiones acerca del modo en que empleamos nuestro tiempo. Deberíamos sentirnos felices tan sólo por el mero hecho de jugar, como se sentía aquel niño de la endoscopia. Jugar ya es todo un aliciente. Porque lo de ganar o perder es un convencionalismo social. En lo humano ves tantas victorias pírricas o sale triunfante el perdedor moral. La ofuscación nos impide saber si es más adecuado estar del lado del verdugo o de las víctimas, y a pesar que nos movemos en tiempos convulsos que casi exigen tomar postura, uno querría vivir en el anonimato, si en un extremo ni en el otro. Las situaciones injustas que, no por ser cada vez más frecuentes, flagrantes y comentadas dejan de ser por ello dolorosas, deterioran la fe en el ser humano. Duelen las tripas, se revuelve el estómago, se pierde el apetito... pero ¡qué menos! Si el organismo no responde fisiológicamente ante las tropelías, es que estamos dejando de ser humanos. Todo afecta al organismo, las emociones también, porque forman parte de nuestra vida.

martes, 13 de mayo de 2014

Más sobre anorexia nerviosa

La obesidad no es ninguna enfermedad pero las complica todas. Por eso hemos de buscar tener un peso ideal. El rango de la normalidad oscila entre máximos y mínimos que pueden admitir pequeñas variaciones. Pero igual que podemos con arreglo a esas tablas que calculan el índice de masa corporal quién está algo gordo y quién tiene sobrepeso severo, también podemos decir quién está delgado o extremadamente delgado. Por tanto en esta cuestión no tenemos problema para objetivar el caso de un paciente con falta de peso. Más problemas tendremos para averiguar la causa, que de ordinario distinguiremos entre orgánica o psicógena. Si encontramos una causa médica, aplicando el remedio oportuno podremos mejorar la situación o curarla. Pero si no hallamos esa causa orgánica, el médico se encoge de hombros y dice "esto no es mío" y mira alrededor en busca de alguien que se quiera hacer cargo de ese paciente que, con un buen sistema digestivo y pudiendo hacerlo, no quiere comer.

Concluíamos la entrada anterior apuntando al hecho de que la anorexia nerviosa no es de ahora pero lo que ahora vemos es una epidemia. Una de las funciones de la medicina es abordar las cuestiones epidemiológicas para tratar de yugular el problema: no sólo hay que tratar los casos existentes sino que hay que luchar para impedir el contagio de nuevos casos. Y en esta cuestión, lamento tener que advertirlo, es inevitable que aluda a cuestiones sociales y hasta políticas.

Haré una pequeña digresión. Hace años me dijeron si el médico debería ser políticamente activo o debería ser neutro. No me refiero en el plano personal en el que uno entiende que, como médico, podrá tener su opinión en un sentido o en otro, sino en cuanto médico, en su quehacer profesional. En lo personal no me causa empacho reconocer que los últimos veinte años que he acudido a votar lo he hecho en blanco, porque no me veo representado por ninguna formación política (así que recibo la indiferencia de todos). Pero en lo médico siento la obligación de salir al paso de conductas que considero nocivas para la sociedad, bien porque veo sus consecuencias o bien porque atiendo a los pacientes que, fruto de esas costumbres sociales, acuden a la consulta. Por ejemplo, no puedo estar a favor de medidas que fomentan el consumo de alcohol (el botellón) entre los jóvenes o incentivan la promiscuidad sexual aunque sea con medidas de protección, o el consumo de tabaco o estupefaciente. Como tampoco me puedo mostrar favorable a las medidas laborales que restringen el tiempo de comida a 20 minutos o que limitan el tiempo para el ocio o la familia. Son nocivas y a lo largo generan mucha patología que vemos en consulta. Fin de la digresión.

¿Por qué ahora tenemos más casos, muchos más casos, de anorexia que antes? Vale, nos ha cambiado el cliché social sobre los cánones de belleza. Pero también nos han cambiado las gafas para contemplar la belleza. No somos capaces de ver las cosas que tenemos delante aunque sean palmarias: "mira, las tablas y tu peso ¿qué ves". "Pues me veo gordo".

La sociedad ha cambiado los ideales: ha mitificado los altos, delgados, los ejecutivos solventes y ricos, la elegancia transformada en moda, la apariencia. Es incapaz de ver que un calvo pueda ser presidente del Gobierno, que un gordo sea un genio de la informática o que un tipo con rastas pueda estar con justicia y méritos propios en la junta directiva de un banco.

El reto no es conseguir que un paciente con anorexia nerviosa coma y engorde. Esa puede ser la medida urgente, el flotador, cuando se está en una fase crítica. El abordaje terapéutico y verdaderamente preventivo es cambiar el cliché, el paradigma de belleza, de atractivo. Esto no se hace de la noche a la mañana. Podríamos comparar esta empresa con la guerra contra el tabaquismo. Hace treinta años era un atractivo importante para los jóvenes adolescentes empezar a fumar cigarrillos, emulando a los mayores. En el círculo en que se movían, fumar era signo de emancipación, de ser mayor, de distinción. Incluso servía de reclamo para atraer la atención de las conquistas. Poco a poco esa costumbre, aunque pervive, se ha ido mudando y comenzó siendo atractivo el individuo del grupo juvenil que no fumaba: lo "progre" comenzaba a ser no fumar. "¡Qué guay, qué auténtico, qué sano!". Ahora en España el que fuma casi debe hacerlo a escondidas y avergonzado del vicio que en mala hora adquirió.

No es tan sencillo deslizar las modas del peso corporal por un camino saludable al modo como se ha ido haciendo con el tabaco. Pues el consumo de tabaco es patente que deteriora la salud del que lo consume pero en el caso de la anorexia, claro que deteriora la salud del anoréxico pero en ese deterioro va implícito algo más grave: que no le importa. O por lo menos, no parece importarle, pues en su delgadez está el premio de su empeño. El deterioro, como decíamos, no sólo es físico sino perceptivo: ya no es capaz de darse cuenta de su lamentable estado. Es un suicidio lento. El paciente camina lentamente hacia su propia aniquilación y los esfuerzos médicos que haces por ponerte delante para impedir su progresión parece que le transmite mayor fuerza a sus escuálidas piernas para seguir su obstinada marcha.

Los casos de pacientes con anorexia son muy dolorosos en muchos frentes. Sin duda, en el ámbito familiar la conmoción es máxima porque precisamente donde más te quieren es donde menos pueden hacer por ti, porque a los de casa les tienes cogida la medida y clásicamente es a los de casa a quienes menos caso hacemos. El verdadero revulsivo puede venir de encontrar una autoridad, alguien a quien el paciente haga caso, lo que se llama la persona referencial básica, que generalmente está fuera del entorno familiar, un extraño, vamos. A veces se piensa en el terapeuta, en el médico. Pero es mal modelo porque está "pagado" por la familia, es del enemigo. Lo más idóneo es un amigo o amiga por la que el paciente puede llegar a sentir admiración y sea un referente. A veces es una amiguete (o amigueta) con criterio que sabe ganarse la confianza del paciente y poco a poco le hace caer en la cuenta de lo absurdo y desenfocado de su percepción hasta que la abandona, pero no por imposición sino porque ha llegado a darse cuenta de que... es ridícula.

Son sólo unas pinceladas para ilustrar por dónde puede ir la difícil terapia de un problema individual con base social. Como decía C.S. Lewis, ninguna ayuda, ninguna labor social puede tener otro sentido que ayudar a los hombres a descubrir que vale la pena vivir porque se dan condiciones de vida en las que ese descubrimiento es casi imposible.

Porque si tuviésemos que abordar el desajuste social para prevenir estos dislates, empezaríamos con las modas, con lo absurdo de llenar los estadios para ver ídolos, o con lo ridículo de ir a menear banderitas en los mítines a políticos descerebrados,... y nos daríamos cuenta de que la anorexia nerviosa y sus gafas de madera es lo menos malo que nos puede pasar.

domingo, 20 de abril de 2014

Anorexia nerviosa, primera parte

¿Es nerviosa la anorexia? ¿Qué la hace distinta de la mera anorexia? Anorexia a secas es simplemente la ausencia de apetito y esto puede venir desencadenado por varias causas, siendo lo más frecuente la existencia de un estado morboso (es decir, de una enfermedad subyacente). Uno puede perder el apetito porque está con un cuadro febril, porque padece un tumor, porque tiene una disfunción endocrinológica, o sufre los efectos secundarios de la quimioterapia o tiene el paladar estragado (disgeusia) por la toma de antibióticos, por citar algunos ejemplos de índole médica.

Esta tarde Garganta Profunda me preguntaba mi opinión acerca de si creía que la anorexia era un problema médico, psicológico o sociológico. Trataré de aclarar mi punto de vista. En la vertiente terapéutica, cuando el motivo de la anorexia es secundario a procesos orgánicos como los anteriormente referidos, parece evidente que el problema es eminentemente médico, pues muchas veces, puesto remedio a la causa, la anorexia se corrige, se atenúa o desaparece. Pero si el motivo de la anorexia es que el afectado se declara en huelga de hambre, o no quiere comer porque está triste, disgustado o con duelo porque se le ha muerto un ser querido, o simplemente que vive en la indigencia y no tiene qué comer, quizás el médico tenga poco que decir y entre más en juego la valoración de un psicólogo o un sociólogo negociador o de los servicios sociales. Estos tipos de anorexia no son los que calificamos de "nerviosa".

El llamado cuadro de anorexia nerviosa es un trastorno en el que la falta de apetito es secundario a un trastorno de la percepción corporal. La padece alrededor del 1% (algunos elevan hasta el 3% el porcentaje) de los adolescentes entre 15 y 21 años en su gran mayoría mujeres (9:1). Suelen acompañarse como rasgos adicionales la tendencia a vestir ropa ancha y un cociente intelectual elevado con alto grado de exigencia y perfeccionismo. Realmente se engloba dentro de los trastornos de conducta alimentaria porque es frecuente su asociación con la bulimia, el deseo compulsivo de comer grandes cantidades de alimento (en ocasiones chuches y dulces de alto valor energético) en poco tiempo que después genera un sentimiento de culpa que induce a provocar el vómito. Es frecuente el empleo subrepticio de laxantes y diuréticos pues el paciente se obsesiona con aligerar peso de su cuerpo como sea.

Por lo que yo sé, no existe ninguna base neurológica en el proceso, así que no sé de dónde le viene el adjetivo de "nerviosa". Las redes neuronales son normales y el desarrollo intelectual es normal e incluso superior a la media. Hay un trastorno de la conducta alimentaria, sí, un mal flujo de aporte calórico, en calidad, en cantidad, en modo y en frecuencia. Pero esto tampoco es lo más esencial, es secundario. El paciente dice que come poco porque se ve gordo (gorda). Y de poco vale que le pongamos delante de las tablas de desarrollo estaturoponderal, le mostremos lo que dice la báscula a la que se sube y le digamos: "mira, no llegas al mínimo del índice de masa corporal para tu estatura y peso". Pocas cosas hay más objetivas y cuantificables que esta: unas tablas, un peso y a ver si estás dentro del rango de normalidad, por encima o por debajo. Incluso mostrando el valor que indica que se está delgado, demasiado delgado o en extremo delgado,... el paciente se sigue viendo gordo.

Mientras el paciente no salga de este error de percepción no habrá manera de revertir de forma eficaz y satisfactoria el cuadro de anorexia. La mayor carga de percepción viene por la vista, lógicamente. Por eso resulta curioso que la tasa de pacientes con anorexia es prácticamente inexistente entre los invidentes: pueden sentir que tienen sobrepeso pero no se ven y, sobre todo y esto es importante y hablaremos de ello más adelante, viven más ajenos a los cánones de lo que es un peso ideal. Hay entre los invidentes menos anoréxicos, pero por contra, algunos anoréxicos acaban padeciendo ceguera por los cuadros carenciales continuados... y su ceguera sobrevenida no les cura de la anorexia: se siguen "viendo" gordos.

En el enfoque terapéutico del problema qué duda cabe que debe existir una estrategia multidisciplinar. Pero por extraño que parezca no es el médico (salvo el especialista en nutrición que concurre en el equipo) quien más peso debe tener. Cuando un médico tiene que intervenir en un caso de anorexia es porque este trastorno continuado generalmente ha empezado a provocar problemas orgánicos: amenorrea, anemia, estreñimiento, osteoporosis, hirsutismo, ronquera, cardiopatía, disfunción tiroidea, vómitos incoercibles, oligoanuria, amaurosis, etc. Pero cuando estos fenómenos aparecen el problema carencial ya se arrastra desde hace tiempo y el trastorno de conducta alimentaria mucho antes. El proceso es un plano inclinado, un continuo desde un hábito nocivo que progresa añadiendo nuevos vicios de manera que los problemas orgánicos comienzan a aparecer cuando las deficiencias nutricionales son severas y el descenso de peso cae por debajo de la masa crítica que el organismo necesita para asistir a las funciones vitales. El cuadro, sin una intervención eficaz, progresivamente avanza hasta extremos de caquexia en los que por desgracia el paciente ha sobrepasado la "línea roja", el punto de no retorno y al final fallece por fallo multiorgánico, por colapso de las funciones vitales, por inanición. El problema no es baladí pues la mortalidad está alrededor de 8-10% siendo más frecuente en los pacientes no adolescentes.

En el ánimo preventivo de este blog, queremos hacer un llamamiento precisamente al abordaje precoz y anticipado del problema: que el médico no tenga que intervenir, que haya una vigilancia sobre el desarrollo inicial del problema y, aun más, que médicamente identifiquemos los agentes causales del problema. Porque en varias ocasiones hemos dicho que se trata de un problema de percepción corporal. ¿A qué se debe este trastorno? Se ha apuntado en numerosas ocasiones al desarrollo de clichés sociales patológicos, al hecho de presentar como modelos de belleza ejemplares famélicos o esqueléticos. Recientemente han estado en el objetivo las modelos de pasarela. Sin embargo, el problema de la anorexia (nerviosa) no es de ahora pues ya hay casos documentados cuando el canon de belleza eran las mujeres rubicundas de Rubens. Entonces sí que se trataba de casos verdaderamente patológicos pues socialmente no se llevaba lo de estar delgada. La delgadez era sospechoso de estar tísico o pasar hambruna. Tampoco se llevaba lo de toma el sol: la piel bronceada era propia de los plebeyos que no podían eludir los rayos solares. Los nobles tenían la piel blanca, no herida por los rayos del sol. ¡Cómo cambian las modas!

Pero, si ya había pacientes anoréxicos antes de toda esta moda de delgadez como canon de belleza, ¿qué de nuevo tenemos ahora?¿Hay algo nuevo bajo el sol? Por supuesto, no hemos inventado el problema: el problema, la enfermedad ya existía. Ahora lo que hay es epidemia. Ahora lo que hay es un foco de infección de extremada virulencia que está minando la salud de muchas personas. Y eso es un problema médico que como tal quiero desarrollar en una segunda entrada sobre esta cuestión que es la anorexia nerviosa.

domingo, 13 de abril de 2014

Boca seca.

Llamamos en medicina xerostomía a la sequedad de boca. Habitualmente el paciente no acude a la consulta con este vocablo de origen griego sino que se queja simplemente al médico de que tiene la boca seca. La falta de saliva para lubricar los alimentos que ingerimos y facilitar su deglución puede hacer ésta mucho más costosa. Además la falta de saliva puede incrementar el riesgo de caries o de infecciones bucales, pues la saliva tiene factores bactericidas.

La situación de boca seca puede ser momentánea o puede ser constante, habitual. Hay situaciones que pueden provocar sequedad de boca y que son normales, como por ejemplo tener que dar discursos largos. Los oradores se acompañan de vasos o botellas de agua con las que ir refrescando la boca. Pero por este motivo no suele ir uno al médico, pues parece que existe una causa clara, limitada en el tiempo y en principio fácilmente soluble. También puede pasar de manera fisiológica ante situaciones de estrés, de nervios o de ejercicio intenso. Quizás la causa más frecuente por la que acude un paciente a quejarse de boca seca sea el efecto secundario de los fármacos que está tomando por algún otro motivo. Los típicos fármacos son los que tienen efectos anticolinérgicos, pero también pueden ser causa de boca seca los antihistamínicos, algunos antihipertensivos, y muchos antidepresivos. Pero de todos ellos quizás la más comentada es la que producen los derivados del ácido retinoico que se emplean en el tratamiento del acné. No sólo porque su acción de xerostomía es muy grande, hasta el punto de provocar grietas en boca y labios sino porque acontece en gente joven que es la que suele emplear los fármacos anti-acné. Porque es común creer que el problema de la xerostomía está vinculado al envejecimiento, a la involución fisiológica de los tejidos. Y aunque esto en parte es así, la causa principal de que haya más casos de boca seca entre gente de más edad es que los pacientes este grupo reciben habitualmente más fármacos que la gente joven.

La acción farmacológica que directa o indirectamente inhibe la secreción salival puede ser muy invalidante y molesta. La  boca seca en otros pacientes se debe a que tienen dificultad para respirar por la nariz y lo hacen habitualmente por la boca con lo cual el paso del aire deseca la mucosa bucal más rápidamente. Estos pacientes deberían ser valorados por el otorrinolaringólogo para estudio de las fosas nasales, a fin de descartar hipertrofia de cornetes, pólipos nasales u otras causas de obstrucción de la vía aérea superior. En estos caso no tiene por qué haber, de hecho, una menor secreción salivar. Lo único es que se evapora antes. Y en algunos casos se ve que incluso, aunque perciben boca seca, segregan más saliva de lo normal por efecto reactivo, de modo que al corregir el problema nasal se quejan de lo contrario, de sialorrea.

Cuando el problema de boca seca se debe al efecto (primario o secundario) de un fármaco, habrá que sopesar los pros y contras de seguir tomando ese fármaco. Habitualmente una vez suprimido el fármaco responsable el problema se corrige. Pero hay un grupo de enfermedades en las que la xerostomía se debe a que realmente las glándulas salivares están afectadas. Poseemos tres grupos de glándulas salivares mayores: parótida, submaxilar y sublingual, todas ellas pares, de secreción serosa, mucosa o mixta, y un sinnúmero de pequeñas glándulas salivares menores responsables del 5-10% de la secreción salivar. Cuando hay daño sobre las glándulas, por ejemplo por radioterapia o por acción de fármacos quimioterápicos, puede quedar una atrofia glandular a veces permanente e irreversible. Y también hay un conjunto de enfermedades de naturaleza autoinmune (de esas que casi siempre predominan en el sexo femenino) en las que el propio sistema inmunológico ataca a las células productoras de la secreción salivar. Entre estas enfermedades, destaca la conocida como síndrome de Sjögren, en honor del oftalmólogo sueco Henrik Sjögren que describió la xerostomía en asociación con la xeroftalmía, la sequedad de ojos, ya que en esta entidad hay falta de saliva y también de lágrimas, hay una carencia de secreción tanto en boca como en ojos.

En gastroenterología el descubrimiento de un paciente con boca seca y que no sea por causa de otorrino o por fármacos, debe hacernos indagar si existe, además de sequedad de ojos, picores en el cuerpo, ya que el síndrome de Sjögren puede asociarse a otros cuadros autoinmunes que afecten al hígado como la cirrosis biliar primaria (CBP), a la piel, o pueden incrementar el riesgo de, con los años, desarrollar un linfoma.

Los tratamientos empleados han de buscar siempre la causa para ver si se puede eliminar. Cuando no es posible o la situación de daño glandular es irreversible no caben muchas más medidas que el intento de exprimir al máximo la función secretora de las glándulas (mayores o menores) todavía activas con pilocarpina o derivados, con la estimulación por secretagogos (sustancias estimulantes de la secreción) como pueden ser los gajos de limón bajo la lengua o chicles ácidos sin azúcar. Si es insuficiente, la función debe suplirse por otros medios como la ingesta frecuente de pequeños sorbos de agua o la persistente estimulación con la punta de la lengua hacia el suelo de la boca. Aunque no son muy frecuentes los casos de xerostomía extrema, ciertamente es una entidad que cuando la tenemos delante nos duele ver lo poco eficaz que es la farmacopea disponible para paliar los efectos.

sábado, 22 de marzo de 2014

Consentimiento informado

La relación médico-paciente ha variado a lo largo de la historia. Clásicamente el médico ha sido una figura que gozaba de un poder especial, un conocimiento, que le otorgaba un reconocimiento social rayano con la autoridad. Efectivamente, la mayor parte de las culturas en todos los tiempos, consideraban al médico (dígase curandero o chamán) como una autoridad. Sea porque realmente disponía de unos conocimientos o habilidades especiales para sanar a los enfermos o porque el enfermo así lo necesitaba creer al ver peligrar su vida, lo que el médico decía "iba a misa". Ante esta concesión de obediencia sin ambages era sencillo que el médico acabase creyéndose "alguien". Eran tiempos, lo digo con falsa nostalgia, en los que la actividad médica gozaba de un cierto reconocimiento social.

Resulta curioso comparar cómo es este reconocimiento social del médico en los diferentes estados modernos. Por ejemplo, este blog lo sigue mucha gente de Argentina, de Estados Unidos y Chile, también de México, Costa Rica y de Perú; y en Europa, aparte de España también en Portugal y Alemania y por los comentarios de los seguidores veo el diferente enfoque de los problemas que hacen los lectores. En algunas regiones, el médico conserva la aureola de ser tocado por la divinidad como oráculo de la salud. En otros países, el médico es un funcionario al servicio del Estado que está habilitado para rellenar unos formularios con datos, digamos, más sensibles. En España se pasó de la actitud paternalista del médico hacia el paciente a la relación casi contractual que quedó establecida en la Ley de Autonomía del Paciente 41/2002 http://www.boe.es/boe/dias/2002/11/15/pdfs/A40126-40132.pdf que recoge, ente otras cosas, la regulación del llamado Consentimiento Informado. A raíz de que el paciente ya no es un mero "cacho de carne" que el galeno moldea a su antojo (perdón por la simplificación grotesca) sino una persona autónoma, con capacidad de decisión, el médico debe abandonar su conducta paternalista y hablar con el paciente de tú a tú, informándole de su enfermedad, de su evolución y de los posibles tratamientos y de los riesgos que cada actuación conllevarían. Ahora el médico debe informar al paciente y al mismo tiempo debe respetar la decisión del paciente, incluso la de no querer saber. Como dejaba reflejado en el ensayo que escribí con el mismo título de este blog, la tarea de informar al paciente, de conseguir que entienda la naturaleza de su problema así como los beneficios y riesgos de los eventuales tratamientos, es titánica, variada y, en ocasiones, imposible, bien por falta de entendederas, bien por falta de explicaderas.

Lo que tradicionalmente debía haber en la relación médico-paciente es lo que ahora más se echa en falta: confianza. No parece sensato poner algo tan valioso y de tanta estima como la salud y la vida en unas manos en las que no confía. El halo de la confianza se desvanece cuando se le extiende al paciente una hoja con un frío "firme aquí, ya sabe es por ley". Pero hay que "cubrirse las espaldas" y los médicos sabemos, sobre todo los colegas de USA, que por bien que se desarrollen los acontecimientos, como haya en el camino algún resquicio de falta de forma, alguien lo aprovechará para sacar tajada. De este modo la falta confianza es recíproca: médico y paciente recelan uno de otro de las conductas que pueden ser perjudiciales para los intereses personales. Esto es matar la gallina de los huevos de oro, pues si no hay confianza... falta algo esencial en la relación. Lo de menos puede ser la falta de empatía: es que baja mucho la eficacia de los tratamientos. Se estima que el 30% de la eficacia terapéutica de los placebos reside en la confianza.

Personalmente, cuando detecto en mis pacientes algún tipo de recelo hacia mi manera de enfocar su caso, lo comento abiertamente. Le digo que yo no soy ni el mejor ni el que más sabe de mi disciplina, y que si duda de mis conocimientos o de mi buen hacer, o incluso de mi voluntad por ayudarle, no tengo inconveniente en ayudarle a buscar otro colega que le siga su caso. Y les hago ver que no por eso me siento ofendido ni les cierro las puertas a volver. Pretendo transmitirles que lo que deseo es ayudarles a buscar la mejor solución para su problema.

El llamado consentimiento informado ha de ser más que un mero formulismo legal. Pero por desgracia, al menos en España, no es ni siquiera eso, pues en la mayor parte de los procedimientos diagnósticos o terapéuticos en los que debe entregarse, se hace con desgana, sin la debida información, con la única pretensión de recabar una firma que la ley exige para tener todos los papeles en regla. La mayor parte de los pacientes que firman la hoja del consentimiento informado no se lo leen: lo firman convencidos de que si su médico se lo propone, es que es lo mejor. Por más que les insistes en que lo lean o que si tienen alguna duda se lo explicamos, son ellos los que te miran con sorna y dicen: "Pero hay que hacerlo ¿no? Entonces, para qué voy a leer esto si lo único que entienda es para meterme miedo?" Y saben que el papel se lo das para firmar porque es cosa obligada por ley. Acaba siendo un paripé tan ridículo como si se obligase por ley informar a los clientes de los restaurantes por el riesgo de que, al comer sopa de pescado, puedas morirte si se te queda alguna raspa atravesada. O si te hacen firmar al subir a un avión para exonerar de responsabilidad a la compañía en caso accidente aéreo.

Si el cada vez menos tiempo que dedicamos a nuestros pacientes lo invertimos en recabar firmas en papeles que se archivan por si alguien los pide, la relación médico-paciente cada vez será más fría. Por eso surge el lamento de quienes recién se incorporan a la profesión se desencantan al ver que lo importante no es ser bueno sino tan sólo parecerlo.

Como médico debo plegarme a la legalidad aunque no me duele en prendas reconocer que hay aspectos legales que me parecen ridículos y farisaicos. A veces son los propios pacientes los que después de las explicaciones detalladas de lo que creo que debemos hacer me dicen si no les tengo que pasar una hojita para firmar. ¡Ah sí, el papel! Y cuando van a hacer el ademán de firmarlo les paro y les recuerdo que no, que por ley no deben firmarlo por lo menos hasta pasadas 24 horas, para que lo piensen y sedimenten, en fin, otra oportunidad para echarse unas risas sobre el ridículo.

Para disentir de la opinión del médico no hacía falta elaborar ningún papel. Y tampoco su firma rubrica la confianza en su buen hacer. Pero es un documento más que se añade al ya farragoso dossier del paciente cada vez más henchido de papel sin sustancia. Y que no falte o te buscan las cosquillas, tanto si se salva el paciente como si se muere, que eso es lo de menos. La ley nos vuelve irónicos o mezquinos. Casi prefiero lo primero, porque lo que no nos hace es más justos.

domingo, 2 de marzo de 2014

¿Enriquecimiento ético? ¿Y a quién le importa la ética?

¿Te gusta el melón con jamón? Y responde: Sí, y sin melón también.

Hace unos días me decidí a contestar una de tantas encuestas que se reciben por internet, la mayoría de las cuales se borran directamente. Creo que de vez en cuando puede ser interesante asomarse a lo que se les ocurre a los de marketing. En esta ocasión, si contestabas a la encuesta te "podía" salir gratis la compra del supermercado durante un año, o al menos eso prometían para alentar a la gente a que se tomase la molestia de contestar. El condicional camuflado en un "podía" en lugar de "podría" (que de forma aislada, dicho sea de paso, ya evoca malos olores) dejaba entrever que la posibilidad de conseguir el premio era remota, e imposible si acaso las bases estaban ante notario.

Como la encuesta se prometía breve, me atreví. Al poco de comenzar las preguntas enseguida te enfocaban a suscripciones variadas según las preferencias que denotaban las respuestas. Si la pregunta era que si usted quiere ahorrarse el 50% de su gasto de las vacaciones (evidentemente, la contestación universal debería ser que sí) entonces te abrían una ventana para suscribirte a tal empresa que trabaja con agencias de viajes. En fin, se les veía el plumero que diría aquel.

Pero lo curioso, lo que me llamó la atención y suscita esta entrada de blog es... ¿la incongruencia? En varias preguntas se indagaba sobre el sentido solidario del encuestado. Lógicamente, ante la pregunta de si usted es sensible frente a la miseria y la explotación de los seres humanos, contestar que "no" parece frío e inhumano. Pero la contestación afirmativa, derivaba a suscripciones para ONGs o para UNICEF. Así que para no involucrarse en estas cuestaciones y poder proseguir la encuesta uno debía contestar con un cruel "no". Sin embargo, no es esta la incongruencia que me sorprendió sino que había varias preguntas que sugerían al lector si estaría dispuesto en invertir en bolsa o en valores con rentabilidades del 50-80%. Bueno, parece como si te estuviesen preguntando si te agachas a recoger un billete de 50 euros que encuentras por la calle en el suelo. ¿A quién no le apetece ganar más dinero, obtener más ganancias? La contestación afirmativa te dirigía en este caso a la suscripción de revistas especializadas o de foros o servicios financieros para hacer que los ahorros o las inversiones obtengan grandes y sorprendentes beneficios.

El avezado lector ya habrá advertido por dónde vi la incongruencia de la encuesta en su conjunto. Las operaciones bursátiles arriesgadas o la inversión en valores que ofrecen alta (no alta, altísima) rentabilidad como las que proponían en la encuesta no están exentas de consideraciones éticas. En el llamado mercado de valores donde no se crea riqueza y tan sólo se redistribuye a golpe de rumores o de información privilegiada, para que unos ganen otros tienen que perder. Esto es la base de los juegos de suma cero: no se genera riqueza sino que el beneficio que uno logra es porque se lo ha hecho perder a otro. Los enriquecimientos de esta índole llevan detrás la ruina de otros.

El objetivo de la encuesta, estaba claro, era conseguir la suscripción de los encuestados a listas de ofertas de productos, de revistas, pero también a foros o servicios financieros para conseguir altas rentabilidades para los ahorros, sin cuestionarse si los beneficios vienen de inversores menos informados a quienes se les quita el pan o se les arruina. Bueno, dirá alguno, cada cual debe saber dónde se mete, vas con el ánimo de ganar mucho y a lo mejor te arruinas como puede suceder en el bingo. Ludopatías aparte, las inversiones bursátiles y los productos financieros complejos sin duda son tanto más atractivos cuanto mayores son las ganancias que se prometen. Pero sólo algunos saben de verdad el riesgo que corren. Otros no, pues muchos afectados por las "preferentes" no lo sabían. Ahora bien, si usted fue de los que así, por azar de la vida o el soplo de un amigo se encontró la suerte de cara y los dividendos le llegaron fruto de una compraventa especulativa y eso agitase a Pepito Grillo o incluso le quitase el sueño, no olvide que tenemos para usted una suscripción para paliar el hambre de los negritos de África, a los que puede hacer llegar parte de sus ilícitas ganancias, como donativo, y lavar un poco su conciencia, faltaría más, que usted no puede dejar de ser un enriquecido por la especulación pero solidario.

Lo malo sigue siendo que considerar "ganancias ilícitas" las así obtenidas al amparo de las leyes del mercado, o nos lleva a pensar que no son en absoluto ilícitas puesto que están respaldadas por la ley, o son las leyes que tal permiten las que no son demasiado éticas. Y puesto que la gran mayoría de las personas recibiría las ganancias que le llegasen sin preguntarse demasiado por su procedencia, a lo peor lo que está fuera de lugar es incomodar a los lectores con entradas como ésta.

miércoles, 12 de febrero de 2014

Halitosis ¿un problema médico o cosmético?

Dentro de la actividad asistencial del médico de aparato digestivo, a veces vienen pacientes preocupados por el problema de la halitosis: me huele mal el aliento. En ocasiones viene solo el paciente y otras veces viene acompañado por alguien que es quien confirma o itera que realmente le huele mal el aliento. Y a veces es el acompañante quien dice que efectivamente tiene mal aliento pero el paciente lo niega. Para la medicina asistencial clásica, este síntoma de suyo es poco relevante. Cuando nos hablan de halitosis vienen al recuerdo dos situaciones que en la carrera nos decían que podía ser causa de ella: la boca séptica y el divertículo de Zenker. La mal llamada "boca séptica" alude a una cavidad oral mal cuidada en higiene, con caries dentales o placa bacteriana en las encías o con piorrea. Es mal llamada boca séptica porque todas las bocas lo son. La de los humanos, de hecho, es la boca más séptica que existe: la mordedura humana casi siempre se infecta, pues tenemos la boca poblada de millones de bacterias.

El divertículo de Zenker es una rareza que acontece en el esófago proximal y casi siempre en personas mayores. Habitualmente sólo se considera si a la halitosis se le añade disfagia, dificultad para tragar. Pero de ordinario la halitosis que vemos en la consulta es de pacientes jóvenes, que previamente ya han pasado al menos por un odontólogo (cuando no por dos o tres) que les ha hecho una limpieza completa de la cavidad oral y los dientes y que ante la persistencia del problema aseguran que "esto no es mío". Por supuesto los pacientes, si fumaban, han dejado de fumar y a menudo han probado ya diferentes remedios o llevan chicles o sprays de clorofila para paliar el mal olor. Evidentemente aseguran que no comen cebolla o ajos ni cosas por el estilo. Y suelen negar sequedad de boca.

La mayor parte de los pacientes con halitosis acuden en busca de un remedio para su mal sabiendo que no se trata de un problema de salud grave (no peligra su vida) pero sí puede serlo social porque lo que puede peligrar es su vida de relación o su trabajo de cara al público. Por ello, no comparten el parecer del médico que enfoca el problema como una cuestión meramente cosmética: desean saber si existe una causa para explicar su halitosis y un remedio eficaz para la misma.

Una de las primeras cosas que el médico debería hacer (debería hacer porque no suele hacer) ante un paciente que se queja de halitosis es verificar que realmente la tiene. Resulta curioso ver que en ocasiones hay pacientes con este problema que acuden a la consulta de especialista de aparato digestivo para solicitar que le hagan "el test del aliento": el llamado test de aliento suele ser la prueba para detección de Helicobacter pylori en el aire espirado. Y esta prueba no tiene utilidad para indagar sobre el origen o causa de la halitosis. Para ello se supone que bastaría con pedir al paciente que exhalase su aliento sobre sus narices y percibir su olor. Pero eso, por una lado suele ser desagradable (para el médico que tiene que oler algo poco grato, no para el paciente que se siente muy reconfortado si ve que el médico se apresta a verificar cuán de mal le huele el aliento) y por otro lado, exige que el médico tenga criterio, en este caso buen olfato, para percibir que efectivamente ese aliento es pestilente. No estimo que mi olfato sea fino pero en algunas ocasiones tengo que reconocer que el aliento que me mostraba el paciente no me olía mal. Pero ni a mí ni a nadie, salvo al paciente. Y en esos casos el problema no era del aliento sino de las narices del paciente: olía mal pero porque el paciente tenía mal olfato no mal aliento. En estas ocasiones tenía delante un paciente con rinitis crónica atrófica (llamada ocena) o situaciones de percepción olfativa alterada.

Cuando falla el olfato, sin duda el especialista a consultar es el otorrinolaringólogo. A veces tengo con estos colegas un pequeño ten con ten por el asunto de las halitosis. La mayor parte de la gente considera que el 90% de los casos de halitosis reside en la boca y en las bacterias que allí residen. Pero cuando los especialistas en la boca (dígase bien dentistas, odontólogos, estomatólogos o cirujanos maxilofaciales) han determinado que "esto no es mío" el paciente empieza a peregrinar de médico en médico a ver de quién es. El otorrino hace su exploración y dice "esto no es mío" y pasa la pelota al neumólogo o al de aparato digestivo. El neumólogo le ausculta los pulmones y hace una placa de tórax en busca de bronquiectasias o condensaciones pulmonares y si no las ve se apunta al "esto no es mío". El de digestivo piensa en Zenker o en reflujo gastroesofágico, con o sin hernia de hiato, y disipa sus dudas con una gastroscopia que, si es normal, igualmente se apunta al esto no es mío. Efectivamente el paciente tras cosechar tantos "esto no es mío" cae en la cuenta que efectivamente el problema es suyo y solo suyo, nadie quiere saber nada.

¿Qué podemos hacer por los pacientes con halitosis? Por un lado confirmarles en sus sospechas: tras múltiples estudios y pruebas hemos llegado a la conclusión de que usted no tiene nada malo, está sano, no hay ningún proceso patológico subyacente a la halitosis que nos haga pensar que se está usted muriendo. Bien, pero esto ya se lo imaginaba el paciente. Quiere remedios, soluciones.

Si es cierto que el problema de la halitosis se debe en la mayoría de los casos a problemas bucales, yo suelo recomendar una medida muy cómoda y barata: enjuagues bucales con bicarbonato sódico. Existen colutorios y preparados a base de clorhexidina con eficacia variable que, si se emplean, conviene que estén muy rebajados con agua, diluidos. Incluso hay una medida también barata pero no tan cómoda como la de emplear ese buche de líquido (con bicarbonato o colutorio) en hacer gárgaras. Pero gárgaras profundas, con el líquido reverberando en las fauces profundas, a punto de colarse en el esófago. Cuando el paciente escupa el agua de las gárgaras, no es infrecuente que pueda descubrir pequeñas bolitas marrones de material sólido (les llaman por ahí "tonsolitos") que, si lo aplasta y lo huele, notará que tienen olor fétido y que corresponde a alimento que se quedó retenido entre las fosillas de los recesos amigdalares, en la zona profunda de la boca, donde han estado fermentando y emitiendo el pestilente olor de su aliento.

Otros remedios que se comentan por la red van desde las cápsulas de aceite de oliva hasta el de mascar perejil. Algunos tratan la enfermedad por reflujo gastroesofágico, si la hay, mejorando ésta pero no la halitosis, y otros la emprenden, con poco fundamento, contra el Helicobacter pylori. Hay que reconocer que pese a los avances de la medicina, más de la mitad de los pacientes con halitosis acaban convencidos de que su problema es cosmético porque los médicos no dan con su causa ni con un tratamiento eficaz. Ahora estoy haciendo un curso de actualización en el uso de probióticos en gastroentetología, a ver si dicen algo nuevo sobre la utilidad de los probióticos para solucionar el problema de la halitosis y os lo cuento.

domingo, 19 de enero de 2014

¿Qué está sucediendo? What is happening?

A veces son tantos los bombardeos que uno recibe para que se adscriba a las nuevas tecnologías que parece absurdo querer resistirse a ello. En la reciente historia vemos cómo los avances tecnológicos han ido abriéndose brecha y hasta los más reticentes se han visto obligados a incorporarlos a su vida so capa de perder no sólo el tren de futuro sino las mismas relaciones humanas. Si apenas hace 20 años nos parecía extravagante ver a alguien hablando por teléfono caminando por la calle o desde el coche (había que pararse a buscar una cabina telefónica), hoy resulta excepcional el adulto, o no tan adulto, que no lleva un teléfono móvil en su bolsillo. Y las cabinas de teléfono son objetivos fotográficos para el recuerdo. Lo mismo sucedió con internet en el comercio, el correo electrónico, los sms, los blogs,... los whatsapps. Sí, este es ahora mi campo de batalla: la resistencia al whatsapp.

Aunque nunca me veréis hacer cola para ser el primero en adquirir una novedad tecnológica, no me considero retrógrado ni reticente a las nuevas tecnologías. Sin llegar al recelo de Unamuno que hizo célebre su "que inventen ellos", soy cauto frente a los avances tecnológicos, sobre todo cuando tras la pretendida garantía de mayores libertades se esconde solapadamente acaso lo contrario. En otras entradas de este blog hemos hecho mención de dos cuestiones que todo el mundo sabe: la primera es que la información es poder, sitúa al que la tiene en una posición privilegiada frente a quien carece de ella. La segunda es que no toda la información tiene igual valor e incluso alguna es inútil, es ruido, es distorsión de la señal valiosa y auténtica, es... distracción. Los más utilitaristas ven incluso en este segundo aspecto un refuerzo de la primera: la distracción es útil y poderosa para que el que la recibe no ocupe su cabeza en cuestiones que atañen al poder. Mientras al público se le entretenga con la liga de fútbol o con escándalos que son cortinas de humo, no habrá lugar para debatir cuestiones de fondo. Al final resulta que... la distracción y el ruido también son poder (herramientas para el poder) cuando se aplica por quienes lo tienen a quienes no lo tienen.

Tengo un argumento muy pesado para acabar sucumbiendo a los whatsapp y es que el 80% de la factura de mi teléfono móvil se debe a los sms. De hecho mi terminal telefónico sólo lo empleo para recibir llamadas o sms, mandar sms y ocasionalmente realizar alguna llamada. Gracias a los registros que hace el aparato, puedo decir que en los dos años que hace que lo tengo he recibido 2104 sms y he enviado 1427. Con todo, me sorprende ver que durante este tiempo he realizado llamadas durante 43 horas mientras que he estado recibiendo llamadas durante 177 horas. Me resulta inaudito pensar que de los últimos 700 días me he pasado casi 10 hablando por teléfono sin parar. Estos datos que aquí doy no dejan de ser anecdóticos. A algunos les servirán para comparar si ellos hablan más o menos, si mandan más o menos mensajes... Incluso a un comercial de telefonía le servirían para hacerme un "plan a medida", ofreciéndome la contratación de una tarifa acorde a mis necesidades. Y los jóvenes que han crecido estando siempre presente la telefonía móvil a su lado se preguntan cómo hemos podido vivir antes sin disponer de estos adelantos.

Las pasadas navidades he tenido nuevas invitaciones para pasarme al whatsapp. El intercambio de mensajes se dispara durante las fechas navideñas emulando confeti de antiguos christmas. Vino un familiar a cenar y a la hora de los postres comenzó el bombardeo de silbidos. Hora y media después y varias docenas de whatsapps por medio, las humildes rodajas de melocotón en almíbar seguían en su bol. Un contertulio durante una boda me alentó a que escribiese algo sobre este fenómeno. Ya lo tenía en mente, pero aun no estoy del todo "posicionado". La oferta tecnológica que trae el whatsapp es indudable que incita a la distracción. Puede llegarte en poco tiempo mucha "información". Y gratis. O al menos eso crees, porque el tiempo que se pierde en leer tonterías no sale gratis. Pero claro, si uno no desea ese bombardeo, pues se desconecta o se silencia el silbido.

Estoy haciendo balance del año pasado. He incrementado respecto al anterior un 560% las consultas a pacientes por internet. Cada vez son más los pacientes a los que tengo que atender por medio de e-mail a horas intempestivas. El correo electrónico me permite intercambio de ficheros y de documentación clínica, se escanean resultados de pruebas, análisis, etc. La calma de la noche permite analizar con paciencia los casos complejos o incluso contestar preguntas de pacientes como las que me hacen en la web de Doctoralia http://www.doctoralia.es/medico/benito+de+benito+luis+miguel-10395395/respuestas algunas muy curiosas. Sin embargo, esto no sustituye el acto médico bajo ningún concepto. Es un complemento, pues una consulta puede ser para hacer una receta, para dar un resultado o para explicar un tratamiento o el pronóstico de su enfermedad. Las más de 3000 exploraciones endoscópicas que he realizado en 2013 no las podía hacer a los pacientes "vía internet" pero en algunos casos sí podía enviarles por e-mail los resultados de la anatomía patológica de las biopsias. Con esto quiero decir que en mi profesión el empleo de la tecnología informática sirve para mantener un contacto vivo, fluido y rápido con los pacientes. Fruto de las tensiones laborales, algunos no pueden acudir físicamente en horas de trabajo a mi consulta y les "trato" (con las limitaciones que ello tiene) por internet. En ocasiones sirve para hacer recomendaciones o ajustes de dosis sobre su enfermedad. Otros piden segundas opiniones. En definitiva, considero que esta tecnología de comunicación me facilita el trabajo y los pacientes lo agradecen.

Me puse a pensar si los pacientes que atendí por esta vía el pasado año podían haber sido mejor atendidos por whatsapp... Indudablemente no. Se me funden las neuronas tan sólo con imaginarme a treinta pacientes de las docenas que atendí acribillándome con whatsapps sobre la evolución de sus dolencias. Necesitaría cien vidas como la que tengo para poder hacerlo. Bueno, ciento una, porque mi familia también me reclama y es a quien primero debo atender.

El atractivo de lo gratis es indudable. Constituye el reclamo de muchas campañas publicitarias. El caballo de Troya también fue un regalo que no les salio del todo gratis a quienes lo recibieron. Y hoy te regalan impresoras de las que sólo tienes que ocuparte en cargar los cartuchos de tinta. Seguiré valorando la utilidad de esta herramienta hasta que finalmente la incorpore. Pero cuando lo haga, tengo muy claro una cosa: será muda.

Autoritas versus potestas

Probablemente esta entrada de blog dure poco. Porque intentas explicar cómo utilizan los políticos y la industria farmacéutica el miedo par...