sábado, 22 de marzo de 2014

Consentimiento informado

La relación médico-paciente ha variado a lo largo de la historia. Clásicamente el médico ha sido una figura que gozaba de un poder especial, un conocimiento, que le otorgaba un reconocimiento social rayano con la autoridad. Efectivamente, la mayor parte de las culturas en todos los tiempos, consideraban al médico (dígase curandero o chamán) como una autoridad. Sea porque realmente disponía de unos conocimientos o habilidades especiales para sanar a los enfermos o porque el enfermo así lo necesitaba creer al ver peligrar su vida, lo que el médico decía "iba a misa". Ante esta concesión de obediencia sin ambages era sencillo que el médico acabase creyéndose "alguien". Eran tiempos, lo digo con falsa nostalgia, en los que la actividad médica gozaba de un cierto reconocimiento social.

Resulta curioso comparar cómo es este reconocimiento social del médico en los diferentes estados modernos. Por ejemplo, este blog lo sigue mucha gente de Argentina, de Estados Unidos y Chile, también de México, Costa Rica y de Perú; y en Europa, aparte de España también en Portugal y Alemania y por los comentarios de los seguidores veo el diferente enfoque de los problemas que hacen los lectores. En algunas regiones, el médico conserva la aureola de ser tocado por la divinidad como oráculo de la salud. En otros países, el médico es un funcionario al servicio del Estado que está habilitado para rellenar unos formularios con datos, digamos, más sensibles. En España se pasó de la actitud paternalista del médico hacia el paciente a la relación casi contractual que quedó establecida en la Ley de Autonomía del Paciente 41/2002 http://www.boe.es/boe/dias/2002/11/15/pdfs/A40126-40132.pdf que recoge, ente otras cosas, la regulación del llamado Consentimiento Informado. A raíz de que el paciente ya no es un mero "cacho de carne" que el galeno moldea a su antojo (perdón por la simplificación grotesca) sino una persona autónoma, con capacidad de decisión, el médico debe abandonar su conducta paternalista y hablar con el paciente de tú a tú, informándole de su enfermedad, de su evolución y de los posibles tratamientos y de los riesgos que cada actuación conllevarían. Ahora el médico debe informar al paciente y al mismo tiempo debe respetar la decisión del paciente, incluso la de no querer saber. Como dejaba reflejado en el ensayo que escribí con el mismo título de este blog, la tarea de informar al paciente, de conseguir que entienda la naturaleza de su problema así como los beneficios y riesgos de los eventuales tratamientos, es titánica, variada y, en ocasiones, imposible, bien por falta de entendederas, bien por falta de explicaderas.

Lo que tradicionalmente debía haber en la relación médico-paciente es lo que ahora más se echa en falta: confianza. No parece sensato poner algo tan valioso y de tanta estima como la salud y la vida en unas manos en las que no confía. El halo de la confianza se desvanece cuando se le extiende al paciente una hoja con un frío "firme aquí, ya sabe es por ley". Pero hay que "cubrirse las espaldas" y los médicos sabemos, sobre todo los colegas de USA, que por bien que se desarrollen los acontecimientos, como haya en el camino algún resquicio de falta de forma, alguien lo aprovechará para sacar tajada. De este modo la falta confianza es recíproca: médico y paciente recelan uno de otro de las conductas que pueden ser perjudiciales para los intereses personales. Esto es matar la gallina de los huevos de oro, pues si no hay confianza... falta algo esencial en la relación. Lo de menos puede ser la falta de empatía: es que baja mucho la eficacia de los tratamientos. Se estima que el 30% de la eficacia terapéutica de los placebos reside en la confianza.

Personalmente, cuando detecto en mis pacientes algún tipo de recelo hacia mi manera de enfocar su caso, lo comento abiertamente. Le digo que yo no soy ni el mejor ni el que más sabe de mi disciplina, y que si duda de mis conocimientos o de mi buen hacer, o incluso de mi voluntad por ayudarle, no tengo inconveniente en ayudarle a buscar otro colega que le siga su caso. Y les hago ver que no por eso me siento ofendido ni les cierro las puertas a volver. Pretendo transmitirles que lo que deseo es ayudarles a buscar la mejor solución para su problema.

El llamado consentimiento informado ha de ser más que un mero formulismo legal. Pero por desgracia, al menos en España, no es ni siquiera eso, pues en la mayor parte de los procedimientos diagnósticos o terapéuticos en los que debe entregarse, se hace con desgana, sin la debida información, con la única pretensión de recabar una firma que la ley exige para tener todos los papeles en regla. La mayor parte de los pacientes que firman la hoja del consentimiento informado no se lo leen: lo firman convencidos de que si su médico se lo propone, es que es lo mejor. Por más que les insistes en que lo lean o que si tienen alguna duda se lo explicamos, son ellos los que te miran con sorna y dicen: "Pero hay que hacerlo ¿no? Entonces, para qué voy a leer esto si lo único que entienda es para meterme miedo?" Y saben que el papel se lo das para firmar porque es cosa obligada por ley. Acaba siendo un paripé tan ridículo como si se obligase por ley informar a los clientes de los restaurantes por el riesgo de que, al comer sopa de pescado, puedas morirte si se te queda alguna raspa atravesada. O si te hacen firmar al subir a un avión para exonerar de responsabilidad a la compañía en caso accidente aéreo.

Si el cada vez menos tiempo que dedicamos a nuestros pacientes lo invertimos en recabar firmas en papeles que se archivan por si alguien los pide, la relación médico-paciente cada vez será más fría. Por eso surge el lamento de quienes recién se incorporan a la profesión se desencantan al ver que lo importante no es ser bueno sino tan sólo parecerlo.

Como médico debo plegarme a la legalidad aunque no me duele en prendas reconocer que hay aspectos legales que me parecen ridículos y farisaicos. A veces son los propios pacientes los que después de las explicaciones detalladas de lo que creo que debemos hacer me dicen si no les tengo que pasar una hojita para firmar. ¡Ah sí, el papel! Y cuando van a hacer el ademán de firmarlo les paro y les recuerdo que no, que por ley no deben firmarlo por lo menos hasta pasadas 24 horas, para que lo piensen y sedimenten, en fin, otra oportunidad para echarse unas risas sobre el ridículo.

Para disentir de la opinión del médico no hacía falta elaborar ningún papel. Y tampoco su firma rubrica la confianza en su buen hacer. Pero es un documento más que se añade al ya farragoso dossier del paciente cada vez más henchido de papel sin sustancia. Y que no falte o te buscan las cosquillas, tanto si se salva el paciente como si se muere, que eso es lo de menos. La ley nos vuelve irónicos o mezquinos. Casi prefiero lo primero, porque lo que no nos hace es más justos.

domingo, 2 de marzo de 2014

¿Enriquecimiento ético? ¿Y a quién le importa la ética?

¿Te gusta el melón con jamón? Y responde: Sí, y sin melón también.

Hace unos días me decidí a contestar una de tantas encuestas que se reciben por internet, la mayoría de las cuales se borran directamente. Creo que de vez en cuando puede ser interesante asomarse a lo que se les ocurre a los de marketing. En esta ocasión, si contestabas a la encuesta te "podía" salir gratis la compra del supermercado durante un año, o al menos eso prometían para alentar a la gente a que se tomase la molestia de contestar. El condicional camuflado en un "podía" en lugar de "podría" (que de forma aislada, dicho sea de paso, ya evoca malos olores) dejaba entrever que la posibilidad de conseguir el premio era remota, e imposible si acaso las bases estaban ante notario.

Como la encuesta se prometía breve, me atreví. Al poco de comenzar las preguntas enseguida te enfocaban a suscripciones variadas según las preferencias que denotaban las respuestas. Si la pregunta era que si usted quiere ahorrarse el 50% de su gasto de las vacaciones (evidentemente, la contestación universal debería ser que sí) entonces te abrían una ventana para suscribirte a tal empresa que trabaja con agencias de viajes. En fin, se les veía el plumero que diría aquel.

Pero lo curioso, lo que me llamó la atención y suscita esta entrada de blog es... ¿la incongruencia? En varias preguntas se indagaba sobre el sentido solidario del encuestado. Lógicamente, ante la pregunta de si usted es sensible frente a la miseria y la explotación de los seres humanos, contestar que "no" parece frío e inhumano. Pero la contestación afirmativa, derivaba a suscripciones para ONGs o para UNICEF. Así que para no involucrarse en estas cuestaciones y poder proseguir la encuesta uno debía contestar con un cruel "no". Sin embargo, no es esta la incongruencia que me sorprendió sino que había varias preguntas que sugerían al lector si estaría dispuesto en invertir en bolsa o en valores con rentabilidades del 50-80%. Bueno, parece como si te estuviesen preguntando si te agachas a recoger un billete de 50 euros que encuentras por la calle en el suelo. ¿A quién no le apetece ganar más dinero, obtener más ganancias? La contestación afirmativa te dirigía en este caso a la suscripción de revistas especializadas o de foros o servicios financieros para hacer que los ahorros o las inversiones obtengan grandes y sorprendentes beneficios.

El avezado lector ya habrá advertido por dónde vi la incongruencia de la encuesta en su conjunto. Las operaciones bursátiles arriesgadas o la inversión en valores que ofrecen alta (no alta, altísima) rentabilidad como las que proponían en la encuesta no están exentas de consideraciones éticas. En el llamado mercado de valores donde no se crea riqueza y tan sólo se redistribuye a golpe de rumores o de información privilegiada, para que unos ganen otros tienen que perder. Esto es la base de los juegos de suma cero: no se genera riqueza sino que el beneficio que uno logra es porque se lo ha hecho perder a otro. Los enriquecimientos de esta índole llevan detrás la ruina de otros.

El objetivo de la encuesta, estaba claro, era conseguir la suscripción de los encuestados a listas de ofertas de productos, de revistas, pero también a foros o servicios financieros para conseguir altas rentabilidades para los ahorros, sin cuestionarse si los beneficios vienen de inversores menos informados a quienes se les quita el pan o se les arruina. Bueno, dirá alguno, cada cual debe saber dónde se mete, vas con el ánimo de ganar mucho y a lo mejor te arruinas como puede suceder en el bingo. Ludopatías aparte, las inversiones bursátiles y los productos financieros complejos sin duda son tanto más atractivos cuanto mayores son las ganancias que se prometen. Pero sólo algunos saben de verdad el riesgo que corren. Otros no, pues muchos afectados por las "preferentes" no lo sabían. Ahora bien, si usted fue de los que así, por azar de la vida o el soplo de un amigo se encontró la suerte de cara y los dividendos le llegaron fruto de una compraventa especulativa y eso agitase a Pepito Grillo o incluso le quitase el sueño, no olvide que tenemos para usted una suscripción para paliar el hambre de los negritos de África, a los que puede hacer llegar parte de sus ilícitas ganancias, como donativo, y lavar un poco su conciencia, faltaría más, que usted no puede dejar de ser un enriquecido por la especulación pero solidario.

Lo malo sigue siendo que considerar "ganancias ilícitas" las así obtenidas al amparo de las leyes del mercado, o nos lleva a pensar que no son en absoluto ilícitas puesto que están respaldadas por la ley, o son las leyes que tal permiten las que no son demasiado éticas. Y puesto que la gran mayoría de las personas recibiría las ganancias que le llegasen sin preguntarse demasiado por su procedencia, a lo peor lo que está fuera de lugar es incomodar a los lectores con entradas como ésta.

Secuelas del confinamiento en la salud

Empezamos a salir de las casas después de estar confinados, recluidos. Estamos anquilosados, entumecidos, como los osos tras la hibernación...