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sábado, 22 de marzo de 2014

Consentimiento informado

La relación médico-paciente ha variado a lo largo de la historia. Clásicamente el médico ha sido una figura que gozaba de un poder especial, un conocimiento, que le otorgaba un reconocimiento social rayano con la autoridad. Efectivamente, la mayor parte de las culturas en todos los tiempos, consideraban al médico (dígase curandero o chamán) como una autoridad. Sea porque realmente disponía de unos conocimientos o habilidades especiales para sanar a los enfermos o porque el enfermo así lo necesitaba creer al ver peligrar su vida, lo que el médico decía "iba a misa". Ante esta concesión de obediencia sin ambages era sencillo que el médico acabase creyéndose "alguien". Eran tiempos, lo digo con falsa nostalgia, en los que la actividad médica gozaba de un cierto reconocimiento social.

Resulta curioso comparar cómo es este reconocimiento social del médico en los diferentes estados modernos. Por ejemplo, este blog lo sigue mucha gente de Argentina, de Estados Unidos y Chile, también de México, Costa Rica y de Perú; y en Europa, aparte de España también en Portugal y Alemania y por los comentarios de los seguidores veo el diferente enfoque de los problemas que hacen los lectores. En algunas regiones, el médico conserva la aureola de ser tocado por la divinidad como oráculo de la salud. En otros países, el médico es un funcionario al servicio del Estado que está habilitado para rellenar unos formularios con datos, digamos, más sensibles. En España se pasó de la actitud paternalista del médico hacia el paciente a la relación casi contractual que quedó establecida en la Ley de Autonomía del Paciente 41/2002 http://www.boe.es/boe/dias/2002/11/15/pdfs/A40126-40132.pdf que recoge, ente otras cosas, la regulación del llamado Consentimiento Informado. A raíz de que el paciente ya no es un mero "cacho de carne" que el galeno moldea a su antojo (perdón por la simplificación grotesca) sino una persona autónoma, con capacidad de decisión, el médico debe abandonar su conducta paternalista y hablar con el paciente de tú a tú, informándole de su enfermedad, de su evolución y de los posibles tratamientos y de los riesgos que cada actuación conllevarían. Ahora el médico debe informar al paciente y al mismo tiempo debe respetar la decisión del paciente, incluso la de no querer saber. Como dejaba reflejado en el ensayo que escribí con el mismo título de este blog, la tarea de informar al paciente, de conseguir que entienda la naturaleza de su problema así como los beneficios y riesgos de los eventuales tratamientos, es titánica, variada y, en ocasiones, imposible, bien por falta de entendederas, bien por falta de explicaderas.

Lo que tradicionalmente debía haber en la relación médico-paciente es lo que ahora más se echa en falta: confianza. No parece sensato poner algo tan valioso y de tanta estima como la salud y la vida en unas manos en las que no confía. El halo de la confianza se desvanece cuando se le extiende al paciente una hoja con un frío "firme aquí, ya sabe es por ley". Pero hay que "cubrirse las espaldas" y los médicos sabemos, sobre todo los colegas de USA, que por bien que se desarrollen los acontecimientos, como haya en el camino algún resquicio de falta de forma, alguien lo aprovechará para sacar tajada. De este modo la falta confianza es recíproca: médico y paciente recelan uno de otro de las conductas que pueden ser perjudiciales para los intereses personales. Esto es matar la gallina de los huevos de oro, pues si no hay confianza... falta algo esencial en la relación. Lo de menos puede ser la falta de empatía: es que baja mucho la eficacia de los tratamientos. Se estima que el 30% de la eficacia terapéutica de los placebos reside en la confianza.

Personalmente, cuando detecto en mis pacientes algún tipo de recelo hacia mi manera de enfocar su caso, lo comento abiertamente. Le digo que yo no soy ni el mejor ni el que más sabe de mi disciplina, y que si duda de mis conocimientos o de mi buen hacer, o incluso de mi voluntad por ayudarle, no tengo inconveniente en ayudarle a buscar otro colega que le siga su caso. Y les hago ver que no por eso me siento ofendido ni les cierro las puertas a volver. Pretendo transmitirles que lo que deseo es ayudarles a buscar la mejor solución para su problema.

El llamado consentimiento informado ha de ser más que un mero formulismo legal. Pero por desgracia, al menos en España, no es ni siquiera eso, pues en la mayor parte de los procedimientos diagnósticos o terapéuticos en los que debe entregarse, se hace con desgana, sin la debida información, con la única pretensión de recabar una firma que la ley exige para tener todos los papeles en regla. La mayor parte de los pacientes que firman la hoja del consentimiento informado no se lo leen: lo firman convencidos de que si su médico se lo propone, es que es lo mejor. Por más que les insistes en que lo lean o que si tienen alguna duda se lo explicamos, son ellos los que te miran con sorna y dicen: "Pero hay que hacerlo ¿no? Entonces, para qué voy a leer esto si lo único que entienda es para meterme miedo?" Y saben que el papel se lo das para firmar porque es cosa obligada por ley. Acaba siendo un paripé tan ridículo como si se obligase por ley informar a los clientes de los restaurantes por el riesgo de que, al comer sopa de pescado, puedas morirte si se te queda alguna raspa atravesada. O si te hacen firmar al subir a un avión para exonerar de responsabilidad a la compañía en caso accidente aéreo.

Si el cada vez menos tiempo que dedicamos a nuestros pacientes lo invertimos en recabar firmas en papeles que se archivan por si alguien los pide, la relación médico-paciente cada vez será más fría. Por eso surge el lamento de quienes recién se incorporan a la profesión se desencantan al ver que lo importante no es ser bueno sino tan sólo parecerlo.

Como médico debo plegarme a la legalidad aunque no me duele en prendas reconocer que hay aspectos legales que me parecen ridículos y farisaicos. A veces son los propios pacientes los que después de las explicaciones detalladas de lo que creo que debemos hacer me dicen si no les tengo que pasar una hojita para firmar. ¡Ah sí, el papel! Y cuando van a hacer el ademán de firmarlo les paro y les recuerdo que no, que por ley no deben firmarlo por lo menos hasta pasadas 24 horas, para que lo piensen y sedimenten, en fin, otra oportunidad para echarse unas risas sobre el ridículo.

Para disentir de la opinión del médico no hacía falta elaborar ningún papel. Y tampoco su firma rubrica la confianza en su buen hacer. Pero es un documento más que se añade al ya farragoso dossier del paciente cada vez más henchido de papel sin sustancia. Y que no falte o te buscan las cosquillas, tanto si se salva el paciente como si se muere, que eso es lo de menos. La ley nos vuelve irónicos o mezquinos. Casi prefiero lo primero, porque lo que no nos hace es más justos.

10 comentarios:

  1. Hola Luis Miguel, me ha parecido muy interesante a la vez que honesto este artículo. Efectivamente, y generalizando que nunca es bueno, la confianza se ha perdido. Las jóvenes generaciones ya no vemos al médico como un Dios, sino como un profesional accesible, o así debería ser, y yo agradecería que me aclarasen todos los puntos posibles antes de someterme a cualquier prueba o llevar algún tipo de tratamiento, pero muy a menudo los médicos pasan de las "explicaderas".

    En enero tuve un serio disgusto, en un momento muy delicado para mí, porque al ir a ingresar en un hospital me dieron un montón de papeles, que aún en el estado crítico que me encontraba, dije que quería leerlos, que no iba a firmar sin entenderlos (todo educadamente, argumentando y apelando a la piedad), y la consecuencia de todo eso es que no ingresé, la especialista me gritó, me trató como el "culo" (con perdón), llamó a la administrativa, a un "portero de discoteca" (un celador chico joven) y terminé en la calle en mitad de la madrugada invernal, lloviendo y sola, en la otra punta de mi casa, pues iba sola; no me dejaron esperar en una silla unas 3h. a que vinieran los doctores de mi compañía. Y todo porque no sabían explicar las cuatro dudas y debía ser el 0,01% de pacientes que quería tranquilamente leer antes de firmar.

    Por otro lado, en un lugar que tú conoces, aunque estoy contentísima con la profesionalidad y el trato, no me informaron en absoluto de en qué consistía la gastroscopia. Tuve que llamar días previos para saber por teléfono varias dudas, y me respondieron cosas que después se contradijeron en el mostrador el mismo día de la realización de la prueba, y también fue en ese mismo momento cuando me dieron un papel donde decía en qué consistía, algunos riesgos, que debía haber sido informada verbalmente, hecho que no ocurrió, tampoco lo vi 24h antes, etc, etc, etc, y efectivamente, te marcan unos espacios en blanco para que lo firmes como una borrega, algo que personalmente no me gusta, pero que piensas: "Bueno, pues lo firmo y ya está, que sea lo que Dios quiera, aunque querría preguntar muchas cosas". También comentaba el folio que podía solicitar copia de esa hoja, la pedí y ya me pusieron mala cara, así que finalmente decidí no solicitarla.
    También me miraron raro cuando dije que si firmaba la Ley de Protección de Datos y el domicilio social es el mismo, no tengo que dejar un reguero de papeles dando el consentimiento para lo mismo. En este caso creo que no existe formación en este tipo de temas legales, y que por desconocimiento o prisas, las personas que atienden, te ven como un bicho raro cuando comentas lo que se debería hacer de forma mejorada.
    (1/2)

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    1. Es verdad, Trinity, el consentimiento informado no funciona como en su esencia debería. Se intenta dar apariencia como un mero formulismo que hay que rellenar por imperativo legal. Todavía recuerdo como a las puertas del quirófano entregaba a mi hijo de seis meses en brazos del anestesista que lo iba a dormir para una intervención delicada y, a la vez que le daba al niño me alargaba un papel "ya sabes, para que me lo firmes...". Claro, yo de sobra sabía el contenido pero me ponía a pensar lo que otro padre no médico en mis circunstancias pensaría de tal intercambio a las frías puertas de un quirófano.

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    2. Qué angustia tuvo que pasar, espero que todo saliera bien.

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  2. Tienes razón en que el efecto placebo tiene un gran beneficio sobre el enfermo/a, por eso es tan importante lo que llamas "confianza", que yo simplemente llamo "humanidad". Parece que los médicos que han quedado en España (adiós a toda esa oleada de talentos que emigraron) desprecian al paciente, no le escuchan, no le ayudan en absoluto, y no hablo de toda mi experiencia vital, sino que me estoy centrando en los últimos 5 meses de 2014, que si me pongo firme, y te aseguro que huyo de conflictos, tendría para haber puesto 6 denuncias de juzgado de guardia. Eso no es normal.

    Algo nefasto que observo es que cuando un residente te atiende en urgencias de un gran hospital, y simplemente le pides que rectifique datos erróneos de su informe, se niegan, y además aparece el médico "titular" a respaldar a su subordinado/a, sin mirar al paciente, ignorándole, dándole toda la autoridad al doctor que está errando y tratándote como si fueras una basura. Eso tampoco ayuda a crear confianza. Pienso que los médicos más experimentados deberían recordar a los más jóvenes a ser menos soberbios y que hicieron el juramento hipocrático, y qué es el código deontológico, porque a veces te vas peor de lo que llegas, algo que considero inadmisible, y me refiero en plan no sólo físico, sino anímico.

    Afortunadamente, siempre queda gente buena en la Sanidad, ya sea Pública (a pesar de su deterioro actual) o Privada, y también relleno formularios de agradecimiento.
    Entre ironía y mezquindad, prefiero totalmente tu ironía, que yo llamaría sentido del humor, y que como te he comentado, tanto ayuda a los pacientes.

    Gracias por ser generoso, por no considerarnos "trozos de carne", por tener la sabiduría de derivar a otros colegas si lo consideras pertinente, por querer informar adecuadamente...Ya sabes mi proverbio chino, que creo que te va como anillo al dedo: "Corrige al sabio y lo harás más sabio, corrige al necio y lo harás tu enemigo".

    Un saludo cordial.
    (2/2)
    P.D.- He dividido el comentario porque al tener tantos caracteres no cabía en uno :)

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    1. La soberbia es algo que nos acompaña hasta 48 horas después de que fallecemos. No justifico con esto ni a los médicos ni a quien sea arrogante, aunque no sea médico. Pero hago ver que no se puede poner puertas al campo. El tiempo pone a cada cual en su sitio y si la vehemencia y la tozudez le hace a uno perder las formas, no pasará demasiado tiempo hasta que la situación de agravio quede en evidencia. Obstinarse en el orgullo hace perder objetividad y, como decía Nietzsche, cada hombre alcanza la verdad en la medida que tiene capacidad para aceptarla.

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    2. Totalmente de acuerdo en que el tiempo pone a cada cual en su sitio, pero en el caso de un médico arrogante tiene más "delito" que otro profesional arrogante, porque en esos momentos en esas urgencias está en juego tu vida, de ahí que tengan que tener especial cuidado y bajarse del pedestal.

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    3. Me recuerda la conversación con mi abogado sobre la gravedad de determinadas profesiones, como si la ética sólo fuese cuestión de unas pocas actividades. Yo esgrimía que no conocía abogados en la cárcel por defender mal a su cliente, Él volvía a la carga con lo mismo: ya es que tu actividad es más seria. El error del médico da con el paciente en la tumba (dijo en tono vehemente y casi apocalíptico). Sin duda toda una llamada de atención a la seriedad con la que debemos ejercer nuestra actividad. Pero desde mi punto de vista no es más exigente de ética que la que tiene un profesor que arruina por desidia el interés de los alumnos, que un albañil que hace mal la mezcla del hormigón de un sillar endeble que arruina el edificio o que un señor magistrado que se salta ebrio un semáforo. Y sin casco. Evidentemente no todo tiene la misma transcendencia. Y ahí están los políticos que con sus dislates manirrotos están llevando a la nación a una confrontación como nos enseña la historia. La vida, la vida biológica del ser humano, sin lugar a dudas es un bien muy importante a preservar y,como he dicho en otros sitios, para algunos, lo más importante. Para mí no es lo más importante, pero procuro poner el máximo interés que puedo en aplicarme a preservar la de los que sí lo creen. Y no hay pedestal. No. No es lo más importante la vida, hay cosas más importantes en juego.

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    4. Entiendo perfectamente lo que quieres decir, todas las negligencias y malas praxis en cualquier profesión tienen sus consecuencias y para mí tampoco son permisibles. Únicamente hablaba de unas urgencias porque es cuestión de minutos que a veces te salven la vida "biológica". Puede que no sea para ti lo más importante, pero en esos instantes de dolores o malestar para el paciente sí lo es, aunque después todo se relativice.

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  3. Muchas veces la confianza mutua entre médico y paciente no se da porque la relación ya está viciada desde el principio, desde que el enfermo entra en la consulta. No es rara la vez que el paciente parece que sabe más de medicina que el propio médico, y ya de antemano, lleva unas ideas fijas preconcebidas por él mismo, ya sea por desesperación o por pura ignorancia, o por supuestos parecidos de conocidos con los que se siente identificado, e intenta imponer o influir en la toma de decisiones del médico en cuanto a las pruebas a realizar o incluso en cuanto al diagnóstico, y el médico, en muchos casos, lejos de encauzar la situación, también puede que por ignorancia en como llevar este tipo de situación, o porque se ve intimidado, o porque lo considera como una intromisión en su trabajo, puede actuar de forma pasiva, cumpliendo el trámite con una simple receta o enviando al enfermo a otro médico, o también puede actuar de una forma prepotente imponiendo su parecer sin dar lugar a otras opciones. Yo añadiría a la relación médico-paciente, además de la confianza, la coherencia, la paciencia, la humildad y el respeto.

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