domingo, 20 de abril de 2014

Anorexia nerviosa, primera parte

¿Es nerviosa la anorexia? ¿Qué la hace distinta de la mera anorexia? Anorexia a secas es simplemente la ausencia de apetito y esto puede venir desencadenado por varias causas, siendo lo más frecuente la existencia de un estado morboso (es decir, de una enfermedad subyacente). Uno puede perder el apetito porque está con un cuadro febril, porque padece un tumor, porque tiene una disfunción endocrinológica, o sufre los efectos secundarios de la quimioterapia o tiene el paladar estragado (disgeusia) por la toma de antibióticos, por citar algunos ejemplos de índole médica.

Esta tarde Garganta Profunda me preguntaba mi opinión acerca de si creía que la anorexia era un problema médico, psicológico o sociológico. Trataré de aclarar mi punto de vista. En la vertiente terapéutica, cuando el motivo de la anorexia es secundario a procesos orgánicos como los anteriormente referidos, parece evidente que el problema es eminentemente médico, pues muchas veces, puesto remedio a la causa, la anorexia se corrige, se atenúa o desaparece. Pero si el motivo de la anorexia es que el afectado se declara en huelga de hambre, o no quiere comer porque está triste, disgustado o con duelo porque se le ha muerto un ser querido, o simplemente que vive en la indigencia y no tiene qué comer, quizás el médico tenga poco que decir y entre más en juego la valoración de un psicólogo o un sociólogo negociador o de los servicios sociales. Estos tipos de anorexia no son los que calificamos de "nerviosa".

El llamado cuadro de anorexia nerviosa es un trastorno en el que la falta de apetito es secundario a un trastorno de la percepción corporal. La padece alrededor del 1% (algunos elevan hasta el 3% el porcentaje) de los adolescentes entre 15 y 21 años en su gran mayoría mujeres (9:1). Suelen acompañarse como rasgos adicionales la tendencia a vestir ropa ancha y un cociente intelectual elevado con alto grado de exigencia y perfeccionismo. Realmente se engloba dentro de los trastornos de conducta alimentaria porque es frecuente su asociación con la bulimia, el deseo compulsivo de comer grandes cantidades de alimento (en ocasiones chuches y dulces de alto valor energético) en poco tiempo que después genera un sentimiento de culpa que induce a provocar el vómito. Es frecuente el empleo subrepticio de laxantes y diuréticos pues el paciente se obsesiona con aligerar peso de su cuerpo como sea.

Por lo que yo sé, no existe ninguna base neurológica en el proceso, así que no sé de dónde le viene el adjetivo de "nerviosa". Las redes neuronales son normales y el desarrollo intelectual es normal e incluso superior a la media. Hay un trastorno de la conducta alimentaria, sí, un mal flujo de aporte calórico, en calidad, en cantidad, en modo y en frecuencia. Pero esto tampoco es lo más esencial, es secundario. El paciente dice que come poco porque se ve gordo (gorda). Y de poco vale que le pongamos delante de las tablas de desarrollo estaturoponderal, le mostremos lo que dice la báscula a la que se sube y le digamos: "mira, no llegas al mínimo del índice de masa corporal para tu estatura y peso". Pocas cosas hay más objetivas y cuantificables que esta: unas tablas, un peso y a ver si estás dentro del rango de normalidad, por encima o por debajo. Incluso mostrando el valor que indica que se está delgado, demasiado delgado o en extremo delgado,... el paciente se sigue viendo gordo.

Mientras el paciente no salga de este error de percepción no habrá manera de revertir de forma eficaz y satisfactoria el cuadro de anorexia. La mayor carga de percepción viene por la vista, lógicamente. Por eso resulta curioso que la tasa de pacientes con anorexia es prácticamente inexistente entre los invidentes: pueden sentir que tienen sobrepeso pero no se ven y, sobre todo y esto es importante y hablaremos de ello más adelante, viven más ajenos a los cánones de lo que es un peso ideal. Hay entre los invidentes menos anoréxicos, pero por contra, algunos anoréxicos acaban padeciendo ceguera por los cuadros carenciales continuados... y su ceguera sobrevenida no les cura de la anorexia: se siguen "viendo" gordos.

En el enfoque terapéutico del problema qué duda cabe que debe existir una estrategia multidisciplinar. Pero por extraño que parezca no es el médico (salvo el especialista en nutrición que concurre en el equipo) quien más peso debe tener. Cuando un médico tiene que intervenir en un caso de anorexia es porque este trastorno continuado generalmente ha empezado a provocar problemas orgánicos: amenorrea, anemia, estreñimiento, osteoporosis, hirsutismo, ronquera, cardiopatía, disfunción tiroidea, vómitos incoercibles, oligoanuria, amaurosis, etc. Pero cuando estos fenómenos aparecen el problema carencial ya se arrastra desde hace tiempo y el trastorno de conducta alimentaria mucho antes. El proceso es un plano inclinado, un continuo desde un hábito nocivo que progresa añadiendo nuevos vicios de manera que los problemas orgánicos comienzan a aparecer cuando las deficiencias nutricionales son severas y el descenso de peso cae por debajo de la masa crítica que el organismo necesita para asistir a las funciones vitales. El cuadro, sin una intervención eficaz, progresivamente avanza hasta extremos de caquexia en los que por desgracia el paciente ha sobrepasado la "línea roja", el punto de no retorno y al final fallece por fallo multiorgánico, por colapso de las funciones vitales, por inanición. El problema no es baladí pues la mortalidad está alrededor de 8-10% siendo más frecuente en los pacientes no adolescentes.

En el ánimo preventivo de este blog, queremos hacer un llamamiento precisamente al abordaje precoz y anticipado del problema: que el médico no tenga que intervenir, que haya una vigilancia sobre el desarrollo inicial del problema y, aun más, que médicamente identifiquemos los agentes causales del problema. Porque en varias ocasiones hemos dicho que se trata de un problema de percepción corporal. ¿A qué se debe este trastorno? Se ha apuntado en numerosas ocasiones al desarrollo de clichés sociales patológicos, al hecho de presentar como modelos de belleza ejemplares famélicos o esqueléticos. Recientemente han estado en el objetivo las modelos de pasarela. Sin embargo, el problema de la anorexia (nerviosa) no es de ahora pues ya hay casos documentados cuando el canon de belleza eran las mujeres rubicundas de Rubens. Entonces sí que se trataba de casos verdaderamente patológicos pues socialmente no se llevaba lo de estar delgada. La delgadez era sospechoso de estar tísico o pasar hambruna. Tampoco se llevaba lo de toma el sol: la piel bronceada era propia de los plebeyos que no podían eludir los rayos solares. Los nobles tenían la piel blanca, no herida por los rayos del sol. ¡Cómo cambian las modas!

Pero, si ya había pacientes anoréxicos antes de toda esta moda de delgadez como canon de belleza, ¿qué de nuevo tenemos ahora?¿Hay algo nuevo bajo el sol? Por supuesto, no hemos inventado el problema: el problema, la enfermedad ya existía. Ahora lo que hay es epidemia. Ahora lo que hay es un foco de infección de extremada virulencia que está minando la salud de muchas personas. Y eso es un problema médico que como tal quiero desarrollar en una segunda entrada sobre esta cuestión que es la anorexia nerviosa.

domingo, 13 de abril de 2014

Boca seca.

Llamamos en medicina xerostomía a la sequedad de boca. Habitualmente el paciente no acude a la consulta con este vocablo de origen griego sino que se queja simplemente al médico de que tiene la boca seca. La falta de saliva para lubricar los alimentos que ingerimos y facilitar su deglución puede hacer ésta mucho más costosa. Además la falta de saliva puede incrementar el riesgo de caries o de infecciones bucales, pues la saliva tiene factores bactericidas.

La situación de boca seca puede ser momentánea o puede ser constante, habitual. Hay situaciones que pueden provocar sequedad de boca y que son normales, como por ejemplo tener que dar discursos largos. Los oradores se acompañan de vasos o botellas de agua con las que ir refrescando la boca. Pero por este motivo no suele ir uno al médico, pues parece que existe una causa clara, limitada en el tiempo y en principio fácilmente soluble. También puede pasar de manera fisiológica ante situaciones de estrés, de nervios o de ejercicio intenso. Quizás la causa más frecuente por la que acude un paciente a quejarse de boca seca sea el efecto secundario de los fármacos que está tomando por algún otro motivo. Los típicos fármacos son los que tienen efectos anticolinérgicos, pero también pueden ser causa de boca seca los antihistamínicos, algunos antihipertensivos, y muchos antidepresivos. Pero de todos ellos quizás la más comentada es la que producen los derivados del ácido retinoico que se emplean en el tratamiento del acné. No sólo porque su acción de xerostomía es muy grande, hasta el punto de provocar grietas en boca y labios sino porque acontece en gente joven que es la que suele emplear los fármacos anti-acné. Porque es común creer que el problema de la xerostomía está vinculado al envejecimiento, a la involución fisiológica de los tejidos. Y aunque esto en parte es así, la causa principal de que haya más casos de boca seca entre gente de más edad es que los pacientes este grupo reciben habitualmente más fármacos que la gente joven.

La acción farmacológica que directa o indirectamente inhibe la secreción salival puede ser muy invalidante y molesta. La  boca seca en otros pacientes se debe a que tienen dificultad para respirar por la nariz y lo hacen habitualmente por la boca con lo cual el paso del aire deseca la mucosa bucal más rápidamente. Estos pacientes deberían ser valorados por el otorrinolaringólogo para estudio de las fosas nasales, a fin de descartar hipertrofia de cornetes, pólipos nasales u otras causas de obstrucción de la vía aérea superior. En estos caso no tiene por qué haber, de hecho, una menor secreción salivar. Lo único es que se evapora antes. Y en algunos casos se ve que incluso, aunque perciben boca seca, segregan más saliva de lo normal por efecto reactivo, de modo que al corregir el problema nasal se quejan de lo contrario, de sialorrea.

Cuando el problema de boca seca se debe al efecto (primario o secundario) de un fármaco, habrá que sopesar los pros y contras de seguir tomando ese fármaco. Habitualmente una vez suprimido el fármaco responsable el problema se corrige. Pero hay un grupo de enfermedades en las que la xerostomía se debe a que realmente las glándulas salivares están afectadas. Poseemos tres grupos de glándulas salivares mayores: parótida, submaxilar y sublingual, todas ellas pares, de secreción serosa, mucosa o mixta, y un sinnúmero de pequeñas glándulas salivares menores responsables del 5-10% de la secreción salivar. Cuando hay daño sobre las glándulas, por ejemplo por radioterapia o por acción de fármacos quimioterápicos, puede quedar una atrofia glandular a veces permanente e irreversible. Y también hay un conjunto de enfermedades de naturaleza autoinmune (de esas que casi siempre predominan en el sexo femenino) en las que el propio sistema inmunológico ataca a las células productoras de la secreción salivar. Entre estas enfermedades, destaca la conocida como síndrome de Sjögren, en honor del oftalmólogo sueco Henrik Sjögren que describió la xerostomía en asociación con la xeroftalmía, la sequedad de ojos, ya que en esta entidad hay falta de saliva y también de lágrimas, hay una carencia de secreción tanto en boca como en ojos.

En gastroenterología el descubrimiento de un paciente con boca seca y que no sea por causa de otorrino o por fármacos, debe hacernos indagar si existe, además de sequedad de ojos, picores en el cuerpo, ya que el síndrome de Sjögren puede asociarse a otros cuadros autoinmunes que afecten al hígado como la cirrosis biliar primaria (CBP), a la piel, o pueden incrementar el riesgo de, con los años, desarrollar un linfoma.

Los tratamientos empleados han de buscar siempre la causa para ver si se puede eliminar. Cuando no es posible o la situación de daño glandular es irreversible no caben muchas más medidas que el intento de exprimir al máximo la función secretora de las glándulas (mayores o menores) todavía activas con pilocarpina o derivados, con la estimulación por secretagogos (sustancias estimulantes de la secreción) como pueden ser los gajos de limón bajo la lengua o chicles ácidos sin azúcar. Si es insuficiente, la función debe suplirse por otros medios como la ingesta frecuente de pequeños sorbos de agua o la persistente estimulación con la punta de la lengua hacia el suelo de la boca. Aunque no son muy frecuentes los casos de xerostomía extrema, ciertamente es una entidad que cuando la tenemos delante nos duele ver lo poco eficaz que es la farmacopea disponible para paliar los efectos.

Autoritas versus potestas

Probablemente esta entrada de blog dure poco. Porque intentas explicar cómo utilizan los políticos y la industria farmacéutica el miedo par...