lunes, 21 de julio de 2014

Histaminosis, algo parecido a la alergia.

Recientemente hemos vuelto a hablar en diferentes congresos y artículos médicos de una entidad patológica que no tenemos muy bien definida pero que sospechamos que está más presente de lo que se cree. Es cierto, como se nos acusa desde diferentes foros, que los médicos solemos "pasar" de los pacientes que nos cuentan problemas que apuntan a esta entidad y es que probablemente no sabemos muy bien el alcance ni la fisiopatología de este problema. Me refiero a las alteraciones que en el organismo puede provocar la mala gestión de la histamina. ¿Qué es la histamina? Pues vamos a tratar de aclararlo sin extendernos demasiado.

Bastaría el primer párrafo de lo que wikipedia dice de la histamina para darse cuenta de la amplitud de su acción. Sólo copiaré las dos primeras frases:

"La histamina es una amina idazólica involucrada en las respuestas locales del sistema inmune. También regula funciones normales en el estómago y actúa como neurotransmisor en el sistema nervioso central"

Es, por tanto, una molécula muy sencilla y pequeña pero que se encuentra muy repartida por el organismo. De todas las funciones en las que interviene sólo quiero centrarme en un aspecto vinculado al aparato digestivo. La histamina se encuentra principalmente alojada dentro de gránulos o paquetes que se almacenan en unas células llamadas mastocitos o células cebadas y que están dispersas por el organismo en los tejidos (piel, mucosas, etc). O bien en otras células que se les parecen pero que no están emparentadas con ellas y que andan circulando por la sangre y que llamamos células basófilas (que se tiñen con colorantes básicos). Ambos tipos de células contienen gránulos de histamina y también tienen en su superficie unos receptores para los anticuerpos de tipo IgE (inmunoglobulina E). La inmunoglobulina E se produce como respuesta a la presencia de antígenos o moléculas (pólenes o alergenos alimentarios) y que es la que se adhiere en caso de respuesta alérgica a la membrana de los mastocitos y provocan la rápida degranulación de la histamina dando lugar a la reacción alérgica más o menos severa pero en cualquier caso brusca y aguda. Pero existe otro tipo de reacción pseudoalérgica mediada por histamina pero no por IgE a la que llamamos histaminosis alimentaria no alérgica (HANA) que es la que hoy motiva esta entrada de blog.

La HANA ha venido a dar alguna luz y no pocas fobias sobre el quehacer médico actual. Se encuentra uno con pareceres más laxos y descreídos (que son la mayoría de los médicos clínicos, muchas veces con total ignorancia del problema) hasta los más escrupulosos y metodistas que predominan en las asociaciones y blogs de histaminosis. Unos tachan a los otros de talibanes y los otros a los unos de indolentes o ignorantes. El origen de este desencuentro está por un lado, como apuntábamos, al desconocimiento por parte de la mayoría de los médicos de la realidad de este problema. De todos modos, en cuanto se lo explicas, tus colegas te dicen: "¡ah, bueno, pero de eso no se muere nadie! Y es de lo más etéreo e impreciso". Algunos más simples todavía lo tildan de "pedo atravesado". Pero no, no es eso, es más que esto. Acaso en el otro extremo hacen pender la existencia entera de este trastorno, pero en parte como una reacción de rebeldía ante la indolencia del médico frente a su problema.

Bueno, ¿y en qué consiste este problema de la HANA? Se piensa que determinados alimentos (afines a lácteos, cereales, colorantes,...) pueden ir provocando una excesiva liberación de histamina de manera crónica, en unas cantidades que pueden ser tóxicas para el organismo. Y a este exceso de histamina se le atribuyen molestias digestivas como la hinchazón abdominal o pesadez tras las comidas, diarrea o estreñimiento crónico, calambres o dolores musculares,... y si encima se añaden otros trastornos como migraña, fatiga crónica o fibromialgia, entonces parece que el cuadro está diagnosticado sin lugar a dudas. Pero no todas las causas de hinchazón abdominal se deben a HANA. De hecho la HANA puede ser el puente entre los llamados trastornos funcionales del aparato digestivo (el llamado síndrome de intestino irritable) y las alergias alimentarias, las verdaderas alergias de "siempre que A, entonces B". Porque la HANA está relacionado con la carga alimentaria, con la cantidad de alimento que se ingiere para liberar la histamina a rango patológico. Y es que el "rango patológico" es... el que es patológico para cada individuo. Influye por un lado la cantidad de histamina que se libere como fruto de la provocación por alimentos que la liberan pero también influye la capacidad de metabolizar la histamina que tenga en el individuo la enzima Diaminooxidasa (DAO). Por ello, la determinación de la DAO es importante ya que un valor muy bajo puede ser muy sugestivo de histaminosis aunque no hay claro punto de corte ni por arriba ni por abajo, puesto que hay personas con clínica de HANA y con DAO normales y personas con DAO baja que no tienen molestias que sugieran HANA.

Dentro de los que yo situaría como más radicales (es mejor decir "sensibles") con el tema de la HANA están aquellos que anatematizan la leche (ver la entrada http://www.elmedicotraslaverdad.blogspot.com.es/2013/11/lo-que-vende.html )
o los que, sin ser propiamente celíacos, aseguran que la dieta sin gluten les quita toda su sintomatología. Son pacientes que han visto que efectivamente los derivados lácteos o los productos que se elaboran con derivados lácteos les dan sintomatología. No se trata en este caso de una intolerancia a la lactosa (que también puede estar presente pero no es imprescindible) sino de proteínas de la leche que pueden incrementar la liberación de histamina hasta límites que no es capaz de metabolizar su DAO. De forma análoga sucede con los que creen ser celíacos pero su médico les ha dicho que no, "que no hay atrofia de vellosidades duodenales, que sus anticuerpos antitransglutaminasa son negativos, que no, que todo está bien que usted no es celíaco,..." y sin embargo, yo no me hincho si tomo la dieta sin gluten. Acaso no sea la alfa gliadina su problema sino otras proteínas de los cereales que estimulan la liberación de un exceso (exceso nuevamente en relación con su capacidad de metabolismo) de histamina.

Mi postura ecléctica me sitúa en un punto intermedio entre mis colegas mayoritariamente escépticos frente a este problema que se les antoja nebuloso y no importante por cuanto no es de gravedad vital, y la de los afectados en mayor o menor medida por este cuadro que al no estar claramente definido admite muchos coladeros. ¿Todos los casos de fibromialgia son HANA? ¿O lo son todos los que se hinchan al comer? Una paciente con dismenorrea o con endometriosis ¿puede ser por HANA? ¿Puede ser que alguno que le han dicho que es celíaco sólo tenga una HANA? ¿Soy intolerante a la lactosa, alérgico a ella o tengo una HANA? Este cansancio que tengo y que no es de anemia ¿tendrá que ver con una HANA? ¿Y estas migrañas mías serán porque tengo HANA? Sin duda la consideración de este cuadro, ciertamente nebuloso y por definir, puede hacer variar la actitud terapéutica hacia nuestros pacientes y, sobre todo, su calidad de vida.

¿Y qué hacemos si sospechamos HANA? ¿Podemos confirmarlo? Ya he dicho que se puede pedir de manera orientativa una determinación de DAO o de histamina en sangre. Pero son cifras que fluctúan y no son, a mi juicio, tan valiosas como la orientación clínica. Y sobre todo lo que me parece mucho más interesante es prescribir unas recomendaciones dietéticas -habiendo excluido de firme las otras patologías orgánicas que pueden remedar HANA, desde celiaquía a disfunción tiroidea- en las que se evite en lo posible los alimentos que se sabe que estimulan más la liberación de histamina. Cuando este tipo de dieta se sigue (yo tiendo a hacer recomendaciones dietéticas, no soy riguroso ni exigente, sobre todo si no creo ciertamente en su eficacia taxativa) el paciente con HANA experimentará una progresiva mejoría de la sintomatología, al tiempo que podrá comprobar cómo una transgresión de la dieta le devuelve a las molestias anteriores. Para llegar a que los camareros de los restaurantes se lo crean queda mucho, por más que algunos o algunas litiguen por ello. Señores, en este mundo tenemos que comer muchas cosas insanas. Y el que pretenda que no, generará cuando menos un cuadro obsesivo por fobia.

sábado, 12 de julio de 2014

Doctor, que se me hincha la tripa

Quizás una de las consultas más frecuentes que nos hacen los pacientes en la consulta de aparato digestivo es por la flatulencia, la distensión abdominal. "Doctor, que como y me hincho". Apetece contestar con ironía: "Y ¿verdad que cuanto más come, más se hincha?" Es algo lógico, esperable. Sobre todo si tenemos en cuenta que más del 90% de los pacientes a los que preguntamos si comen deprisa aseguran que sí, que comen a toda velocidad.

La vida tan trepidante que llevamos nos obliga a no dedicar demasiado tiempo a la comida. Más que comer, engullimos. La mayor parte de las veces le echamos la culpa de ello a la exigencia de un trabajo extenuante, a la vida familiar o al estrés de los hijos pequeños o los padres mayores. Pero también entre las clases pasivas, entre aquellas personas que no tienen que correr para ir a trabajar o que no tienen aparente prisa, se encuentra gente que confiesa que sí, que come deprisa "me parece que se me van a llevar el plato", dicen como para justificar el ansia. Cuando percutimos el abdomen de un paciente con aerofagia, con exceso de aire en el intestino, se escucha un timpanismo revelador: hay bolsas de gas. Y ¿de donde procede el gas intestinal? Vamos a verlo despacio.

Vaya por delante que en el intestino acostumbra a haber aire: es normal que lo haya. Todos tenemos aire en el intestino en mayor o menor medida. Lo que pasa es que en algunos casos es verdaderamente llamativo (aunque curiosamente a lo mejor el paciente no se queja de esos gases) y en otros, aunque no es especialmente cuantioso el gas acumulado el paciente lo experimenta con desagrado o dolor.

Un porcentaje alto del gas intestinal no viene de lo que uno come sino de cómo lo come. Comer deprisa y la ansiedad es la principal fuente de gas intestinal. Por ello no es infrecuente que al preguntar al paciente si la distensión abdominal es progresiva a lo largo del día, la gran mayoría reconoce que efectivamente es así. "Mire -te dicen- yo me levanto con la tripa más bien plana pero conforme avanza el día me voy hinchando de modo que por la tarde ya no me abrocha el pantalón y por la noche parece que estoy embarazada/o". Este entrecomillado lo suscribe mucha gente. Además aseguran que no toman bebidas carbonatadas ni mastican chicle. Es el relato habitual de que efectivamente el aire se va deglutiendo a lo largo del día y nos va hinchando. Por la noche, mientras dormimos, viene el deshinchado en forma de eructos o ventosidades y así llegamos al amanecer con la tripa plana para repetir de nuevo el ciclo.

En esta película, lógicamente, hay pequeñas variaciones. Algunos refieren que ya con el desayuno experimentan una hinchazón notable y empiezan a recelar de la leche o los cereales. Y se inician estudios para descartar intolerancia a la lactosa o al gluten (ver http://www.elmedicotraslaverdad.blogspot.com.es/2012/11/intolerancia-la-lactosa-y-algo-mas.html ). Pero en algunos casos los pacientes refieren que ¡ya se levantan hinchados! Aquí es donde nos desconciertan un poco. Parece que ante esta situación hemos de pergeñar otra explicación diferente al cuento que hemos contado. Bueno, es que no todo el gas intestinal procede de la ingesta. Todos sabemos que hay alimentos que tradicionalmente producen más gases como son las legumbres, la fruta, la verdura, hortalizas como la col, brócoli, repollo,... son alimentos que típicamente provocan muchos gases. Esto se debe a que son un sustrato idóneo para su fermentación por la flora intestinal. Las bacterias que tenemos en el intestino se cuentan por billones. Y la flora intestinal de cada individuo es tan peculiar como su huella dactilar. Un desequilibrio de la misma puede provocar que los alimentos se fermenten de una manera diferente. Un cuadro de disbacteriosis puede justificar que algunos pacientes ya se levanten por la mañana hinchados. Además, dicho sea de paso, los pacientes más difíciles de tratar de sus flatulencias son aquellos que tienen dificultades para eructar y peerse. El problema puede ser serio porque los gases dentro del intestino no suelen matar pero dan muy mal vivir si no salen por algún sitio.

Una manera muy sencilla de corroborar el efecto de la ansiedad sobre la aerofagia lo realizamos hace años con un simple experimento. Durante una temporada vimos en consulta a pacientes que acababan de hacerse una radiografía simple de tórax. Colocábamos la placa en el negatoscopio y mirábamos alternativamente varias veces a la placa y a la cara del paciente. Apenas ocho o diez segundos bastaban para ese baile de la mirada y preguntábamos al paciente: "¿Cuándo se ha hecho usted esta placa?" El paciente un poco sorprendido por la pregunta decía que se le acababa de hacer hace un rato. Entonces cogíamos una petición de radiología y escribíamos en la hoja a la vez que le decíamos al paciente: "Va usted a ir ahora "a rayos" a que le repitan la placa y me la trae, por favor. Pero sin prisas y sin correr que voy a estar aquí toda la mañana". Y nosotros seguíamos con la consulta de otro paciente. Al cabo de media hora o una hora, aparecía el paciente de nuevo con la segunda placa. La colocábamos al lado de la primera en el negatoscopio con el simple objeto de comparar un hallazgo que suele estar presente en toda placa de tórax: la cámara gástrica. Bajo la silueta del pulmón izquierdo suele verse una mancha negra que corresponde al aire que hay alojado en el fundus gástrico, en la parte alta. Es fisiológica, normal. Pero en este experimento veíamos cómo la mancha negra se había incrementado invariablemente de la primera a la segunda placa, en ocasiones de manera tremendamente llamativa. Al preguntar al paciente si había ido camino de Radiología tragando aire, casi siempre se molestaban por el comentario ("pues ni que fuera yo un batracio" llegó a responder alguno airado). Luego le explicábamos la razón por la que se le repetía la placa y que no era otra que corroborar nuestras sospechas de que cualquier situación que fuese estresante para el paciente contribuía en mayor o menor medida a que hubiese un cuadro de ansiedad y de hiperventilación, por supuesto totalmente involuntario, inadvertido por el propio paciente, pero que sin duda había contribuido a hincharle la tripa. El estrés nos hincha sin que nos demos cuenta (de que nos hincha, luego sí nos damos cuenta de que estamos hinchados, pero "no sé de qué").

Pretendía continuar esta entrada con un cuadro que se liga mucho con esto de la hinchazón abdominal y roza también el oscuro cuadro de las alergias intestinales - http://www.elmedicotraslaverdad.blogspot.com.es/2012/11/alergias-alimentarias.html -, la migraña intestinal, la fibromialgia,... en fin una serie de trastornos que en nuestra especialidad vemos con frecuencia y que al no tenerlos demasiado estructurados nos suelen resultar molestos de tratar. Son pacientes incómodos para el médico. Voy a abordar en la siguiente entrada el apasionante tema de la histaminosis.

Vergüenza aneja

No, no es una errata. En esta ocasión la vergüenza no es para otros, es para el colectivo médico que, hoy como ayer (Cfr. Lc 14, 5), no son ...