domingo, 21 de septiembre de 2014

Medicinas eficaces ¿ordodoxas o alternativas?

A caballo entre la ciencia y la mántica, la medicina ha ido evolucionando a lo largo de los siglos pretendiendo mostrarse siempre como la ayuda eficaz que recibe quien teme por su vida o padece una dolencia. El instinto de conservación es fuerte. Hacemos lo posible y lo imposible por arañar segundos de vida con calidad a nuestra existencia. Para la mayoría de la gente, la vida biológica es el mayor activo que poseen. Las grandes fortunas ofrecen la mitad de lo que tienen por garantizar un año más a su vida en el ocaso. Pero también quien poco o nada tiene, ofrece en proporción por prolongar su estancia sobre la tierra. Sobre todo, quien está convencido que tras estar sobre la tierra sólo cabe estar debajo de la tierra o mezclado con la materia cósmica.

Por este férreo apego a la vida y a la salud, la medicina ha estado tocada desde siempre de un halo de actividad cuasi sagrada. El origen de la medicina en los chamanes y brujos situaba su actividad en la frontera de lo sacerdotal. Ahora no es muy diferente. No se crean ustedes que por disponer de antibióticos o de microscopios electrónicos y aparatos de resonancia los pacientes dejan de lado el carácter de misterio que irradia alrededor del acto de curar. Quizás, lo más importante que ha irrumpido en el acto médico en los últimos años para modificar y condicionar el acto médico o la relación médico-paciente no tiene nada que ver con la tecnología. Se llama industria farmacéutica, se llaman multinacionales.

En las últimas cinco décadas se ha desarrollado un progresivo interés de la ciencia médica por difundir "la importancia de la prevención", "el peligro que corre usted si no se cuida", "la necesidad imperiosa de hacerse chequeos",... Paralelamente hemos ido describiendo un cúmulo de enfermedades que antes no existían (vamos, no tenían nombre), sobre todo en el ámbito psiquiátrico. El objetivo era que todo el mundo tenía que tener cuando menos tres o cuatro diagnósticos sobre los que poder (y deber) actuar terapéuticamente.

Además había que alentar la polémica en los foros que enfrentase medicina tradicional y ortodoxa con las medicinas alternativas, acusándose mútuamente de esta fiebre de sobrediagnóstico. Pero lo cierto es que desde todas las disciplinas sanitarias o pseudosanitarias han emanado infinidad de conceptos que se vierten a la red de manera que es prácticamente imposible pasar por encima de ellos sin pensar que "algo de eso me pasa a mí...". Hay que conseguir que el sano se crea enfermo o que quien tiene una dolencia o pesar encuentre un artículo que describa sus síntomas y los etiquete como una enfermedad: ya está fichado.

Algunos lectores del blog han comentado sus sospechas de que efectivamente la industria farmacéutica tiene muchos intereses en que proliferen los "enfermos". Es evidente: lo que ha irrumpido en el acto médico de manera que ahora es la nota predominante es el carácter comercial, el negocio. Puede pensarse que esto es exclusivo de la medicina privada, que en los sistemas públicos no pasa. Pues no, también pasa, y si no véase el problema de prescripción de tratamientos para la hepatitis crónica por virus de la hepatitis C, polémica que ha sido y está siendo muy viva en España por el coste de estos nuevos tratamientos. El ejercicio de la medicina, tanto pública como privada, ya no puede hacerse al margen de consideraciones de tipo económico.

Durante muchos años realicé mi actividad médica como especialista en el ámbito del sistema público español, en diferentes comunidades autónomas, lo cual me permitió analizar el funcionamiento y la eficiencia en los diferentes hospitales. Durante un corto espacio de tiempo, compatibilicé el trabajo en hospitales públicos y privados lo que me sirvió para aguzar las comparaciones (que no son odiosas, son necesarias de cara al benchmarking si se quiere mejorar). Actualmente, casi en su totalidad sólo trabajo en centros privados, a veces concertados, lo cual tiene no pocos inconvenientes pero tiene una gran ventaja: no tengo las manos atadas para ejercer la medicina buscando como fin primordial el bien del paciente. Que lo logre o no dependerá de muchos factores pero he conseguido limitar al máximo las injerencias sobre todo en el campo de la prescripción. Al menos hasta ahora.

Que la actividad sanitaria es un negocio (aparte de que sea o pueda ser otras cosas) eso no cabe duda. Constituye la preocupación primordial de los asuntos sociales hacia los que los gobernantes destinan la mayoría del presupuesto. Y recientemente se ha conocido que un país importante ha multado con cientos de millones de euros a un laboratorio multinacional por sobornar a directivos de hospitales para la compra de sus productos. Se ha conocido lo que se sospecha que sucede desde hace tiempo y sigue sucediendo en todo el planeta. El paciente, desde el punto de vista de las multinacionales farmacéuticas o aseguradoras, no es más que un objeto generador de sus beneficios. Y procuran que de eso se contagien también los médicos. Muchos médicos comenzamos nuestra actividad asistencial con el ideal de "servir a los enfermos", de "curar si es posible o al menos aliviar". Poco a poco se va minando ese sentimiento y cada vez cuesta más preservarlo de la corrosión. Y cuando al fin aflora el recelo, el argumento de "si no te lo van a agradecer", o aún peor "no creas, que detrás del paciente siempre hay un abogado", entonces la tentación de ceder a la visión crematística de la profesión se hace mucho más fuerte, y hasta se encuentra justificación para traicionar la confianza del paciente o bajar la guardia sobre su salud, algo que nunca debe dejar de ser el primer objetivo de nuestra empresa.

Alzar la voz sobre este aspecto, prevenir a la sociedad de este peligro, para algunos puede resultar escandaloso pero a otros no les descubre nada que no supieran o sospecharan. Reiteradamente me hacen preguntas que inciden sobre este tema. Y yo en distintas entradas de este blog he advertido a los lectores sobre la falta de honestidad que puede haber tras algunas preocupaciones de los responsables de salud. Tanto sobre las vacunas y lo que esconden como sobre el afán por cronificar las enfermedades en lugar de curarlas o sobre los costes y beneficios de los tratamientos oncológicos frente a terapias alternativas.

Pero también alzar la voz es arriesgado. Cuando alguien intenta desmarcarse de la línea oficial, del tratamiento que se configura en los congresos internacionales, rápidamente es atacado, ninguneado, anulado. El aparato legislativo se pone en marcha para acallar al disidente, al que propone una forma diferente de enfocar la enfermedad y su tratamiento. Y el rigor y vigor de ese ataque es proporcional, no a lo que se cuestiona sino a las pérdidas económicas que la nueva teoría o paradigma pueda acarrear para el modelo establecido. A una persona que vierte ideas peregrinas pero inofensivas (inofensivas para los intereses comerciales) se le deja seguir adelante con sus teorías que al fin y al cabo son "pintorescas" o "exóticas". Me viene a la cabeza al escribir esto la teoría que vierte un médico japonés sobre su creencia en una enzima prodigiosa que no deja de ser una ocurrencia inverosímil. Pero si alguien propone una teoría que ataca el núcleo de un tratamiento que supone millones de euros, entonces no ha lugar más que al descrédito y la hoguera. No importa que su teoría al aplicarse se muestre cuando menos inocua, máxime si encima resultase ser mejor que la oficial (y más barata).

El médico en su ejercicio se compromete con muchas personas e instituciones pero en primer lugar se debe a su paciente, a cada paciente. No debe dejar que prevalezcan otros intereses espurios sobre el bien del paciente. Y cuando descubre o cree ver que existe una manera mejor de enfocar su problema a como describen los protocolos, siempre y cuando ese nuevo enfoque no sea peligroso, (bien directamente o bien indirectamente al dejar de recibir otras terapia "probadamente" eficaces) por el bien de su paciente debe poder ofrecérselo. Daré un ejemplo de ello en la próxima entrada, que esta ya se me antoja excesiva. De aquí a la hoguera.

lunes, 1 de septiembre de 2014

Más sobre los excrementos que nos hablan

En el mundo del espectáculo los artistas se desean suerte diciendo "Mucha mierda". Me explicaron que el motivo de tan grosero deseo se remonta a cuando el público acudía al teatro o la ópera en coches de caballos. Si el espectáculo era bueno y muy aplaudido, los asistentes se quedaban hasta el final lo que motivaba que sus carruajes tenían que estar más tiempo esperándoles. Y los caballos llenando cada vez más las calles de excrementos. Así que desear "mucha mierda" equivalía a desear que te saliese muy bien la actuación.

Sorprendido estoy del atractivo de la mierda. En poco tiempo he visto que la entrada ¿Qué veo en mis deposiciones? que dediqué al aspecto de las heces y su posible significado ha tenido más visitas que ninguna... y más de 60 comentarios en menos de 6 meses. Nunca imaginé que hubiese entre el público tanta preocupación por lo que sale por el culo. Siempre les veo más preocupados por lo que entra... cuando les hago una colonoscopia.

Al albur de un éxito siempre es arriesgado aventurarse con una segunda parte, porque te caes del pedestal si no cubres las expectativas de la audiencia. Pero me urge salir al paso de lo que ha sido un comentario muy llevado y traído: la presencia de organismos vivos en las heces.

La mayor parte del contenido fecal es materia inerte. Se decía cuando yo estudiaba que una persona adulta hace deposiciones de unos 150 gramos al día. Luego no lo he visto homologado en ningún libro porque para mojarse con una cantidad se supone que habría que hacer un promedio de lo que caga mucha gente. Y sobre todo, dependiendo del peso del paciente, de su etnia, de su ubicación geográfica, de lo que come (o deja de comer, que más de la población mundial sólo come una vez al día y no todos los días).

No obstante, recuerdo que cuando me dijeron ese peso ya me pareció raro que hubiese gente que se dedicase a pesar sus excrementos. Desde luego yo no me inclinaba por ello. Pero aunque no me sintiese capaz de pesar mis heces... se me antojaba que debían ser de un peso superior a 150 g. Dejemos aquí lo del peso de las heces y vayamos a su composición: en su mayor parte, materia inerte, productos de deshecho, grasas, moco, polisacáridos no absorbibles, fibra, semillas, colágeno de tendones, fibras vegetales,... y bacterias, muchas bacterias, microorganismos y, a veces, macroorganismos... ¡bichos! ¡gusanos! ¡lombrices! ¡tenias!

Los parásitos que se ven, los gusanos que se mueven, se cogen e identifican, se tratan y se eliminan. No suelen dar mayores complicaciones salvo algunos parásitos exóticos de países tropicales. Más pueden preocupar esos otros microorganismos vivos sobre los cuales se montan leyendas. Vamos a hablar de esos microorganismos, seres microscópicos. En primer lugar hay que decir y recalcar que se trata de organismos que no se ven a simple vista: su tamaño es microscópico. Ni las bacterias que miden 1-2 micras ni los protozoos como las Giardias que miden 20 micras se ven a ojo desnudo. Y los virus mucho menos, eso es otro mundo (del que hablaremos en otra ocasión porque "el virus" es algo que nos sirve para dar cobertura a cualquier catarro o diarrea, y con el Ébola rondando, no se pueden hacer bromas). Si tenemos en cuenta que en el mundo se estiman unos 200 millones de personas que al año sufren parasitaciones por Giardia, nos empezamos a dar cuenta de la magnitud del problema.

El intestino del ser humano es séptico desde pocas horas después de nacer. Intraútero no tenemos bacterias pero al poco de nacer el tubo digestivo se va replecionando de bacterias, millones, billones de bacterias que constituyen la flora intestinal, algo que llega a ser tan peculiar y característico de cada persona como las huellas dactilares. Son bacterias comensales, de esas que conviven con nosotros y nos ayudan a hacer la digestión. Habitualmente el equilibrio que hay entre ellas (hay enterococos, proteus, escherichias,...) y no son patógenas. Podemos encontrar, por ejemplo, Neisseria meningitidis (el temido agente causal de la meningitis meningocócica de gran morbimortalidad) en la boca de las personas normales conviviendo con el muy frecuente Estreptococo mutans, el agente causal de las caries dentales. Porque, dicho sea de paso, la boca del ser humano es la más séptica que existe: ninguna mordedura de animal se infecta con más seguridad que la mordedura humana. En nuestra orofaringe vive una fauna rica y variada. Pero somos felices sin saberlo ni generar hipocondria. Lo que no es normal es encontrar la Neisseria o el estreptococo mutans en el estómago o en el intestino, porque no resisten el pH ácido del estómago.

Si estamos llenitos de microorganismos desde la boca al culo ¿tiene sentido que nos preocupemos? Claro que sí, hay muchos intereses por medio para que nos preocupemos o tratemos de preocuparles a ustedes. Si usted tiene sintomatología clara y evidente, por una diarrea profusa por ejemplo, habrá que ver que no tenga cólera, shigellosis, giardiasis, amebiasis, salmonellosis, E. coli... ¿E. coli? Pero, ¿no hemos dicho que Escherichia lo tenemos dentro habitualmente como un comensal? Pues claro, pero hay algunas variedades de coli que sí son patógenas, pero la mayoría no lo son. Algunas bacterias en algunos sitios siempre se consideran patógenos (o sea malos, que hay que tratar): el Vibrium cholerae (agente del cólera), Yersinia pestis (causa la peste), etc. siempre se deben tratar. La orina o el líquido cefalorraquídeo deben ser estériles. En caso de presencia de gérmenes (E.coli en orina es muy frecuente y denota infección) dan sintomatología clínica más o menos severa y si no se trata (y a veces aún tratándolo) el paciente se muere. Por eso se lleva a cabo un estudio de las heces en dos aspectos: el coprocultivo (sembrar el contenido fecal en medios de cultivo para ver si crecen gérmenes (bacterias) patógenos) y el estudio coproparasitario donde las heces son observadas al microscopio en busca de microorganismos, quistes o huevos de gusanos.

Le llega el turno, hecha esta explicación, a la Candida albicans. Existe todo un mundo montado entorno al merchandising que da esta levadura u hongo. C. albicans es un hongo microscópico (de 2 a 5 micras, más pequeño que un glóbulo rojo) que en ocasiones crece formando estructuras filamentosas o hifas igualmente microscópicas. No se ven a ojo desnudo ni en las heces, ni sobre una lengua con evidente muguet (vemos el muguet que denota la Candida, no la Candida), ni cuando yo las encuentro en el esófago de pacientes con SIDA: lo confirma en patólogo con las muestras que le remito cuando tengo sospecha. C. albicans, al igual que muchos otros microorganismos, vive como comensal en el tubo digestivo. Se considera, no obstante, un patógeno oportunista, lo cual quiere decir que cuando las defensas del organismo bajan (inmunosupresión por trasplante de órganos, diabetes, terapia corticoidea, etc.) o cuando se dan fármacos que alteran la flora normal (quimioterapia, antibióticos de amplio espectro, etc.) entonces prolifera y puede causar patología más o menos severa e incluso sepsis. Pero lo que sin duda está proliferando es la legión de personas que abogan por responsabilizar a la candidiasis de la gran mayoría de las molestias que aquejan a los sanos: depresión, migraña, sinusitis, acné, fibromialgia, hipotiroidismo, esquizofrenia, ansiedad, hipoglucemia, insomnio, irritabilidad,... que te echen del trabajo y hasta desavenencias con la pareja. Pero también sugieren que es la causa de otros males que desde nuestro punto de vista todavía desconocemos el origen: artritis reumatoide, esclerosis múltiple, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, etc. Desde luego, si esto es así el objetivo debe ser erradicar C. albicans.

El éxito de señalar a C. albicans como responsable de tantos males viene de vincular su presencia con una pléyade de síntomas universales y vagos como los que se relacionan a continuación (sacados de páginas donde se habla de los síntomas de la candidiasis crónica). Díganme de ustedes quién no padece o ha padecido de: pérdida de memoria, irritabilidad, mareo o pérdida de equilibrio, deseo de comer dulces, insomnio, incapacidad de concentrarse, sensación de irrealidad o borrachera, picor anal, distensión abdominal, picor o flujo vaginal, dolor muscular o articular, diarrea o estreñimiento, gases, fatiga, dolor de cabeza, falta de deseo sexual, irregularidades menstruales, mucosidad en las heces, indigestión o acidez, picor nasal, dolor de garganta, manos y pies fríos, necesidad de orinar frecuentemente, entumecimiento y hormigueo, picor en los ojos, intolerancia a ciertos alimentos,... y no sigo. Si usted padece alguno de estos síntomas y habla con algún devoto de la candidiasis intestinal crónica, le dirá que realmente éste y no otro es su problema, algo que los médicos convencionales ignoran. Le propondrán varios tratamientos de medicina natural (que no se sabe con certeza si eliminan o convierten al malo) y a buen seguro que al menos el 50% de los síntomas le remitirán con lo cual se "confirma" la relación causal. Reconozco que en esto de la causalidad soy un poco escéptico. Irónicamente diría que no sé si es que el tabaco provoca cáncer de pulmón... o es que entre los que padecen cáncer de pulmón hay una mayor tendencia a fumar. La asociación, la mera asociación, no implica relación causal. Debe haber algo más.

Algunos aseguran que han extraído C. albicans por toneladas en sus heces y hasta han hecho grafittis con ella. Yo, sinceramente, no me atrevo a vincular la presencia de este microorganismo con tanta y tan variada sintomatología. He visto pacientes infestados por C. albicans, pero todos ellos eran pacientes neutropénicos (con neutrófilos por los suelos) y algunos fallecieron. La inmunodepresión hace que gérmenes comensales oportunistas se vuelvan patógenos, no sólo C. albicans sino también Cryptosporidium, Isospora, Histoplasma, Aspergillus, Citomegalovirus, Toxoplasma o Pneumocystis, por citar algunos.

Un colega ya fallecido decía: "si oyes galope piensa en caballos, no en cebras". Yo cuando veo a alguien con diarrea, si no hay inmunodepresión, si presiento origen infeccioso pienso más en giardia o en el E. coli del viajero. También en amebas, también en rotavirus,... las cebras existen pero están más lejos.

Secuelas del confinamiento en la salud

Empezamos a salir de las casas después de estar confinados, recluidos. Estamos anquilosados, entumecidos, como los osos tras la hibernación...