sábado, 14 de marzo de 2015

Para los que no tienen nada

Esta entrada va dedicada a los pacientes que no tienen nada. Cada vez son más numerosos estos pacientes en mi consulta. Me estoy especializando en ser "nadólogo". Más de un lector se sentirá identificado con esta entrada porque habrá sufrido en sus carnes la dolencia de no tener nada. Vamos, hasta yo también he pasado por ese papel. Tan complejo es eso de no tener nada que me temo que va a requerir más de una entrada para no hacerlo muy pesado. Voy a intentar explicar qué es eso de no tener nada.

Me refiero a los pacientes que generalmente han visitado muchos médicos, a los que les han hecho muchas pruebas a causa de sus males y, curiosamente, todos los resultados de las pruebas han dado normales, con lo cual el médico o los médicos han concluido con eso de que "usted no tiene nada". Podríamos alargar un poco más la frase y decir: "usted no tiene nada... que se refleje como anormal en estas pruebas", "usted no tiene nada... a tenor de los resultados obtenidos", "usted no tiene nada... que mis conocimientos alcancen a descubrir", "usted no tiene nada... que sea de preocupación o precise tratamiento". Pero lo cierto es que sea cual sea la forma, corta o larga, de comunicar el mensaje final, el paciente no queda satisfecho. Y recoge sus pruebas para llevarlas a otro médico, el enésimo, para ver si tiene más luces que los anteriores.

El paciente se convierte así en un corremédicos, un coleccionista de resultados normales y poco a poco se va desesperando de su situación. Sabe que algo va mal en su cuerpo, lo cual además de la molestia conlleva una angustia creciente, y contempla cómo uno tras otros los médicos o terapeutas que le reciben se encogen de hombros y tratan con indiferencia reduciendo su problema a la índole psiquiátrica más chabacana: "es que le falta un tornillo". Por parte de los médicos, es frecuente hacer esa presunción sin analizar el caso desde cero porque "si le han visto tantos colegas y no le han encontrado nada... es que no tiene nada (que yo deba saber)".

Uno de los múltiples frutos de esta socorrida crisis es que los médicos hemos perdido motivación por los casos complejos. A ver. Qué te va a motivar un caso clínico que necesita un análisis de tres horas si te pagan ocho euros. Cuando a un conocido escritor español le entrevistaba una periodista y le decía si para inspirarse en el tema de su siguiente novela necesitaba irse al monte, a la playa, contemplar el cielo o algo así de espiritual, el escritor lo que le espetó fue: "Señorita, a mí lo que me inspira es que mi editor me anticipe doscientos mil euros por mi próxima novela". El interés es proporcional a lo que está en juego. Aparte de este apunte que advierte sobre las limitaciones de los médicos desde una perspectiva meramente crematística, hay otras limitaciones que quiero enumerar y resumir.

En primer lugar, por mucho que decepcione a algunos, la ciencia médica no tiene las respuestas a todo. No todo lo que les pasa a los pacientes tiene un diagnóstico conocido. A los estudiantes les digo que ante un paciente que no saben lo que tiene que sean humildes y no se inventen cosas. Si hace falta, tendrán que concluir como el del chiste: "Ya sabemos lo que le pasa, tiene usted la enfermedad de Morrison" "Y ¿eso es grave doctor?" "Pues no lo sé señor Morrison, no lo sé". Muchas veces hay que contentarse con un diagnóstico sindrómico, descriptivo, con haber descartado "algo grave" y con haber conseguido un tratamiento sintomático más o menos eficaz. No en vano, muchas afecciones médicas que tratamos sólo las controlamos farmacológicamente pero realmente desconocemos por qué se producen (hipertensión, hiperlipemia, migrañas, etc...)

En segundo lugar, el factor individual, por parte del médico. No todos los médicos tienen el mismo grado de preparación o de conocimientos. Por supuesto. Para eso existen los "especialistas" esos seres que, dentro de la medicina han limitado su campo de atención para centrarse sólo en algún aspecto más o menos concreto del ser humano. En la base del conocimiento médico, los médicos de Atención Primaria en los Centros de Salud y los Médicos Internistas en el ámbito hospitalario ofrecen una visión amplia y holística de la medicina. Luego, los diferentes especialistas trocean al ser humano para fijarse sólo en su riñón, en su ojo, en la piel, en el cerebro, en el comportamiento o en el hígado. Y como la dolencia salte de allí... "esto no es mío", se cansará de oír el paciente pluripatológico.

Pero además de la especialización está la superespecialización: porque dentro de una especialidad hay campos diferentes. Así dentro de la oftalmología los hay que hacen polo anterior, otros estrabismo, otros retina, otros glaucoma,... De manera que la especialidad se define como el saber más, más y más, de menos, menos y menos. Y claro, extremando esto, uno puede llegar a saberlo todo de nada. La prensa luego hablará del superespecialista en tal o cual disciplina que a la vista del lego pero desesperado paciente acude a su consulta esperanzado y se derrumba al ver que no sabe tomarle la tensión o que desprecia el electrocardiograma que le aporta porque...no sabe leer un electrocardiograma. Y es que acaso ya no sea su cometido, pero sin duda es el origen de un desencuentro.

En tercer lugar, los médicos no escuchamos. Esto tiene que ver algo con lo apuntado anteriormente sobre los emolumentos. Yo solucionaría el problema cobrando por minutos. Algo como de mercado. El paciente entra y se sienta, pones en marcha el crono y le invitas a que se explaye. Cuando deja de hablar das tu opinión y miras el tiempo transcurrido y facturas. ¿Que el paciente desea seguir pedaleando? Pues reanudas el crono y sigue que te sigue, si es por hablar que no quede. Pero oiga, ¡eso es una visión frívola de la relación médico paciente! Mire, yo tengo la opinión de que hay casos de pacientes que requieren horas de atención, pero otros basta con tres minutos para tenerlo todo más que visto para sentencia y todo lo que sea pasar de ahí es darle demasiado color a una cosa que no da para más.

En cuarto lugar está la subjetividad del médico que te atiende: todos pueden tener el mismo título de médico pero uno te atina y otro no. A veces he remitido a un paciente para valoración quirúrgica por hemorroides que he visto en una colonoscopia y el paciente vuelve indignado porque el cirujano le ha dicho que no tiene hemorroides. Le muestro las fotos, las misma que llevó al cirujano, de su ano en retroversión donde se ven unas hemorroides grado II y le digo: "Mire, hemorroides sí que hay, lo que mi colega quiso decir es que no hay hemorroides... dignas de intervención, que merezcan operación" lo cual es un criterio que acato y respeto porque evidentemente no toda la patología hemorroidal debe ser operada. Como hay disparidad de criterios con lo que hacer con una vesícula biliar que tiene piedras.

Y en quinto lugar, está la patología polimorfa y compleja. Esa es la más temida y la más desahuciada por parte de los médicos. Cuando un paciente empieza a referir síntomas y síntomas que en principio no guardan relación unos con otros y que no les ves sentido porque no recuerdas que se diesen en ningún síndrome de los que estudiaste en la carrera. Cuando empiezas a derivar al paciente a diferentes especialistas y cada uno de lo suyo dice "esto no es mío" o "todo es normal". Cuando al paciente le arrecia el malestar con una angustia porque ve que no dan con lo que tiene y eso empeora los síntomas, porque es seguro que tiene algo y muy grave, por más que las pruebas no lo reflejen. Cuando además sobre ese paciente se añaden situaciones ambientales estresantes que invitan a pensar que "todo es de eso...". Cuando al paciente los diferentes ensayos terapéuticos que le hacen, lejos de arreglarle le ponen peor. O cuando el paciente empieza a mezclar en sus males lo humano con lo divino... En estas circunstancias el paciente se convierte en la patata caliente que todos los médicos rehuyen, además de estar convencidos de que, habiéndole visto tantos y tantos médicos (en realidad a lo mejor todavía no le ha visto ninguno a fondo) no puede tener nada serio.

Asumir que otros han dicho que no tiene nada es asumir que uno ha explorado al paciente. Las valoraciones anteriores pueden haber sido correctas y las pruebas bien hechas. Pero hay que tener siempre presente que todas las pruebas tienen sesgos, falsos positivos y falsos negativos, pueden reflejarse como normal y no detectar algo que sí está presente. Cuando pregunto a un paciente si le han hecho analítica reciente y me dice que sí, que todo era normal, aunque no la aporta, me gusta saber qué era "todo", porque a veces me llevo la sorpresa de que se trataba de una glucemia y de un análisis de orina. 

Para quien no sabe dónde va no existe viento favorable, creo que decía Séneca. La orientación diagnóstica es importante. El médico que historia y explora a un paciente ha de ir forjándose en su cabeza los diferentes diagnósticos diferenciales, todas las cosas que cree que puede tener ese paciente, para a continuación elaborar una exhaustiva lista de pruebas complementarias que se harán de manera gradual y escalonada a fin de ir confirmando o descartando las sospechas. Cuanto más riguroso y académico sea este proceso más posibilidades tendremos de dar con la causa de las molestias del paciente, cosa que pese a este rigor, no está garantizada.

Ante los pacientes en los que su historia se vuelve confusa y trabada, muchas veces lo mejor es hacer borrón y cuenta nueva, comenzar de cero, por más que la historia del paciente venga de antiguo. Pero eso requiere tiempo, un bien escaso y mal pagado.

Secuelas del confinamiento en la salud

Empezamos a salir de las casas después de estar confinados, recluidos. Estamos anquilosados, entumecidos, como los osos tras la hibernación...