jueves, 25 de junio de 2015

¿Qué podemos saber por las heces?

Esta entrada obedece a una petición popular. Sin duda, una de las principales preocupaciones de los lectores de este blog es lo que ven en su deposiciones. Y así ha quedado reflejado en los numerosos comentarios publicados en esa entrada, siendo todavía mucho más numerosos los que me han llegado y no se han publicado.

Precisamente de estos no publicados he procurado hacer una recopilación de las preguntas y comentarios más frecuentes, las dudas más inquietantes de los lectores sobre las heces y de este modo ofrecer unas ideas que aclaren algo sobre el farragoso mundo de las heces. Antes de comenzar quiero señalar que existe una gran variedad de tipología y aspecto de las heces que son rigurosamente normales. No existe una caca que sea la perfecta y a la que hay que tender sí o sí porque si es de otro modo ya indica que estoy enfermo. De hecho lo normal es que a lo largo de la vida de una misma persona en diferentes momentos las heces van cambiando de aspecto, de textura. Muchas veces está en función de factores estresantes y siempre en relación con lo que uno come, porque como dice el refrán, de lo que se come se cría. Entonces ¿cuándo debemos alarmarnos o preocuparnos por nuestra salud en relación con las heces?

Intento agrupar la respuesta a esta pregunta en tres puntos que desarrollaré:

1.- Por frecuencia: cuando cagamos mucho o cagamos poco. Tanto la diarrea como el estreñimiento pueden ser motivo de preocupación y cuando menos merecen un estudio por parte del especialista.

2.- Cuando nos duele al hacer de vientre o tenemos la sensación de evacuación incompleta, lo que se llama tenesmo rectal. También la sensación de bloqueo rectal, como que de ahí no pasan las heces entra en este capítulo. Suele haber algún problema en el tramo bajo del tracto digestivo, generalmente con problema de fisura o hemorroides.

3.- Cuando vemos productos "patológicos" en las heces. Quizás sea este punto en el que más vamos a extendernos pero voy a solventar primero los otros dos.

Respecto a la frecuencia con la que debemos hacer de vientre, se estima como normal cagar desde tres veces al día hasta una vez cada tres días. Hacer más de tres deposiciones al día de forma habitual puede ser motivo de estudio por diarrea, quizás en búsqueda de cuadros de malabsorción. Esto ha sido ya comentado en alguna que otra entrada de este blog, al igual que el problema todavía más frecuente del estreñimiento, que en ocasiones surge como verdadero problema de bloqueo anal. El problema contrario de la diarrea se puede enfocar desde un prisma puntual, de diarrea aguda o sobrevenida y a veces autolimitada o bien como un proceso habitual, como diarrea crónica, siendo diferente pero remitimos a los lectores a esas entradas en este blog, en las que también se hace mención del aspecto de las heces.

El dolor anal o en el momento de la defecación, así como el tenesmo, casi siempre van a necesitar la inspección anal por medio de una anuscopia o rectoscopia pues mientras no se ve la zona, todo lo demás son conjeturas.

Y ¿qué son productos patológicos en las heces? De manera clásica los médicos nos referimos con ello a la presencia de sangre, moco o pus. Pero no solo. Vamos a matizar que es el meollo de esta entrada.

La presencia de sangre en las heces siempre es patológica: no debe haber sangre en las heces y cuando la hay, debemos acudir al médico para que haga el estudio pertinente. A veces la presencia de sangre es evidente y clara porque hay rectorragia franca. Otras veces es sangre mezclada en las heces (hematoquecia) o presencia de algún coágulo. Y otras veces el paciente acude sin haber visto la sangre pero le han dicho que le han examinado las heces y hay sangre (la prueba de sangre oculta en heces). Cualquiera de esas circunstancias debe ser estudiada. Hay que procurar averiguar el origen de esa fuga. Muchas veces será patología hemorroidal o fisuras en el canal anal. Otras veces inflamación del colon (proctitis o colitis) o de divertículos. En ocasiones descubriremos que hay pólipos ulcerados o neoplasias, tumores, que son los que causan la sintomatología. Una endoscopia digestiva ayuda a aclarar el proceso y deja a todos la mar de tranquilos.

Más controvertido es la presencia de moco o pus, pues su aspecto y color en ocasiones se confunde. Y además la presencia de mucosidad en las heces puede ser hasta cierto punto normal en algunos procesos porque generalmente obedece a fenómenos irritativos del colon. El moco se produce por las células caliciformes del epitelio del colon que se va descamando y se renueva. Hay ocasiones en las que esa renovación del epitelio es más intensa y la presencia de mucosidad en las heces se acentúa. Pero habitualmente en las deposiciones hay moco en mayor o menor cuantía que ayudan a lubrificar el bolo fecal y que proceden de detritus celulares. La presencia, sin embargo, de pus claro en las heces indica sin duda un proceso inflamatorio interno, de ordinario severo. El pus es material de detritus provocado por la presencia de un foco infeccioso que está siendo combatido por el sistema inmunológico, en concreto los leucocitos polimorfonucleares. Señala la presencia de una infección bacteriana o protozoaria casi siempre y suele darse en las gastroenteritis que llamamos enteroinvasivas, porque hay ruptura de la integridad de la mucosa. Generalmente estos procesos se acompañan de gran afectación del estado general de paciente.

Pero hay otros productos en las heces que ciertamente resultan patológicos: cualquier estructura que en las heces "se mueva". En las heces no tiene que haber nada que se mueva con vida propia. Si hay gusanitos o gusanazos, hay que tipificar qué parásitos son.

No son patológicos los fragmentos vegetales, semillas, pieles de tomate o pimientos, y demás residuos que a lo sumo hablan a favor de una falta de correcta digestión que en ocasiones es una mala masticación, o de sustancias indigeribles. No pasa nada por que las heces sean más o menos compactas o deslavazadas. La mayor o menor agregación de las heces suele ir en función de la capacidad de absorción de agua del colon. Pueden ser patológicas las heces abundantes de olor rancio, amarillentas y que flotan en el inodoro pues en ocasiones pueden señalar hacia una deficiente función pancreática.

El olor de las heces siempre es desagradable, al igual que los gases que proceden de la putrefacción de los alimentos y la producción de gas metano y sulhídrico. Especialmente desagradable es el olor de las heces negras que proceden de sangrado digestivo y que llamamos melenas (del griego melanos, negro). Habitualmente el olor de las heces depende lógicamente de lo que uno come pero también del tipo de flora intestinal que uno tiene. La flora intestinal es otro capítulo importante a considerar en el conjunto de la digestión. Todos tenemos en el intestino billones de bacterias que ayudan a hacer la digestión. El desequilibrio de esa flora puede dar lugar a muchos procesos abdominales de hinchazón o malas digestiones. Hay pacientes que refieren que "algo" ha cambiado en su metabolismo a raíz de cierta gastroenteritis o de la toma de un antibiótico o un fármaco que... algo le cambió. Para intentar recomponer este equilibrio se han manejado y manejan diferentes dietas, probióticos y hasta el trasplante de heces, pero eso es otro tema que a lo mejor tratamos en otra ocasión.

Dado el interés suscitado por los lectores con esta entrada y sus numerosos comentarios, os notifico que está ya en imprenta el libro "¡Vaya mierda!" en el que profundizamos sobre este tema tan  maravilloso y que se podrá solicitar por internet (Google, título, autor,... y sale), imagino que a partir del 1 de mayo de 2019. Te lo mandan a casa y te ríes un rato, aprendes y... dará que pensar.

domingo, 14 de junio de 2015

Vacunas. Sí o no. ¿O depende?

Como suele suceder, la sociedad se agita a ritmo de las noticias que ocupan los titulares de la prensa. Parece que las enfermedades infecciosas no existen hasta que se declara un caso de una enfermedad que o bien se creía olvidada o bien es de especial virulencia o capacidad de contagio. Son aldabonazos a la conciencia social sobre un tema del que todo el mundo, entendidos y legos, se forja una opinión más o menos fundamentada.

Una de mis lectoras es quien me ha puesto al corriente de lo que se movía en el patio de butacas con el efecto del caso de difteria que se declaró en Olot en un niño hace unos días. Leyendo lo que en los foros se comentaba, incluso la agresividad de algunos comentarios, he visto las opiniones más divergentes. Algunas son de lo más radicales, estando en los extremos los antivacunas y en el otro extremo los que consideran que la vacunación debe ser obligatoria e incluso perseguida como delito. Pero lo cierto es que una inmensa mayoría de los comentarios han tildado a los padres del niño afectado de irresponsables, sociópatas o cuando menos ignorantes. Debo reconocer que me ha causado una profunda pena leer comentarios tan radicales, viendo que acaso lo más hirientes venían de personas sin hijos y, por lo demás, bastante ignorantes de lo que se urde tras las campañas de vacunación, o de lo que da de sí el sistema inmunológico.

Una de las ventajas que tiene participar en estos foros-debate es que te puedes incorporar desde una identidad ficticia. Precisamente eso me decía esta lectora que, presentándose como simple secretaria y ama de casa, veía como sus argumentos eran tratados de burdos, simples, necios e ignorantes. Quizás quienes así la consideraban no sabían que aparte de ser madre de familia numerosa, ha trabajado durante años en el CDC (Center for Disease Control) de Atlanta, Georgia, precisamente en el negociado de vacunaciones sobre guerra biológica. Aparte se ha movido, por circunstancia laborales, por muchos puntos del planeta, y personalmente considero que es una de las personas con más autoridad sobre la importancia de la vacunación. Me llamó para pedirme permiso para incluir en el foro de debate las reflexiones que hice en otra entrada de este blog hace años sobre las vacunas obligatorias, y por supuesto se lo di. Se ve que a partir de eso se desencadenaron los ataques por parte de gente que disentía enérgicamente, algunos con muy malas formas. Esta señora, que tiene conocimientos suficientes para rebatir todas las argumentaciones, no hizo alarde de su autoridad científica sino que se decantó por la ironía ya que, como me dijo hay explicaciones que no se comprenderán por falta de sustancia gris y no las merecen quienes faltan al respeto. Los más peligrosos, me decía, son los que esgrimen datos estadísticos como irrefutables. Juntos recordamos los principios de Marx (de Groucho, no de Karl), cuando decía "estos son mis principios, y si no le gustan tengo otros".

Personalmente, revisando los foros y comentarios, he visto mucha preocupación social pero muy radicalizada. Tampoco soy amigo de participar en estos debates que ciegan al interlocutor con su apasionamiento. Ni los provacunas son los racionales y científicos ni los antivacunas son perro-flautas ni hippies. Para participar a fondo en estos debates hay que tener conocimientos de lo que es el sistema inmunológico, cómo se activa y cómo responde a los antígenos (saber lo que es un antígeno), sea partícula u organismo vivo atenuado. Hay que tener conocimientos de epidemiología, riesgos de transmisión y propagación, qué significa contagio, portador, o desarrollo de infección. Hay que saber el curso de la enfermedad y su tasa de mortalidad y letalidad. Hay que conocer elementos tan cruciales como lo que es la prevalencia, palabra por fin aparece en el diccionario de la RAE. Hay que conocer la eficacia preventiva de cada vacuna y de sus efectos secundarios, de su coste y de sus beneficios. Hay que conocer qué grupos de riesgo son más aptos para vacunar de qué. De otro modo es muy fácil que uno caiga en histerismo e hipocondrias. Y hace falta también conocer los intereses comerciales de la industria farmacéutica que no sólo elabora medicamentos sino también vacunas.

Con todos estos ingredientes en el cocido, sería interesante que las autoridades sanitarias (autoridades me refiero a los que saben de medicina preventiva, enfermedades infecciosas y epidemiología, no a los políticos de turno elevados al cargo de consejero de sanidad, ni al que apela a que lo es porque se ha leído las obras completas de Asimov) se pusiesen de acuerdo en elaborar un plan de vacunaciones que tuviese vigencia nacional, estuviesen al margen de la veleidad de los políticos y de los intereses de la casas comerciales y explicasen a la población con arreglo a qué criterios se incluye tal vacuna en tal pauta y se excluye otra. Porque, señoras y señores, "vacuna" no es sinónimo de "siempre bueno" ni de "siempre malo". Las vacunas, según las circunstancias sociales y también las económicas de un país puede ser procedente o improcedente, necesaria o recomendable, obligatoria o voluntaria. Si un Estado obliga a vacunar a sus ciudadanos ha de ser por una causa muy justificada, donde la gravedad de la situación lo requiera para el bien común. Hasta la fecha desde el desarrollo de la medicina preventiva no hemos llegado en nuestro país a esa situación. Y, anticipándome a los más radicales, les diré que si esa situación llegase no sería por "no estar todos vacunados de todo". Pensar que el Estado debe obligar a todo ciudadano a ponerse todas las vacunas, es sencillamente un despropósito, no sólo por lo caro que resulta sino por lo inadecuado de tal medida. Es sencillamente, haber caído en la hipocondria, en la histeria, en el simplismo de pensar que la ciencia es aséptica y viene a salvarnos de nuestros males, a hacernos eternos.

Mientras tienes delante la posibilidad de vacunarte o no vacunarte debes conocer los pros y los contras de cada medida, Y también no sólo los riesgos de tal medida sobre ti sino también sobre la comunidad. Cuando en la entrada que escribí aludida anteriormente ponía al personal sanitario como objetivo prioritario a ser vacunado (pues estamos en contacto con pacientes) defendía su libertad de opción de hacerlo. Estoy seguro que algunos de los más radicales provacunas nos quitarían el carnet de médico a quienes muchas veces optamos por no vacunarnos. Podríamos analizar la conducta del alto porcentaje de personal sanitario que no se vacuna desde hace decenios. Los padres del niño afectado han sido muy agredidos desde estos foros. Me parece fuera de todo punto considerarlos malos padres o irresponsables, echando más lodo en su dolor. Mucha gente está mal informada, muy mal informada, y escribe ex cáthedra y sin hijos. Si el tiempo te demuestra que has tomado una decisión equivocada cuando no se disponía de más datos no ha de ser ocasión de hacer leña del árbol caído.

Una de las notas más agradables del amargo tiempo dedicado a leer estos diálogos ha sido tener noticia de que el suero para contrarrestar los efectos de la difteria en este caso ha sido traída a España desde Rusia, vía valija diplomática. Me alegró leerlo en el foro y me trajo al recuerdo la ingrata y a menudo escondida tarea de la diplomacia. Seguro que el señor embajador de España en Rusia, veterano en la diplomacia, lo sabe, se congratula y desearía que todas las gestiones que tiene que realizar fuesen tan gratas, sencillas y eficaces como ésta, con lo que hay ahí por lidiar.

sábado, 6 de junio de 2015

Más difícil todavía‏

Es la frase que anima al circo. Parece el desafío al límite, a lo imposible. Algunos no se atreven con determinados retos porque lo consideran imposibles. Lo cierto es que el objetivo se vuelve realmente imposible cuando ni siquiera lo intentamos. Es imposible que te toque la lotería si no participas en ella, aunque sea regalada.

La ciencia médica, objeto alrededor del cual gira este blog, también tiene sus retos, sus desafíos. Y sería fácil enumerar los logros que ha conseguido gracias a los avances técnicos y la higiene. La mayor parte de la gente a la que preguntásemos señalaría como indicador clave de este progreso el incremento de la esperanza de vida. Actualmente en España ya supera los ochenta años cuando hace un siglo no llegaba a los sesenta. Esto ha generado una categoría nueva ya que la tercera edad se alargaba y duraba más que las otras dos juntas. No hay acuerdo en si llamarle cuarta edad o gente muy anciana. En Alemania han dividido ya las fases de la vida en tres periodos de treinta años: la etapa formativa (sí, se prolonga con estudios y másteres y demás contratos en prácticas...), la productiva (con trabajar treinta años como profesional cualificado ya es suficiente) y la pasiva (se supone que a los sesenta años ya se puede uno jubilar y disfrutar hasta los noventa de las pensiones bien merecidas).

No voy a entrar en las consideraciones sociales de esta realidad que daría para abordarla desde muchos puntos de vista (humano, económico, gerencial de servicios, de diseño urbanístico, de recursos sanitarios, etc) pero sí quiero hacerlo desde el prisma de la medicina asistencial.

Los avances de la medicina han generado su propio ogro y cada vez nos enfrentamos al más difícil todavía. La semana pasada vi en la consulta Segovia a una señora que venía a pedir segunda opinión. El caso que traía era el de un episodio de libro de colecistitis aguda litiásica: una vesícula repleta de piedras se inflama de manera súbita porque una de las chinitas de dentro se escapa y atasca la salida de la bilis. Fiebre, tiritona, ictericia, colestasis,...en fin, todo de libro. Afortunadamente, no se produjo pancreatitis (en ocasiones viene a continuación) y el cuadro se resolvió solo con tratamiento conservador, reposo intestinal, hidratación y antibióticos. Bueno, y si el caso es tan de libro y además se resolvió, ¿qué sentido tiene una "segunda opinión"? Pues que el paciente es su padre y tiene 97 años "muy bien llevados".

Así que recordé lo que en mis clases siempre les digo a los alumnos: en el futuro vuestro problema no será saber lo que tenéis que hacer sino si tenéis que hacerlo. Aplicando al caso este galimatías, la cuestión clínica está clara, indudable: en una colecistitis litiásica, está indicada la colecistectomía, hay que quitar la vesícula biliar. Pero ¿también en este caso y con 97 años? Aquí está el debate. Habrá que considerar la técnica (por supuesto y de elección sería laparoscópica, si es posible), la experiencia del equipo en casos de pacientes muy ancianos y analizar la comorbilidad asociada del paciente (enfermedades, alergias, estado nutricional,...) lo que, en definitiva, es intentar concretar lo más posible qué es eso de "97 muy bien llevados".

Tanto si se decide intervenir al paciente (habrá quien lo vea descabellado y fuera de toda lógica y otros que hayan ido acostumbrándose a aceptar ese tipo de retos) como si no, situaciones límite de este tipo son cada vez más frecuentes por la mayor esperanza de vida. Algunos equipos quirúrgicos ya se han ido especializando en estos casos límites cuyos resultados presentan en congresos médicos, bien como expresión de "esto es lo que hay y hay que coger el toro por los cuernos" o, menos frecuentemente, "he aquí un ejemplo más de cómo me crezco ante los casos que otros rechazan". Por supuesto, sólo se comunican los casos en los que uno se atrevió y la cosa salió bien (aunque muchas veces quien conoce el caso podría matizar lo que se considera como bien).

Veo en consulta pacientes nonagenarios con cambio de ritmo deposicional muy sugestivo de que puede tener una neoplasia, un cáncer. Casi entran ganas de mirar para otro lado. Hasta el pulso tiembla y titubeas para pedir una prueba del sangre oculta en heces (SOH) o una analítica de sangre. Pero es que otras veces ya te vienen además con esos resultados. Nuevamente estamos ante un caso similar: con anemia y SOH positivo, hay que hacer colonoscopia. Pero ¿también en nonagenarios? Claro que tiene muchas posibilidades de tener un tumor, pero ¿se lo van a operar? O bien, en el otro lado del debate, ¿cómo va a dejar de operarse? Lo cierto es que en mi experiencia hacemos colonoscopias a gente muy mayor. Miro mis estadísticas: los 26 tumores de colon que llevo encontrados este año por endoscopia, cuatro estaban en pacientes de entre 87 y 92 años.

Aplicar en estos casos el sentido común es muy controvertido. Considero que, si siempre es importante tener en cuenta el parecer del paciente, en estos casos su opinión debe pesar todavía más. Mucha gente que desde la tercera edad contempla la cuarta expresa su deseo de no prolongar su existencia con años de mala calidad. Llegar a los cien, sí pero si te falta la cabeza... dicen algunos que acaso han tenido a su cargo familiares con problemas degenerativos devastadores como el Alzheimer. A otros, un buen día, tras muchos de gozar de salud, se les declara una enfermedad de curso ominoso. Algunos consideran que ya han vivido bastante y afrontan la etapa final sin luchar a la desesperada por ganar unos meses más con tratamientos agresivos y costosos. Otros, aun teniendo "los deberes hechos y las deudas pagadas" intentan arañar segundos de existencia, acaso porque nunca pensaron que un día se morirían... Hay situaciones agónicas en las que la separación final, la muerte, supone un gran alivio para los que se separan. Otras veces parece que se ha ido demasiado pronto, "en la flor de la vida", como se lamentaba ante el féretro de su compañera de mus una señora de 95 años, seis años mayor que la finada. Porque el duelo y el pesar suele ser la norma en la muerte, por muy "natural" que sea.

Por muchos años que se viva, cuando se vive amando siempre se hace corto el camino. Y cuando el camino parece que llega a su fin, cuando los que caminan juntos atisban el horizonte en que deberán separarse, cuando ya casi puede uno poner el segundo año de su lápida o incluso hasta el mes, no es momento de detener el paso, ni de correr alocadamente buscando otros caminos, ni de parapetarse en una UCI, ni de rodearse de médicos o medicinas, sino que es la ocasión ideal para saborear cada vaso de agua, cada paso que queda apretando la mano y los corazones de los que quieres y has querido, para hacer las paces con los que litigaron contigo y para contemplar, desde el umbral de la eternidad, el valor tan relativo y efímero de todo lo que ocupó nuestra cabeza durante tantos años.

Los avances de la medicina nos harán longevos pero no eternos. Y estaría por dirimir si en los años de vida ganados hay mayor calidad de vida. Un debate entre vividores intensivos y extensivos. Pero eso, como diría Michael Ende, es otra historia que será contada en otra ocasión. Esta historia ha ido por ti, Mercedes.

Vergüenza aneja

No, no es una errata. En esta ocasión la vergüenza no es para otros, es para el colectivo médico que, hoy como ayer (Cfr. Lc 14, 5), no son ...