martes, 25 de agosto de 2015

Hígado graso: esteatosis frente a esteatohepatitis ¿Existe riesgo de cirrosis?

Cuando en la literatura científica salen estadísticas sobre incidencia o prevalencia de enfermedades, siempre hay que mira a qué ámbito mundial hacen referencia. Hablar del hígado graso como una epidemia, puede ser cierto referido al mundo desarrollado, al llamado primer mundo, pero al mismo nivel de epidemia que la hambruna o la malnutrición lo es en el tercer mundo. Para los que vivimos en países civilizados, hablar de hambre o desnutrición como mal endémico social nos resulta anacrónico, como oír hablar de las guerras carlistas. Sabemos que está ahí cerca, pero ¡tan lejos!

El llamado hígado graso o esteatosis hepática es un hallazgo que se estima que afecta al 14-28% de la población del mundo occidental y va en aumento. La mayor parte de los pacientes que lo tienen son ajenos a que su hígado es graso y se enteran de que existe porque le han detectado en los análisis de sangre alguna alteración del perfil hepático, bien aparecen altas las transaminasas o bien y sobre todo una enzima, la gammaglutamil transpeptidasa (GGT) que hasta entonces no sabían ni que existía. El médico en estos casos parece empeñado en que confesemos que bebemos alcohol de forma excesiva. Y es que de hecho hasta hace bien poco se creía que elevación de GGT y consumo de alcohol siempre iban juntos. Con el tiempo hemos ido viendo que no sólo es alcohol, que también, lo que puede hacer que aumente la GGT, (lo que se llamó esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), el fatty liver de los anglosajones).

Del problema de la esteatosis algo comentamos en el vídeo sobre las inflamaciones del hígado que conviene echar un vistazo. El diagnóstico real y definitivo de hígado graso es anatomopatológico: es el patólogo quien a la vista de un hígado o de una biopsia del mismo al microscopio hace el diagnóstico certero. El hígado graso puede ser de macro o micro vacuolar, las "gotas" de grasa que infiltran el parénquima hepático pueden ser más o menos gordas lo cual puede ayudar a orientar el posible origen de tal cambio. Aunque a veces desde el punto de vista clínico poco importa. Y de hecho, el 99% de los diagnósticos de hígado graso los hacemos sin biopsia por medio, nos basamos en datos no invasivos como son los análisis de sangre y la ecografía abdominal, la ecografía aprecia un parénquima hepático hiperecogénico, más brillante y claro que el del riñón y en ocasiones con atenuación de la señal ecográfica que se desvanece posteriormente y parece como si el hígado se "comiese" la señal. Para la mayoría de los que tienen hígado grado la biopsia es innecesaria pues no aporta beneficios ni aclara qué conducta se debe seguir. Sin embargo para un porcentaje pequeño de pacientes sí es muy recomendable, sobre todo si se acompaña de aumento de transaminasas y se aprecian signos de evolución a la fibrosis o la cirrosis.

Es en estos casos de hígado graso con transaminasas elevadas, los pacientes que decimos que tienen esteatohepatitis (es decir, hígado graso y además inflamado), los que requieren mayor vigilancia y seguimiento pues tienen más riesgo de evolución hacia la cirrosis hepática, situación en la que el parénquima hepático se ha desestructurado por la progresiva producción de tractos colágenos, con fibrosis reactiva y formación de nódulos de regeneración, que, aparte de contribuir a una insuficiencia hepatocelular y provocar hipertensión portal, incrementan notablemente el riesgo de cáncer de hígado.

Pese a este panorama de desarrollo evolutivo tan poco halagüeño, hemos de decir que no será el destino de la gran mayoría de los pacientes con hígado graso. El curso de los pacientes con hígado graso es indolente y no suele dar más molestias que las propias de ver unos análisis que reiteradamente muestran GGT más o menos elevada.

¿A qué se debe el hígado graso? ¿Qué provoca que algunos sean de curso agresivo? Ya hemos comentando como causa histórica el alcohol. La ingesta excesiva de alcohol va a condicionar una transformación grasa del hígado. Y frente a ello la solución es clara: dejar de beber alcohol. Pero hay otras causas como pueden ser la dislipemia (colesterol o triglicéridos elevados), diabetes, obesidad, sedentarismo, polimedicados, etc, que también pueden ser origen de hígado graso. También acompaña a algunas hepatopatías de naturaleza autoinmune. Pero podemos apreciar hígados graso (por ecografía y analítica) incluso en pacientes delgados sin ninguno de los factores anteriormente mencionados, si bien es mucho más infrecuente. Las mayores tasas de pacientes con esteatosis se da entre población con sobrepeso.

¿Qué hemos de hacer si nos dicen que tenemos el hígado graso? Generalmente, como queda dicho, los diagnósticos de hígado graso son de "presunción" basados en analítica y ecografía. Hemos de ver qué factores de riesgo tenemos y la gravedad de esa esteatosis atendiendo de manera especial a tres factores: tiempo de evolución (desde cuándo sabemos que tenemos hígado graso), intensidad de la misma (estimado por la cifra de GGT y el grado de esteatosis por ecografía) y presencia o no de otros factores de riesgo asociados (alcohol, obesidad, diabetes, dislipemia, fármacos,...) sobre los que podamos actuar, así como si hay, además de aumento de GGT, elevación de transaminasas (AST y ALT). Con todo ello el médico estima si la esteatosis es de vigilar más o menos estrechamente, de indicar o no biopsia hepática, de actuar sobre las causas concomitantes de desarrollo de hígado graso. Una de las medidas que suelen prescribirse, aparte del control de diabetes o sobrepeso si lo hay, es el abandono del alcohol. Parece que incluso cantidades moderadas de alcohol que se recomiendan como saludables para la población general (el vasito de buen vino en la comida) puede tener una toxicidad muy superior en este colectivo por una peor detoxificación del alcohol. Se diría que es como una sobrecarga de trabajo a un hígado ya de suyo perezoso. Y ciertamente, si se comprueba que hay diferencias notables en la cifra de GGT cuando se consume o no se consume alcohol, la recomendación es claramente una prescripción.

¿Cómo saber si mi hígado graso va a tener una buena o una mala progresión? Es la pregunta que nos hacen muchas veces en la consulta los pacientes afligidos por los años que llevan viendo en sus análisis estrellitas en la GGT. Hasta hace poco era la evolución, el seguimiento clínico el que nos permitía hacer una respuesta aproximada a la pregunta. Ahora disponemos de unas técnicas genéticas que nos ayudan a descubrir qué pacientes con hígado graso tienen una condición genética propicia para un desarrollo desfavorable. Y así, con un análisis de sangre que hacemos en la misma consulta podemos descubrir entre todos los pacientes con hígado graso, aquellos sobre los que hay que hacer un seguimiento más exhaustivo. Un dato muy importante a tener en cuenta en la historia de los pacientes con hígado graso es conocer si en su familia ha habido casos de muerte por cirrosis o cosas de hígado, sobre todo si añaden cosas como "y eso que no bebía".

¿Pero sólo hacemos seguimiento? Es decir, ¿cómo podemos actuar sobre un hígado graso para que deje de serlo? Efectivamente, si no disponemos de alguna herramienta que nos permita conjurar el destino negativo...casi mejor vivir ajeno a ese destino. Bueno, podemos incrementar la presión sobre las medidas que anteriormente se han mencionado con el afán de que el paciente se las tome más en serio. De hecho empieza a ser reconocido como indicación de la obesidad mórbida la presencia de un hígado graso. No a todos los que tienen hígado graso les vale aquello de "poca cama, poco plato y mucho zapato", y hay que tomar otra serie de medidas para controlar las alteraciones metabólicas.

Desde el punto de vista farmacológico se ha avanzado bien poco en el diseño de fármacos para hacer frente a esta entidad. Tradicionalmente se había empleado silimarina o derivados del cardo mariano o la alcachofa aunque su beneficio no ha quedado claramente demostrado y su efecto, si lo tiene, es más bien modesto. Ahora estamos en curso evaluando de manera prospectiva la acción combinada de cardo mariano y vitamina E (como antioxidante) para ver si realmente a la larga revierte o mejora la condición del hígado graso. Cuando reclutemos unos cientos de casos y podamos seguirles durante un año podremos extraer conclusiones. Si alguno con hígado graso se anima...

Esta entrada va a dedicada a Pilar, muy preocupada por su hígado, casi tanto como mi prima Fuencis.

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No, no es una errata. En esta ocasión la vergüenza no es para otros, es para el colectivo médico que, hoy como ayer (Cfr. Lc 14, 5), no son ...