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sábado, 9 de enero de 2016

Acerca de la prevención del cáncer de colon



A falta de cerrar las cuentas del año, parece que en 2015 se superaron los 35.000 nuevos diagnósticos de cáncer de colon en España. Es decir, que a más de 35.000 españoles le detectaron este tipo de cáncer. Parece mucho. Las estadísticas dicen que alrededor del 50% de ellos morirán a consecuencia de este tumor, si bien las nuevas terapias van logrando supervivencias más elevadas, lo que se llama cronificar como sucedáneo de curar.


La prevención primaria es la que se hace actuando sobre los factores desencadenantes. Por ejemplo, en el caso del cáncer de pulmón, dejando de fumar, pues nueve de cada diez tumores de pulmón están vinculados al tabaquismo. Pero en el caso del cáncer de colon no están muy claros los factores desencadenantes. Hemos hablado, sí, de la obesidad, del sedentarismo, del exceso de carnes rojas o la de la falta de fibra en la dieta; también se ha involucrado al tabaco o a la falta de deporte, al estreñimiento, al calcio y a muchos otros posibles factores pero lo cierto es que su concurso no parece tan decisivo como para desencadenar este tipo de cáncer. Frente a la prevención del cáncer de colon la estrategia que se puede adoptar es la llamada prevención secundaria que es lo mismo que hablar de detección precoz.

Para que una estrategia de prevención secundaria sea conveniente debe prestarse atención a los criterios de Frame y Carlson, a saber:


  1. Causa común de morbimortalidad: en el caso del cáncer de colon queda claro que el número de afectados es importante.
  1. Detectable y tratable en etapa presintomática: afortunadamente el cáncer de colon no aparece de manera súbita sino que se desarrolla en la mayoría de los casos sobre lesiones premalignas que son los pólipos (adenomas) y sobre los que podemos actuar detectándolos y extirpándolos antes de que se transformen en cáncer. La secuencia adenoma-carcinoma es prolongada, de años, por lo que nos permite una actuación con tiempo suficiente.
  1. Los tests para diagnosticarla deben ser efectivos y eficaces: existen métodos de cribado como son la prueba de sangre oculta en heces (barata y sencilla aunque con limitaciones como veremos) y el patrón de oro que es la colonoscopia que permite detectar y extirpar precozmente los pólipos.
  1. El tratamiento temprano debe ser mejor que el tratamiento en la etapa sintomática o de diagnóstico habitual: sin lugar a dudas, el ahorro de coste y la calidad de vida de las personas es mejor sin cáncer de colon que con él. Por ello invertir en prevención es ahorrar.
  1. El daño potencial de la intervención debe ser menor que el del tratamiento no precoz: si no hacemos nada, tenemos esa cifra de tumores anuales cuyo coste es astronómico. De media un tumor de colon puede costar alrededor de 30.000 euros. Los costes por hacer prueba de sangre oculta en heces son bastante menores (alrededor de 2 euros) y el de una colonoscopia alrededor de 400 euros.


La mayor incidencia del cáncer de colon se produce en mayores de 60 años. También puede presentarse por debajo de los 50 años pero es muy infrecuente y generalmente en estos casos hay importantes antecedentes familiares. Por ello las campañas de prevención secundaria del cáncer de colon se dirigen a población de entre 55 y 70 años, variando los criterios de edad según las diferentes comunidades autónomas. Casi todas las comunidades, con empeño y eficacia variable, han remitido cartas a los ciudadanos en edad de cribado animándoles a que se realicen una prueba de sangre oculta en heces (SOH). Se trata de identificar aquellas personas que tienen en sus heces restos de sangre que no se ven a simple vista y que pueden venir de alguna ulceración sospechosa o peligrosa de la pared del colon. Evidentemente, no tiene sentido hacer esta prueba en quien ya ve sangre roja en sus heces. La presencia de sangre en las heces siempre es patológica y motivo de indagación acerca de su origen. Pero la prueba de SOH se enfrenta a dos limitaciones que son los falsos positivos y los falsos negativos. Un falso positivo sería una persona a quien le ha dado positivo en análisis de sangre microscópica en sus heces pero, al buscar el origen, no hayas un cáncer o un pólipo sangrante sino otras causas benignas como pueden ser hemorroides o angiodisplasias. Lo llamamos "falso positivo" aunque de falso no tiene nada: había una causa de sangrado, pero no es lo que nos esperábamos encontrar como alarmante. El falso negativo sería el paciente a quien la prueba de SOH le da negativa y sin embargo el paciente tiene "algo". Es muy improbable que, si las muestras están bien tomadas y la prueba está bien hecha, dé negativo habiendo un tumor. Pero es más frecuente que la prueba dé negativo y, al hacer colonoscopia nos encontremos un pólipo que, por no estar todavía ulcerado, no ha emitido sangre por lo que la prueba daba negativa. Pero había un pólipo. Y a veces quitas un pólipo de apenas 1 cm y que ya tiene transformación maligna, sin estar ulcerado.

A pesar de estas limitaciones, debido a su bajo coste, su sencillez y su baja tasa de falsos negativos, la prueba de SOH se ha impuesto como medida de prevención secundaria más eficaz frente al cáncer de colon. Eso sí, sobre esta prueba las autoridades sanitarias aconsejan dos cosas: primero, que se repita la prueba de SOH cada dos años, pues el hecho de que en una ocasión dé negativo no excluye que empiecen a formarse pólipos que progresen. Segundo, que los pacientes a quienes les dé positivo la prueba de SOH se les haga una colonoscopia. Es en este segundo punto donde ya hay más controversia. No porque no esté claro que es lo que hay que hacer sino porque tanto los afectados como las autoridades no están muy proclives a hacerlo. Los pacientes por temor a que la prueba les duela, o por temor a "lo que se puedan encontrar". Las autoridades, porque ya esta segunda fase dispara el coste: si queremos que los pacientes con SOH positiva se sometan a la colonoscopia habrá que prometerles que no les dolerá, que se hará con sedación, lo cual lleva el coste de la prueba alrededor de los 400 euros. Veamos un ejemplo con números.

Si en un área sanitaria tenemos una población diana (personas de entre 60 y 70 años, por ejemplo) de 100.000 habitantes, mandaremos la carta a esos potenciales afectados, sugiriéndoles que se hagan la prueba de SOH. Las 100.000 cartas ya tienen un coste. En el mejor de los casos, el 70% de esa población responderá a la invitación y el servicio sanitario pagará 140.000 euros más porque cada prueba viene a costar 2 euros. Alrededor del 10% de las pruebas realizadas van a dar positivos (verdaderos o falsos positivos, pero positivos), porcentaje que se ha visto por las pruebas llevadas a cabo. O sea que tendríamos a 7.000 pacientes a los que hay que hacer colonoscopia porque han tenido una prueba de SOH positiva. Aquí es donde ya se dispara el coste porque hacer esas colonoscopias supone al servicio público un gasto de 2.800.000 euros. Fruto de estas pruebas detectaríamos unos 2.000 cánceres o lesiones premalignas y quitaríamos un buen número de pólipos que ya no serían cánceres en el futuro. Esto es importante tenerlo en cuenta porque de seguir la acción preventiva, cabría esperar un descenso paulatino en la incidencia de tumores de colon en los años venideros, fruto de la tarea de limpieza de lesiones premalignas. Y por último, alrededor de 5.000 endoscopias tendrían unos hallazgos que servirían para decir que su prueba de SOH fue "falso positivo". 

Pero si con el ejemplo anterior y lo dicho anteriormente vemos que fruto de esta intervención sanitaria en lugar de pensar que nos gastamos 3 millones de euros nos estamos ahorrando el coste de 30.000 euros por cáncer prevenido (recuérdese, 2.000 x 30.000 = 60.000.000) la medida parece muy efectiva desde el punto de vista económico. Queda pensar, claro está, en ese 30% de pacientes que no querrán hacerse la prueba de SOH. Tendrán el mismo riesgo de desarrollo de lesiones malignas en su colon que la población que sí se hizo la prueba, ya que evidentemente el hacerse la prueba no "previene nada". Pero cada cual debe decidir si quiere o no prevenir, si considera que esta medida es preventiva o no.

4 comentarios:

  1. muy buen articulo pero habria que añadir lo de la alimentacion como metodo de prevencion, evitar carnes rojas y alimentos procesados.. mas frutas y verduras y menos vida sedentaria no solo para el colon. para la salud en general. saludos

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    1. Algo sí se ha comentado respecto a esos elementos que cita como medida de prevención primaria... Y deben observarse, qué duda cabe, si bien su impacto sobre la disminución del riesgo es un poco errática, imprecisa y controvertida.
      http://www.rtve.es/alacarta/videos/esto-es-vida/eev-p12-oms-maria-neira/3355573/

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  2. Muy buena nota, clara, concisa. Me gustaría saber si antes de realizar una colonoscopía, algo que si bien es una "prueba de oro" es algo que genera controversia –por ser una práctica invasiva y que requiere de sedación–, no existen otros métodos naturales para analizar o evaluar a un paciente antes de hacer este estudio. Me refiero a los síntomas de un cáncer de colon, que pienso deben existir más allá de la sangre en las heces. Digo dolores, diarrea o estreñimiento, herencia o cualquier otro síntoma (que gracias a Dios no tengo). Quiero decir si necesariamente no debiera existir más de un síntoma en el paciente para que se le recomiende entonces hacerse esta práctica. Mi consulta es porque hace muy poco he tenido una visita a mi médica de cabecera solo para solicitarle la orden de los estudios de sangre anuales de rutina y donde noté que no me pesó y no me tomó la presión, tampoco me mandó a hacer un electrocardiograma, y solo me preguntó la edad y si tenía antecedentes de cáncer de colon en la familia –a lo que le respondí que no– y me mandó derechito al gastroenterólogo para que me hiciera una colonoscopía, solo por tener más de 50 años. De más está decir que no estoy de acuerdo con la medicina invasiva por prevención, creo que es más dañina que benigna, a menos que esto tenga un buen justificativo. Creo que un médico debe tener una charla con el paciente lo suficientemente extensa como para determinar que debe hacerse una práctica invasiva, sea esta u otra. Siento que mi médica de cabecera se ha salteado algunos pasos solo por el objeto de la prevención per se. ¿Estoy exagerando? Quisiera saber si es necesario realmente hacerse una práctica de esta índole solo por exploración. Muchas gracias.

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    1. Hombre, tal y como lo cuenta, puede parecer un poco desproporcionado, sí. Y hasta es posible que el propio especialista de digestivo refrenase ese ímpetu. Pero pensemos las cosas tratando de justificar ese exceso de celo. Se me ocurren diferentes posibilidades:
      1.- A lo mejor percibió en usted una tez pálida que le hiciera sospechar anemia (cosa que podría corroborar con una analítica de sangre previa), o igual se trataba de una persona experta en iridología (ciencia en la que no creo) y que al mirarle a los ojos le haya visto la propensión al cáncer de colon.
      2.- Igual su cara le recuerde a la de un paciente que ha visto recientemente y que tenía un insospechado cáncer de colon.
      3.- Puede que estuviese muy sensibilizado con el tema porque varios allegados recientemente han sido diagnosticados de ello.
      4.- O puede estar sensibilizado porque un paciente del que no sospechaba que tuviese nada serio le ha demandado porque tenía un cáncer de colon y no le había pedido una colonoscopia. Y de ahí que para curarse en salud le pida colonoscopia a todo el mundo.
      5.- Puede que fuese la manera más rápida y sencilla de terminar con usted la visita porque ese día tenía que llevar a su hijo al dentista e iba muy retrasado con la consulta.

      Podría seguir haciendo conjeturas. En ocasiones el tiempo asignado por paciente no nos da para grandes charlas. La prevención no deja de ser, no obstante, una cosa voluntaria: "oiga, yo se lo propongo, pero si usted no quiere (está en su derecho), allá usted, que yo me curo en salud". ¿Que tiene riesgos? Indudablemente, igual que tiene riesgos tomarse una aspirina o coger el coche para ir de viaje.

      Los síntomas y signos de alarma añaden mayor probabilidad de tener cáncer de colon: edad, anemia, cambio de ritmo intestinal, adelgazamiento, sangrado en heces,... Pero también vemos tumores en el colon de personas sanas sanísimas, deportistas y con análisis de libro. Seguramente hay personas que no dudarían en defender la postura diametralmente opuesta a la suya y abogar por obligar a todos los mayores de 50 años a hacerse una colonoscopia (igual que los hay que no quieren oír de las vacunas y otros que exigen que se obligue a los padres a vacunar o se les quite la patria potestad). In medio virtus...

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