martes, 16 de febrero de 2016

Yatrogenia: sobretratamiento, infratratamiento, ¿negligencia?

Muchas veces nos quejamos de que los médicos no nos atienden. No hacen caso de nuestro padecimiento. Pasan de nuestra dolencia y se encojen de hombros. A veces, aunque no lo crea, no es por dejadez o indolencia sino porque realmente no saben qué es lo que usted tiene. Pero recientemente se habla cada vez más de lo que puede ser todavía más grave: el sobretratamiento. Prestigiosas revistas médicas como JAMA han evaluado el impacto en Estados Unidos de ese exceso de celo a la hora de tratar a los pacientes y se estima que alrededor de 780.000 personas mueren al año en USA por errores médicos que se agrupan en cirugías innecesarias, errores en la medicación, o por efectos secundarios de los fármacos o por las infecciones que se cogen en los hospitales... Si esto es así, ciertamente son muchas muertes las que acarrea este sobretratamiento y casi resulta una bendición que los médicos no se tomen muy en serio nuestro problema.

Ironías aparte, el quehacer médico se mueve siempre entre estos dos peligros: tratar sin necesidad o dejar de tratar lo necesario. Lo primero daría lugar a un sobretratamiento y lo segundo a un infratratamiento. Serían las "colas" de una distribución normal de lo que debería ser tratado. Pero tanto sobre una como otra cola gravita el fantasma que atenaza a los médicos sobre todo en Estado Unidos: la negligencia. Porque la negligencia es punible, es un delito, un acto humano que se comete tanto por acción como por omisión.

En el ánimo de todos los médicos que conozco está el principio aquel de "primum non nocere" (lo primero, no hacer daño). Y de una manera más coloquial, lo que uno busca en el ámbito profesional es "no cagarla". Podría quedar restringido sólo al ámbito de lo privado, uno por prurito personal quiere hacer bien las cosas. Incluso puede querer realmente tras sus acciones el bien del paciente, que es lo que debe ser. E incluso puede buscar aumentar su fama a base de cosechar muchos éxitos y ningún fracaso, por mera vanidad. Pero el temor surge cuando la "cagada" sale al circo de la ley y el derecho, porque entonces lo que importa no es la intención del médico y a veces ni siquiera el resultado de la acción o de la omisión, sino... lo que se pueda probar.

Veía no hace mucho un vídeo en Facebook de un médico holístico (la medicina holística está despegando como reivindicación de una medicina más personal y menos agresiva) haciendo hincapié en la gran agresividad que muestra la medicina convencional, ortodoxa, de hospital y lo lesiva que es para el ser humano. Sólo comenté al vídeo con cierta ironía "Sí, en Estados Unidos se hacen (y se dicen) muchas burradas...". Porque está claro que la atención sanitaria en USA es mercantilista: si tienes dinero lo empleas en tratar de curarte o de agonizar lentamente. Y de hecho los médicos buscan a quien tiene dinero para ofrecerle tratamientos innecesarios. Si no lo tienes, te mueres cuando te toca, sin que ningún médico lo propicie, ni lo deje de propiciar. No creo que ningún médico se meta a hacer tratamientos ni médicos ni quirúrgicos que de antemano sepa que van a ser un fracaso. Nadie se sube abordo de un avión que sabe que se va a caer, salvo el suicida. O sea que en el ánimo del sanador está ser efectivo con su tratamiento y curar al paciente, sea con artes farmacológicas, alimentarias o con encantamientos o sortilegios.

Ahora bien. La ciencia de cada uno de los médicos es diferente. El grado de pericia y de conocimiento, también. Pero también es diferente el concepto de salud que cada profesional de la sanidad tiene y el compromiso ético de cada uno con su paciente. Fruto de toda esta red de variabilidad surge la distinta calidad de la atención sanitaria: se echa de menos facultativos con sentido común, que sepan cuándo están frente a algo que hay que actuar y cuándo es mejor que la naturaleza siga su curso sin intervencionismo como exponía en aquella breve entrada de abandono y desahucio tan leída. Evidentemente hablo del ojo clínico que lleva a saber cuándo hay que hacer algo por el paciente porque de no hacerlo las consecuencias médicas para el paciente son muy malas, y no del ojo cuco que desarrollan algunos colegas para saber cuándo tienen delante un paciente enjundioso económicamente para abonárselo, o una "patata caliente" para rechazarlo.

Yo no creo -vamos, estoy seguro que no- que los médicos en España se carguen a tanta gente como dicen los estudios de los estadounidenses que hacen nuestros colegas allí. Ni mucho menos. Si realmente ese fuera el sentir de los pacientes, no entiendo su persistencia en acudir al médico por sus dolencias, teniendo la sospecha de que va camino del matadero. Sí es cierto que en España, sea porque nos acucia más la crisis económica, sea por nuestra mentalidad, sea por nuestros conocimientos o nuestra filosofía de vida los médicos tendemos a ser más escépticos respecto a las posibilidades terapéuticas de las diferentes medidas sanadoras. Parece que existe una cierta directriz por parte de los laboratorios a mostrarnos a los médicos como "imprescindibles" ciertas medidas terapéuticas, remedios que van a cambiar la vida de los pacientes (para mejor, se entiende), pero nosotros no nos lo creemos tanto como sucede en Estados Unidos. Pero mucha atención porque desde allí se forjan los paradigmas de la "auténtica buena atención" lo que se intenta elevar a la lex artix ad hoc, como el modo de actuar correcto para los médicos... de manera que no seguir esas directrices es hacer mal las cosas. Y el riesgo de esto es que a uno le lleguen a "empurar" por no aplicar unos tratamientos que las guías ("pagadas y vendidas") dice que han de ser aplicados porque dejar de hacerlo es negligente. Existe todo un negocio alrededor de los psicofármacos cuya utilidad y necesidad está quedando más que en entredicho. Los protocolos de tratamiento oncológico también salen adelante sin declaración de conflicto de intereses (o sea, pagando a los médicos para que los promocionen) o colocando prótesis de calidad o necesidad controvertida.

Para hacer una llamada de atención sobre este fenómeno no hace falta ser o denominarse médico holístico, porque en el fondo tras esta definición imprecisa entraría cualquier hombre de buena voluntad, que sabe que el ser humano es algo más que mera química. Lo triste del concepto es que no denominarse médico holístico equivaldría a ser tildado de médico no-holístico y de alguna manera ser tachado de reduccionista, de persona que mira con parcialidad al ser humano. Vamos, no atender plenamente al paciente en todas sus esferas. En este sentido, cualquier médico que como yo hemos optado por una especialidad, en mi caso el Aparato Digestivo...¿hemos dejado de ser holísticos? Yo intento mostrar que no a través de este blog.

domingo, 7 de febrero de 2016

Malabsorción. ¿Existe un síndrome de intestino permeable?

Hoy toca abordar un tema muy socorrido para explicar lo inexplicable: el llamado síndrome del intestino permeable. Y conviene abordarlo aclarando algunos conceptos. El primero, aunque parezca de perogrullo, que el aparato digestivo es el órgano encargado de la transformación de los nutrientes que comenos en elementos que nos puedan servir para nuestro desarrollo. Lo que ingerimos sufre una serie de transformaciones por agentes mecánicos, enzimáticos y químicos para permitir que el intestino absorba esos elementos. El segundo concepto importante es una definición breve pero que debe ser recordada en todo momento: absorción es el paso de una sustancia a la sangre. Y esto da lugar a una aclaración que quizás a alguno le cause rareza: lo que circula por dentro del tubo digestivo está fuera del cuerpo (piénselo, el tubo digestivo es una "tubería doblada" que nos recorre desde la boca hasta el ano atravesándonos). El tercer concepto ya nos aboca hacia el tema: la absorción de nutrientes implica algún tipo de permeabilidad de la barrera intestinal, pues si fuese impermeable no la atravesaría ni pasaría nada.

Ya estamos, pues, en tesitura para poder abordar el problema. Dicho lo anterior, ¿qué hay de malo en tener un intestino permeable? ¿Acaso no sería incompatible con la vida lo contrario, es decir, que fuese impermeable? Pues, como me he hartado de repetir en televisión, el secreto está en el equilibrio, en no pasarse ni quedarse corto. El intestino debe tener (y tiene) una permeabilidad que asegure el paso de las sustancias necesarias a la sangre. Pero desde hace unos años hay quien considera que puede existir una pérdida de capacidad selectiva para absorber cosas útiles y también se cuelan cosas que son nocivas para el cuerpo. Sería en este contexto en el que crecen los adeptos a una explicación de muchas enfermedades como consecuencia de este intestino "permeable", entendido como que "es permeable en exceso". Según esta teoría, existirían alteraciones de la barrera intestinal en forma de heridas, úlceras, erosiones causadas por tóxicos, por alcohol, por alimentos que consideran nocivos, y se crearían unos poros o canales de paso de bacterias intestinales, productos alimentarios tóxicos o irritantes que darían pie a numeroso trastornos de esos para los que los médicos no hemos encontrado una causa clara (acné, depresión, flatulencia, gases, diarrea, cefalea, insomnio, fatiga crónica, fibromialgia, irritabilidad,...). Se han propuesto cuadros de naturaleza autoinmune (por supuesta activación del sistema inmunológico desencajado de su objetivo), alergias alimentarias o intolerancias a alimentos como gluten, lácteos, semillas, colorantes,... Todo ello apelando a un proceso de malabsorción, una absorción errónea puede conllevar daños para el organismo...incluso a distancia del aparato digestivo.

Resulta complicado hablar de malabsorción...cuando ignoramos cuál es la buena absorción y todos los proceso de absorción que se llevan a cabo en el organismo. Si es desafortunado el concepto de síndrome de intestino permeable, por lo ya expuesto, el de malabsorción tampoco queda bien parado. Cuando un paciente me pregunta "¿Entonces, doctor, me sienta mal tomar gluten, o lácteos?" Yo le devuelvo la pregunta "No sé, usted me dirá, ¿le caen mal?". Vamos al origen: el aparato digestivo funciona, cumple con su cometido, si nos permite nutrirnos adecuadamente. Desde mi punto de vista lo primero que valoro en un paciente es su estado nutricional. Una persona bien nutrida en principio tiene una maquinaria digestiva adecuada para cumplir sus fines de mantener vivo y saludable el organismo. Otra cosa es que en ese proceso el paciente refiera molestias de algún tipo. Sobre esos síntomas hay que interrogar y tratar de conocer la causa. Ciertamente resulta tentador apelar a entidades o síndromes como el intestino irritable, la candidiasis crónica o el intestino permeable que de un plumazo tratan el problema de forma holística. Tan holística como carente de fundamento científico y tiende a ser un reduccionismo. En el caso que nos ocupa, nadie ha demostrado que haya un intestino "excesivamente permeable" simplemente porque no se conoce lo que es "adecuadamente permeable". La hipótesis que asegura que pasan sustancias nocivas es eso, una hipótesis y de ahí se hace toda una filosofía para demonizar ciertos productos como venenosos o cancerígenos a la par que se ofrecen dietas saludables o remedios no precisamente baratos.

Aprovechando, por ejemplo, la creciente incidencia de deficiencia de lactasas intestinales en la población a medida que pasan los años, se concluye que la leche es un veneno. Claro, si la toma una persona con intolerancia a la lactosa o con alergia a la caseina, se pondrá muy malita y le caerá mal, acusará flatulencia, mareos, diarrea, naúseas, flemas, disnea, sudoración, ruidos intestinales, etc. El organismo, a lo largo de su desarrollo, va modificando su maquinaria enzimática. Pierde unas capacidades de hacer la digestión y adquiere otras. Los fenómenos adaptativos son mucho más manifiestos entre razas o culturas diferentes. En España no comemos tanto picante como lo hacen en Méjico, y la dieta oriental es diferente, e incluso hay culturas que se alimentan con insectos que a nosotros nos repugnan. Desde luego, ¡qué hambre tendría el primero que se comió un centollo! La diversidad de pueblos y de culturas, el análisis de sus dietas y el tipo de alimentación nos permite asegurar que el ser humano es omnívoro. Puede alimentarse de casi todo. Otra cosa es que uno por costumbre tenga sus tripas más adaptadas para un determinado tipo de comidas. O que los años vayan haciendo perder capacidad para asimilar ciertos alimentos. Todos notamos que con el paso de los años algunas cosas que nos caían bien ya no nos caen igual y que a lo mejor encontramos gusto por otras cosas que antes no eran de nuestro agrado. He conocido personas que han sufrido un proceso relativamente brusco de modificación intestinal al irse a vivir a otro país. Los procesos adaptativos son más o menos rápidos y a veces son imposibles.

El llamado síndrome de intestino permeable permite abrir la puerta a una explicación fisiopatológica de numerosos procesos mal explicados o poco conocidos por parte de la medicina ortodoxa. Fenómenos como la sensibilidad al gluten no celíaca, entidad en verdadero auge. También procesos como la esclerosis múltiple o el autismo, apelan a esta teoría de la permeabilidad intestinal como causa. No deja de ser una conjetura. Y claro, la solución propuesta viene de la mano de evitar un conjunto de alimentos nocivos, muy venenosos o tóxicos para el organismo y, de paso, proponer la incorporación de otros alimentos o suplementos que nosotros vendemos. Qué duda cabe que un paciente con intolerancia severa a la lactosa mejorará mucho si se quita la lactosa (y de paso le harán ver que mejora mucho también al dejar el gluten), pero no por tener un intestino en exceso permeable sino por carecer de lactasas intestinales o por tener un sobrecrecimiento bacteriano o una disbacteriosis (la microbiota, otro agente en el pastel que merece consideración aparte).

Apelando, en última instancia, al panorama mundial creo que es importante hacer valer que los seres humanos pueden comer casi de todo y vemos individuos muy sanos y longevos en numerosas culturas, incluso gente de secano que apenas bebe agua o que apenas come pescado. Gente que se toma su vasito de leche mañana y noche desde hace 90 años y gente que, por las injusticias de reparto social de la riqueza mundial, sólo ingiere alimento 1-2 veces al día la mayor parte de las veces arroz o tapioca. ¿Qué le cae mal a usted? Pues vamos a ver si le adaptamos la dieta para quitarle esas molestias, ahora que hemos visto en primer lugar que usted está bien nutrido.

Los sanitarios ¿empiezan a estar preocupados por el COVID?

El culebrón coronavirus continúa su periplo a impulsos de los constantes datos y cifras que dan las autoridades, que no potestas. No olvidem...