jueves, 26 de mayo de 2016

La depresión es contagiosa, vaya mierda.

Un diario español recogía la noticia no hace mucho de que los microbios de tu estómago afectan a tu salud mental. En realidad el ámbito era mayor pues no se refería sólo a los microorganismos del estómago sino de todo el tubo digestivo, la llamada microbiota, algo que los estudiosos han dado en calcular que pesa alrededor de 1 kg. Entre otras cosas curiosas, se afirmaba que trasplantar heces de personas con depresión a los ratones, hacía enfermar a los ratones (supongo que de "depresión"). Y también que las mitad de las personas con ansiedad o depresión tenía problemas del aparato digestivo.

A medida que iba leyendo el artículo, a mi juicio mal elaborado en su conjunto porque daba lugar a conjeturas demasiado precipitadas y absurdas, me daba cuenta del interés que existe por potenciar la apertura de un campo exótico a la vez que abonado (permítaseme la escatológica metáfora) para que empiecen a prodigarse remedios por doquier, con probióticos, prebióticos, infusiones, dietas, yogures, levaduras, filtrados y ultrafiltrados fecales... con el único fundamento de que a alguno le fue bien. La asociación de fenómenos no determina necesariamente una relación causal. Sabemos que los trastornos de comportamiento o de conducta suelen asociarse a trastornos digestivos. Una persona ansiosa come deprisa y se hincha; si es nerviosa, se le aceleran las tripas y tiene diarrea. Uno que está deprimido se le quita el apetito. Sugerir de la noticia de la prensa lo que dice este titular, es poco serio: la depresión no se transmite por los excrementos, por más que una persona agobiada por los "marrones" tenga más tendencia a deprimirse.

La ciencia está también amenazada de veleidades, de modas. Por más que intentemos llevar el rigor científico a las investigaciones, siempre tenemos que estar ojo avizor por numerosas injerencias. Pero en la aplicación concreta de la doctrina científica, tampoco salimos bien parados. Vamos a verlo con un ejemplo en relación con la siguiente pregunta, muy escuchada en las consultas de Aparato Digestivo: "Entonces, doctor, ¿cada cuánto tiempo me tengo que hacer la colonoscopia?" Suele ser una pregunta que te hacen nada más acabar de hacerle una. Los médicos nos reunimos en congresos. Hacemos simposios no sólo para juntarnos a beber (que de ahí viene la palabra sym-posis) sino para tratar de establecer unas directrices racionales basadas en las pruebas que tenemos. Cuando hablé de la prevención del cáncer de colon me refería en parte a ello, Teniendo en cuenta que la inmensa mayoría de los tumores de colon siguen la secuencia adenoma-carcinoma, es decir, comienzan siendo pequeños pólipos de milímetros que van creciendo y en ese crecimiento alteran su desarrollo y se vuelven malos, cancerígenos, nuestra principal tarea preventiva consiste en eliminarlos mientras todavía son pequeños. La colonoscopia de cribado del cáncer de colon va en busca y captura de esos pólipos.

Con estas premisas, el lector podrá hacer las siguientes preguntas, igual que nos las hacemos nosotros. Pero ¿cuánto tarda un pólipo desde que nace hasta que se vuelve un cáncer? ¿Todas las personas forman pólipos? ¿Por qué se forman pólipos? Nuestros conocimientos apuntan a que la mayoría de los pólipos que crecen con potencial maligno adquieren esa transformación maligna en unos 4-6 años desde su inicio, un tiempo que parece amplio para poder actuar. Pero el análisis de los pólipos quitados en ocasiones muestra un componente "serrado" que orientan a que su biología es mucho más rápida y a lo mejor alcanzan su malignización en 2-3 años. Ya va intuyendo el lector las variables que influyen a la hora de contestar a la pregunta que hacíamos en negrita. Voy a enumerar algunas de estas variables:
- Número de pólipos que le hayamos encontrado: a más pólipos encontrados y resecados, menor tiempo para la siguiente revisión.
- Naturaleza o tipo de pólipos extirpados: no es igual que sean hiperplásicos (benignos) que adenomatosos o vellosos o serrados.
- Tamaño y forma de los pólipos: los pólipos sin pedículo, con amplia base, son más difíciles de extirpar y pueden ser infiltrantes más precozmente.
- Edad del paciente: no es igual encontrar pólipos con ochenta años que con cuarenta: al de cuarenta hay que vigilarle más de cerca.
- Grado de preparación del colon: si el colon no estaba suficientemente bien preparado (lo cual puede suceder aunque el paciente haya seguido escrupulosamente las normas de preparación) es posible que alguna lesión polipoidea haya quedado escondida. Por eso, con preparación escasa, el periodo de revisión se acorta.
- Nivel de exploración alcanzado: a veces no se consigue explorar todo el colon, por mala preparación o por dificultades técnicas. En estos casos...la revisión será en breve plazo, pues hubo una parte más o menos amplia de colon que no se vio.
- Número de familiares afectados por tumores o pólipo de colon: cuando el componente genético se estima mayor, las revisiones tienen que ser más precoces.
- Pericia del endoscopista: es algo de lo que cuesta hablar porque se supone que todos tenemos la misma formación. Pero puede suceder que se nos escapen lesiones premalignas sin ver. A veces por mala preparación, a veces por un colon muy tortuoso y con recovecos o con divertículos, a veces por ir con demasiada prisa (se habla de que el tiempo de retirada del endoscopio no debe ser inferior a 6 minutos).

Ante todas estas variables y alguna más, es fácil darse cuenta de que la respuesta a la pregunta es: depende. Y depende, además, de un factor más extramédico: el paciente. En ocasiones es difícil convencer al paciente de que, con las guías en la mano, su caso no requiere revisión hasta dentro de cuatro años. Negocia contigo que sea en dos. Y los más hipocondríacos, en uno. "¿Por qué no me revisa cada año?", te dicen. Son los que han oído hablar de lo que llamamos "cáncer intervalo". Se considera tal al cáncer de colon que se encuentra a un paciente en programa de vigilancia y seguimiento antes de la siguiente prueba prevista. Digamos que es aquel que nos encontramos con sorpresa (para los médicos y por supuesto para el paciente) porque según nuestras previsiones no tenía por qué estar ahí. Se apela en estos casos a que puede haber lesiones tumorales de crecimiento infiltrativo (hacia adentro en lugar de en forma de pólipo) o rápido. Pero siempre surge la duda de si la lesión que ahora vemos como un cáncer ya estaba presente en la anterior endoscopia como un pólipo que no se vio (por mala preparación, colon tortuoso, impericia,...). Ante estos miedos, la tendencia es a extremar la vigilancia: hala, todo el mundo a mirarse una vez al año, y no se nos pasa nada. Una cosa es seguimiento y otra persecución. Esa pauta simplificada y generalizada es abusiva e irracional, además de cara y peligrosa. No hay que perder de vista el riesgo que cada exploración endoscópica presupone. A veces concretar, personalizar el riesgo y adecuar las revisiones a las necesidades es más complejo que concluir que la mierda contagia la depresión.

domingo, 8 de mayo de 2016

Recursos y necesidades sanitarias

Dicen los economistas que su ciencia se ocupa, entre otras cosas, de aplicar los recursos limitados a las necesidades ilimitadas. Y eso en todos los campos de la vida diaria. No hace falta ser un economista profesional para emplear cada uno estos mismos principios para cualquier cosa. Todos tenemos necesidad de comer. Luego miramos nuestro bolsillo para ver qué podemos comprar para comer, hasta dónde nos llega el presupuesto. Necesitamos una vivienda, un coche,...hasta creemos que nos hace falta un ordenador o un televisor. Son necesidades más o menos obligadas. De hecho solemos establecer una prelación, un orden de necesidades: primum vivere deinde philosophari, lo primero es vivir y luego viene lo demás.

La sanidad se convierte en una necesidad en los países llamados desarrollados. También la reclamamos para los países en vías de desarrollo pero... ahí es donde vemos más claramente que sus escasos recursos no dan para atender demasiado bien las necesidades sanitarias. Y la que se puede prestar...es muy precaria. En definitiva, el binomio de recursos y necesidades está presente en cada una de las decisiones que tomamos a la hora de gastar. Para todo, desde lo más nimio como comprarse un libro o un perfume hasta para comprar un piso, es un análisis permanente y automatizado. ¿Qué necesito? O ¿cuánto lo necesito? Y por otro lado ¿cuánto tengo?. En el ámbito de la sanidad pública se supone que las autoridades responsables deberían hacer un cálculo similar: tendremos la sanidad que podamos pagarnos.

En la práctica clínica asistencial vemos muchos momentos de desencuentro motivado por este desajuste. El paciente se queja y con razón cuando debe esperar tres meses para que le vea un especialista o seis meses para operarse. Las llamadas "listas de espera" que desesperan al paciente e inquietan a las autoridades sanitarias sobre todo en vísperas electorales, es una de las muchas manifestaciones de ese desajuste. Para paliar estas deficiencias surgen las compañías de seguro, que a buen seguro no existirían si el servicio público fuese rápido y eficiente, pues la gente no está dispuesta a pagar por lo que puede conseguir gratis.

Cuando analizamos el funcionamiento del sistema sanitario (público y privado) en España a todos se nos ocurren muchas razones por las que se encuentra en situación precaria. Podemos enumerar algunas sin que sea este el orden de importancia:
- desgana de los médicos poco motivados
- sobreutilización de recursos por parte de pacientes sanos
- corrupción de las autoridades sanitarias
- burocratización de los sistemas sanitarios
- desviación de fondos hacia programas de salud ineficientes
- usos inadecuados de exploraciones diagnóstica por médicos que temen que les acusen de "no haber hecho"
- construcción de infraestructuras innecesarias
- recortes de plantillas y presupuestarios
- aumento de la esperanza de vida y longevidad
- compañías farmacéuticas que fijan precios exorbitantes
- marketing sanitario de hipertrofia de la salud
- exaltación del estado de bienestar
- incremento de las demandas por mala praxis y actitud defensiva del médico

Póngalas en el orden que quieran. Y añadan algunas más. Pero hay responsabilidades por todas partes: sin duda por parte de los políticos. Y también de los médicos. Pero también de los pacientes por el mal uso de los recursos, por ir al médico cuando no deben o pedir bajas que saben que son fraudulentas. Incluso también de los que no tocan el sistema sanitario porque con su voto electoral (o no voto) se apoya a manirrotos que prometen hospitales en cada esquina. Necesidades y recursos, no lo olviden.

El reparto de los recursos ha de asignarse con criterios de justicia que en ocasiones resulta complicado casar para conformar a todos. ¿Hemos de asignarlos a la investigación? ¿A la prevención de los diferentes cánceres? ¿Al tratamiento del cáncer? ¿A las enfermedades raras? ¿Al Parkinson o Alzheimer? ¿Al autismo? ¿A la diabetes o la diálisis? ¿A la hepatitis crónica por virus C? ¿A los trasplantes? ¿A las vacunaciones? ¿A la drogadicción? ¿A las ayudas domiciliarias de pacientes dependientes? Muchas necesidades y difícil dejar satisfechos a todos los colectivos. La asignación de estos recursos requiere tener conocimiento de todas las necesidades, saber de medicina y de economía. Quienes deben determinar a dónde destinar los recursos y en qué medida han de saber la importancia de cada frente de lucha huyendo de veleidades que escapan a modas y populismos, a presiones de las multinacionales farmacéuticas.

Las necesidades van en aumento. Ya se encarga la industria farmacéutica de incrementar esta fuente de negocios donde ya no interesa curar sino cronificar. La sanidad en el mundo occidental ya no es principalmente una necesidad sino un negocio. Hay muchos intereses involucrados en hacer creer al ciudadano sano que está enfermo, o que puede estarlo, y que por eso debe actuar preventivamente, con chequeos o con la contratación de seguros de vida o de salud. Hay países en los que el acceso a la sanidad es muy dispar, grupos de población cubiertos sobremanera y otros sin apenas acceso a los servicios básicos. En España, sin llegar a tanto, se nota una relevante diferencia de servicios dependiendo de la Comunidad Autónoma que se viva, puesto que la gestión de la Sanidad está transferida a la diferentes Autonomías. De ahí que cada vez sea más cierto que la esperanza de vida no deriva del código genético sino del código postal.

domingo, 1 de mayo de 2016

Salud y Gastronomía: lo importante de muchas dietas

Siempre hemos dicho que el exceso de información puede ser ruido. Este blog pretende, entre otra cosas, ayudar a los lectores a adquirir criterio para que puedan juzgar con mayor profundidad los entresijos de la medicina, lo que subyace tras la apariencia de investigación, de ciencia. Se trata de ayudar a forjar una mentalidad crítica con todo lo que se lee. Por supuesto, también con esto.

Comienza el mes de mayo y me brindan una ocasión de oro para divertirme dinamitando mitos. Hacía tiempo que lo deseaba. Me han invitado a participar en el Primer Foro Abierto de Salud y Gastronomía como ponente en dos jornadas, los días 5 y 26 de mayo. Como en los foros lo esencial es el debate con los asistentes, el tiempo de exposición, el rollo del ponente, debe ser breve. Y en mi caso lo será y además contundente. Así, provocando, el debate será más vivo.

A nadie se le pasa por alto lo importante que es la nutrición en la salud. Claro, sin comer no se puede vivir. Pero estamos cada vez más aburridos de oír de LA correcta alimentación, LA dieta equilibrada, EL mejor método para adelgazar comiendo. Todo en exclusiva, como si sólo hubiese una manera correcta. Y esto por no decir de las propiedades de los diferentes alimentos de moda: cuando no es la piña lo esencial, lo es el yogur, los probióticos, los arándanos, los "omegatrés", semillas de goji, el kéfir o la guanábana, o el humilde limón. O las proscripciones que hacen de alimentos como los que contienen gluten, las carnes rojas, el vino o hasta la leche. Mismamente, la miel y la jalea real pasaron de ser grandes alimentos a estar bajo la sospecha de los intolerantes a la fructosa. O de que toda la salud reside en beber tres litros de agua al día o hacerse crudivegano, En hacer varias hidroterapias de colon o bañarse en soluciones hipertónicas salinas. Vivimos atacados por dogmas culinarios, por supuesto todos con base científica, porque todos conocemos que los que comen yogur están más sanos que los que no lo comen, y una señora que siempre evitó las carnes rojas y el gluten no tenía arrugas a los 70 años.

Yo peco de ingenuo con mucha frecuencia pues, aunque voy entrando en años, me fío de la gente. Pero los años de ejercicio profesional me han permitido analizar mejor las variadas modas que presentan los pacientes: los enemas de café, las propiedades del aloe vera, la potencia antibiótica del extracto de semillas de pomelo,... Que si yo me he quitado la sal, y yo la leche que es tóxica según leí en un libro muy vendido; y a mí no me dicen que soy celíaco pero de sobra sé que el gluten me cae mal, me envenena. Escucho atentamente porque no pongo en duda que efectivamente las conductas que dicen seguir es probable que le estén cayendo bien. Pero ¿saben una cosa? Te vuelves un relativista. Porque cuando ves en la consulta nonagenarios sarmentosos con la cabeza bien amueblada que aseguran que apenas se habrán bebido un par de vasos de agua en su vida... cuando ves que la leche ha sido y es el sustrato de alimentación del ser humano a lo largo de su historia al menos durante su primer año de vida, cuando ves que hay pueblos enteros muy sanos que jamás han probado la fruta y apenas las verduras (dígase los inuit, esquimales ellos, a ver qué frutas y hortalizas van a plantar allí...),... cuando sabes que los habitantes del poderoso imperio romano jamás probaron ni tomate, ni patatas, ni pimientos, y sobrevivieron. Cuando tienes noticia de que más la mitad de la población mundial apenas come una vez al día (y sobrevive o malvive...), cuando conoces culturas que se alimentan de insectos y cucarachas o con productos que a nosotros nos repugnan,... te vuelves muy relativista respecto al patrón correcto de nutrición.

La primera conclusión frente a las modas de alimentación es que el ser humano es omnívoro: el ser humano es capaz de comer de todo. Si algo nos demuestra la historia es que desde que el hombre ha estado sobre tierra se ha alimentado con todo lo que tenía a su alcance, hasta de sus semejantes. Sacar a relucir las delicatessen propias de cada región, de las excelencias de la cocina mediterránea, de lo sana que es la oriental o de lo rica en especias que es la mejicana o hindú, no dejan de ser exponentes de etnocentrismo. Se come lo que hay, lo que se puede, con mejor o peor aderezo, según costumbre, cultura y arte del cocinero o cocinera. ¡El hambre que debía tener el primero que se comió un centollo! Y ¿alimenta todo por igual? Pues no, está claro que no. Aparte del alimento que se ingiere, a pesar de haber asegurado que el ser humano es omnívoro, nuestro aparato digestivo no está acostumbrado a comer de todo por igual. Hay fenómenos adaptativos de los intestinos en los diferentes puntos del planeta. Normalmente un europeo encuentra demasiado picante la comida mejicana. Pero también hay fenómenos evolutivos en cada individuo: a lo largo de su vida, la maquinaria enzimática de digestión de alimentos va cambiando. Un proceso harto conocido es el desarrollo con la edad de intolerancia a la lactosa. Es frecuente que con el paso de los años la persona que consume leche nota que cada vez le cae peor, que le da gases o diarrea. Está perdiendo lactasas intestinales y eso se traduce en un rechazo a este alimento. Esto puede aparecer en la juventud aunque es más frecuente cuanto más mayores nos hacemos. Algunos que se hacen intolerantes a la leche además se hacen radicales respecto a su convicción y llegan a considerar la leche como un veneno. Como a ellos les cae mal, es mala para todos. Pero igual sucede con el gluten. La dinámica de rechazo y aversión en el fondo es que los más radicales son los ex- como sucede a los exfumadores respecto a los que todavía fuman. Por eso, quien encuentra un modo de alimentación que le arregla su vida...cree que ha de ser el que arregle las vidas de todos. Y elabora toda una teoría "científica" para explicar por qué es así.

Nuestro intestino procesa mejor unos alimentos que otros. Hablo de individuos "sanos" pues es evidente que quien tiene un trastorno de absorción, una alergia, una deficiencia enzimática o una insuficiencia en la función de algún órgano va a necesitar un tipo de nutrición adaptada a sus circunstancias. Pero para el común de la gente impera...el sentido común: coma lo que le caiga bien y coma menos o evite lo que le caiga mal. Y sobre todo coma poco, menos de lo que come que, usted que me está leyendo seguro que come más de lo que necesita. Coma despacio, masticando bien. A veces unas pinceladas sobre los hábitos nutricionales visten mucho como recordar que verán en las heces las pieles del tomate o del pimiento, las semillas del kiwi o la sandía, incluso verán algún guisante o grano de maíz si fue tragado sin haberlo triturado con los dientes. También se sorprenderán al advertirles de lo indigesta que es la lechuga, creadora de gases y estreñimientos.

Declarándome abiertamente partidario de la dieta variada (mis pacientes saben que rara vez doy recomendaciones dietéticas) procuro alertar contra los reduccionismos. Esta palabra, reduccionismo, no existe en el diccionario de la RAE y sin embargo es empleada con mucha profusión para hablar en ciencia de las corrientes filosóficas o científicas que pretenden explicar todo por una parte pequeña. Decir que "todo lo que somos está en el genoma", o "compartimos con los primates el 98% de nuestro genoma luego somos primos hermanos" es tan simplista como reducir todos los sobrepesos a que los pacientes comen demasiado, o que el problema del cáncer es un desequilibrio ácido-base, o que la solución de todos los problemas médicos es hacer resonar los átomos de manera armónica con ayuda de la homeopatía, o que haciendo hidroterapias de colon se previene el cáncer de todo tipo y hasta el acné. Este afán por encontrar una causa que lo explique todo invita a que quien encuentre una tirita se haga una herida para aprovecharla. Las modas por los alimentos "ecológicos", las fobias a los "transgénicos" y demás engendros del debate culinario hace prever que en estas jornadas nos vamos a divertir mucho.

Vergüenza aneja

No, no es una errata. En esta ocasión la vergüenza no es para otros, es para el colectivo médico que, hoy como ayer (Cfr. Lc 14, 5), no son ...