sábado, 18 de junio de 2016

Lo que nos espera

Casi es un tópico decir que las cosas avanzan vertiginosamente en el campo de la ciencia. Y la medicina no es un terreno que pueda permanecer al margen. Todas las profesiones han sufrido grandes transformaciones con la llegada de las nuevas tecnologías. Algunos oficios desaparecieron por completo, como los prestigiosos linotipistas o los preciados maquinistas de las locomotoras de vapor. Desde la irrupción de internet y de las tecnologías de la comunicación, la actividad profesional se ha modificado mucho y, lo que es peor, no tiene visos de "estabilizarse". Antes al contrario, ya no cabe pensar que uno se jubile haciendo lo mismo que hacía cuando empezó su vida laboral. Imposible. En el plazo de treinta años se han creado empresas y multinacionales que han desaparecido.

Puede parecer que el ejercicio profesional de la medicina se encuentre más protegido de estos vaivenes. Es cierto que el curriculo profesional de un médico le tiene tan metido en saber de patología que un recién licenciado o incluso un médico ya especialista no ha tenido más tiempo que aprender a sentarse a un lado de un pupitre para escuchar las quejas de los pacientes. Bueno, eso y algo de publicaciones científicas, el inglés u otro idioma y si acaso un máster. Con eso ya se le van unos doce años de su vida moza y ya piensa en sentar cabeza. Pero en esos doce años...la tecnología ha seguido su curso. En comunicaciones, en telefonía, en redes sociales, en legislación laboral,...

Un joven que empieza ahora su carrera de medicina me comentaba a raíz de mi vocación que le aventurase qué tipo de ejercicio profesional se va a encontrar dentro de doce años, cuando por fin sea responsable de un paciente. Simplemente echando una ojeada a los tratados de farmacología clínica podemos ver el gran giro que ha presentado la farmacopea. De lo que estudiábamos en la facultad hace 20 años a lo que se usa ahora, poco. En terapia biológica, entendiendo como tal los anticuerpos monoclonales, desde la irrupción de infliximab a finales de los 90 hasta ahora se han desarrollado más de treinta "-mabs" y cuantiosos "-inib", terminaciones que suelen ser comunes para estos fármacos. La quimioterapia en oncología es un festín de factores reguladores de este tipo, fármacos que no se caracterizan por ser baratos. Para un médico, asistir veinte años después a una clase de farmacología es casi como viajar a otra galaxia. La revolución terapéutica en el SIDA o en la hepatitis C, muestra los logros de la ciencia para sustraernos a la muerte. Algunos creen que podremos ser inmortales en pocas décadas.

Pero la imagen de ese médico que viaja con su maletín y su recetario, con su fonendo y algunas pastillas o inyecciones; la imagen de médico de bata blanca que se sienta mesa por medio con cara más o menos afable o cansada, boli en mano ante una hoja en blanco o ante un teclado de ordenador que impide que te vea la cara; la estampa del médico que entra deprisa en la habitación del hospital donde yace un paciente, rodeado de enfermeras y un cortejo de estudiantes... estos estereotipos están llamados a ser historia. Hace poco asistí a la presentación de un libro "La oportunidad digital de la sanidad" de José Antonio Martín. Las formas de desarrollo profesional que van a prevalecer serán aquellas que sean más rentables económicamente. Ya vemos cómo también la banca, un sector de cierta rigidez, ha ido virando hacia el cierre de sucursales (reducción de personal) y promoción de las operaciones online (por la que, por supuesto, también cobra comisiones). En el ámbito académico y docente, la explotación de las redes sociales y la comunicación rápida y visualmente atractiva se preferirán a las clases académicas, las charlas o congresos presenciales. La transformación de la docencia está llegando de la mano de plataformas de docencia online. Los MOOC (que en inglés es Massive Open Online Course) traducido parcialmente al español como Curso Online Masivo Abierto (COMA), van a suponer la más que necesaria reforma del modelo docente universitario apolillado por la endogamia. Pero además la relación médico-paciente va a realizarse de manera diferente donde hay que prestar especial cuidado a la privacidad de los datos transferidos, por más que algunos, sin pudor alguno, comentan todos sus males en foros abiertos. Y lo digo también por este blog, ojo, que no debe ser un consultorio.

Todos los escollos presentes para que la relación médico-paciente se lleve a cabo en el terreno digital se irán limando. También el duro tema de custodia de documentos o privacidad de la Historia Clínica (que quizás quede reducida a un chip que el paciente portará subcutáneamente). Incluso el que más atrasado parece que está que es el del pago por los servicios. ¿Llegará a prescindirse de la visita personal? ¿Puede ser atendido el paciente por una máquina tras la cual supuestamente hay un médico que te diagnostica y prescribe tratamiento a distancia? Se están desarrollando dispositivos de registro de datos que pueden ser transmitidos a distancia en tiempo real. El médico desde hace años ya puede ver a distancia un registro electrocardiográfico, incluso "auscultar" al paciente y también hasta operarlo con la robótica que proporcionan equipos como el Da Vinci.

La docencia a través de cursos online (se acabaron las vacaciones en los congresos de las especialidades), las videoconferencias que hace que no tengamos que viajar para oír a los grandes gurús, el análisis de los datos que el paciente nos aporta vía internet (muchas segundas opiniones se resuelven así), el ajuste de las medicaciones en tiempo real a través de aplicaciones de iPAD o de telefonía móvil que hacen innecesaria la presencia del médico,... esto es lo que hace presagiar que el estudiante de medicina que hoy comienza quizás deba aprender a trabajar desde casa. Desde luego, yo después de haber realizado más de treinta mil endoscopias digestivas a otros tantos pacientes...no sé si acabaré mi vida profesional en este terreno o divulgando ciencia médica en las plataformas de medicina online. Reconozco que me gustaría simultanear ambas tareas. Porque aunque a menudo acabemos hartos de ver tantos pacientes, creo que sin verles les echaría de menos.

Indudablemente todo esto va a contribuir a engordar el Big Data: la información es poder. ¿Nos hará más longevos o más felices? Pues ya lo veremos, pero es lo que va a haber... Y estaremos en ese tren, en la evolución que nos depare la asistencia sanitaria del futuro, algo que hoy está muy lejos de lo que se enseña en las facultades de medicina.

sábado, 4 de junio de 2016

Ponga un triptófano en su vida

¿Qué me falta para funcionar bien? ¿Por qué no estoy satisfecho en mi vida? ¿Dónde se encuentra embotellada la ilusión y los ánimos? Necesito una enfermedad que me justifique mi estado anímico decaído. O una explicación. O varias y elijo entre todas la que más me satisfaga. Y por eso surgen las diferentes hipótesis y teorías sobre la depresión, esa tenaza que llega sin saber de dónde y, sin causa aparente empieza a sembrar tu horizonte de tristezas y temores. No me refiero, lógicamente, a quienes tienen realmente a la vista un mal trago que pasar, a lo que se llama depresión reactiva o exógena, a la tristeza que aflige el alma cuando hay una causa externa que evidentemente hace que uno se encuentre decaído. Sobre eso que son lo temores fundados o el duelo deberíamos hablar en otra ocasión. Esta vez quiero referirme a las vidas grises de quienes andan mustios sin tener un motivo suficientemente razonable para ello.

En cierta ocasión un joven recriminaba a una persona mayor su tacañería a la hora de contribuir a un regalo en el que todos ponían por igual y el mayor, sobradamente solvente, alegaba: "jovencito, es que cuando uno se hace mayor tiene miedo a ser generoso, a ver si al final se queda uno en la miseria". La respuesta era obvia: la miseria de la que huía era en medio de la que vivía. Algo similar le sucede al hipocondríaco: sin tener una enfermedad, cree tenerlas todas o alguna insospechada, y eso es lo que le mina su salud. El abordaje de la depresión no debe ser motivo de chanza pues es un tema serio. Y una epidemia sel siglo XXI, pero que parece afectar sólo al mundo desarrollado. Quizás porque en el mundo más desfavorecido en cuanto a lo económico andan más ocupados con llenar la tripa o luchar contra infecciones. A ellos no les llega ni la depresión ni el cáncer, no saben lo que es, tienen otras preocupaciones,

Para explicar ese estado de ánimo depresivo se han invocado diferentes hipótesis. En todas encontramos datos que parece que se cumplen, pero al mismo tiempo, otros que no encajan. Son modelos explicativos y los más comentados giran en torno a la serotonina (5-hidroxitriptamina), una molécula que se encuentra en muchos puntos del sistema nervioso central y periférico y que actúa de neurotransmisor de impulsos nervioso. ¿Y por qué un gastroenterólogo habla de esta amina? Porque se encuentra muy abundantemente en el aparato digestivo y regula el apetito, el sueño, la saciedad, los temores, el impulso sexual, emociones, temperatura, la percepción sensitiva,... y también el miedo, la ansiedad y la agresividad en relación con otros dos neurotransmisores como son dopamina y noradrenalina. Hay muchos estudios que ponen en relación su papel en este control desde su descubrimiento allá por 1948. Y en el intrincado mecanismo de regulación que tiene este neurotransmisor se le señala como la molécula de la felicidad, asociando niveles altos de la misma con estados placenteros y niveles bajos con angustias y temores. Esto no es tan simple, pero ha servido para que entre las diferentes terapias para la depresión hayan triunfado los llamados fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): aquellos fármacos que se supone que actúan en el organismo inhibiendo la retirada de la serotonina del espacio sináptico una vez que se libera, dejando que actúe durante más tiempo. Se trata de facilitar que esa molécula "de la felicidad" permanezca más tiempo, prolongue el estado de satisfacción,... o al menos esa es la teoría. Es el triunfo de los fármacos como Prozac (fluoxetina) que tanto da que hablar como si fuese la solución de todas las preocupaciones. Antes -ahora también pero menos- las preocupaciones se ahogaban en el abuso de alcohol. O eso se creía porque evidentemente las penas saben nadar y siguen ahí a flote, mientras uno acaba con el hígado cirrótico. Ni el alcohol era la solución, ni Prozac tampoco. De hecho ambas conductas abren la puerta a las tentativas de suicidio. Quizás porque ahondan en el sinsentido de la vida. Por esta reflexión también triunfó aquel libro de "Más Platón y menos Prozac" de Lou Marinoff y, de su mano, todo un conjunto de libros de autoayuda.

Ante los no pocos efectos secundarios que pueden surgir y el peligro de considerar los ISRS como la panacea a los problemas, surgen los naturistas que abogan por que si lo que falta es serotonina, aportemos el precursor de esa molécula, un aminoácido que se llama triptófano. Y es lo que está de moda: todas las ventajas del aporte de la molécula de la felicidad...pero sin nada de "química" artificial, de medicamentos que en el fondo sólo sirven para que se lucren los laboratorios a expensas de los males de los pacientes. Como si el triptófano fuese barato. Pero es que además es como recetar polivitamínicos a quien no tiene ninguna deficiencia de vitaminas. Queda muy bien cuando no sabes qué prescribir pero ¿realmente necesita ese suplemento? Bueno, por si acaso, es natural y, mal no le va a hacer. Es el otro razonamiento superficial, Y eso cuando no es que se pliega uno al deseo del paciente que acude "porque mi vecino también lo toma y siempre está optimista y sonriente, con vitalidad desbordante". A lo mejor es que esnifa cocaína.

Desde mi punto de vista, una vez más, el problema de la serotonina en relación con la depresión está una vez más en el...equilibrio. El equilibrio...emocional. Porque hay deprimidos que tienen bien sus niveles de serotonina; cuando se invoca a la deficiencia de serotonina en la depresión se hace en términos estadísticos, en general y es que los que realmente tienen una depresión mayor sí tienen niveles significativamente bajos de este neurotransmisor y probablemente son los únicos que realmente se benefician de incrementar estos niveles, bien con ISRS o bien con aportes de triptófano o como sea, pues también el orgasmo o el electroshock incrementan esos niveles. Cuando lo que el paciente tiene es un cuadro de ansiedad, de hipocondria, probablemente el problema no está en la falta de serotonina sino en algo más fino que requiere ajuste emocional y no se larga de un plumazo diciendo que al paciente le falta un tornillo. El ajuste emocional implica en primera instancia saber de dónde parte el paciente, el análisis de sus fobias y temores, de sus expectativas de vida, de su pasado y de su presente, de su cosmovisión (weltanschauung, que dicen los alemanes),...muchas veces es un problema existencial, y eso no se lleva a cabo en una consulta estándar. La consulta médica al uso rara vez dura más de diez minutos (¿quien aguanta diez minutos escuchando las penurias lastimeras del paciente?) y lo cómodo es cerrar la visita extendiendo una receta de un ISRS, porque ya están los demás pacientes esperando. Los médicos no sabemos manejar bien los trastornos de conducta. Pero digo los médicos e incluyo a la mayoría de los colegas psiquiatras (lo siento, colegas, pero lo digo basado en mi experiencia particular, aunque hay honrosas excepciones), pero porque el manejo de este tipo de problemas compete al Psicólogo Clínico. El Psicólogo dispone en su agenda de una mayor cantidad de tiempo para analizar estos problemas. El hecho de que le atienda su problema un Psicólogo no garantiza que le lleve a buen puerto, pero es una manera adecuada de comenzar. Puede ser que la terapia que aplique no surta su efecto, no haya buen entendimiento o no logre los resultados apetecidos. Pero es que hay psicólogos y psicólogos. Igual que hay médicos y médicos. Las herramientas que cada cual aplique serán las que su experiencia le dicte como más adecuadas. En general hay que llevar a cabo una modificación de conducta tras el análisis de la situación que en ocasiones requieren varias sesiones, variables en duración y en número, dependiendo de la capacidad de introspección del paciente. Cuando el problema de la hipocondría y las fobias no se abordan desde esta perspectiva, está uno condenado a peregrinar de médico en médico con sus fobias y temores, a acumular desencuentros y enfados con médicos que no nos entienden, a ir probando diferentes medicamentos de moda, de farmacias o de herboristería, que tendrán una eficacia más o menos acusada o duradera, pero el problema no se habrá resuelto: hay que amueblar la cabeza o nos volverá a doler el estómago. "Y eso que hasta me quitaron el Helicobacter..."

Vergüenza aneja

No, no es una errata. En esta ocasión la vergüenza no es para otros, es para el colectivo médico que, hoy como ayer (Cfr. Lc 14, 5), no son ...