jueves, 28 de julio de 2016

Intolerancia a gluten. ¿O celiaquía?

Hace unas semanas recibí un encargo de escribir un artículo que aclarase, o al menos lo intentase, la diferencia entre celiaquía e intolerancia a gluten. Lo que salió fue algo resumido y adaptado al espacio de una revista de divulgación elemental entre población eminentemente femenina. Pero cuando recibí el encargo tuve ocasión de documentarme en diferentes foros de opinión sobre el parecer de la opinión pública acerca de este tema. Y debo reconocer que recapitulé una gran disparidad de opiniones, desde algunas muy sensatas a muchas asombrosamente descabelladas. Enseguida me di cuenta de la gran confusión que existe sobre esta materia y responder a todos los dislates que encontré sería imposible en espacio que dedico a las entradas de este blog pero voy a intentar comentar lo más destacado.

En primer lugar la confusión surge porque, efectivamente como apuntan algunas críticas, los médicos no tienen un criterio uniforme para referirse a este espectro. Hay médicos que nunca ven celiaquía por ningún lado y otros para quienes todo es celiaquía. ¿Hay criterios diagnósticos claros?. Vamos por lo elemental, lo que dice cualquier escrito sobre celiaquía. Se trata de una enfermedad con base genética (no del todo conocida) y probable patogenia autoinmune en la que el propio sistema inmunológico ataca y rechaza la fracción alfa de la gliadina, una proteína presente en el gluten de cereales (trigo, cebada y centeno, principalmente pero también en avena y otros donde está menos presente). Este hecho (un alergeno que interacciona con un sistema inmunológico que no lo tolera) desencadena una inflamación crónica en el intestino principalmente donde, aparte de producir anticuerpos los llamados antitransglutaminasa (ATG) (o no) puede provocar una atrofia de las vellosidades duodenales (o no) y producir diferentes manifestaciones clínicas (o no).

Para los más laxos a la hora de señalar este diagnóstico, basta que un paciente refiera hinchazón abdominal al comer pan para que enseguida sospeche (y hasta lo etiquete de) celiaquía. Los más rigurosos para sentar ese diagnóstico exigen que se den todas las condiciones anteriormente reseñadas. Y, por supuesto, que las molestias desaparezcan por completo al llevar a cabo una dieta sin gluten (DSG) que es el tratamiento eficaz y de por vida para los pacientes con celiaquía. Así que ya tenemos delante el primer escollo para crear unanimidad: el criterio más o menos riguroso del médico para diagnosticar la celiaquía. Luego hay que comprender que el "espectro celíaco", por llamarlo de alguna manera, es muy amplio, pues como hemos apuntado hay pacientes que tienen todas las papeletas y otros acaso una o ninguna. Cuando los pediatras ven un niño irritable, con retraso de crecimiento, panzón por la flatulencia a la vez que enclenque, con anemia, transaminasas elevadas, dermatitis herpetiforme (llamada de Duhring-Brocq), anemia con ferropenia, con diarrea crónica,...al que le piden determinación de anticuerpos antitransglutaminasa (la llamada serología) y salen por las nubes, con algún familiar (padres, hermanos o primos) con celiaquía, con una determinación de genes HLA DQ2 y DQ8 positivos (las mal llamadas "pruebas genéticas"),.. bueno, la necesidad de hacer biopsias del duodeno es casi superflua (aunque imprescindible) para completar un diagnóstico cantado: el paciente es celíaco. Y si toda la sintomatología del paciente empieza a desaparecer al comenzar la DSG, entonces estamos ante un caso de celiaquía de libro. Pero esto sucede en muy pocos casos de los que acuden al médico con sospecha de celiaquía. Pueden darse más o menos cartas y, cuantas más se den, más probable es que sea un caso de verdadera celiaquía. Pero ¿existe alguna prueba que de forma inequívoca nos diga si un paciente es o no celíaco? Hasta ahora se cree que el mayor valor diagnóstico está en los hallazgos de las biopsias del duodeno, otrora tomada por la cápsula de Crosby, actualmente por endoscopia digestiva alta. Pero luego veremos sus limitaciones.

En el otro extremo del espectro podemos tener a aquellos pacientes adultos, fornidos y bien desarrollados, que no recuerdan haber tenido desarreglos intestinales en toda su vida ni alteraciones analítica de ningún tipo y que, bien por una elevación esporádica de transaminasas o por la aparición ocasional de vesículas pequeñas en la piel, a alguien se le ocurre "Oye, a ver si vas a ser celíaco" Pero sin familiares a la redonda, con serología negativa y sin queja de tripas, se le hace una toma de biopsias duodenales y ¡oh! atrofia de vellosidades o presencia de linfocitos intraepiteliales (LIE) que, según los criterios de Marsh sirven para decirle al paciente: es usted celíaco. Y el ojiplático paciente te comenta. "¡No me diga! ¡Y yo sin saberlo! ¿Desde cuándo?" "Pues... con arreglo a lo que sabemos de la celiaquía... desde los 34 años últimos que son los que usted tiene". Y el paciente sin salir de su asombro, empieza a peregrinar en busca de confirmación o ratificación de ese diagnóstico nuevo que a la vuelta de 34 años le pilla como de sorpresa. Porque claro, el médico que le da ese diagnóstico le aboca a una DSG...de por vida, un cambio de alimentación, y sobre todo social, muy importante.

Porque ¿qué sucede a una persona celíaca que no lo sabe y sigue tomando gluten? Pues que si tiene manifestaciones clínicas como las reseñadas por ser celíaco, las seguirá teniendo y su salud se deteriorará con un cuadro de malabsorción e incremento de riesgo de complicaciones intestinales como el linfoma. Y ¿si no tiene ninguna manifestación clínica ni desnutrición? Algunos opinan ¡pues peor porque al no saberlo, la presencia del gluten en su dieta sigue dañando su organismo y aumentan los riesgos de que en un futuro le pase "algo".

Este temor al gluten ha derivado en fobia, miedo irracional. Hay opiniones en los foros que he revisado que consideran el gluten como un tóxico o veneno para todo el mundo. Esto es absolutamente falso: es malo para quienes no pueden tolerar el gluten, sobre todo si son celíacos pero también para los intolerantes (que no son "celiacos-light", simplemente que les cae mal el gluten igual que a mí me repiten los pimientos). El argumento más genuino de que el gluten es malo lo esgrime un contertulio que asegura que el gluten está excluido en la dieta de los atletas de alto rendimiento. Por algo será, dice. Y yo veo atletas que corren lo mismo con gluten que sin él, pues sus marcas no dependen del gluten (salvo que sean atletas celíacos, que también los hay). La Sociedad Española de Patología Digestiva ha avisado contra esta moda de excluir por sistema y ante cualquier problema digestivo del tipo que sea el gluten de la dieta ya que es una medida que, aparte de cara, carece de fundamento científico.

Muchas preguntas en los foros. "¿Se puede ser celíaco con serología negativa?" Por supuesto. "¿Se puede NO ser celíaco con serología positiva?" Posible, pero más raro. "¿La genética positiva (esto es, tener positivo los HLA DQ2 o DQ8) es imprescindible para ser celiaco?" No pero lo hace sospechoso. "Y ¿si no tengo DQ2+ ni DQ8+, entonces es imposible que sea celíaco?" Tampoco, puede usted serlo pero es menos probable. "Pero entonces si no soy celíaco, ¿esta hinchazón y esta anemia de dónde me vienen?" Pues hay más causas de anemia y de intolerancias alimentarias. "Pues a mí se me pasan las molestias si como sin gluten y me dicen que no soy celiaco" Es que a lo mejor es usted intolerante pero ciertamente no es celíaco. Y mil preguntas más que siembran la confusión donde se busca certeza. Y entre tanta discrepancia, el valor de la biopsia, hoy por hoy lo más aprovechable para un diagnóstico.

Históricamente el diagnóstico de la celiaquía se establecía tras la realización de TRES biopsias del duodeno. La PRIMERA, en un paciente con sospecha de celiaquía, se observaba atrofia de vellosidades. Tras ello el paciente debía seguir una estricta DSG y se veía si los síntomas desaparecían llevando a cabo la SEGUNDA toma de biopsias duodenales que corroboraba la recuperación de la atrofia de las vellosidades, la normalización de la barrera de absorción. Y al paciente se le reexponía nuevamente a una dieta normal, no exenta de gluten. Se veía si la sintomatología volvía y se llevaba a cabo una TERCERA toma de biopsias duodenales que volvían a mostrar el aplanamiento de las vellosidades, su atrofia. Tras esta comprobación el diagnóstico era certero y el tratamiento inamovible: es usted celíaco, DSG de por vida.

Desde hace ya unos años la reexposición al gluten no se concibe como práctica habitual. Si las manifestaciones clínicas mejoran al dejar el gluten, acaso la comprobación de las vellosidades duodenales se estiman de poco valor (curiosamente se ha visto que en algunos caso no hay cambios respecto a las primeras) porque se da prioridad a la situación clínica, a cómo se encuentra el paciente. Pero en este caso, podemos estar simplemente ante una persona con intolerancia al gluten, una persona a quien ingerir gluten le da molestias...pero no le causa un daño orgánico. Como hacía hincapié en el artículo, la diferencia no es baladí.

La práctica clínica me ha hecho reflexionar mucho sobre la enfermedad celíaca. Veo que los estudiosos del tema hablan de "la punta del iceberg" señalando que acaso hay muchos celiacos que lo son y no lo saben, pendientes de diagnosticar. Yo creo que son mucho más numerosos los intolerantes al gluten que los verdaderamente celíacos. Y debo reconocer que mi mayor perplejidad surgía ante aquellos pacientes celíacos desde la infancia que, en un arrebato de rebeldía se les ocurre hacer transgresión deliberada a su DSG y acuden a consulta....porque no se encuentran nada mal y quieren biopsias de su duodeno porque dudan que sean celíacos...y las biopsias están rigurosamente normales (bien orientadas e informadas por anatomopatólogos bien avezados). Y entonces surgen sus preguntas. ¿Era o no era yo celíaco? ¿La celiaquía se cura? ¿Es posible que toda mi vida haya estado con una DSG sin necesitarla? ¿Soy celíaco o me haré celíaco en el futuro? ¿El celíaco nace o se hace?

Y junto a esto declaro que en mi vida profesional he visto sólo dos pacientes con linfoma intestinal. En ambos casos se analizó si eran celíacos no conocidos: uno sí y otro no.

Es irresponsable no llamar a la rigurosa observancia de una DSG de por vida a un paciente claramente celíaco. Pero creo que antes de colgar el sambenito de un diagnóstico de proceso crónico hay que ser muy riguroso a la hora de cerciorarse que el paciente realmente es celiaco. No pasa nada por que haya que hacer alguna prueba más, o repetirla, antes de dar por sentado el diagnóstico. Porque ni siquiera la biopsia sugestiva de celiaquía es patognomónica. Proceso gastrointestinales pasajeros como una gastroenteritis vírica  o un esprúe tropical pueden remedar celiaquía.

sábado, 9 de julio de 2016

¿Está usted seguro?

Es una pregunta que se oye con frecuencia. Se escucha en boca de los pacientes que se dirigen a su doctor pero también se escucha en los labios de quienes quieren vendernos un seguro de cualquier cosa. Interpelar por la seguridad enseguida levanta la duda de que, efectivamente, quizás no se esté tan seguro como uno creía. Y no te digo nada si la pregunta te la repiten o incluso hasta te la vuelven a decir por tercera vez, como cuando Jesucristo le preguntó a Pedro "¿me amas?" (Cfr. Jn 21, 17). Sin duda, repetir la pregunta te hace dudar de tanta seguridad.

Los pacientes acuden al médico con sus temores y desean ver seguridad, firmeza. Para muchos ese aplomo por parte del médico ya es terapéutico: "lo ha dicho con tal seguridad que ya hasta me siento bien". Y lo contrario, el titubeo, la duda por parte del médico suele generar desconfianza en el ánimo del paciente. Al menos esta era la postura clásica, porque más modernamente, el paciente ya acude a la consulta documentado y, quien más quien menos, ya se ha puesto al día de cómo están las cosas en el asunto que le preocupa. Cuanto más ha indagado en ello ha podido comprobar que existe controversia al respecto, que unos afamados médicos opinan una cosa y otros, también afamados, sostienen casi lo contrario. Por eso, el paciente que acude al médico en esta tesitura puede recelar de la postura firme y contundente de su médico: "este se posiciona, es rígido, inamovible, quizás hasta obstinado y presuntuoso... ¿no habrá leído que hay colegas suyos que opinan lo contrario?".

Entonces ¿dónde está la justa medida de nuestra seguridad ante el paciente? Hay que ser honestos: no lo sabemos todo. Reconocer, como decía un viejo profesor, que "en medicina cada cosa al menos son dos" (que es una forma de abrir posibilidades a que lo que creemos que es una cosa sea en realidad otra) es humildad. Puede ser que mine el ánimo de algunos pacientes que necesitan de esa seguridad, sobre todo aquellos con ánimo más hipocondríaco a quienes las sombras de duda por parte del médico alimentan su ansiedad. Pero al mismo tiempo denota que uno no es infalible ni tiene la obligación de acertar.

Si la pregunta viene de un anuncio, de publicidad, eso es que quieren vendernos algo. Lo más probable, algún seguro para nosotros o para nuestros allegados: seguros de vida, seguros de salud, seguros de hogar, seguros de coche, seguro de responsabilidad civil, seguro de pensiones, etc. Hay que tener todo asegurado. Y es que en el siglo XXI se ha desbordado lo que ya empezó a crecer a finales del XX: el pánico a la incertidumbre. Venimos despertando del sueño de la magia hacia la ciencia que todo lo sabe y predice. Los riesgos, esa cuota de imponderables que han estado presentes a lo largo de la historia de la humanidad, se han ido acotando y calculando. Se han elaborado sofisticadas fórmulas y algoritmos que predicen que tal o cual cosa sucedan. Ya no nos sorprenden los eclipses ni hasta el paso de cometas. Las predicciones meteorológicas ya aciertan más que fallan. Los médicos hacen pronósticos que cada vez son más precisos, aunque evidentemente hay situaciones en las que es mejor no aventurar nada. Pero a todo el mundo desconciertan los resultados de algo fuera de todo pronóstico: un evento deportivo que acabó en tragedia, interpelan sobre las medidas de seguridad; unos resultados electorales que no obedecen a como habían pronosticado las encuestas hacen dudar del método de sondeo e incluso algunos prefieren trasladar la causa a un pucherazo. El que invierte en un fondo que tiene todas las de ganar, se enoja si pierde. Y si usted no quiere llevarse sobresaltos con su pensión, hágase un plan de jubilación. A lo mejor cuando lo rescate...se verá igualmente sorprendido porque no le queda una pensión con el poder adquisitivo que preveía. Y la simple sombra de que eso pueda ser así, ahora desde ya le genera angustia, intranquilidad.

Cuando le venden a usted un seguro de salud, le ponen delante la posibilidad, casi la certeza, de que usted va a enfermar. Lógicamente, si tuviese el pleno convencimiento de que nunca se va a poner enfermo, pagar por algo que no va a necesitar es absurdo. Los seguros intentan paliar con dinero la incertidumbre. Para algunos es como el tributo que se paga a los dioses para que te conserven la salud, es como un talismán, como el air-bag que dicen que lleva escondido tu coche en el volante pero que es mejor que no lo tengas que ver.

¡Cuántos pacientes vienen a mi consulta pidiendo seguridad! Algunos, antes de una exploración endoscópica para la que han firmado el habitual "consentimiento informado" me insisten atemorizados: "Pero seguro que no me va a pasar nada, ¿verdad doctor?" Yo, aunque sé que a alguno no le deja satisfecho, les digo lo que creo más cercano a la realidad: "Verá, no está en mi ánimo que a usted le pase nada malo". En esos momentos el paciente lo que esperaría escuchar del médico es un contundente "¡Ni hablar!, ¿qué le va a pasar a usted nada? Para eso estoy yo aquí...". Pero cuando en el quehacer médico surgen complicaciones, aunque se hayan puesto todas las medidas necesarias ordinarias o extraordinarias, para evitarlo, está claro que nadie se siente satisfecho. Ni el paciente, ni sus familiares, ni el médico, ni el equipo,... todos se arrepienten de haber dado ese paso o haber tomado esa decisión. A tiro pasado, claro, a la vista del resultado. Pero es que nadie se sube a un avión que sabe que se va a estrellar, nadie. Y el torero no sale al ruedo si sabe que el toro le va a coger. Cuando el médico o el equipo atisba un riesgo alto de que pase algo con una medicación, con una prueba o con una intervención, advierte reiteradamente de ese riesgo al paciente y no sin antes haber ponderado mucho si el médico y su equipo lo asumen o no.

Seguridad, estar seguros. necesitamos que nos hagan sentirnos seguros. Seguros y firmes en este terruño, en esta temporalidad que es lo único que creemos tener y que debemos conservar a ultranza. Alguno pagaría un millón de euros por cada año que le añadiesen a su vida. Pero la calidad de vida es más fuerte que la seguridad. Y muchos invierten en seguridad que lo que hace, paradójicamente, es reducir la calidad por incremento de ansiedad. ¡Qué mal negocian algunos la incertidumbre!

Secuelas del confinamiento en la salud

Empezamos a salir de las casas después de estar confinados, recluidos. Estamos anquilosados, entumecidos, como los osos tras la hibernación...