lunes, 22 de agosto de 2016

Me duele el estómago...

Cuando un paciente dice que le duele el estómago, ¿es realmente el estómago lo que le duele?. Suele tocarse en la zona abdominal supraumbilical: esa es la zona que le duele. Luego queda una ardua tarea de investigación sobre las características de ese dolor. Si es constante o aparece en relación con movimientos, con la ingesta de líquidos o determinadas comidas, si es de intensidad constante o fluctúa, si está fijo o irradia, si es de carácter sordo, mantenido o tiene exacerbaciones, si es difuso o localizado a punta de dedo,... Desde cuándo tiene esas molestias o si se asocian a náuseas con o sin vómitos, si es de carácter urente, quemante, como ardor o es más bien dolorimiento o flatulencia, si alivia con los eructos o cambios posturales, si calma con la toma de determinados fármacos, etc.

Ante esta diversidad de molestias referidas todas a la misma zona del cuerpo, la mayor parte de los médicos concluyen con un diagnóstico genérico: tiene usted gastritis. No obstante, el diagnóstico preciso y exacto de gastritis exige la comprobación microscópica de que el tejido gástrico está inflamado, luego sin una gastroscopia con toma de biopsias que lo confirmen, el diagnóstico es meramente de presunción. En la práctica clínica el diagnóstico de gastritis es muy socorrido: todo lo que caiga mal al estómago le va a dar gastritis. O gastroenteritis, que es todavía más amplio. La afectación gastrointestinal por procesos inflamatorios es muy frecuente: nadie se salva y a lo largo de su vida todo el mundo va a sufrir estos procesos con mayor o menor frecuencia e intensidad. ¿Son todos lo mismo? Evidentemente no, pero los médicos tendemos a simplificar estos procesos genéricos bajo las siglas de GEA (gastroenteritis aguda) cuando el proceso es menor de dos semanas de duración y como se suele resolver solo, no hay ni necesidad ni tiempo de hacer estudios para saber qué pasa: algo que sentó mal, decimos. Si persiste más tiempo, generalmente ya no es una GEA y merece la pena hacer estudios para saber qué pasa. Como el intestino es muy largo y las entradas de este blog pretenden ser breves, vamos a ceñirnos exclusivamente al estómago, esa dilatación en el tramo alto del tracto gastrointestinal que sirve de cámara de recepción de los alimentos para comenzar su digestión.

Gastritis es inflamación del estómago. Sin biopsias que lo corrobore, el diagnóstico es de presunción. ¿Qué causa gastritis? Pues muchas cosas pero no todas con igual frecuencia. Sin duda, durante el verano y comienzo del otoño, los procesos agudos por ingesta de alimentos en mal estado en los que se ha roto la cadena del frío o han estado mal conservado dan lugar a las toxi-infecciones alimentarias que provocan cuadros de gastritis aguda al igual que factores víricos o bacterianos. Con frecuencia se apela a la presencia del Helicobacter pylori como agente causal de las gastritis. Y sin duda lo es y de primer orden. Pero si tenemos en cuenta que en la población española adulta Helicobacter está presente en el 50% de las personas, ¿la mitad de la población tiene gastritis? De esto hablamos ya sobre el significado del  Helicobacter en el estómago. Pero no todo es Helicobacter y de hecho no pocos pacientes vienen a consulta quejosos de haber ido con molestias gástricas, haberle erradicado el Helicobacter...y persistir sus molestias. Porque hay otras causas de gastritis. Puede ser por factores irritantes de alimentos, de fármacos (los antiinflamatorios y otros muchos medicamentos que perjudican al estómago), el alcohol, el tabaco,... fenómenos autoinmunes, irritación por reflujo biliar (las llamadas gastritis alcalinas), gastritis eosinofílicas y granulomatosas, gastritis por Anisakis,... y muy importantes por su frecuencia, gastritis por estrés. Por tanto, el pastel de las gastritis es muy amplio. Y la información que da una gastroscopia es mucha. No solo descarta úlceras o cánceres sino que informa sobre la motilidad del estómago, su dinámica. Y además nos permite tomar biopsias que, además de corroborar la gastritis o la presencia de helicobacter, también puede orientar sobre la posible existencia de alergias o intolerancias alimentarias con las biopsias del duodeno.

Quizás existe una tentación extrema a reducir todo el malestar gástrico a la presencia de Helicobacter y veo con frecuencia pacientes con varios intentos de erradicación de la bacteria, incluso en niños, a los que el perjuicio de tanta batería de antibióticos les destroza la flora intestinal... y cuando al fin les erradicas el germen, siguen con sus molestias: porque sus molestias nada tenían que ver con la presencia de la bacteria. Así que cuidado con la falacia post hoc ergo propter hoc sobre la presencia de Helicobacter y las molestias de los pacientes.

Durante la realización de una gastroscopia debemos aprovechar no solo para ver que no existen lesiones ulcerosas o hernias de hiato o si el cardias cierra o no cierra bien. Debemos aprovechar para ver si la dinámica, el movimiento autónomo del estómago, el peristaltismo es adecuado o no. Una lentitud de ondas o la ausencia de las mismas orienta a una gastroparesia, que sugiere un enlentecimiento del vaciamiento gástrico, digestiones lentas y pesadas. La afluencia de bilis a través del píloro evidencia un reflujo biliar y hace presuponer una gastritis alcalina. Igual que si vemos que la entrada al estómago no cierra bien, tanto si no está desplazado y sólo es un cardias incompetente como si lo está y hay una hernia de hiato: tendemos a pensar que hay una condición anatómica que favorece el reflujo gastroesofágico. Pero no quiere decir que realmente lo haya: lo hay seguro si vemos en el esófago quemaduras por el ácido que refluye, lo que se llama esofagitis por reflujo, pero la no existencia de esas lesiones...tampoco excluyen que no haya reflujo ocasional. Un paciente puede quejarse de ardor o pirosis, quemazón retroesternal...y podemos evidenciar o no signos de reflujo, situaciones anatómicas que apuntan a ese posible reflujo, o no.

Como vemos, llegar a un diagnóstico preciso de lo que le sucede a un paciente al que le "duele el estómago" puede ser complicado. A veces es muy claro y sencillo pero otras veces su sintomatología y sus hallazgos no son claros o congruentes. Desde el descubrimiento del Helicobacter en los años 80 y su vinculación con la úlcera gástrica y duodenal, los operados de estómago por úlcera han disminuido drásticamente y actualmente es excepcional que alguien se tenga que operar por úlcera péptica, siendo así que en la generación anterior era una cirugía muy común y frecuente. Pero las molestias digestivas han ido en aumento. Quizás sean los nervios y las preocupaciones los que alteran el funcionamiento de las tripas, los que tienen la mayor parte en el pastel de la gastritis.

Vergüenza aneja

No, no es una errata. En esta ocasión la vergüenza no es para otros, es para el colectivo médico que, hoy como ayer (Cfr. Lc 14, 5), no son ...