viernes, 29 de septiembre de 2017

Problemas con el páncreas (II)

Siendo el páncreas una glándula mixta, de secreción endocrina y exocrina, su daño puede suponer un importante deterioro para el organismo e incluso la muerte. Apuntábamos en la entrada anterior lo peligroso que puede ser que se atasque el colédoco, ese conducto que lleva la bilis al duodeno. La llamada ictericia obstructiva es precisamente ese "ponerse amarillo" tanto los ojos como la piel como consecuencia de que la bilis no llega al duodeno porque hay un atasco. La ictericia obstructiva se acompaña de otros tres fenómenos llamativos: acolia (heces blancas), coluria (orina color coñac) y prurito intenso (picor de piel generalizado que provoca gran desazón y lesiones de rascado). Efectivamente, cuando la bilis no sale donde debe, deja de pigmentar las heces, se deriva hacia la orina y se deposita en la piel y mucosas irritándolas.

Las causas de una ictericia obstructiva pueden ser benignas (por salida de piedras de la vesícula o por bilis espesa, el llamado barro biliar) o malignas (tumores de la vía biliar llamados colangiocarcinomas o ampulomas en su parte dístal, de la cabeza del páncreas que comprime el colédoco y otros). Lo cierto es que todo lo que perjudique la secreción del colédoco al duodeno suscita rápida intervención para dar con la causa y poner remedio lo antes posible.

Respondo a la cuestión pendiente en la última entrada: las vesículas con litiasis se operan si son sintomáticas o pueden ser o han sido fuente de problemas. Parece claro que si molestan es procedente quitarlas pero ¿cómo evaluamos el riesgo de que puedan ser causa de problemas? ¿Debemos todos operarnos del apéndice para evitar que nos dé una apendicitis? Hay que individualizar el riesgo (edad, avisos previos, comorbilidad, tamaño de las piedras, etc. En general es mucho más probable que la mayor parte de las personas con piedras en la vesícula pasen toda su vida sin tener ningún problema por ellas.

El páncreas puede inflamarse de forma aguda y brusca, siendo un cuadro urgente y grave. Las causas más frecuentes de pancreatitis aguda son 40% por cálculos biliares, 40% por alcohol y 20% por otras causas, destacando en este grupo las secundarias a algunos medicamentos, por hipertrigliceridemia y otras menos frecuentes como causas autoinmunes o la presencia del llamado páncreas divisum, sin olvidar que en algunos casos no se descubre una causa. Eso sí, suele haber en casi todos los casos un desencadenante como una ingesta excesiva de alcohol o una comida rica en grasas.

El paciente típico con una pancreatitis aguda acude a urgencias con un intenso dolor en el estómago, como si algo le quisiera explotar dentro. Trae cara de afectación, sudoroso, respirando deprisa, pálido, deseando vomitar pero no puede. Ha comido o bebido hace un par de horas. Nota que "le están comiendo por dentro" y no le falta razón porque su glándula pancreática se está disolviendo por sus propios fermentos. Como si a través de un pequeño orificio por encima del ombligo le hubiesen echado dentro un chorro de lejía. La actuación médica debe ser urgente, con reposición líquida intravenosa abundante y empleando a veces drogas vasoactivas para hacer frente al shock. En ocasiones, hasta un 10% de los pacientes, fallece a pesar del manejo en unidades de Cuidados Intensivos. Afortunadamente, los que se reponen, que son la mayoría, hacen vida prácticamente normal tras el episodio, si bien se cuidan de hacer excesos y, si es el caso, se operan de la vesícula si se piensa que fue la causa.

Puede suceder que como consecuencia de pancreatitis de repetición se vaya produciendo una anulación progresiva de la función exocrina, dando lugar a una insuficiencia pancreática exocrina: no se producen las enzimas necesarias para hacer la digestión y los alimentos transitan por el tubo digestivo sin ser adecuadamente disueltos, lo cual conlleva una deficiente absorción de nutrientes y un adelgazamiento progresivo de la persona que, aunque come de manera adecuada, no asimila lo que come. Hay malabsorción porque hay maldigestión previa. En estos casos se suele asociar esteatorrea (heces más grasientas, amarillentas, que flotan, de olor rancio por la excesiva presencia de grasa que no se absorbe porque no actúan las lipasas sobre ella) o presencia de algunos residuos sólidos que sugieren que no se han procesado adecuadamente, si bien esto suele estar asociado a una deficiente masticación de los alimentos. Además de este adelgazamiento tiende a haber rechazo a comer porque el paciente nota que cuando come le aumentan las molestias y el dolor abdominal, acaso porque el páncreas se "queja" porque le llega un sustrato que no puede digerir, una tarea que no sabe cómo resolver.

Más preocupa, no obstante, los tumores del páncreas. Aunque esta glándula, como dijimos, alberga muchas estirpes celulares que pueden ser origen de diferentes tumores (insulinomas, glucagonomas, gastrinomas, etc) el cáncer de páncreas por antonomasia es el adenocarcinoma de páncreas, derivado de las células de los acinos pancreáticos. Este tumor es, afortunadamente, infrecuente. Se suele presentar a partir de la cuarta década de la vida siendo más frecuente en la quinta y sexta. Su pronóstico es malo dado que cuando da síntomas generalmente está muy avanzado localmente para poder planificar una resección quirúrgica. Apenas un 10% son abordables por cirugía, y generalmente han sido fruto de hallazgos casuales, porque ya la presencia de dolor suele ser manifestación de afectación del plexo solar, invadiendo la pared del tronco celíaco o de la arteria mesentérica superior. Dada su baja incidencia y pese a su mal pronóstico, no se ha estandarizado ningún método de cribado razonable. Tan sólo en algunos casos aislados donde los factores genéticos pueden ser importantes se establece un plan de seguimiento no muy bien consensuado donde la ecografía, TAC o RNM se emplean en un intento de "pillar" precozmente este tumor del que tan poco sabemos. Por si acaso, no fume.

sábado, 23 de septiembre de 2017

El páncreas y sus problemas (I)

El páncreas es un víscera que suscita mucho respeto a los pacientes hipocondriacos. Se trata de un órgano que se localiza justo en el medio del abdomen por lo que rápidamente cualquier dolor abdominal nos sugiere que puede tratarse de esta pieza. Si a esto se añade que lo que se comenta de las afecciones de esta glándula (pancreatitis y cáncer de páncreas principalmente) pone los pelos de punta, he considerado oportuno dedicar un par de entradas a  procurar aclarar la función de este órgano, qué significa que enferme y qué podemos hacer para que no lo haga. Dedicaré esta entrada a explicar lo que es y para lo que vale el páncreas y en la siguiente abordaré las formas en que enferma.

Páncreas es una palabra que viene del griego y significa "todo carne". Se localiza en el medio de la cavidad abdominal, por encima del ombligo, mide unos 20 cm de longitud y viene a pesar apenas unos 130 gramos en el adulto. Solemos dividir la pieza en tres partes, la cabeza que se aloja en el marco duodenal, el cuerpo que pasa por encima de los grandes vasos y la aorta, y la cola del páncreas que viene casi a tocar el riñón izquierdo alojándose hacia el hilio del bazo. Por su localización profunda no logramos palparlo ni en las personas delgadas. Casi todo el órgano está compuesto de acúmulos de células agrupados en acinos que se encargan de producir fermentos variados para digerir bien los alimentos, los azúcares con la amilasa, los lípidos con la lipasa y las proteínas con diferentes tripsinas, elastasas, quimotripsinas. Toda esta secreción de los ácidos va convergiendo como los afluentes de un río hacia el cauce principal que se llama conducto de Wirsung que cuando sale del páncreas ya se denomina conducto pancreático y que converge con el colédoco que trae la bilis desde el hígado en dirección hacia el duodeno. Allí, en la segunda porción del duodeno se vierte la secreción biliar y pancreática conjuntamente en la llamada ampolla de Vater, para contribuir a disgregar los alimentos ya parcialmente triturados y digeridos por el estómago.

Una pequeña parte del páncreas, apenas un 5%, está formado por pequeños núcleos de células heterogéneas agrupadas en formas de islotes repartidos, los llamados islotes de Langerhans. Están compuestos de células que se encargan de producir hormonas, insulina y glucagón principalmente (pero también grelina, somatostatina, gastrina, etc), que se vierten directamente a la sangre e intervienen en la importante regulación de la glucemia.

Por esta doble capacidad secretora del páncreas, con fermentos digestivos que van al tracto gastrointestinal (secreción exocrina) y hormonas que van directamente a la sangre (secreción endocrina) el páncreas es una glándula mixta cuya importancia viene derivada de las funciones que realiza. Cuando el páncreas falla en la producción de insulina acontece una diabetes mellitus, y cuando el páncreas no cumple bien su función exocrina, la insuficiencia pancreática se traduce en maldigestión de los alimentos lo cual puede llevar asociado o no una malabsorción de los mismos pero, se dé o no malabsorción (algunos hablan de intestino permeable...), suele haber problemas nutricionales importantes.

El estudio del páncreas, de su aspecto, se hace por técnicas de imagen que muestran su contorno y textura. La técnica más empleada es la ecografía abdominal por ser barata e inocua que permite ver la cabeza del páncreas pero en ocasiones no logra ver el cuerpo y mucho menos la cola ya que con frecuencia se interponen asas intestinales o el propio estómago que impiden el paso de los ultrasonidos. Por ello, una forma de soslayar esta limitación es hacer una ecografía...desde dentro del estómago ya que el páncreas está pared con pared, junto al estómago. Para poder llevar el transductor de ultrasonidos hasta el estómago se emplea un endoscopio que lo lleva incorporado y que se llama por ello ecoendoscopio. La ecoendoscopia se considera hoy por hoy la prueba más útil para explorar el páncreas pues no sólo permite "ver" la glándula sino llevar a cabo punciones o intervenciones sobre ella. La ecoendoscopia es, por tanto, una herramienta diagnóstica y terapéutica esencial en los problemas relacionados con el páncreas. Pero claro, un endoscopio... es un tubo por la boca y eso sin sedación es muy molesto y desagradable, luego se trata de una prueba invasiva a diferencia de la ecografía abdominal simple. Por supuesto, cuanto más prestaciones tiene una prueba generalmente más riesgos se asume.

Dentro de las pruebas endoscópicas intervencionistas también disponemos de la CPRE que es la abreviatura de colangiopancretografía retrógrada endoscópica. De nuevo por endoscopia y a través de la boca empleamos un endoscopio especial, el duodenoscopio, que permite ve la papila por donde desemboca el colédoco en la segunda porción duodenal y acceder de manera retrógrada abriendo la ampolla de Vater hacia el colédoco cuando está atascado por piedras, barro biliar o tumores e intentar desobstruirlo.

Otras pruebas de imagen como TAC abdominal o resonancia magnética (global o dirigida a la vía biliar, la colangioresonancia) completan las principales pruebas de imagen de exploración del páncreas y la vía biliar con la que está íntima e inexorablemente conectado, ya que su secreción llega al intestino, como decíamos, conjuntamente con la bilis. Por tanto un atasco en la vía biliar distal al punto donde lo hace el conducto pancreático, dificultará que el páncreas pueda expulsar su secreción de manera que la acción de las enzimas proteolíticas empiezan a hacer efecto en el propio páncreas disolviendo el tejido y los tejidos circundantes lo cual se aplica a las importantes arterias de la zona y provocando una pancreatitis aguda necrohemorrágica que puede ser mortal en la mitad de los casos.

De aquí que sea frecuente en la consulta que los pacientes acudan a preguntar si se operan o no de la vesícula, ya que les han visto piedras, cálculos o barro biliar por ecografía, y les han dicho que si esas piedras salen y atascan el colédoco puede provocarles una pancreatitis. ¿Es esto así? Hay que tener en cuenta que la pancreatitis aguda es un cuadro grave que requiere ingreso hospitalario y puede tener hasta un 10% de mortalidad. Entonces, si tengo colelitiasis ¿me debo operar de la vesícula o no? Lo veremos en el siguiente capítulo.

Secuelas del confinamiento en la salud

Empezamos a salir de las casas después de estar confinados, recluidos. Estamos anquilosados, entumecidos, como los osos tras la hibernación...