sábado, 23 de marzo de 2019

Reflujo alcalino: cuando nada responde al reflujo

Una de las cosas que requiere más arte en medicina es saber entender al paciente en las cosas que te cuenta. Saber lo que el paciente quiere decir, y traducir ese mensaje a información médica es una tarea que se aprende con paciencia y con el paso del tiempo. Pero hace falta escuchar al paciente, dejarle que te cuente las cosas conforme él las siente. Y eso requiere tiempo, algo de lo que no andamos muy sobrados en las consultas de hoy en día. Ni en la medicina pública ni en la privada. Pero es imprescindible dedicar tiempo al paciente para saber cómo se siente. El proceso de reinterpretación de esos mensajes para traducirlos en información médica útil es lo que requiere maestría. Me viene a la cabeza, por ejemplo, la frecuencia con que la gente confunde los términos de inflamación e hinchazón. El que nota distensión abdominal con frecuencia dice que está "inflamado" cuando en realidad se encuentra distendido, se nota hinchado. El término de inflamación en medicina normalmente se emplea cuando hay participación del sistema inmunológico con mayor aporte de células sanguíneas inflamatorias.

Durante años me he dedicado a hacer recopilación de las maneras de expresarse el paciente en las diferentes regiones en las que he trabajado. Enseguida me di cuenta de que una manera muy útil de acceder a la información que atesora el paciente es adquirir su lenguaje, su jerga, su modo de expresarse. En ocasiones esto se suele interpretar como que el médico tiene que "abajarse" a la manera de expresarse el paciente, pero no es necesariamente así: del lenguaje vulgar se extraen muchas enseñanzas. El médico no siempre está "por encima" del paciente, ni en cultura ni en educación, porque en el menos esperado se encierra una gran sabiduría. Hay que estar atento. Y respetuosos, siempre.

Refluir significa volver lo fluidos hacia atrás. Cuando no lo matizamos más, en gastroenterología hablar de reflujo es hacer referencia a la enfermedad de por reflujo gastroesofágico (ERGE), una cuestión muy común entre la población general. Se trata de un trastorno crónico que requiere a menudo un tratamiento indefinido con omeprazol, lo cual suscita no pocos temores, siendo subsidiario en algunos casos de cirugía antirreflujo. Pero ojo, que no todos los que no responden al tratamiento médico son por ello subsidiarios de cirugía. De hecho con frecuencia, cuando estos pacientes que no responden a medicación buscan refugio en la cirugía como último recurso... suelen equivocarse. Y su equivocación pueden lamentarla durante toda su vida. Se trata de llamar la atención sobre los que refieren un reflujo atípico, complejo. Y lo primero que ha de ponernos sobre alerta es que su reflujo no encuentre alivio con omeprazol. Otros creen que es una cuestión de que primero hay que erradicar Helicobacter pylori... pero la bacteria no guarda relación causal ni demostrada con la ERGE.

Escuchar al paciente nos va a dar la clave de lo que le pasa. El paciente nota "ardores" que no calman con IBP (omeprazoles). Aún más importante si, no solo no mejor sino que incluso empeora. Razón de más para sospechar que igual lo que hay en el estómago no es ácido sino una sustancia básica, alcalina, que igualmente está provocando irritación. El estómago tiene una pared cuyas células están adaptadas para soportar ácido, no sustancias alcalinas, bases. Las sustancias básicas pueden igualmente ser perjudiciales para el estómago de manera que si el interior del estómago, normalmente un medio ácido, se transforma en un medio básico, podemos agravar la situación si encima inhibimos la producción de ácido con los IBP.

La sustancia que suele transformar el medio ácido gástrico en básico de manera habitual es la bilis. La bilis se produce en el hígado y se almacena en la vesícula desde la que se libera en forma de pulsos en los procesos digestivos para actuar en el duodeno con los alimentos, sobre todo las grasas. En los pacientes operados de vesícula, la liberación de bilis en el intestino es continua. Pero en ocasiones esa bilis que se libera en duodeno, en lugar de irse en dirección descendente, refluye al estómago alcalinizando el medio de manera nociva. Cuando sospecho que un paciente puede tener una mayor presencia de bilis en el estómago que le puede estar provocando una gastritis alcalina, la mejor manera de corroborar esa sospecha es asomándose al estómago por endoscopia alta y ver si hay o no un lago de bilis en el estómago. La presencia de un lago biliar le hace pensar a uno qué hace aquello allí. Y tras aspirar ese líquido bilioso, se suele ver una mucosa gástrica enrojecida que, al biopsiarse bajo la sospecha de gastritis alcalina, suele ser confirmado por el patólogo con unos términos que corroboran la sospecha clínica o simplemente se refieren a ella como "gastritis reactiva".

En estos casos, por tanto, estamos ante un reflujo, sí, pero no el clásico de la enfermedad gastroesofágica en la que el dolor y el sufrimientos es del esófago porque refluye el ácido gástrico, sino ante un reflujo duodeno-gástrico en el que el sufrimiento es del estómago por una sustancia básica. Se trata, por tanto, de dos tipos bien diferentes de reflujo. En ocasiones, el contenido bilioso del estómago también puede refluir al esófago y estaríamos ante un caso de ERGE atípica, una ERGE que no suele mejorar con IBP.

Por tanto aquellos pacientes con reflujo que no calma con IBP, que incluso empeora, y más si estáis colecistectomizados, deberíais echarle un vistazo a este breve vídeo en el que contamos qué se puede hacer.


Si lo sospechas, acude a tu médico. Pero sobre todo... ¡no te operes!

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