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domingo, 2 de junio de 2019

¿Y si me vuelvo dependiente de las drogas?

Ayer volví a escuchar esta pregunta de los labios de un paciente temeroso. ¿Y si me engancho a las drogas? No hablaba de los fármacos estupefacientes al uso, de los derivados mórficos que uno vincula al caballo y la heroína sino de algo mucho más vulgar y suave que eso.

Son tantas las veces que las Autoridades Sanitarias alertan de la prescripción y consumo de medicamentos sin necesidad que efectivamente hemos llegado a crear conciencia de que hay un abuso de medicación en nuestra sociedad. Voy a contaros algunos casos relacionados con mi práctica clínica. Porque yo también creo que sin lugar a dudas hay un excesivo consumo de medicamentos y, en concreto, de antibióticos y analgésicos. El abuso de analgésicos apunta a un incremento de "dolores" en nuestra sociedad que ocupa los gimnasios, llena las calles de bicis y corredores como nunca se ha hecho. No sabemos si nos duele más el cuerpo que el alma o que quizás nos estamos volviendo unos flojos, unos quejicas que a la mínima molestia tiramos del sobrecito de ibuprofeno. Muchos dolores del cuerpo y del alma derivan de la mala política laboral que nos labramos: cada pecado tiene su penitencia. Y aunque el uso y abuso de analgésicos señala más dolores y menos capacidad de aguante, aparte de los efectos secundarios de su abuso, que cada palo aguante su vela. Pero en el abuso de consumo de antibióticos... las consecuencias pueden ser mucho más severas ante el incremento de resistencias bacterianas que hacen prever que en pocos años las muertes por infecciones de gérmenes multirresistentes superarán a las que provoca el cáncer. Usar de manera inadecuada e improcedente los antibióticos hace proliferar la aparición de resistencias, lo cual va a ser un problema de salud de enorme magnitud. De hecho, para la erradicación del Helicobacter pylori ya no se aceptan terapias triples: han de ser cuádruples! Yo, por si acaso, iría resucitando el cloranfenicol...

Uno de los indicadores que le hacen pensar a una persona que quizás ya no es tan joven como creía es la necesidad creciente de acudir a los médicos o la irrupción de medicación crónica. Uno hace alarde de ser un chaval y en una revisión rutinaria le informan que tiene la tensión alta. Bueno, será el efecto bata blanca, pero ya pone al sujeto sobre la sospecha. Se le quita la sal de la comida, se recomienda ejercicio,... y algunos normalizan su tensión pero en otros casos se confirma la sospecha: usted es hipertenso. Y el médico comienza a prescribir medicación para regular esa tensión, un medicación de la que nunca ya te apartarás, será tu compañera de viaje, con cambios de marca, modelos o añadidos al gusto o al albur de la respuesta. Pero ya tendrás una medicación crónica, de esas que tienes que pasar por farmacia para recoger antes de irte de vacaciones. Quien lo dice de la tensión arterial, lo dice igual con el colesterol o los triglicéridos (la dislipemia) o de la diabetes, los tres problemas crónicos metabólicos más prevalentes junto con la disfunción hormonal, principalmente tiroidea.

Socialmente uno tiene asumido que eso son patologías crónicas que realmente no se curan sino que se controlan con medicación: cronificar como sucedáneo de curar. Lo que quizás no está tan calado en el mundo es la necesidad de medicación crónica para enfermedades del aparato digestivo. Quizá porque tiende a pensarse que los trastornos que le afectan se pueden manejar simplemente con medidas higiénico-dietéticas, que es cuestión de poner voluntad y con es esfuerzo de uno mismo el malestar o el daño se corrige. Aunque puede haber algo de cierto en ello, no siempre es así. Hay muchos trastornos crónicos del aparato digestivo que no se logran controlar por mucha fuerza de voluntad o esfuerzo que uno ponga. Por ejemplo, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) un trastorno muy frecuente y que la mayor parte de las veces se controla - que no se cura- con medicación crónica. La mayor parte de la gente con ERGE, a pesar de que se cuide con la dieta, va a precisar medicación, generalmente IBP, que realmente no quitan el reflujo sino que inhibe el ácido del estómago de manera que el reflujo al no ser ácido ni molesta ni lesiona. Pero tan pronto se deja de tomar... las molestias vuelven. Igual que la tensión arterial se dispara si uno deja su medicación antihipertensiva.

Otro problema es digestivo son los gases los cuales frecuentemente se originan por comer deprisa, de manera que el remedio más lógico es comer despacio. Pero no a todo el mundo le sale... y alguno acumulan gases aunque coman despacio, con lo cual pueden encontrar remedio en la medicación procinética, un comprimido de cinitaprida o domperidona antes de las comidas, puede aliviar el malestar. Ante estos procesos intestinales de gases o de reflujo ácido, uno escucha eso de "es que no me quiero enganchar a las pastillas". Vale, pues aplica en lo que puedas medidas higiénico-dietéticas... pero si aun así tienes síntomas, ¿qué hay de malo tener que recurrir a las pastillas? Para eso están.

Algunos han advertido, por ejemplo, de los riesgos de tomar omeprazol a largo plazo. Bueno, los incrementos de riesgos notificados son ínfimos... y si tenemos en cuenta los daños que podría haber causado, por ejemplo en una ERGE severa, el no haber tomado los IBP por miedo, todos los gastroenterólogos convenimos en afirmar que dejar los IBP ha sido claramente contraproducente: por evitar un probable riesgo futuro se han expuesto a un seguro daño presente.

Quizás más controversia surge con la medicación que en ocasiones empleamos para tratar trastornos sensitivos y motores del intestino, problemas neurointestinales, muy vinculados a la esfera psíquica.  Son pacientes que han sido diagnosticados de no tener nada, de cuadros "funcionales", de intestino irritable. Muchos trastorno mejoran espectacularmente con benzodiacepinas del tipo clonazepam o bromazepam, o con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) por la relajación que ejercen sobre el músculo liso del intestino, quitando espasticidad o disminuyendo las aferencias sensoriales al cerebro de procesos intestinales. Frente al uso de estos medicamentos para tratar unos síntomas invalidantes, alguno consideran que es nocivo "engancharse" a estas pastillas. De ordinario, opera la máxima de que la principal contraindicación es la falta de indicación. El paciente ¿lo necesita? ¿Puede hacer su vida normal sin el efecto de estas medicinas? En ocasiones a duras penas. Y por eso los prescribimos, porque se trata de aliviar, de controlar las molestias. ¿Que esas molestias que ceden con ese tipo de medicación apuntan a problemas de la esfera psicológica? Pues efectivamente, en la mayoría de los casos es así: hay conflictos emocionales que están repercutiendo sobre las tripas, exceso de trabajo, preocupaciones domésticas, falta de sueño, prisas en la vida cotidiana,... Es verdad que esta medicación no resuelve esos problemas, tan sólo ayudan a que el efecto de esos problemas no repercutan sobre el intestino. Las personas que encuentran alivio a sus molestias con este tipo de medicación ¿llegan a hacerse dependientes de ella? Pues si no resuelven los conflictos que generan esa tensión, llevan camino de necesitar esa medicación por largas temporadas. ¿Siempre? Por lo menos en tanto en cuento no solventen los problemas, lo cual a muchos les lleva toda la vida.

¿Es peligroso depender de esta medicación para tener un bienestar intestinal? Mi experiencia al respecto es que no, en absoluto. Son medicaciones con un elevado índice terapéutico, eficaces y baratas. El verdadero problema es que la mejora de los síntomas impidan afrontar el origen de los problemas, los traumas psicosociales que "se cogen a las tripas", olvidando cuál es el tratamiento etiológico que hay que perseguir, la modificación de conducta, para que esas situaciones tensas no repercutan sobre la sensibilidad y la motilidad de nuestros intestinos. Tan fácil decirlo como difícil hacerlo.

21 comentarios:

  1. Las medicinas son herramientas de cura y de alivio para los pacientes y, bien prescritas por un profesional médico, son un lujo a la que la mayoría de la población mundial no tiene fácil acceso.
    Incluso no sirviendo para CURAR una enfermedad, el ALIVIO de los síntomas es maravilloso.

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  2. querido Doctor Luis Miguel, cuando lo conocí, pensé, este médico es diferente! es un médico como los de antes, el médico de familia, se acuerda? bueno, y así es, usted trata al paciente en forma global, cuerpo, alma y psiquis, lo felicito! confío plenamente en sus diagnósticos y en sus consejos!! hasta pronto!

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    1. Ay!!! Hasta pronto, no!... Mejor que sea dentro de mucho. Será señal de que estás sana...

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  3. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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  4. Buenos días Doctor ya sabe que yo le doy mucho la lata con el tema de los medicamentos, debido a mi problema derivado del ERGE, pero he de decirle que ahora estoy bastante bien con mi dieta, no he vuelto a tener ácidos!!! yo no digo que en todos los casos no sea necesario una medicación, pero yo soy de las que pienso que si se puede evitar mejor, siempre que no tengas síntomas claro!!! pero en mi caso, si ahora mismo no tengo ningún síntoma, para que me voy a tomar omeprazol, para prevención de complicaciones el día mañana? pues siento ser tan " cabezona" pero yo soy de las que pienso que si tienes molestias tomate la medicación pero a pesar de tener ERGE si no tienes molestias yo personalmente no me tomo nada, muchas veces lees los prospectos y te asusta ver los efectos secundarios que tienen algunos medicamentos.... bueno muchas gracias por el articulo es perfecto, le envió un saludo doctor, ya sabe al menos que lo necesite no tomare nada... un fuerte abrazo!!!

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    1. Comparto tu razonamiento porque es lo más sensato. Sin embargo quiero llamar la atención en el caso de los pacientes con ERGE a aquellos que se aguantan, se aguantan por el las molestias son pequeñas o llevaderas y no obstante el ácido que refluye va erosionando la mucosa del esófago hasta provocar una úlcera (llevadera, sí) pero que acaba degenerando en un tumor. Y eso cuando no hay, por ejemplo, un epitelio columnar, un esófago de Barrett, que hace que el reflujo "no duela" pero el daño se está provocando de manera reiterada. Porque, como he dicho en numerosas ocasiones, las molestias del paciente y el daño tisular no siempre van de la mano.

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    2. en mi caso para poder prevenir las posibles complicaciones que usted ha mencionado, y sin llevar tratamiento, como se pueden observar? ya que yo hace dos años y medio que no me hago una gastroscopia, y teniendo este problema no seria lógico hacerse una gastroscopia cada año para prevenir o ver que todo esta bien? gracias de nuevo doctor

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    3. Se puede observar... por endoscopia... La frecuencia o periodicidad, dependerá de los riesgos del paciente, de sus características.

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  5. En realidad apenas existen estudios RCTs de las benzodiazepinas en SII (o al menos yo sólo conozco uno con Alprazolam), y ni siquiera se mencionan en la guía de práctica clínica para el SII de la AEG (2017)...y con los ISRS más o menos igual, hay estudios, pero no son tan efectivos como los tricíclicos, al menos cuando se trata de mejorar el dolor, que es el síntoma principal. Luego la práctica diaria puede ser diferente, especialmente en una enfermedad tan heterogénea, pero creo que es importante partir de la base científica.

    Dicho esto, estoy de acuerdo con casi todo lo que dice, si bien creo que falta aclarar que el SII no es una somatización ni una secuela de un trastorno psicosocial. A veces puede serlo, es lo que tiene no contar con biomarcadores, pero hay otras veces en las que no es así y resulta muy evidente que hay algo orgánico de fondo. De hecho, según la World Gastroenterology Organisation:

    "Los factores psicológicos no han demostrado provocar ni influir sobre la instalación del SII. El SII no es un trastorno psiquiátrico ni psicológico. Sin embargo, hay factores psicológicos que pueden intervenir en:

    1. La persistencia y la percepción de gravedad de los síntomas abdominales.
    2. Contribuir a empeorar la calidad de vida y el uso excesivo de servicios de salud."

    Enlace:

    http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/irritable-bowel-syndrome-spanish-2015.pdf

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    1. Es una buena aportación t una base de partida correcta. Lo curioso es que no se disponga de más estudios randomizados y prospectivos sobre la eficacia de benzodiacepinas en el SII cuando la experiencia clínica avala su utilidad. Igual es que no compensa.

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  6. Probablemente sea porque la investigación se está centrando más en neuromoduladores como antidepresivos/antipsicóticos y receptores específicos de la serotonina. Y también la noción de que son fármacos adictivos (aunque hay evidencia preliminar de que a bajas dosis no lo serían tanto) puede haber contribuido a dejarlos al margen.

    En cualquier caso en los próximos lustros, como usted mismo dice, podría haber muchos avances a nivel de la microbiota, o incluso en el estudio del genoma de pacientes SII "puros". Hasta la ingeniería médica se está volcando con esta enfermedad, la FDA acaba de autorizar la comercialización del primer dispositivo para tratar el SII pediátrico, un emisor de ondas de baja frecuencia que se coloca en la oreja e "interrumpe" las señales de dolor que ascienden por determinados pares craneales:

    https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-permits-marketing-first-medical-device-relief-pain-associated-irritable-bowel-syndrome-patients?fbclid=IwAR3N4CnK5QXVZk4OqnRTbMT7se-smhVA7NI1f3XMYtYSfAyDecxqnXZG410

    Como usted dice, se trata de "anestesiar", controlar los síntomas en lo posible, pero cada vez de forma más precisa, menos invasiva, y con mayor efectividad.

    A mí personalmente no me importa que la cura no se descubra en mi periplo vital, lo que me preocupa es no tener herramientas para salir adelante mientras tanto.

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    1. La razón que mueve unos desarrollos y no otros es económica. Las medidas baratas no tienen mercado. Lo barato no se promueve, cuanto más sofisticado, se presenta más atractivo.

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    2. Pero por esa regla de 3, tampoco tendría sentido publicar estudios sobre diversos antidepresivos (mirtazapina, ISRS, tricíclicos), que no son en absoluto recientes, sino que llevan décadas en el mercado... Y la realidad es que hay decenas de estudios sobre ellos, cuando el precio es igual de barato que el de las benzodiazepinas.

      Es muy probable que haya otras razones, como el perfil adictivo de las benzodiazepinas (que no presentan los antidepresivos, por lo general), u otras que ignoramos y habría que consultar a expertos en el terreno (los doctores Mearín, Azpiroz, Santos...u otros de renombre internacional).

      El "negocio" que usted comenta donde más lo veo yo es en terrenos aún poco definidos como la microbiota o la permeabilidad intestinal (Gelsectan, probióticos...)... Se vende a precio de oro un fármaco que la mayoría de las veces aporta beneficios apenas superiores al placebo, y muy a menudo transitorios.

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    3. Si un producto no es rentable, no es viable. Las terapias nuevas son siempre más caras que las anteriores y prometen mejores resultados, lo cual no siempre es cierto. Si hay que sacar al mercado Constella o Gelsectan, no se va a comparar su eficacia frente a 1,5 mg de bromacepam cuya caja no llega a 2 euros.
      Sin duda la microbiota va a irrumpir con gran fuerza, pero hasta que sepamos algo cierto en medio de tanta conjetura proliferarán y harán mercado los numerosos probióticos que no son especialmente baratos y que considero que no son más eficaces que el TMF (trasplante de muestra fecal). Lo que sucede es que el TMF no admite patente... y no es comercial. Los grandes gurús del mundo del intestino irritable son los más tentados por la industria farmacéutica para que digan que este sí que sí es el remedio. ¡Qué remedio!

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    4. Bueno, es obvio que están más "tentados", pero ya depende de cada uno si se deja comprar o no. El hecho es que son los que más información manejan al investigar activamente en este terreno, cómo la utilicen...entra en la ética profesional de cada uno.

      Podemos entrar en muchas teorías, unas con más sentido y otras con menos, pero al final lo único que deja un poso y que aporta pruebas fehacientes es la evidencia científica (con sus limitaciones).

      Sobre el TMF, la evidencia actual, a la luz de los metaanálisis más recientes, es que no es una intervención efectiva con la metodología usada a día de hoy. Aquí tiene un metaanálisis de 2019, se analizaron 4 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con grupo control.

      "Conclusiones:

      La evidencia actual de los ECA no sugiere un beneficio del TMF para los síntomas globales del SII. Sigue habiendo dudas con respecto a la eficacia del TMF en el SII, así como la falta de una explicación clara sobre los resultados discrepantes entre los ECA en los análisis de los distintos subgrupos."

      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30908299

      Y éste sería otro ejemplo de un tratamiento que, teniendo menos "rentabilidad" que las pastillas, se está investigando activamente (o todo lo activamente que se puede en una intervención tan delicada y donde el donante debe reunir tantísimos requisitos). Por eso le digo que argumentar que algo es poco rentable y esa es la razón de que no se investigue, no siempre es cierta (y los numerosos estudios con antidepresivos, antipsicóticos, dietas o TMF, todas ellas alternativas poco rentables, así lo atestiguan).



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    5. Si no hay rentabilidad por medio o visos de patente... nadie investiga. O mejor dicho, nadie invierte en investigación. El terreno de estudio del SII es complicado ya de inicio por la dificultad de definir el problema y tipificar a los pacientes. Por eso no es extraño que cualquier metaanálisis sobre estudios con estos pacientes (sea con TMF o con cualquier otro tipo de intervención) ofrezcan resultados no concluyentes... acaso porque ni siquiera son comparables. La investigación en los ECA no solo ha de velar por el correcto tratamiento estadístico de los datos y más allá, la inferencia que se pueda hacer, sino que además ha de ir antes.... a la pulcritud y exactitud en la recogida de los datos. Algunos estudios, y al menos uno que yo sepa de los del metaanálisis, se inventaron los datos.

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    6. De acuerdo en lo de la heterogeneidad, es muy posible que un tratamiento tenga efectos muy dispares, precisamente porque el SII es un cajón donde pueden entrar 5-6 enfermedades muy diferentes y multifactoriales.

      Sin embargo, por este mismo motivo, el trasplante de microbiota se perfila como una solución excesivamente "simple" a un problema complejo. Seguramente haya que afinar y ver "qué tipos de mierda" son mejores para qué tipo de pacientes.

      Respecto al metaanálisis, ¿qué estudio dice que se inventó los datos? Yo no puedo leer el texto completo porque no tengo acceso libre al AJG, si me dice el título para buscarlo se lo agradezco.

      Sobre lo de los visos de patente, es discutible, sólo este año ya hay más de 10 estudios con TMF en SII, ya sean nuevos o revisiones. Y con fármacos ya establecidos, más de lo mismo, se siguen publicando estudios. Hay que considerar que, afortunadamente, no toda la investigación es privada, en España la mayor parte de la investigación médica se hace en instituciones públicas, y gran parte de los fondos provienen de impuestos o proyectos europeos (por ejemplo el proyecto Horizon 2020,que pretende estudiar el genoma del SII, no tiene viso alguno de patente al ser investigación básica). Que luego están los laboratorios, y ahí tiene usted toda la razón, ésos si no ven el negocio pasan de largo (lo que no es necesariamente malo, siempre que luego sus hallazgos sean replicados por un grupo independiente, como pasa con algunos probióticos).

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    7. La investigación en este terreno del SII es compleja porque no está definido el objeto y ni siquiera se sabe qué es una microbiota normal. Lo propio es que haya muchas combinaciones de gérmenes que puedan ser consideradas normales, algunas muy desafortunadas y otras cuando menos conflictivas o inestables.
      El TMF estoy siguiéndolo todo lo estrechamente que puedo, dada la limitación de investigación en España donde se aplica para uso compasivo en algunos casos clínicos, colitis pseudomembranosa principalmente. Hemos intentado crear un banco de heces con un ingeniero de Zaragoza pero la legislación en España es inexistente para otros usos. Por ello estoy más en contacto con investigadores australianos y de Reino Unido, algún argentino, y menos chinos. Son precisamente algunos de estos contactos quienes me han advertido de los datos que se reportaron en un estudio. Es probable que a lo largo de este año se haga publica la denuncia de falsedad. Si no se tapa, claro, para evitar la alarma social. Pero lo sabrás...porque el artículo deja de citarse. A mí no me sorprende que se publiquen artículos falsos. De hecho un alto porcentaje de los que se publican tienen errores metodológicos o hacen inferencias que no emanan de los resultados. Investigar bien no es sencillo. Por eso conviene desarrollar la capacidad crítica para ver el alcance o repercusión de lo que se publica o los intereses que hay detrás. A mí me gustaría que en la sanidad pública española pudiésemos lanzarnos a investigar más sin tanta traba burocrática. Generamos mucha información... que se pierde sin procesar.

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    8. Eso último que comenta me recuerda a las investigaciones sobre el SIBO, una línea de investigación que no ha aportado prácticamente nada y que sin embargo algunos médicos (sobre todo los que trabajan en centros privados de USA como el Cedars-Sinai y han invertido una pasta en ello) intentan vender a toda costa como si fuera el causante del SII, cuando hace más de una década que sabemos que no.

      Es verdad que mientras no podamos definir la eubiosis, tampoco podremos definir la disbiosis. Y la heterogeneidad y las dificultades metodológicas de esta enfermedad son otro factor... El año pasado Robin Spiller (uno de los mayores expertos a nivel mundial en SII) publicó un breve artículo explicando por dónde debe ir la investigación en el SII-postinfeccioso a partir de ahora. Las conclusiones son extensibles a todos los SII, se lo dejó por aquí por si no lo ha leído, sin duda le interesará:

      https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(18)35282-X/fulltext?fbclid=IwAR0r5OZOYyhy2_DiQPXSlUHRGnqEbaan_PhOFmBi5hy3tN2TJ_4hec8y09g

      Para cerrar sobre el TMF, aún quitando un estudio del metaanálisis (que tendremos que ver si efectivamente ocurre así y se deja de citar), queda una heterogeneidad considerable, y la mayoría de estudios publicados hacen ver que los resultados a fecha de hoy son más lotería que otra cosa, igual que pasa con los probióticos. Mucho me temo que vamos a tener que esperar bastante para ver un avance real en todo esto de la microbiota, espero estar equivocado.

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    9. En el SII efectivamente parece que el subgrupo de aquellos pacientes que reconecen un evento puntual, una gastroenteritis o la acción de un antibiótico, provocó un tsunami intestinal a partir del cual "mis tripas jamás volvieron a ser igual" constituye un atractivo campo de estudio en busca de la eubiosis perdida. Parece inabordable la identificación de la flora de cada individuo, no sólo por su número billonario sino también por su carácter dinámico, cambiante con el paso de los años. Visto así, se diría que obtener conclusiones racionales llevará su tiempo a pesar del manejo de bigdata o de IA. Pero creo que ahí, en esas huellas fecales, que son más idiosincrásicas que las digitales, hay muchos datos acerca de muestra salud.

      Aparte de este interesante subgrupo, mi opinión sobre la mayor rentabilidad en el manejo del SII está en la modulación sensorial de los estímulos percibidos en el intestino. En mi experiencia, los medicamentos más eficaces a día de hoy son aquellos que contribuyen a disminuir la percepción visceral.

      A día de hoy, actuar con diferentes probióticos o antibióticos no absorbibles sobre la flora intestinal que se presupone díscola, es como meter cien dados en un cubilete y agitarlos antes de lanzarlos esperando obtener una combinación ganadora... que no sabemos si es que todos los dados salgan par, impar o una combinación que nos guste o satisfaga, con una puntuación total aleatoria entre 100 (todos uno) y 600 (todos 6). Cuando el paciente dice "¿Puedo probar tal o cual probiótico?", le dices escéptico: pruebe y me cuenta.

      Los resultados más alentadores de momento son empíricos, sin base racional suficiente. Quizá haciendo acopio de estos casos podamos hacer inferencias o diseñar estudios prospectivos para corroborar hipótesis.

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